Kondiloma akuminatum adalah penyakit menular seksual yang disebabkan oleh infeksi human papillomavirus (HPV), terutama lesi berkutil. Penyakit ini sangat menular, mudah kambuh, dan memerlukan pengobatan berulang-ulang dalam jangka waktu yang lama, yang secara serius memengaruhi kehidupan sehari-hari pasien.
I. Diagnosis
(i) Diagnosis berdasarkan.
1, epidemiologi: pasangan seksual multipel, hubungan seks yang tidak aman, atau riwayat infeksi pasangan seksual; atau riwayat kontak tidak langsung yang dekat dengan pasien dengan condyloma acuminatum, atau ibu yang baru melahirkan yang terinfeksi HPV.
2, manifestasi klinis.
(1) Masa inkubasi: 3 minggu sampai 8 bulan, rata-rata 3 bulan.
Gejala dan tanda: pada pria, lesi ditemukan pada kulup, kelenjar, sulkus koronal, ligamentum, penis, uretra, perineum dan skrotum; pada wanita, labia majora dan minora, uretra, lubang vagina, perineum, perineum, dinding vagina dan leher rahim; pada seks anal pasif, lesi dapat terjadi pada perineum, saluran anal dan rektum; dalam seks oral, lesi dapat muncul di mulut.
Lesi awalnya muncul sebagai papula kecil yang terlokalisasi, seukuran kepala peniti hingga kacang hijau, yang secara bertahap bertambah besar atau bertambah banyak, menyebar dan berkembang menjadi papila, jagung, berbentuk kembang kol atau massa. Lesi mungkin soliter atau multipel. Warnanya bisa berkisar dari merah muda hingga merah tua (lesi non-keratotik), abu-abu (lesi keratotik parah) dan bahkan hitam kecoklatan (lesi hiperpigmentasi). Sejumlah kecil pasien mengembangkan kutil besar karena imunokompromi atau kehamilan, yang dapat melibatkan seluruh vulva, area perianal dan sulkus bokong, yang dikenal sebagai kutil raksasa.
Pasien biasanya tidak menunjukkan gejala, tetapi beberapa orang mungkin mengalami gatal-gatal, sensasi benda asing, tekanan, atau rasa sakit seperti terbakar. Pasien wanita mungkin mengalami peningkatan keputihan.
Infeksi subklinis dan laten: Infeksi subklinis memiliki penampilan permukaan normal dari mukosa kulit dan dapat muncul sebagai area pemutihan yang terdefinisi dengan baik jika larutan asam asetat 5% (uji asetat putih) diterapkan. Infeksi laten didefinisikan sebagai adanya HPV dalam jaringan atau sel dengan penampilan mukosa kulit yang normal, lesi yang tidak jelas hiperplastik dan berkeratin, dan tes asetat putih negatif.
3. Tes laboratorium: terutama pemeriksaan histopatologi dan tes asam nukleat.
①Pemeriksaan patologis: papiloma atau hiperplasia verrucous, hiperkeratosis, hiperkeratosis lamelar, hipertrofi lapisan tulang belakang epidermis, hiperplasia sel basal, pembuluh darah melebar di dermis superfisial, dan infiltrasi sel inflamasi yang didominasi oleh limfosit. Sel-sel vakuolasi fokal, lamelar dan tersebar terlihat di epidermis superfisial (lapisan granular dan lapisan berduri atas); kadang-kadang bahan granular yang diwarnai dengan padat dengan berbagai ukuran, yaitu badan inklusi virus, dapat dilihat di dalam sel pembentuk keratin.
Tes amplifikasi asam nukleat: amplifikasi gen spesifik HPV (gen wilayah L1, E6 dan E7). Tersedia berbagai metode pengujian asam nukleat, termasuk PCR waktu nyata fluoresen dan uji hibridisasi probe asam nukleat. Ini harus dilakukan di laboratorium yang terakreditasi oleh lembaga terkait.
(ii) Kriteria diagnostik.
1. Kasus diagnostik klinis: harus konsisten dengan presentasi klinis dengan atau tanpa riwayat epidemiologis.
2. Kasus yang dikonfirmasi: harus memenuhi persyaratan diagnosis klinis kasus dan salah satu tes laboratorium.
II. Pengobatan
(i) Prinsip-prinsip umum.
Menghilangkan kutil sedini mungkin, menghilangkan infeksi subklinis dan infeksi laten di sekitar kutil sejauh mungkin, dan mengurangi kekambuhan.
(ii) Opsi pengobatan.
Pilihan pengobatan yang direkomendasikan untuk kutil kelamin eksternal adalah sebagai berikut.
1, pengobatan di luar rumah sakit: solusi yang direkomendasikan adalah 0,5% tingtur hematoksilin (atau krim hematoksilin 0,15%): aplikasi topikal dua kali sehari selama 3 hari, diikuti dengan 4 hari penghentian, 7 hari untuk pengobatan. Pengobatan dapat diulangi jika perlu tidak lebih dari 3 kali pengobatan. Atau krim Imiquimod 5%, oleskan pada kutil, sekali setiap malam, 3 kali seminggu, setelah 10 jam, cuci area dengan sabun dan air hingga 16 minggu.
2, Perawatan di rumah sakit.
(1) Opsi yang disarankan: laser CO2 atau perawatan listrik frekuensi tinggi, pembekuan nitrogen cair, microwave, terapi fotodinamik.
Alternatif: 30% hingga 50% larutan TCA, aplikasi topikal tunggal. Jika perlu, ulangi setiap 1 hingga 2 minggu hingga 6 kali; atau eksisi bedah; atau injeksi interferon intradermal.
Pembekuan nitrogen cair dengan kepala pembekuan dikontraindikasikan dalam pengobatan kutil di rongga untuk menghindari fistula vagina-rektal, dll. TCA 30%-50% cocok untuk lesi kecil atau lesi papular, bukan untuk kutil hiperkeratotik atau kutil besar, kutil multipel atau kutil besar. Harus berhati-hati untuk melindungi kulit normal di sekitarnya dan selaput lendir selama perawatan. Reaksi yang merugikan adalah iritasi lokal, kemerahan, bengkak, erosi dan ulserasi.
(iii) Opsi pengobatan.
Untuk kutil sedang (kutil tunggal < diameter 0,5 cm, massa < diameter 1 cm, jumlah kutil < 15) pada genitalia eksterna kedua jenis kelamin, beberapa pedoman telah menganjurkan pengobatan obat topikal. Di satu sisi, kutil 1 cm sudah besar dan kutil hingga 15 sudah banyak, dan pengobatan obat eksternal tidak tepat waktu seperti terapi fisik; di sisi lain, pengangkatan kutil secara dini dan pengurangan permukaan traumatis adalah prinsip dalam pengobatan kondiloma akuminata, dan ini sangat penting untuk mengurangi kekambuhan. Fakta sebenarnya adalah bahwa Anda dapat menemukan banyak orang yang tidak bisa mendapatkan kesepakatan yang baik untuk banyak hal. Seorang ginekolog harus dikonsultasikan untuk kutil serviks ektopik. Hal pertama yang perlu Anda lakukan adalah mendapatkan laser CO2, microwave, atau larutan TCA 30% hingga 50%. 2, kutil vagina: cryotherapy nitrogen cair (tidak dianjurkan dengan probe dingin, karena risiko perforasi vagina dan pembentukan fistula), tetapi juga pisau listrik frekuensi tinggi, laser CO2, microwave, dan pilihan pengobatan lainnya. 3, kutil uretra: pengobatan pembekuan nitrogen cair atau 10% hingga 25% tingtur resin hantu benzoin. Kutil dilapisi dengan obat dan dibiarkan kering sebelum bersentuhan dengan mukosa normal. Jika perlu, ulangi sekali seminggu. Meskipun ada informasi terbatas tentang evaluasi penggunaan onikomisin dan imiquimod untuk pengobatan kutil uretra distal, beberapa ahli menganjurkan pengobatan ini pada beberapa pasien. Terapi fotodinamik memiliki efek unik pada pengobatan kutil uretra telah dikonfirmasi oleh sejumlah eksperimen domestik. 4, kutil perianal: cryotherapy nitrogen cair, atau 30% hingga 50% asam trikloroasetat: hanya sejumlah kecil cairan pada kutil, hingga kering ketika permukaan terlihat membentuk lapisan krim putih, dan kemudian gunakan bedak atau natrium bikarbonat atau sabun cair untuk menetralkan asam tidak bereaksi. Jika perlu, ulangi prosedur sekali dalam 1 hingga 2 minggu, hingga 6 kali. Perawatan bedah: Beberapa pasien dengan kutil perianal yang juga memiliki kutil dubur harus menjalani pemeriksaan dubur dan / atau anoskopi. Penatalaksanaan kutil rektal harus dirujuk ke spesialis dalam pengobatan anorektal. Yang paling penting untuk diingat adalah, jika Anda memiliki kutil yang berdiameter kurang dari 0,5 cm, atau kutil yang berdiameter kurang dari 1 cm, Anda dapat menggunakan terapi fotodinamik secara langsung. 5, kutil dubur: perlunya penyakit menular seksual dan dokter spesialis dubur bersama-sama. Kutil dubur kadang-kadang disertai dengan kutil mukosa dubur, dan pasien dengan kutil dubur harus secara rutin memeriksa mukosa dubur, menggunakan sidik jari dubur, anoskopi konvensional, dan anoskopi resolusi tinggi. 6, condyloma acuminata besar: lebih dari penggunaan program pengobatan bersama. Sebelum pengobatan, biopsi patologis diperlukan untuk menentukan apakah jaringan tersebut bersifat kanker. Pengobatan pertama adalah menghilangkan kutil, Anda dapat memilih operasi atau pisau listrik frekuensi tinggi untuk menghilangkan kutil, kemudian dengan terapi fotodinamik atau pengobatan obat topikal. 7, infeksi subklinis: untuk infeksi subklinis asimtomatik belum efektif penatalaksanaannya, dan umumnya tidak dianjurkan pengobatan, karena tidak ada cara yang efektif untuk menghilangkan HPV dari sel yang terinfeksi, dan pengobatan yang berlebihan tetapi menyebabkan potensi konsekuensi yang merugikan. Penatalaksanaan didasarkan pada tindak lanjut yang ketat dan pencegahan penularan ke orang lain. Perawatan (misalnya laser, cryotherapy) dapat diindikasikan berdasarkan kasus per kasus untuk area yang dicurigai terinfeksi yang positif pada uji asetat putih. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terapi fotodinamik mungkin efektif untuk infeksi subklinis. Baik pengobatan atau fisioterapi dapat didahului dengan tes asetat putih untuk mencoba membersihkan infeksi subklinis untuk mengurangi kekambuhan. III. Manajemen kasus khusus (i) Kehamilan. Toksin hantu dan imiquimod dikontraindikasikan selama kehamilan. Karena kutil tumbuh dengan cepat selama kehamilan, wanita hamil dengan kutil harus diobati pada awal kehamilan dengan metode fisik seperti pembekuan nitrogen cair atau pembedahan. Wanita hamil dengan kutil harus diberitahu bahwa HPV 6 dan 11 dapat menyebabkan papillomatosis aspirasi pada bayi dan anak-anak, bahwa bayi yang baru lahir dari wanita dengan kutil berisiko terkena penyakit ini, dan bahwa tidak ada alasan yang baik untuk menyarankan wanita hamil dengan kutil untuk mengakhiri kehamilan mereka jika tidak ada alasan lain untuk melakukannya. Pada wanita hamil dengan kutil, operasi caesar dapat dipertimbangkan setelah janin dan plasenta telah matang sepenuhnya dan sebelum selaput ketuban pecah. Kontak pascakelahiran dengan bayi baru lahir yang terinfeksi HPV harus dihindari; konsultasi bersama obstetri dan ginekologi dan PMS diperlukan jika perlu. Asam trikloroasetat topikal juga dapat digunakan untuk pengobatan. (ii) Orang dengan koinfeksi dengan HIV. Pasien dengan fungsi kekebalan tubuh yang tertekan karena infeksi HIV atau alasan lain kurang efektif dengan terapi yang biasa digunakan dibandingkan mereka yang memiliki kekebalan tubuh normal dan lebih mungkin untuk kambuh setelah pengobatan. Pasien-pasien ini lebih mungkin mengembangkan karsinoma skuamosa di atas kondiloma akuminatum dan oleh karena itu sering memerlukan biopsi untuk memastikan diagnosis. (iii) Kasus kekambuhan. Sejumlah kecil pasien memiliki beberapa kekambuhan lesi kondiloma akuminatum dan untuk pasien-pasien ini tidak ada pengobatan yang jelas dan efektif. Ketika menggunakan perawatan laser, perawatan harus dilakukan untuk mendeteksi infeksi subklinis lebih awal dan perawatan harus melampaui 2 mm lesi hingga kedalaman dermis superfisial. Singkirkan kemungkinan etiologi, seperti infeksi lain yang ada bersamaan. Pengobatan topikal dengan terapi fotodinamik atau imiquimod setelah pengangkatan kutil yang luas dan lengkap dapat mengurangi tingkat kekambuhan. IV. Tindak lanjut Selama 3 bulan pertama setelah pengobatan kutil, pasien harus disarankan untuk menindaklanjuti setidaknya sekali setiap 2 minggu. Keadaan khusus apa pun (misalnya lesi baru atau perdarahan pada permukaan luka) harus dilihat setiap saat untuk memungkinkan manajemen klinis yang tepat. Pasien juga harus disarankan untuk memperhatikan lokasi lesi dan memantau dengan hati-hati untuk kekambuhan, yang sebagian besar terjadi dalam 3 bulan pertama. setelah 3 bulan, interval tindak lanjut dapat diperpanjang hingga 6 bulan setelah pengobatan terakhir, tergantung pada situasi spesifik pasien. V. Pencegahan Penggunaan kondom dapat mengurangi risiko infeksi HPV pada saluran genital dan risiko penyakit terkait infeksi HPV (yaitu condyloma acuminatum atau kanker serviks). Namun, infeksi HPV dapat terjadi di daerah yang tidak tertutup atau terlindungi oleh kondom seperti skrotum, labia atau daerah perianal.