Penyakit jantung rematik kronis jangka panjang sering menyebabkan penyakit multivalvular. Pasien-pasien ini ditandai dengan durasi penyakit yang panjang, kerusakan miokard yang parah, sering kali sekunder akibat disfungsi organ-organ vital dan defisiensi kekebalan sistemik, yang membuat perawatan bedah menjadi lebih sulit.
Data klinis
Terdapat 356 kasus dalam kelompok ini, 136 pria dan 220 wanita, berusia 13 sampai 76 tahun, dengan rata-rata 42,8±7,8 tahun. Durasi penyakit berkisar antara 5 sampai 40 tahun, dengan rata-rata 22,6±6,2 tahun. Fungsi jantung pra operasi dinilai oleh NYHA, dengan 23 kasus kelas II, 128 kasus kelas III dan 205 kasus kelas IV. Rasio kardiotoraks pada radiografi dada sinar-X berkisar antara 0,62 hingga 0,98. 208 kasus memiliki hipertensi pulmonal sedang atau di atas. EKG menunjukkan fibrilasi atrium pada 320 kasus, hipertrofi dan/atau regangan ventrikel kiri pada 86 kasus, hipertrofi biventrikular pada 78 kasus dan hipertrofi ventrikel kanan pada 145 kasus. Jenis-jenis lesi multivalvular ditunjukkan dalam tabel.
Tabel Jenis-jenis lesi katup
Jenis lesi Jumlah kasus (%)
Lesi katup mitral + insufisiensi trikuspid fungsional 127 35,7
Lesi mitral + insufisiensi trikuspid organik 14 3,9
Lesi katup mitral + aorta gabungan (lesi gabungan) 136 38,2
Lesi gabungan + insufisiensi trikuspid fungsional 67 18,8
Lesi gabungan + lesi katup trikuspid organik 12 3,4
Total 356 100
Pendekatan bedah
Pembedahan dilakukan dengan anestesi umum dan sirkulasi ekstrakorporeal hipotermik sedang. Perlindungan miokard dicapai pada sebagian besar kasus awal (84) dengan perfusi parakolik dengan kristaloid dingin dan pada kasus-kasus selanjutnya dengan cairan kalium tinggi darah dingin, pada 116 kasus dengan perfusi parakolik, 134 dengan perfusi retrograde, 22 dengan perfusi parakolik + retrograde dan pada 136 kasus dengan reperfusi dengan sedikit cairan kalium rendah darah hangat sebelum membuka aorta asendens. Penggantian katup aorta + mitral (DVR) dilakukan pada 136 kasus, penggantian katup mitral (MVR) + valvuloplasti trikuspid (TVP) pada 127 kasus, DVR + TVP pada 67 kasus, DVR + penggantian katup trikuspid (TVR) pada 12 kasus dan MVR + TVR pada 14 kasus. Ada 597 katup prostetik yang ditanamkan, termasuk 388 katup bileaflet St. jude (termasuk 36 katup aorta H-P), 166 katup bileaflet Sorin (termasuk 5 katup aorta supra-annular), 26 katup Beijing G-K, 6 katup Lanzhou C-L, 5 katup bioprostetik St. jude, dan 6 katup bioprostetik Edwards Lifescience. Flap prostetik diperbaiki dengan menggunakan jahitan matras terputus dengan spacer. 156 dari 194 TVP dilakukan dengan metode DeVega yang dimodifikasi, 15 dengan metode Devega yang dimodifikasi + metode Key, 10 dengan metode Key, 11 dengan metode cincin berbentuk, dan 2 dengan diseksi dan pembentukan junctional + metode Devega yang dimodifikasi. Waktu blok aorta berkisar antara 24 hingga 222 menit (rata-rata 95,0±36,9 menit), dan sirkulasi ekstrakorporeal berkisar antara 69 hingga 277 menit (rata-rata 150,6±54,2 menit).
Hasil
Terdapat 6 kematian awal pascaoperasi, dengan tingkat kematian 1,7%, yaitu 2 kasus aritmia ventrikel pascaoperasi, 2 kasus ruptur dinding ventrikel kiri posterior, 1 kasus hipovolemia dan 1 kasus hemoptisis. Ada 10 kasus hipovolemia pasca operasi awal, 2 di antaranya mengalami dekompensasi setelah 24 jam bantuan jantung kiri dengan pompa sentrifugal; 8 kasus MOF. Ada dua kasus kematian yang terlambat, keduanya adalah pasien stadium akhir sebelum operasi, dan mereka meninggal masing-masing 5 dan 8 bulan setelah operasi karena MOF. Dari 348 kasus yang dipulangkan, satu orang meninggal karena penyakit lain 4 tahun setelah pembedahan; pasien yang tersisa ditindaklanjuti selama 2-124 bulan tanpa komplikasi besar seperti perdarahan atau trombosis, dan fungsi jantung pulih ke kelas I-II pada 339 kasus dan kelas III pada 8 kasus.
Diskusi
1. Persiapan pra-operasi yang ditingkatkan.
Pasien dengan lesi multivalvular sering kali memiliki durasi penyakit yang panjang dan kompleks, fungsi jantung yang buruk, dan beberapa pasien juga mengalami gangguan fungsi organ multipel gabungan; oleh karena itu, persiapan praoperasi harus ditekankan untuk meningkatkan keselamatan operasi. Kami mempertimbangkan untuk memperbaiki kondisi umum pasien, menyesuaikan fungsi kardiopulmoner, meningkatkan koagulasi dan memperbaiki ketidakseimbangan air-elektrolit sebagai empat aspek penting dari persiapan pra operasi. Pada pasien usia lanjut, perhatian juga harus diberikan pada kemungkinan penyakit arteri koroner gabungan, dan angiografi koroner harus rutin dilakukan sebelum operasi.
2. Meningkatkan perlindungan miokard.
Untuk pasien dengan lesi multivalvular, perlindungan miokard intraoperatif yang baik bukan hanya dasar pembedahan, tetapi juga merupakan masalah penting yang secara langsung mempengaruhi hasil pembedahan awal dan jangka panjang. Dalam beberapa tahun terakhir, kami telah menggunakan cairan kalium tinggi yang mengandung darah untuk perfusi, dan pada lesi katup aorta gabungan, interstisial retrograde atau perfusi kontinu melalui kanula sinus koroner, dengan beberapa kasus menggunakan perfusi kaskade, sehingga miokardium memiliki suplai darah yang lebih memadai selama penangkapan, menghindari atau mengurangi kerusakan iskemik dan hipoksia pada miokardium. Pada 136 kasus, penerapan reperfusi cairan hipokalemik hangat sebelum membuka aorta asendens memiliki hasil yang baik dalam menghangatkan kembali jantung dan mengurangi cedera iskemia-reperfusi miokard. Kami juga secara rutin melakukan ultrafiltrasi yang dimodifikasi setelah menghentikan sirkulasi ekstrakorporeal secara intraoperatif, yang dapat dengan cepat mengurangi oedema sistemik dan miokard, sehingga meningkatkan fungsi miokard dan mengurangi resistensi vaskular paru.
3. Pemilihan pendekatan bedah yang sesuai.
(1) Pilihan jenis katup: Untuk memfasilitasi paparan bedah, DVR umumnya dilakukan terlebih dahulu untuk MVR, jadi disarankan untuk mengukur ukuran anulus katup aorta terlebih dahulu untuk membuat pilihan ukuran yang sesuai. Untuk pasien dengan aorta kecil atau annuli aorta, dalam beberapa tahun terakhir kami menggunakan jahitan non-reversing dengan spacer di bawah cincin, yang kami yakini memiliki keuntungan kemudahan operasi (menghindari pembesaran annular sampai batas tertentu), peningkatan area lubang efektif dan penjahitan katup yang kuat; pada saat yang sama, kami mencoba menggunakan katup prostetik khusus, seperti katup H St. Jude H-P valve dan katup aorta supra-annular Sorin, secara umum mampu memenuhi persyaratan curah jantung istirahat dan aktif.
(2) Penekanan pada pengelolaan lesi katup trikuspid: pengelolaan insufisiensi katup trikuspid fungsional masih kontroversial, tetapi sebagian besar cenderung mengadopsi manajemen bedah aktif untuk menghindari kesulitan dalam resusitasi dan untuk memfasilitasi pemulihan dan peningkatan fungsi jantung awal dan akhir pasca operasi. Tidak seperti jahitan berkepala dua yang biasa digunakan untuk menutup katup secara berdampingan, kami telah mengubah pendekatan lateral ke anulus menjadi jahitan kontinu dari permukaan atrium, miring ke arah anulus trikuspid, yang lebih kuat daripada jahitan berdampingan yang biasa dan lebih kecil kemungkinannya untuk menyebabkan kegagalan valvuloplasti proksimal dan distal karena terpotong dan robek. Untuk pasien dengan lesi katup trikuspid yang parah atau upaya pembentukan yang gagal, TVR dilakukan; karena risiko kegagalan katup biologis, kami sebagian besar menggunakan katup mekanis, dan hanya menggunakan katup biologis pada pasien yang lebih tua.
4. Manajemen pascaoperasi yang ditingkatkan.
Pada kelompok ini, terdapat 333 kasus (93,5%) fungsi jantung pra operasi kelas III-IV, dan terdapat banyak kasus hipertensi pulmonal gabungan. 208 kasus (58,4%) hipertensi pulmonal sedang pra operasi ditemukan pada kelompok ini, yang, bersama dengan waktu operasi yang lama, membuat periode pasca operasi rentan terhadap sindrom curah jantung rendah dan gagal napas, sehingga fungsi kardiopulmoner pasien harus dipantau dan dikoordinasikan dengan cermat setelah operasi. Untuk pasien individu dengan curah jantung rendah yang parah, perawatan resusitasi dapat dilakukan sedini mungkin dengan alat bantu seperti pompa sentrifugal. 2 kasus dalam kelompok ini dilepas dari mesin setelah 24 jam aplikasi bantuan jantung kiri dengan hasil yang baik.