Drainase saluran empedu internal dan eksternal melalui ERCP adalah pengobatan yang paling umum digunakan untuk obstruksi empedu, dan telah menjadi pengobatan lini pertama untuk batu saluran empedu umum, dan dapat digunakan untuk ikterus obstruktif kanker (ENBD) atau pemasangan stent saluran empedu sebagai tindakan pra-operasi untuk meredakan gejala klinis dan meningkatkan kualitas hidup untuk pasien yang tidak dapat dioperasi. Hasil dari 506 kasus obstruksi bilier dengan drainase bilier duodenoskopi dari Oktober 2003 hingga Desember 2007 di rumah sakit kami dirangkum di bawah ini. Pan Xiaoping, Departemen Bedah Vaskular Intervensi, Rumah Sakit Rakyat Wuhai Data Klinis dan Metode I. Data Umum Terdapat 506 kasus dalam kelompok ini, 304 laki-laki dan 202 perempuan, usia 34-83 tahun, rata-rata 61,42 tahun. Semua pasien memiliki gejala pra operasi dari berbagai tingkat obstruksi bilier seperti nyeri perut, xanthogranuloma dan demam, bersama dengan perubahan fungsi hati. Diagnosis penyakit jinak dikonfirmasi dengan pemeriksaan ERCP, dikombinasikan dengan USG, CT atau MRI pada 329 kasus, termasuk 240 kasus batu hepatobilier dan 89 kasus penyempitan jinak; 177 kasus penyakit ganas, termasuk 44 kasus kolangiokarsinoma daerah hilar, 87 kasus kolangiokarsinoma saluran empedu umum, 25 kasus kanker kepala pankreas dan 21 kasus kanker perut jugularis. Di antara mereka, 33 kasus mengalami kolangitis supuratif obstruktif akut dari berbagai penyebab dan 37 kasus mengalami pankreatitis bilier. Tiga puluh dua kasus dikaitkan dengan penyakit medis serius, termasuk aritmia jantung, penyakit paru obstruktif kronis dan kecelakaan serebrovaskular. Penyebab obstruksi bilier dan pola drainase endoskopik ditunjukkan pada Tabel 1.Tabel 1 Etiologi obstruksi bilier dan pola drainase endoskopik pada 506 kasus Penyakit Jumlah kasus ENBD ERBD EMBE Batu hepatobilier dan striktur inflamasi 329 297 32 – Kolangiokarsinoma hilar primer 44 18 26 – Kanker saluran empedu umum 87 30 54 3 Kanker kepala pankreas 25 5 17 3 Kanker perut jugularis 21 5 11 5 Total 506 355 140 11 II. METODOLOGI 1. Instrumen dan alat duodenoskop elektronik Olympus TJF-230 dengan tabung nasobiliar PVC ( F7x240cm) dan stent internal adalah tabung polivinil klorida dengan duri tunggal atau ganda di kedua ujungnya (F8.5×5-8cm). Stent logam adalah paduan nikel-titanium. 2. Metode Fungsi hati dan ginjal serta amilase darah diukur secara rutin sebelum pengobatan endoskopi. Anestesi lokal pra-operasi dengan lidokain di tenggorokan, injeksi intramuskular Valium 5-10 mg dan injeksi intravena Antispasmodicin 20-40 mg. Pemantauan intraoperatif detak jantung, tekanan darah dan elektrokardiogram. Pasien dengan penyakit medis yang parah dan kolangitis akut yang parah harus dipantau tanda-tanda vitalnya. Kolangiopankreatografi retrograde endoskopik (ERCP) dilakukan terlebih dahulu, dan metode drainase diputuskan sesuai dengan lokasi obstruksi dan sifat lesi setelah pencitraan. Untuk batu yang terlalu besar untuk dikeluarkan melalui puting susu, digunakan keranjang litotripsi mekanis. Setelah ekstraksi, tabung drainase nasobilier ditempatkan untuk mengeringkan batu. (2) Untuk kolangitis septik yang parah, drainase transisional dilakukan dengan drainase naso-biliaris endoskopik langsung (ENBD), dengan duktus nasobilier yang ditempatkan proksimal ke bagian atas obstruksi sesuai dengan temuan pencitraan. Setelah penarikan endoskop, empedu diekstraksi secara langsung dari saluran naso-biliaris; EST atau ekstraksi batu dilakukan setelah kondisinya membaik dan penyakit kuning telah mereda. Untuk kolangitis septik yang parah akibat batu yang tertanam di papiler, sayatan dan drainase dengan pisau jarum segera diikuti dengan drainase nasobilier. (3) Untuk penyempitan saluran empedu jinak, drainase bilier retrograde endoskopik (ERBD) atau drainase transisi dilakukan setelah dilatasi segmen yang mengalami penyempitan dengan dilator yang ditempatkan di sepanjang kawat pemandu, dan kemudian ERBD ditempatkan setelah satu minggu pengamatan drainase transisi oleh ENBD. ERBD atau endoprothesis bilier logam endoskopi (EMBE). Sifat dan lokasi lesi serta panjang striktur bilier biasanya ditentukan oleh hasil ERCP. Stent plastik biasanya berukuran 8,5 F. Panjang stent logam harus 1-2 cm di luar ujung lesi dan perawatan endoskopi harus diikuti dengan pengamatan tanda-tanda vital, tanda-tanda perut dan drainase. Setelah perawatan endoskopi, pasien harus berpuasa selama 1-2 hari, dan setelah amilase dinormalisasi, diet cair atau semi-cair dapat diperkenalkan. Bagi mereka yang memiliki visualisasi saluran pankreas intraoperatif dan mereka yang mengalami peningkatan amilase, obat untuk menghambat sekresi enzim pankreas dapat diberikan untuk mencegah dan mengobati pankreatitis akut. Kemanjuran pengobatan memuaskan jika penyakit kuning mereda dan bilirubin mendekati normal dalam waktu 2 sampai 3 minggu setelah drainase; pengobatan kolangitis purulen memuaskan jika suhu tubuh turun dalam waktu 1 sampai 2 hari dan gejalanya hilang sama sekali dalam waktu seminggu; pencegahan infeksi memuaskan jika tidak ada gejala infeksi terjadi dalam waktu 2 minggu dan tidak ada penyakit kuning yang terjadi [1]; kriteria drainase empedu endoskopik yang berhasil adalah menghilangkan semua gejala obstruksi empedu, termasuk menghilangkan sakit perut dan penyakit kuning. Kriteria untuk drainase bilier endoskopik yang berhasil adalah menghilangkan semua gejala obstruksi bilier, termasuk menghilangkan nyeri perut, pengurangan penyakit kuning dan penurunan suhu tubuh. Hasilnya adalah 481 dari 506 kasus berhasil dikeringkan, dengan tingkat keberhasilan 95,1%, dan gejala obstruksi empedu berkurang. 33 pasien dengan kolangitis supuratif akut gabungan mengalami ikterus, demam, dan nyeri perut yang teratasi dalam waktu 24 jam setelah pengobatan ENBD. 240 pasien dengan batu saluran empedu umum diobati dengan kolangiografi transnasal tiga hari setelah operasi, dan 225 pasien batu saluran empedunya diangkat sekali. Pada 89 kasus papilitis dan stenosis jinak pada bagian bawah saluran empedu umum, stenosis dapat dihilangkan dan penyakit kuning dapat dihilangkan setelah papilotomi duodenum. 37 kasus pankreatitis bilier diobati dengan ENBD, dan pada 32 kasus amilase darah dan urin dengan cepat menurun menjadi normal dan penyakitnya terkendali, dan pasien dipulangkan setelah perawatan menyeluruh. 4 kasus terbentuk pankreatitis parah dan 1 kasus meninggal. Di antara 25 pasien dengan kanker kepala pankreas, 4 di antaranya diobati dengan drainase stent ganda pada saluran pankreas dan saluran empedu dengan hasil yang jelas. 19 dari 25 pasien dengan intubasi yang gagal diobati dengan drainase koledokokal transhepatik perkutan PTCD. 11 pasien dengan stenosis ganas pada saluran empedu diobati dengan EMBE, dan sejumlah besar empedu hitam tebal keluar dari stent, ikterus menurun, dan kualitas hidup meningkat. Waktu drainase rata-rata untuk seluruh kelompok adalah 43,3 hari (l-193 hari), termasuk 4,1 hari untuk ENBD dan 95,5 hari untuk ERBD. Diskusi Lithotripsy bilier endoskopik dan drainase internal dengan penempatan stent internal dan drainase eksternal dengan penempatan saluran nasobilier adalah metode dasar pengobatan endoskopik penyakit obstruktif jinak dan ganas pada saluran empedu. Dekompresi bilier endoskopik dapat dilakukan dengan drainase eksternal dengan penempatan saluran nasobilier dan drainase internal dengan penempatan stent internal. Penempatan saluran nasobiliary terutama digunakan untuk pembilasan bilier, kolangiografi berulang atau pengobatan pasien dengan batu tahan api, dekompresi kolangitis septik akut, pencegahan kolangitis dan pencegahan impaksi batu pada pasien setelah ERCP diagnostik, yang disebut drainase profilaksis. Penempatan saluran internal dan eksternal melalui duodenum telah menjadi standar perawatan baru untuk penyakit bilier. Praktek telah menunjukkan bahwa dekompresi saluran empedu yang efektif pada pasien dengan obstruksi bilier ganas tidak hanya dapat meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup, tetapi juga menciptakan peluang untuk kemoterapi, radioterapi atau operasi radikal untuk beberapa pasien [2]. Di masa lalu, drainase bedah saluran empedu adalah metode yang paling umum digunakan untuk obstruksi empedu. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan peningkatan teknik endoskopi dan pengalaman ahli endoskopi, tingkat keberhasilan endoskopi dalam pengobatan penyakit saluran empedu telah meningkat pesat. Perawatan endoskopi dapat dilakukan tanpa anestesi dan pembukaan perut, yang memiliki keuntungan trauma yang lebih sedikit, rasa sakit yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat, masa inap di rumah sakit lebih pendek, dan kemanjuran positif, sepenuhnya mencerminkan keunggulan “perawatan invasif minimal” dan menghindari operasi bagi banyak pasien. Drainase saluran empedu transendoskopik meliputi drainase internal dan drainase eksternal, yang pertama kami menggunakan ERBD dan EMBE, yang terakhir kami menggunakan ENBD, yang telah mencapai hasil yang lebih baik. Drainase bilier endoskopik lebih banyak digunakan daripada operasi bedah sirkuit pendek bilier dan drainase bilier hepatik perkutan, dengan komplikasi dan mortalitas minimal, gangguan fisiologis minimal dan tuntutan fisik yang rendah pada pasien. Untuk obstruksi bilier, kawat pemandu harus digunakan untuk memilih saluran empedu dengan area drainase terluas; untuk tumor hilar, tingkat reseksi bedah sangat rendah karena keunikan lokasi, dan operasi paliatif seperti penghubung singkat bilier sangat sulit; drainase bilier perkutan perkutan (PTCD) masih invasif dan memiliki banyak komplikasi, terutama menyebabkan kehilangan air dan elektrolit dan gangguan, membutuhkan rawat inap untuk pengisian ulang dan perawatan drainase, sehingga sulit bagi pasien untuk dipulangkan. PTCD sering digunakan sebagai tindakan perawatan paliatif jangka pendek, sebagian besar sebagai persiapan untuk pembedahan. ENBD umumnya digunakan untuk drainase sementara [2.3], seperti dekompresi kolangitis septik akut, pencegahan kolangitis dan impaksi batu setelah obstruksi saluran empedu dan ERCP diagnostik, dan pengobatan fistula bilier traumatik, dll. Ini sering dapat menjadi pilihan pertama, dan kemudian diubah menjadi ERBD atau EMBE setelah rencana perawatan ditentukan, yang disebut drainase transisi. Kelebihannya adalah nyaman, dapat diandalkan, murah, dan dapat digunakan untuk drainase empedu, pembilasan, pencitraan, dan injeksi obat jika perlu, dan mudah untuk melepas tabung drainase, tetapi kerugiannya adalah empedu hilang, yang mempengaruhi keseimbangan cairan-hidrolik dan ketidaknyamanan kehidupan pasien. Masalah utamanya adalah penyumbatan lumen, umumnya tingkat penyumbatan stent plastik adalah 20%-30% dalam waktu 3 bulan, 60%-70% dalam waktu 6 bulan, dan periode patensi rata-rata adalah 3-5 bulan, oleh karena itu harus segera diganti begitu penyakit kuning kambuh. Sebaliknya, tidak ada satu pun dari 11 kasus EMBE, yang telah ditempatkan selama lebih dari 6 bulan, yang mengalami reoklusi, yang merupakan keuntungan yang jelas dibandingkan ERBD. Namun demikian, pengalaman yang ada masih kurang dan diperlukan akumulasi lebih lanjut. Kami percaya bahwa: (1) Penggunaan drainase saluran empedu internal dan eksternal endoskopik untuk kolangitis supuratif akut, ikterus obstruktif dari berbagai penyebab, fistula bilier, dan pankreatitis bilier dapat memperbaiki kondisi umum pasien dengan ikterus obstruktif dan mengurangi angka kematian. (2) Drainase saluran empedu endoskopik dapat memaksimalkan masa kelangsungan hidup pasien dengan obstruksi ganas tanpa indikasi pembedahan dan meningkatkan kualitas hidup mereka selama bertahan hidup, yang dapat menciptakan kondisi untuk kemoterapi dan radioterapi lebih lanjut. (3) Tabung nasobilier tidak mahal dan dapat digunakan sebagai drainase sementara untuk memperjelas aliran drainase empedu, dan dapat digunakan untuk pembilasan, pencitraan, dan injeksi obat bila diperlukan, dan akan lebih mudah untuk melepas tabung drainase, yang memiliki keunggulannya. (4) ERBD tidak memiliki masalah kehilangan empedu dan lebih sering digunakan untuk pengurangan paliatif dari kekuningan pada pasien dengan obstruksi bilier ganas yang telah kehilangan kesempatan operasi. (5) EMBE untuk obstruksi ganas saluran empedu umum efektif dalam mengurangi kekuningan tanpa masalah reobstruksi dini.