Displasia pinggul perkembangan mencakup sekelompok kondisi terkait: ketidakstabilan pinggul, subluksasi, dislokasi, dan displasia asetabular. Pada titik ini, jika tidak diobati, beberapa pasien cenderung mengalami subluksasi lengkap, sering diikuti oleh osteoartritis pinggul (OAH) di usia paruh baya, yang bermanifestasi sebagai rasa sakit dan klaudikasio setelah pengerahan tenaga dan perjalanan jarak jauh, dengan pasien yang sering mulai mengalami rasa sakit pada usia 30-an. Gejala muda yang menyakitkan masih bisa ditoleransi. Cara mengobatinya lebih problematis, dan hasil jangka panjang pembedahan perlu diamati dan dikonfirmasi lebih lanjut. Penyakit ini berkembang dengan cepat, rasa sakitnya hebat, dan pada kasus yang parah, pasien kehilangan kemampuan untuk bekerja. Penanganan konservatif sering kali tidak berhasil dalam kasus ini.
Displasia asetabularis sekunder akibat osteoartritis pinggul adalah kondisi yang umum terjadi, sebagian besar disebabkan oleh pengobatan yang terlalu dini pada usia muda. Jika masalah terdeteksi tepat waktu pada usia muda dan berbagai osteotomi panggul dan tulang paha proksimal digunakan lebih awal, beberapa pasien dapat menghindari atau menunda timbulnya osteoartritis pada tahap selanjutnya. Sendi yang sakit pada pasien dengan displasia pinggul dapat hadir dengan berbagai bentuk kelainan anatomi. Ini bisa berkisar dari subluksasi ringan hingga dislokasi total di mana kepala femoralis benar-benar keluar dari kontak dengan acetabulum sejati. Secara umum, artroplasti pinggul total pada pasien dengan subluksasi tidak jauh berbeda dari penggantian pinggul total awal yang normal dan tidak terlalu rumit untuk dilakukan. Namun demikian, dalam kasus dislokasi total sendi panggul, dengan kepala femoralis yang bergeser ke atas, operasi ini secara signifikan lebih sulit dan insiden komplikasi pasca-operasi juga lebih tinggi.
I. Metode klasifikasi
Sebagian besar metode penilaian displasia pinggul didasarkan pada tingkat dislokasi kepala femoralis relatif terhadap acetabulum. Tiga metode umum penilaian adalah metode Hartofilakidis, metode Eftekhar dan metode Crowe. Di antara mereka, metode Crowe adalah yang paling umum digunakan dalam praktik klinis dan merupakan referensi yang baik untuk perencanaan pra-operasi dan untuk menentukan komplikasi bedah selama periode operasi.
1.Crowe Tipe I: Tingkat dislokasi pinggul kurang dari 50%. Gejala-gejala muncul terlambat, kebanyakan antara 50-60.
2.Crowe tipe II: derajat dislokasi 50%-75%, biasanya kedua tungkai bawah sama panjang dan cadangan tulangnya baik.
3.Crowe tipe III: tingkat dislokasi adalah 75%-100%. Pasien dengan Crowe tipe II dan III memiliki onset awal gejala artritis sekunder, sebagian besar antara usia 30 dan 40 tahun. Setelah gejala artritis muncul, penyakit ini cenderung berkembang lebih cepat.
Crowe tipe IV: dislokasi yang aman. Namun demikian, pinggul dapat bergerak dengan baik (pseudoarthrosis) dan gejala nyeri lokal tidak parah, terutama pada pasien dengan lesi di kedua pinggul. Pasien dengan acetabulum cenderung hadir lebih awal dengan gejala klinis dan memiliki prognosis yang buruk.
II. Perubahan anatomi
Hip dysplasia menyebabkan berbagai deformitas lokal yang menimbulkan banyak kesulitan untuk perbaikan bedah. Kelainan struktural ini mencakup kepala femoralis yang mengecil dan cacat dan leher femoralis yang memendek dengan berbagai derajat abduksi dan deformitas anteversi. Trochanter mayor kecil dan secara signifikan diposisikan ke posterior. Rongga meduler femur sempit, kadang-kadang hanya sekitar 1,5 cm dengan diameter 2 cm di bawah trokanter yang lebih rendah. Sepertiga proksimal tulang paha ditekuk ke depan. Derajat anteversi leher femoralis sangat bervariasi dari satu individu ke individu lainnya dan bisa mencapai 90 derajat pada kasus yang parah, tetapi tidak ada korelasi langsung antara besarnya sudut ini dan tingkat keparahan penyakit. Torsi terjadi terutama di antara trokanter yang lebih rendah dan tanah genting tulang paha. Acetabulum sejati biasanya dangkal, dengan dinding anterior tipis, dinding posterior tebal dan diameter anterior-posterior yang sempit. Kapsul sendi mengalami hipertrofi dan memanjang, dan bagian bawahnya dapat melekat pada dinding panggul, mencegah kepala femoralis yang terkilir memasuki acetabulum yang sebenarnya. Tepi atas acetabulum sejati miring akibat keausan kepala femoral, dengan kehilangan tulang dan sklerosis. Dalam kasus dislokasi dan perpindahan ke atas dari kepala femoralis, mungkin juga ada kombinasi pemendekan fungsional otot adduktor dan otot paha belakang, iliopsoas dan paha depan, membuat pembedahan menjadi tidak nyaman.
Dalam kasus dislokasi pinggul unilateral lengkap, biasanya ada kombinasi reses tulang belakang lateral dan deformitas lutut ipsilateral. Selain itu, perpindahan ke atas kepala femoralis menyebabkan abduktor pinggul, yang biasanya miring ke luar dan ke bawah, menjadi horizontal, bertindak sebagai blok apikal ke pseudo-pinggul, variasi anatomi yang, jika tidak dipahami dengan baik secara intraoperatif, dapat dengan mudah menyebabkan misinjury lokal. Pergeseran ke atas kepala femoralis disertai dengan perubahan yang sesuai pada posisi neurovaskular pinggul perifer, terutama arteri femoralis dalam dan saraf femoralis. Saraf femoralis dapat berubah dari jalur lateral ke bawah normalnya dan mengarah ke superior dan lateral, kecuali di belakang panggul. Arteri femoralis dalam dapat muncul di bawah tepi acetabular, yang biasanya membenci bagian pembuluh darah besar. Pada pasien dengan displasia asetabular yang parah, cedera saraf vaskular ini tidak jarang terjadi dan oleh karena itu memerlukan perhatian yang signifikan dari ahli bedah.
Selain variasi anatomi yang disebabkan oleh penyakit itu sendiri, riwayat pembedahan lokal sebelumnya juga menyebabkan beberapa perubahan anatomi. Sudut CE adalah indikator radiografi penting dari derajat displasia asetabular. Sudut di antara kedua garis adalah sudut CE, yang biasanya 25 derajat atau lebih. Jika sudutnya kurang dari 20 derajat, maka dianggap displasia asetabular yang parah.
III. Indikasi
Artroplasti pinggul total hanya boleh dipertimbangkan jika terdapat nyeri sendi yang parah dan disfungsi dan pasien tidak dapat melakukan aktivitas dasar kehidupan sehari-hari. Dokter bedah harus menyadari kompleksitas artroplasti pada pasien dengan displasia asetabular dan tingginya insiden komplikasi pasca-operasi, dan harus secara ketat mengontrol indikasi untuk operasi. Pasien harus diberitahu bahwa artroplasti pinggul untuk displasia pinggul membawa risiko yang signifikan, terutama pada pasien-pasien muda yang membutuhkan aktivitas pasca operasi tingkat tinggi. Koreksi pincang semata, pemulihan equinus ekstremitas bawah, atau sekadar melepaskan dukungan tongkat bukanlah alasan yang cukup untuk penggantian pinggul total. Pada pasien yang lebih muda, berbagai perawatan konservatif, termasuk pengurangan beban berat badan, pengobatan anti-inflamasi dan istirahat, serta fisioterapi, dapat digunakan untuk menunda penggantian pinggul buatan, dan osteotomi femoralis proksimal di sekitar acetabulum juga bisa efektif dalam meningkatkan fungsi dan mengurangi gejala.
Perlu dicatat bahwa sebagian besar pasien dengan dislokasi pinggul bilateral, meskipun ada goyangan tubuh yang signifikan selama berjalan, biasanya hanya memiliki sedikit gejala nyeri sendi lokal dan tidak memerlukan kruk atau tongkat penyangga, dengan fungsi sendi yang sebagian besar memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Pada pasien-pasien ini, kelainan gaya berjalan yang sederhana bukan merupakan indikasi untuk pembedahan.
IV. Persiapan pra-operasi dan pemilihan prostesis
Ini termasuk pandangan panggul anteroposterior, lateral dan miring secara rutin, ditambah pencitraan CT jika perlu, untuk memperjelas kedalaman asetabular, ukuran, kondisi tulang, anteversi femur dan leher femoralis, lebar rongga meduler dan ukuran kepala dan leher femoralis, untuk memandu kontraksi dan membantu pemilihan prostesis. Karena variasi individu yang luas dalam tingkat patologi pinggul, diperlukan persiapan prostesis pra-operasi yang memadai.
Pada sisi acetabular, penting untuk menentukan apakah ada cacat tulang pada acetabulum sejati dan apakah ada tempat tidur tulang yang memadai untuk menopang prostesis. Jika tempat tidur tulang pada acetabulum yang sebenarnya hanya dapat menutupi kurang dari 30% area permukaan prostesis, pencangkokan tulang, acetabular khusus, atau perpindahan ke atas acetabulum akan diperlukan untuk mengkompensasi. Untuk meningkatkan cakupan tulang dari prostesis asetabular, ukuran prostesis asetabular yang kecil, misalnya diameter 50 mm atau lebih kecil, sering digunakan dan oleh karena itu kepala kecil berdiameter 22 mm yang sesuai perlu dipersiapkan sebelum operasi untuk memastikan bahwa lapisan polietilen asetabulum memiliki ketebalan yang cukup. Prostesis asetabular biasanya diperbaiki dengan menggunakan fiksasi non-semen.
Ada tiga masalah utama pada sisi lateral femur, yaitu anteversi transisional, stenosis meduler, dan pemendekan femur. Biasanya prostesis asetabular dipasang dengan fiksasi tanpa semen, sedangkan prostesis femoralis dapat didasarkan pada usia pasien, tingkat aktivitas, kondisi tulang, dan sesuai dengan preferensi pribadi operator. Praktik klinis kami lebih cenderung menggunakan prostesis yang tidak disemen, terutama pada pasien yang juga memerlukan osteotomi femoralis proksimal. Selain prostesis konvensional, disarankan untuk memiliki kombinasi prostesis yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan berbagai situasi yang dihadapi selama operasi.
Pada pasien dengan tungkai bawah yang tidak sama, perlu untuk menilai apakah ketidaksesuaian terkait dengan faktor ekstra-artikular seperti kemiringan panggul, kelainan bentuk tulang belakang, dll., Selain sendi panggul itu sendiri (misalnya dislokasi kepala femoralis ke atas), sehingga pemendekan tungkai bawah yang sebenarnya dapat dihitung secara akurat. Anatomi DDH dicirikan oleh acetabulum yang dangkal dengan dinding anterior yang tipis dan dinding posterior yang tebal, disertai dengan pertumbuhan tulang yang berlebihan. Secara khusus, pada pasien Crowe III dan IV, acetabulum besar dan berkembang dalam barisan miring; pada IV, acetabulum sejati kecil dan kadang-kadang tidak dapat mengakomodasi acetabulum baru; di samping itu, ada sudut anteversi yang besar dari komponen femoralis. Pada pasien yang parah (tipe III dan IV) yang menjalani acetabuloplasty, seluruh kapsul sendi perlu dihilangkan, pseudosoket besar dan dangkal dan soket sejati yang kurang berkembang terpapar secara menyeluruh, ligamentum asetabular transversal sejati dicari sebagai tepi bawah dari tempat tidur soket pembentuk, kikir asetabular ditempatkan pada 45 ° kepada pasien, menunjuk 10 ° ke arah sakrum untuk memperdalam tempat tidur soket, dan karena dinding anterior soket tipis dan dinding posterior tebal, gaya diarahkan ke posterior sehingga dinding anterior mempertahankan sebanyak mungkin dari soket, dan karena dinding anterior soket tipis dan dinding posterior tebal, gaya diarahkan ke posterior sehingga dinding anterior mempertahankan sebanyak mungkin dari soket. tempat tidur tulang. Untuk mencegah dislokasi sendi pasca operasi, prostesis harus ditempatkan pada posisi soket yang sebenarnya sejauh mungkin. Karena femur sering diputar secara eksternal pada pasien dengan pinggul anterior, file meduler femoralis harus selalu diarahkan ke kondilus femoralis medial selama fiksasi prostesis batang femoralis untuk mencegah dislokasi karena peningkatan anteversi. Prostesis asetabular yang lebih kecil harus digunakan, terutama pada pasien Tipe III dan IV, karena soket yang sebenarnya kecil dan tempat tidur tulang memiliki tulang yang sedikit, sehingga menggunakan kikir asetabular yang terlalu besar dapat mengakibatkan hilangnya tulang di sekitarnya untuk memperbaiki prostesis asetabular atau meningkatkan pencangkokan tulang. Bolder dkk. melaporkan hasil klinis yang baik pada pasien tanpa pencangkokan tulang intraoperatif ketika membandingkan pasien dengan dan tanpa implan asetabular; sebaliknya, pasien dengan pencangkokan tulang yang besar tidak memiliki hasil klinis yang memuaskan.