I. Apakah yang dimaksud dengan vena sentral? Vena sentral adalah vena besar yang dekat dengan jantung, terutama vena jugularis interna dan subklavia secara bilateral.
Mengapa pungsi vena sentral dilakukan?
1. Membuka akses vena besar dengan cepat untuk memfasilitasi kelancaran pelaksanaan perawatan resusitasi seperti infus dan transfusi darah. Ini sering digunakan dalam perawatan resusitasi pasien akut dan kritis, dan umum digunakan dalam departemen darurat dan perawatan resusitasi.
2. Pantau tekanan vena sentral untuk memandu masukan cairan klinis. Digunakan pada pasien yang mengalami syok dan pada pasien yang menjalani pembedahan.
3.Digunakan pada pasien bedah berukuran sedang hingga besar, untuk periode puasa yang lebih lama, ketika puasa yang lebih lama diperlukan untuk memberikan terapi nutrisi intravena.
4.Untuk penempatan alat pacu jantung sementara atau permanen, sering digunakan pada pasien dengan aritmia jantung.
5, Venografi atau intervensi transvenous: misalnya, hemodialisis atau filtrasi pengganti darah (hemofiltrasi), penempatan stent vena, dll.
6.Pasien tumor sering diobati dengan kemoterapi melalui vena sentral, untuk melindungi pembuluh darah perifer dan mencegah nekrosis kulit yang disebabkan oleh ekstravasasi obat kemoterapi.
Risiko tusukan vena sentral dan penempatan kateter.
Kita semua tahu bahwa ada risiko yang terkait dengan operasi medis apa pun, dan jenis risiko yang tepat terkait dengan lokasi operasi Anda. Diagram anatomi vena jugularis internal dan subklavia menunjukkan bahwa keduanya berada di puncak paru-paru di bagian atas rongga dada, arteri dan vena saling berdekatan satu sama lain dan ke jantung, dll. Oleh karena itu, risiko berikut ini dapat terjadi apabila beroperasi di sini.
1. Pneumotoraks dan emboli udara: ketika jantung berada diastole dan rongga dada bekerja sama sampai tekanan di jantung dan rongga dada lebih rendah dari tekanan atmosfer eksternal dan menjadi negatif, udara eksternal dapat dengan mudah masuk ke dalam rongga dada dan jantung dan menghasilkan pneumotoraks dan emboli udara (emboli paru). Ini adalah risiko fatal dan bisa mengancam jiwa begitu terjadi.
2. Hematoma lokal, hemotoraks, infeksi lokal dan sepsis: Jika pasien memiliki koagulasi yang buruk atau jika arteri salah ditusuk, hemotoraks dan hematoma subkutan akan terbentuk karena tekanan arteri yang tinggi atau karena darah tidak mudah membeku ke dalam rongga dada atau di bawah kulit.
3. Tusukan yang tidak berhasil: Tusukan yang tidak berhasil dapat disebabkan oleh variasi anatomi lokal atau posisi tubuh yang tidak tepat, atau oleh pemilihan titik tusukan dan sudut akses yang tidak tepat, dan beberapa tusukan pada beberapa titik dan sudut dapat meningkatkan risiko ini. Tidak disarankan untuk melakukan beberapa tusukan dengan mengorbankan peningkatan risiko risiko ini, tetapi kadang-kadang orang yang berbeda lebih mungkin untuk melakukan tusukan dengan sukses tanpa meningkatkan risiko.
Seperti yang telah kita lihat di atas, di sinilah isi formulir persetujuan pra-operasi untuk pungsi vena sentral berperan. Hal ini juga bisa diekstrapolasi ke prosedur medis lainnya yang melibatkan risiko. Saya yakin bahwa tidak ada dokter yang dengan sengaja membesar-besarkan risiko prosedur seperti tusukan, dan dokter mana pun juga tidak akan memiliki kemewahan untuk membuat dokumen yang mengkhawatirkan untuk menakut-nakuti pasien dan keluarga.
Dokter mana yang harus tahu tentang pungsi vena sentral?
Tusukan vena sentral adalah tusukan spesialis yang sangat penting, terutama dalam situasi darurat di mana kateter vena sentral bisa menjadi kateter penyelamat nyawa. Oleh karena itu, saya percaya bahwa dokter gawat darurat, dokter, dokter bedah, dokter kandungan dan ginekolog dan ahli anestesi semuanya harus terampil dalam pungsi vena sentral. Namun, karena risiko tinggi yang terkait dengan operasi ini, banyak rumah sakit, termasuk beberapa rumah sakit besar yang sangat bergengsi, hanya memiliki ahli anestesi yang dapat melakukan teknik ini, sedangkan saya percaya bahwa: ada risiko yang lebih besar bagi ahli anestesi untuk melakukan operasi setelah anestesi selesai, karena pasien dibius dan kehilangan sensasi, dan semua tidak akan tahu apakah ada pneumotoraks atau haemothorax, yang akhirnya mengakibatkan hilangnya fungsi satu lobus paru-paru selama seluruh prosedur. Oleh karena itu, sangat berbahaya untuk melakukan tusukan selama pembiusan. Di departemen kami, penempatan tusukan vena sentral dilakukan sehari sebelum pembedahan untuk operasi sedang dan besar. Jika ada masalah, radiografi dada dapat segera diambil untuk memahami kondisi paru-paru dan rongga dada sehingga dapat segera ditangani. Hal ini mengharuskan dokter bedah untuk terampil dalam teknik ini.
V. Prosedur tusukan dan apa yang harus diperhatikan.
Bagian ini harus murni pengalaman pribadi, dan penting untuk menunjukkannya kepada dokter bedah. Namun demikian, sebagai anggota masyarakat umum, tidak ada salahnya mempelajari lebih lanjut tentang hal ini. Dari situ, mereka bisa belajar bahwa ada risiko tertentu yang terkait dengan perawatan atau operasi apa pun di rumah sakit, dan juga belajar bagaimana cara dokter menghindari risiko-risiko ini. Saya percaya bahwa setiap dokter melakukan hal ini dengan sebaik-baiknya, karena masalah bisa menjadi tanda yang tidak menyenangkan bagi pasien dan dokter yang melakukan operasi. Dalam hal ini, baik pasien maupun dokter berada pada halaman yang sama dan sama sekali tidak bertentangan!
[ft=,+0,][ft=,+0,] 1 Persiapan barang-barang sebelum pungsi vena sentral: kit venotomi atau kit jahitan yang disterilkan, sekantong garam heparin, jarum suntik 20ml, 5ml lidokain 2%, tee, dua tutup heparin, satu set kateter vena lumen tunggal atau ganda, dan item desinfeksi kulit. Lihat di bawah ini untuk detailnya.
[Kit venesection atau kit jahitan yang telah disterilkan
[ft=,+0,] Satu set kateter vena sentral lumen tunggal atau ganda (ini adalah kateter vena sentral lumen ganda)
[ft=,+0,] Item yang akan digunakan tersusun rapi di tempat yang tepat
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]2 Pembilasan tabung sebelum penusukan: sebelum penusukan, asisten harus mengenakan masker, topi dan sarung tangan steril, membuka kit venotomi dan menempatkan barang-barang yang akan digunakan dengan rapi di tempat yang semestinya. Kateter vena sentral harus dibilas dengan heparin saline dan kemudian dijepit, terutama tabung lumen ganda, jika tidak, gas dapat melewati tabung ke dalam pembuluh darah dan membentuk emboli udara. Ketika membawa seorang dokter yang baru menusuk, penting bahwa dia pertama-tama menjadi sangat mahir dalam persiapan item dan pembilasan tabung. Tabung pembilas ditunjukkan dalam diagram di bawah ini.
[ft=,+0,] Pembilasan berbagai tabung dengan heparin saline dan penjepitan lumen ganda
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]3 Posisi pasien selama tusukan: Apakah itu tusukan intracervical atau subclavian, posisi pasien sering kali merupakan kunci keberhasilan tusukan, tetapi langkah ini umumnya tidak dihargai. Posisi pasien terlentang dengan bantal dilepas dan bantal kecil di belakang kedua bahu, sedikit ditinggikan pada sisi yang tertusuk. Hal di atas adalah apa yang umumnya ditulis dalam buku teks. Saya memiliki beberapa pengalaman yang dapat saya bagikan dengan Anda: alih-alih bantal biasa, bantal kecil dibuat dari kemeja pasien yang diubah menjadi sumbu dan diselipkan di antara dua tulang belikat pasien dan dimiringkan ke arah sisi tusukan, dengan pasien tidak dibantal sehingga kepala secara alami dimiringkan ke belakang dan dada diperpanjang (mirip dengan ekspansi dada normal kita). Karena vena subklavia memiliki lapisan fasia ketika bertemu dengan klavikula, klavikula bergerak maju sementara pembuluh bergerak mundur, dan di bawah tarikan fasia, vena subklavia bergerak maju dengan klavikula, sehingga memberikan posisi yang baik untuk menusuk vena subklavia. Hal ini memberikan kita posisi yang baik untuk menusuk vena subklavia. Kepastian keberhasilan tusukan sangat meningkat. Posisi pasien ditunjukkan dalam diagram di bawah ini
[ft=,+0,] Pasien terlentang dengan bantal dilepas
[ft=,+0,] dan dengan blus pasien berubah menjadi sumbu
[ft=,+0,] dengan kemeja pasien berubah menjadi poros dan diselipkan di antara tulang belikat pasien dan ke sisi tusukan
[ft=,+0,] Pasien tidak dibebani sehingga kepala secara alami dimiringkan ke belakang dan toraks diperpanjang
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]4 Titik tusukan vena subklavia dan jugularis interna, arah tusukan, dan sudut saat tusukan: seperti halnya kita telah menjelaskan pentingnya posisi tusukan, sama pentingnya untuk memilih titik tusukan, arah tusukan, dan sudut saat tusukan. Tujuannya adalah untuk memiliki tingkat keberhasilan tusukan yang tinggi dan untuk menghindari komplikasi tusukan sebanyak mungkin. Pilihan titik tusukan untuk vena subklavia: buku teks mengatakan bahwa titik ini adalah 1 cm lateral ke titik midclavian, pengalaman saya adalah bahwa bagian luar titik tengah sejauh mungkin dari klavikula sehingga sudut masuknya serata mungkin, karena arteri dan apeks paru tergeser, dan jika tusukannya sedatar mungkin, kecil kemungkinannya untuk secara tidak sengaja menusuk arteri dan apeks paru. Arah masuknya jarum lurus ke sendi sternoklavikularis di sisi kanan, dan jarum pertama kali dimasukkan secara horizontal, dengan ujung jarum sedikit ke belakang dan ekor jarum sedikit ditinggikan. Seluruh prosedur tusukan dan tindakan pencegahan dijelaskan dalam teks fotografis di bawah ini.
[ft=,+0,]
[ft=,+0,] Tanda tubuh, lokasi titik tusukan, arah dan sudut masuknya jarum selama tusukan vena jugularis internal dan subklavia
[ft=,+0,]
[ft=,+0,] Disinfeksi area operasi, termasuk tempat tusukan subklavia dan jugularis interna, dan beralih ke tempat tusukan jugularis interna setelah mencegah tusukan subklavia yang tidak berhasil. Tusukan berulang pada satu lokasi tidak boleh digunakan, karena hal ini akan mengurangi kejadian komplikasi.
[ft=,+0,]
[ft=,+0,] Gambarkan obat bius dan ingatlah untuk memeriksa obat, konsentrasinya.
[ft=,+0,] Anestesi lokal, dari kulit tempat tusukan secara subkutan hingga ruang interkostal pertama di bawah kunci internal.
[ft=,+0,]
[ft=,+0,] Sayatan kulit secara subkutan pada titik tusukan.
[ft=,+0,]
[ft=,+0,] Arah dan sudut masuknya jarum, dengan mengingat bahwa bevel jarum tusuk harus menghadap ke bawah untuk memfasilitasi masuknya guidewire dengan mulus ke dalam vena cava superior. Kadang-kadang, karena bevel yang salah, kawat pemandu memasuki vena jugularis interna ipsilateral atau vena subklavia kontralateral. Hal ini pernah terjadi pada kami dan meskipun tidak mempengaruhi infus, tekanan vena sentral yang diukur tidak akurat.
[ft=,+0,]
[ft=,+0,] Pompa kembali jarum suntik saat Anda memasukkan jarum, jika ada pengembalian bening berwarna merah agak gelap, itu menandakan bahwa jarum suntik telah masuk ke vena subklavia.
[ft=,+0,]
[ft=,+0,] Tempatkan guidewire melalui lubang lateral jarum tusuk, ada skala pada guidewire, ketika ada tiga titik hitam pada guidewire di lubang lateral jarum tusuk, itu berarti bahwa guidewire telah memasuki 30cm dari titik ini, pada titik ini jarum dapat ditarik keluar
[ft=,+0,]
[ft=,+0,] Masukkan tabung dilatasi di sepanjang kawat pemandu
[ft=,+0,] Masukkan kateter vena sentral dengan kawat pemandu sepanjang 15cm. Jika Anda tidak yakin apakah itu arteri atau vena, lepaskan salah satu sisi kateter dan amati aliran air, jika darah menyembur keluar, itu adalah arteri, jika air menyusut ke dalam itu adalah vena, karena arteri berada di bawah tekanan tinggi dan vena sentral sebagian besar berada di bawah tekanan negatif dari jantung dan dada, air menyusut kembali ke arah jantung. Berhati-hatilah agar tidak ada gas yang masuk.
[ft=,+0,] Pompa kembali kateter lumen ganda dan jika mengembalikan darah dengan lancar, maka kateter sudah ditempatkan dengan benar.
Pasang tee atau tutup heparin. Berhati-hatilah agar tidak ada udara yang masuk saat pemasangan.
[ft=,+0,] Evakuasi tee dan kateter
[ft=,+0,] Jahit kateter pada tempatnya
[Kateter subklavia lebih bijaksana dan tidak mengganggu gerakan atau penampilan. Meskipun mungkin ada lebih banyak komplikasi dengan tusukan, jika prosedur dilakukan seperti yang dijelaskan di atas, akan ada lebih sedikit komplikasi dan tidak ada gangguan dengan gerakan atau estetika. Untuk alasan ini, saya lebih suka melakukan tusukan subklavia. Jika ini tidak berhasil, maka saya beralih ke vena jugularis internal, dan jika ini tidak berhasil lagi, saya harus dengan enggan melakukan vena femoralis. Bagaimanapun, penting untuk memiliki akses vena dan hanya yang kedua untuk dapat mengukur tekanan vena sentral. Hal di atas hanya pengalaman pribadi dan bisa dipelajari jika disetujui. Bagi mereka yang tidak, lihat saja. Terima kasih telah membaca. Harap koreksi ketidakakuratan apa pun.
Ini adalah artikel yang ditulis oleh seorang ahli bedah, yang sangat berguna bagi kami para ahli anestesi.
Seperti yang dikatakan penulis, bantal umumnya harus ditempatkan di bawah skapula untuk meregangkan bahu sepenuhnya dan kepala tidak boleh terlalu jauh ke kiri, jika tidak, vena pediatrik akan dengan mudah ditutupi oleh arteri.
2. Kebiasaan saya adalah memulai dengan jugularis interna, dari atas ke bawah, kemudian subklavia, dan akhirnya vena femoralis. Vena subklavia tetap dan relatif mudah ditusuk, tetapi ada juga tingkat akses yang rendah ke vena kava superior, kadang-kadang pengukuran tekanan vena sentral yang tidak akurat, dan kecenderungan untuk mencubit kateter ketika sternum ditahan terbuka selama operasi jantung terbuka. Saya biasanya memilih subclavian untuk tusukan intraclavicular yang lebih sulit pada anak-anak, tetapi kebanyakan orang dewasa memilih intraclavicular. Tentu saja, untuk tusukan bedah, subklavia lebih sering dipilih untuk kemudahan perawatan dan fiksasi.
Saya biasanya tidak menemukan titik tusukan, tetapi merasakan denyut arteri dan memasukkan jarum sedikit ke lateral, dengan ujung jarum mengarah ke puting kanan. Pada orang dewasa, jarak ke luar sedikit lebih besar, sedangkan pada anak-anak, jarum harus dimasukkan melawan denyut arteri.
4. Tanda-tanda vital harus dimonitor secara ketat selama pungsi vena sentral. Ada banyak kasus dekannulasi, fraktur kateter trakea, dan sering terjadi prematuritas ventrikel karena masuknya kawat pemandu terlalu dalam ke atrium kanan selama pungsi. Harus berhati-hati.
5 .Saya pribadi tidak setuju dengan pandangan penulis bahwa dia tidak menganjurkan tusukan di ruang operasi. Sebaliknya, tusukan di bangsal lebih banyak faktor yang mengganggu dan lebih sulit untuk diresusitasi jika terjadi situasi berbahaya lainnya.