Kondiloma akuminatum adalah penyakit menular seksual yang disebabkan oleh infeksi human papillomavirus (HPV), yang terutama merupakan lesi seperti kutil. Penyakit ini sangat menular, mudah kambuh dan memerlukan pengobatan berulang-ulang dalam jangka waktu yang lama, sehingga secara serius mempengaruhi kehidupan sehari-hari pasien.
1. Diagnosis
1.1 Dasar diagnostik
Epidemiologi: riwayat berganti-ganti pasangan seksual, hubungan seks yang tidak aman, atau infeksi pasangan seksual; atau riwayat kontak tidak langsung yang dekat dengan orang yang menderita kondiloma akuminatum, atau ibu yang baru melahirkan dengan infeksi HPV.
Manifestasi klinis: masa inkubasi: 3 minggu sampai 8 bulan, rata-rata 3 bulan; tanda dan gejala: preputium, kelenjar, sulkus koronal, ikatan, penis, uretra, perineum dan skrotum pada pria; labia majora dan minora, uretra, vagina, perineum, perineum, dinding vagina, leher rahim pada wanita; perineum, saluran anus dan rektum dalam seks anal pasif; seks oral di mulut.
Lesi awalnya muncul sebagai papula kecil yang terlokalisasi, seukuran kepala peniti hingga kacang hijau, secara bertahap meningkat dalam ukuran atau jumlah, menyebar dan menyebar di sekitar, secara bertahap berkembang menjadi papila, jagung, berbentuk kembang kol atau pertumbuhan berbentuk. Lesi mungkin soliter atau multipel. Warnanya bisa berkisar dari merah muda hingga merah tua (lesi non-keratotik), abu-abu (lesi keratotik parah) dan bahkan hitam kecoklatan (lesi hiperpigmentasi). Sejumlah kecil pasien mengembangkan kutil besar karena imunokompromi atau kehamilan, yang dapat melibatkan seluruh vulva, area perianal dan sulkus bokong, yang dikenal sebagai kutil raksasa.
Pasien biasanya tidak menunjukkan gejala, tetapi beberapa mungkin mengalami gatal-gatal, sensasi benda asing, tekanan atau rasa sakit seperti terbakar, dan mungkin mengalami kerusakan, maserasi, erosi, perdarahan atau infeksi sekunder karena meningkatnya kerapuhan dan gesekan. Pasien wanita mungkin mengalami peningkatan keputihan.
Infeksi subklinis dan laten: Infeksi subklinis memiliki penampilan normal pada permukaan selaput lendir dan dapat muncul sebagai area keputihan yang terdefinisi dengan baik jika larutan asam asetat 5% (uji asetat putih) diterapkan. Infeksi laten didefinisikan sebagai adanya HPV dalam jaringan atau sel dengan penampilan kulit dan selaput lendir yang normal, lesi dengan sedikit keratinisasi hiperplastik dan uji asetat putih negatif.
Uji laboratorium: Yang utama adalah pemeriksaan histopatologis dan pengujian asam nukleat.
Patologi: hiperplasia papilomatosa atau verrucous, hiperkeratosis, hiperkeratosis lamelar, hipertrofi lapisan berduri epidermis, hiperplasia sel basal, pelebaran pembuluh darah di dermis superfisial, dan infiltrasi sel inflamasi, terutama limfosit. Sel-sel vakuolasi fokal, lamelar dan tersebar terlihat di lapisan superfisial epidermis (lapisan granular dan lapisan berduri atas); kadang-kadang, bahan granular yang diwarnai dengan padat dengan ukuran yang bervariasi, yaitu badan inklusi virus, dapat dilihat di sel-sel pembentuk keratin;
Uji amplifikasi asam nukleat: amplifikasi gen spesifik HPV (L1, E6, E7). Tersedia berbagai metode pengujian asam nukleat, termasuk PCR waktu nyata fluoresen dan uji hibridisasi probe asam nukleat. Pemeriksaan ini harus dilakukan di laboratorium yang terakreditasi oleh lembaga terkait.
1.2 Kriteria diagnostik
Diagnosis klinis: harus konsisten dengan presentasi klinis, dengan atau tanpa riwayat epidemiologis.
Kasus terkonfirmasi: harus memenuhi persyaratan kasus diagnosis klinis dan salah satu dari tes laboratorium.
2. Pengobatan
2.1 Prinsip-prinsip umum
Menghilangkan kutil sedini mungkin, menghilangkan infeksi subklinis dan laten di sekitar kutil sejauh mungkin dan mengurangi kekambuhan.
2.2 Opsi Pengobatan
Regimen pengobatan yang direkomendasikan untuk kutil kelamin eksternal adalah sebagai berikut.
Pengobatan rawat jalan: Regimen yang direkomendasikan adalah 0,5% tingtur hematoksilin (atau krim hematoksilin 0,15%): oleskan secara eksternal dua kali sehari selama 3 hari, diikuti dengan penghentian 4 hari dan pengobatan selama 7 hari. Jika perlu, pengobatan dapat diulangi hingga 3 kali pengobatan. Atau krim Imiquimod 5%, dioleskan pada kutil semalaman, 3 kali seminggu selama 10 jam, diikuti dengan mencuci dengan sabun dan air hingga 16 minggu.
Perawatan di rumah sakit.
Opsi yang disarankan: laser CO2 atau perawatan listrik frekuensi tinggi, pembekuan nitrogen cair, microwave, terapi fotodinamik;
Alternatif: 30%-50% larutan TCA, aplikasi topikal tunggal. Jika perlu, ulangi setiap 1-2 minggu hingga 6 kali; atau eksisi bedah; atau injeksi interferon intra-lesi.
Pembekuan nitrogen cair dengan kepala pembekuan dikontraindikasikan dalam pengobatan kutil intracavernous untuk menghindari fistula vagina-rektal dll. Larutan TCA 30%-50% cocok untuk lesi kecil atau lesi papular dan tidak boleh digunakan untuk kutil hiperkeratotik atau besar, kutil multipel atau kutil besar. Harus berhati-hati untuk melindungi kulit normal di sekitarnya dan selaput lendir selama perawatan. Reaksi yang merugikan adalah iritasi lokal, kemerahan, bengkak, erosi dan ulserasi.
2.3 Opsi Pengobatan
Untuk kutil sub-sedang (diameter <0,5 cm untuk kutil tunggal, diameter <1 cm untuk massa kutil dan <15 kutil) yang terlihat di area genital eksternal pada kedua jenis kelamin: beberapa pedoman sebelumnya menganjurkan pengobatan obat topikal. Di satu sisi, kutil 1 cm sudah besar, dan kutil 15 atau kurang sudah banyak, dan pengobatan topikal tidak tepat waktu seperti terapi fisik; di sisi lain, pengangkatan kutil secara dini untuk mengurangi permukaan traumatis adalah prinsip dalam pengobatan condyloma acuminata, dan ini sangat penting untuk mengurangi kekambuhan. Pada pria, kutil di uretra dan perineum, pada wanita, kutil di ruang depan, pembukaan uretra, dinding vagina dan pembukaan serviks, atau pada kedua jenis kelamin, kutil yang melebihi kriteria ini dalam ukuran dan jumlah, direkomendasikan untuk pengobatan dengan cara fisik atau dalam kombinasi dengan terapi fotodinamik asam aminoglutamat. Kutil ektoserviks: Sebelum memulai pengobatan untuk kutil ektoserviks, penting untuk menentukan jenis HPV, tingkat CIN, melakukan sitologi eksfoliatif dan biopsi lesi untuk kanker. Seorang ginekolog harus dikonsultasikan untuk kutil serviks ektopik. Kutil serviks berisiko rendah yang didiagnosis dapat diobati dengan laser CO2, microwave, atau larutan asam trikloroasetat 30%-50%. Kutil vagina: cryotherapy nitrogen cair (probe dingin tidak dianjurkan karena risiko perforasi vagina dan pembentukan fistula) atau bedah listrik frekuensi tinggi, perawatan laser C2 dan microwave. Kutil uretra: cryotherapy nitrogen cair atau 10%-25% tingtur benzoin dengan resin hantu. Kutil dilapisi dan dibiarkan kering sebelum kontak dengan mukosa normal. Jika perlu, ulangi sekali seminggu. Meskipun ada informasi terbatas tentang evaluasi penggunaan onikomisin dan imiquimod untuk pengobatan kutil uretra distal, beberapa ahli menganjurkan pengobatan ini pada beberapa pasien. Efektivitas unik terapi fotodinamik dalam pengobatan kutil uretra telah ditunjukkan dalam beberapa uji coba nasional. Kutil perianal: cryotherapy nitrogen cair, atau 30%-50% asam trikloroasetat: oleskan hanya sedikit larutan ke kutil dan biarkan mengering dengan krim putih yang terlihat di permukaan, diikuti dengan asam atau asam dalam cairan. Jika perlu, ulangi 1-2 minggu kemudian selama maksimal 6 kali. Perawatan bedah: Beberapa pasien dengan kutil perianal yang juga memiliki kutil dubur harus menjalani jari dubur dan / atau anoskopi. Penatalaksanaan kutil rektal harus dirujuk ke spesialis anorektal. Terapi fotodinamik: kutil individu berdiameter <0,5 cm dan kutil dalam kelompok berdiameter <1 cm dapat diobati secara langsung dengan terapi fotodinamik. Kutil intra-anal: memerlukan kombinasi spesialis STD dan anorektal. Pasien dengan kutil dubur harus diperiksa mukosa rektumnya secara rutin dengan anal fingering, anoskopi konvensional atau anoskopi resolusi tinggi. Kutil raksasa: Sebagian besar protokol pengobatan gabungan digunakan. Biopsi patologis diperlukan sebelum pengobatan untuk menentukan apakah jaringan tersebut bersifat kanker. Pengobatan utama adalah pengangkatan kutil, baik dengan pembedahan atau dengan bedah listrik frekuensi tinggi, diikuti dengan terapi fotodinamik atau pengobatan topikal. Infeksi subklinis: Tidak ada manajemen yang efektif untuk infeksi subklinis tanpa gejala dan pengobatan umumnya tidak dianjurkan karena tidak ada cara yang efektif untuk menghilangkan HPV dari sel yang terinfeksi, dan pengobatan yang berlebihan berpotensi menimbulkan konsekuensi yang merugikan. Penatalaksanaan didasarkan pada tindak lanjut yang ketat dan pencegahan penularan ke orang lain. Perawatan (misalnya laser, cryotherapy) dapat diindikasikan berdasarkan kasus per kasus untuk area yang dicurigai terinfeksi yang positif pada uji asetat putih. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terapi fotodinamik mungkin efektif untuk infeksi subklinis. Apakah itu pengobatan atau fisioterapi, tes asetat putih dapat dilakukan terlebih dahulu untuk mencoba membersihkan infeksi subklinis untuk mengurangi kekambuhan. 3. Perlakuan keadaan khusus Kehamilan: racun hantu dan imiquimod dikontraindikasikan selama kehamilan. Wanita hamil dengan kutil perlu diberi tahu bahwa HPV 6 dan 11 dapat menyebabkan papillomatosis pernapasan pada bayi dan anak-anak, bahwa bayi baru lahir yang lahir dari wanita yang menderita kutil berisiko terkena penyakit ini, bahwa tidak ada alasan yang baik untuk menyarankan wanita hamil dengan kutil untuk mengakhiri kehamilan mereka jika tidak ada yang lain, dan bahwa aborsi meningkatkan risiko penyakit radang panggul dan infeksi hulu HPV. Pada wanita hamil dengan kutil, operasi caesar dapat dipertimbangkan setelah janin dan plasenta telah sepenuhnya matang dan sebelum selaput ketuban pecah. Asam trikloroasetat topikal juga dapat digunakan. Pasien dengan koinfeksi dengan HIV: Pasien yang mengalami imunosupresi karena infeksi HIV atau penyebab lainnya cenderung tidak kambuh setelah pengobatan dibandingkan mereka yang imunokompeten. Pasien-pasien ini lebih mungkin mengembangkan karsinoma skuamosa di atas akromegali dan sering kali memerlukan biopsi untuk memastikan diagnosis. Kasus berulang: Pada sejumlah kecil pasien, lesi kondiloma kambuh berulang kali dan tidak ada pengobatan definitif untuk pasien ini. Saat menggunakan perawatan laser, harus berhati-hati untuk mendeteksi infeksi subklinis lebih awal dan untuk mengobati di luar 2 mm lesi dan hingga kedalaman dermis superfisial. Singkirkan kemungkinan etiologi, seperti infeksi lain yang ada bersamaan. Pengobatan topikal dengan terapi fotodinamik atau imiquimod setelah pengangkatan kutil yang luas dan lengkap dapat mengurangi tingkat kekambuhan. 4.Tindak lanjut Selama 3 bulan pertama setelah pengobatan kutil, pasien harus disarankan untuk menindaklanjuti setidaknya sekali setiap 2 minggu. Keadaan khusus apa pun (misalnya lesi baru atau perdarahan pada permukaan luka) harus dilihat setiap saat untuk memungkinkan manajemen klinis yang tepat. Pasien juga harus disarankan untuk memperhatikan lokasi lesi dan memantau dengan cermat untuk kekambuhan, yang kemungkinan besar terjadi dalam 3 bulan pertama, dan setelah 3 bulan, interval tindak lanjut dapat diperpanjang hingga 6 bulan setelah perawatan, tergantung pada kondisi pasien. 5. Pencegahan Penggunaan kondom dapat mengurangi risiko infeksi HPV genital dan risiko penyakit yang terkait dengan infeksi HPV (yaitu condyloma acuminata atau kanker serviks). Namun, infeksi HPV dapat terjadi di area yang tidak tertutup atau terlindungi dengan aman seperti skrotum, labia, atau area perianal. Pedoman ini dikembangkan di bawah kepemimpinan Cabang Dermatologi dan Venereologi dari Asosiasi Medis Tiongkok dan Cabang Dermatologi dari Asosiasi Medis Tiongkok melalui diskusi kolektif semua anggota Kelompok STD, Komite Subspesialisasi STD dan para ahli yang relevan dari Pusat Pengendalian STD dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Tiongkok.