Blok intraspinal adalah bentuk analgesia persalinan yang paling efektif yang tersedia dan merupakan metode analgesia persalinan yang lebih disukai oleh American College of Obstetricians and Gynaecologists dan Society of Anaesthesiologists. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa hal ini tidak meningkatkan tingkat operasi caesar, tetapi dapat memperpanjang tahap kedua persalinan dan meningkatkan tingkat persalinan instrumental yang dibantu. Ini adalah bentuk analgesia yang paling direkomendasikan karena analgesia yang baik dan memblokir aktivitas simpatis ibu, perfusi darah yang baik ke uterus, pemeliharaan pertukaran zat plasenta yang lebih baik, peningkatan keseimbangan asam-basa pada janin dan bayi baru lahir, dan kepuasan ibu yang tinggi. Bahkan pada wanita dengan hiperemesis berat dan pre-eklampsia, blok epidural masih memberikan analgesia yang aman dan efektif untuk persalinan spontan, sehingga mengurangi tingkat operasi caesar. Optimalisasi mode pemberian patient-controlled epidural analgesia (PCEA) Saat ini, sebagian besar analgesia blok intradural diberikan oleh patient-controlled epidural analgesia (PCEA) dengan konsentrasi rendah anestesi lokal yang dikombinasikan dengan obat analgesik. Boselli dkk. menyimpulkan bahwa kombinasi infus PCEA secara kontinu di latar belakang menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam konsumsi anestesi dibandingkan dengan PCEA tanpa infus latar belakang, tetapi tidak lebih meningkatkan analgesia atau kepuasan ibu dan mungkin telah memperpanjang persalinan. Lebih banyak penelitian telah menyimpulkan bahwa kombinasi infus latar belakang PCEA tidak secara signifikan meningkatkan konsumsi anestesi dan memiliki efek analgesik yang lebih memuaskan, sehingga mungkin merupakan modalitas yang paling banyak digunakan saat ini. Debon dkk. menyarankan bahwa durasi analgesia epidural memiliki ritme sirkadian, dengan dosis obat yang sama menghasilkan analgesia yang lebih lama di siang hari daripada di malam hari, sehingga menyarankan bahwa ritme sirkadian ini harus diperhitungkan ketika mempelajari efek analgesik dari metode dan obat yang berbeda, sehingga kelompok-kelompok yang diteliti dapat dibandingkan dalam hal ini. Ketidakkonsistenan hasil yang disebutkan di atas mungkin terkait dengan fakta bahwa efek analgesik dari berbagai metode dan obat-obatan lebih terasa pada malam hari daripada siang hari. Ketidakkonsistenan hasil yang disebutkan di atas mungkin juga memiliki beberapa relevansi. Dua penelitian terbaru telah mengusulkan perbaikan pada metode infus latar belakang, dengan Lim dkk. menggunakan teknik PCEA yang terintegrasi dengan komputer (CI-PCEA) di mana tingkat infus latar belakang secara otomatis disesuaikan dengan kebutuhan ibu secara individual. Para penulis menyimpulkan bahwa CI-PCEA tidak meningkatkan jumlah obat anestesi dibandingkan dengan PCA tanpa infus latar belakang, tetapi meningkatkan kepuasan ibu. Wong dkk menyimpulkan bahwa injeksi tunggal dengan dosis yang sama menghasilkan difusi dan distribusi anestesi yang lebih baik dalam rongga epidural daripada infus epidural terus menerus. Oleh karena itu, mereka mengubah dosis infus kontinu latar belakang 12 mL/jam (0,062 5% bupivakain + 2 ug/mL fentanil) menjadi injeksi tunggal 6 mL setiap 30 menit, yang dikenal sebagai pemberian epidural intermiten terprogram (PIEB). Jika analgesia tidak mencukupi berdasarkan infus latar belakang ini, ibu menekan dirinya sendiri pada PCEA dan jika masih ada analgesia yang tidak mencukupi, infus tunggal bupivakain 0,125% diberikan oleh ahli anestesi untuk penyelamatan (rescue boluse). Studi ini menunjukkan bahwa mode analgesia ini sebanding dengan PCEA dengan infus latar belakang yang berkelanjutan, tetapi membutuhkan lebih sedikit upaya penyelamatan, konsumsi obat total lebih sedikit, dan kepuasan pasien yang lebih tinggi. Gabungan anestesi lumbal dan analgesia blok epidural (CSEA) Analgesia epidural tradisional memiliki beberapa kekurangan, seperti onset aksi yang lebih lambat, relatif lebih banyak obat yang diperlukan untuk analgesia, kemungkinan perpanjangan tahap kedua persalinan, peningkatan penggunaan oksitosin dan tingkat bantuan instrumental. Untuk mengurangi efek negatif ini, teknik CSEA telah diperkenalkan ke dalam analgesia persalinan. Dibandingkan dengan analgesia epidural saja, CSEA memiliki onset analgesia yang lebih cepat, kepuasan ibu yang lebih tinggi, dan dosis analgesia pemeliharaan yang jauh lebih rendah, tetapi mungkin memiliki insiden pruritus yang lebih tinggi, tanpa perbedaan yang signifikan dalam motilitas ibu, tingkat instrumental dan caesar, insiden sakit kepala pasca-tusukan saraf (PDPH) atau efek pada bayi baru lahir]. Tidak ada teknik analgesik epidural atau CSEA standar, dan untuk pemberian intratekal (subarakhnoid), beberapa penulis telah menggunakan analgesik opioid sederhana, paling umum fentanil dan sufentanil, yang memastikan analgesia cepat tanpa menghalangi saraf sensorik dan motorik dan tanpa mengganggu hemodinamik ibu. Namun, dosis tinggi opioid, terutama sufentanil (≥7,5 ug), dapat Namun, opioid dosis tinggi, terutama sufentanil (≥7,5 ug), dapat menyebabkan hipereksitabilitas uterus dan denyut jantung janin yang abnormal dan karenanya memerlukan pemantauan intensif setelah pemberian. Untuk mengurangi atau menghindari efek samping ini dan untuk memperpanjang durasi analgesia, lebih banyak penulis telah menggunakan kombinasi anestesi lokal dosis rendah (2,5 mg bupivacaine, 2,5 atau 3 mg ropivacaine) dan opioid dosis rendah (1,5 ug sufentanil atau 25 ug fentanil) untuk pemberian intratekal. Fentanyl menghasilkan analgesia yang memuaskan bila dikombinasikan dengan 2,5 mg bupivakain secara intratekal, dan dosis yang lebih tinggi tidak memperpanjang durasi analgesia atau lebih meningkatkan kualitas analgesik. Evaluasi anestesi lokal baru Epidural bupivacaine memberikan analgesia yang sangat baik pada persalinan spontan dan berbagai persalinan dengan bantuan dan telah menjadi anestesi lokal yang banyak digunakan dalam anestesi obstetrik, tetapi memiliki beberapa kelemahan, termasuk neurotoksisitas jantung dan pusat setelah masuknya darah dalam jumlah besar dan blokade saraf motorik pada konsentrasi yang lebih tinggi. Anestesi lokal yang lebih baru, ropivacaine, telah digunakan dengan antusiasme yang besar untuk analgesia persalinan karena keunggulan kardiotoksisitasnya yang rendah dan pemisahan blokade sensorimotor yang lebih jelas. Analisis gabungan pada tahun 1998 menyimpulkan bahwa, dibandingkan dengan bupivakain, mereka yang menggunakan ropivakain memiliki tingkat persalinan spontan yang lebih tinggi, lebih sedikit persalinan dengan bantuan forsep, insiden blok saraf motorik ibu yang lebih rendah, dan skor neurobehavioural yang lebih baik pada bayi baru lahir. Dalam penelitian sebelumnya, konsentrasi anestesi lokal (0,2% hingga 0,25%) jauh lebih tinggi daripada konsentrasi analgesik yang digunakan secara rutin saat ini (0,062 5% hingga 0,125%), dan studi tentang konsentrasi analgesik lokal minimum (MLAC) menemukan bahwa ropivacaine sekitar 40% kurang efektif daripada bupivacaine, sehingga Polley et al. menyimpulkan bahwa perlu membandingkan efektivitas analgesik dan efek samping dari kedua obat berdasarkan dosis yang setara. Pada tahun 2003, Halpern dkk. mengumpulkan 23 studi terkontrol secara acak dan menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan antara ropivakain dan bupivakain dalam hal kualitas analgesia dan kepuasan ibu dengan analgesia, juga tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat persalinan spontan dan hasil obstetri lainnya, atau dalam hasil neonatal. Penelitian ini masih menyertakan beberapa uji coba sebelumnya yang menggunakan konsentrasi anestesi lokal yang lebih tinggi, sehingga tidak ada perbandingan perbedaan blok saraf motorik antara kedua obat tersebut. Hasil penelitian ini telah mendorong pertanyaan tentang manfaat obat baru untuk analgesia dalam persalinan. Bolukbasi memilih 40 wanita untuk membandingkan infus epidural kontinu 0,062 5% ropivacaine + 2ug/mL fentanyl dengan 0,062 5% bupivacaine + 2ug/mL fentanyl untuk analgesia persalinan dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam efek analgesik, derajat blokade sensorimotor, lama dan cara persalinan dan penilaian neonatal. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan dalam efek analgesik, tingkat blok sensorimotor, cara persalinan dan persalinan dan penilaian neonatal. Studi multisenter lain yang membandingkan 0,125% bupivakain + 0,75ug/mL sufentanil dengan 0,125% ropivakain + 0,75ug/mL sufentanil pada 450 wanita menggunakan PCEA tanpa infus latar belakang menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kemanjuran analgesik, konsumsi anestesi lokal, derajat blok motorik atau cara persalinan antara kedua kelompok. Hal ini tampaknya menunjukkan bahwa pada konsentrasi rendah yang saat ini digunakan, tidak ada keuntungan yang dapat diperoleh dari ropivacaine dan bahwa mungkin mengoptimalkan cara pemberian lebih penting. Adapun isomer levorotatory bupivacaine, levobupivacaine, studi tentang dosis analgesik minimum untuk pemberian intratekal telah menunjukkan bahwa itu kira-kira I,25 kali lebih efektif daripada ropivacaine dan 0,81 kali lebih efektif daripada bupivacaine, tetapi pada dosis analgesik yang umum digunakan, levobupivacaine tidak memiliki keunggulan lebih dari bupivacaine atau ropivacaine dalam hal efek analgesik atau efek samping. Efek walkable analgesia pada persalinan Saat ini, baik analgesia epidural atau CSEA, karena konsentrasi anestesi lokal yang rendah dan analgesik opioid dosis kecil digunakan, dengan blokade saraf motorik yang minimal atau tanpa blokade, wanita dapat didorong untuk bergerak keluar dari tempat tidur dengan tepat selama selaput ketuban belum pecah, yang juga dikenal sebagai walkable analgesia. Secara umum diyakini bahwa hal ini meningkatkan kekuatan kontraksi uterus, menghindari tekanan pada vena cava inferior, memfasilitasi turunnya kepala janin dan melemaskan otot-otot dasar panggul, yang semuanya membantu mempersingkat persalinan dan memfasilitasi persalinan. Frenea dkk. menyimpulkan bahwa berjalan kaki tidak berpengaruh pada lamanya persalinan, tetapi mengurangi penggunaan anestesi lokal dan oksitosin. Studi Karraz terhadap 221 wanita menyimpulkan sebaliknya, bahwa berjalan kaki memperpendek persalinan tetapi tidak berpengaruh pada jumlah anestesi lokal atau oksitosin yang digunakan. Ada pandangan yang bertentangan tentang manfaat analgesia ambulatori dan ada beberapa perdebatan tentang keamanannya, dengan Davies et al. menyarankan bahwa keseimbangan wanita sudah terganggu pada saat persalinan dan bahwa meskipun hal ini tidak diperburuk oleh sejumlah kecil anestesi lokal dan analgesik yang diberikan secara intratekal pada awal CSEA, analgesia epidural berikutnya mungkin masih lebih jauh membahayakan keseimbangan wanita tersebut. Oleh karena itu, kita harus berhati-hati ketika mendorong wanita untuk bangun dari tempat tidur. Kemampuan motorik harus dinilai sebelum bangun dari tempat tidur dan wanita tersebut harus didampingi saat berjalan. Waktu onset dan penghentian analgesia umumnya dianggap tepat setelah pembukaan rahim hingga 3 cm, yaitu ketika persalinan berada dalam fase aktifnya, karena analgesia epidural dini dapat mempengaruhi kemajuan persalinan dan meningkatkan tingkat operasi caesar dan persalinan instrumental. Namun, dalam studi terkontrol acak baru-baru ini oleh Ohel dkk. dari 449 wanita primipara, 221 memiliki pembukaan kurang dari 3 cm (rata-rata 2,4 cm) dan 228 menunda analgesia epidural sampai pembukaan uterus 4 cm (rata-rata 4,6 cm) pada saat permintaan. Analgesia epidural pada tahap awal memperpendek tahap pertama persalinan dan meningkatkan kepuasan ibu dengan analgesia, sehingga membuatnya lebih dapat diterima oleh wanita. Hal ini juga konsisten dengan temuan Wong et al. Adapun waktu penghentian analgesia epidural, sebagian besar epidural dihentikan ketika rahim sepenuhnya terbuka, yang dianggap dapat meningkatkan upaya wanita dalam tahap kedua persalinan dan mengurangi tingkat persalinan instrumental. Namun, analisis gabungan baru-baru ini dari lima studi terkontrol secara acak menunjukkan bahwa tidak ada bukti bahwa penghentian analgesia epidural pada lubang penuh mengurangi tingkat persalinan instrumental atau berdampak pada hasil ibu dibandingkan dengan penghentian analgesia sampai persalinan, satu-satunya perbedaan adalah bahwa mereka yang melanjutkan analgesia sampai persalinan lebih puas dengan analgesia pada tahap kedua persalinan. Oleh karena itu, para penulis merekomendasikan agar dilakukan penelitian yang lebih besar untuk menentukan waktu yang lebih tepat untuk penghentian analgesia epidural. Selain perpanjangan tahap kedua persalinan yang disebutkan di atas, peningkatan tingkat persalinan instrumental dan potensi pruritus dan perlambatan denyut jantung janin dengan dosis analgesik opioid yang lebih tinggi, demam, sakit kepala pasca-tusukan dural (PDPH) dan efek pada menyusui telah mendapat perhatian baru-baru ini. Alasan peningkatan suhu tubuh pada wanita yang menjalani analgesia epidural tidak jelas dan mungkin terkait dengan perubahan keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas di pusat termoregulasi dan regulasi vaskular. Produksi panas selama persalinan normal tinggi karena kontraksi uterus, rasa sakit dan peningkatan gerakan otot rangka, dan dihilangkan dengan berkeringat dan penguapan melalui hiperventilasi. Vasodilatasi area yang tersumbat setelah analgesia epidural dalam persalinan, bersama dengan pengurangan gerakan otot rangka, berkontribusi pada penurunan suhu tubuh. Namun, analgesia mengurangi keringat yang diinduksi nyeri dan hiperventilasi, mengurangi kehilangan panas evaporatif akibat hiperventilasi, sementara vasokonstriksi kompensasi di atas bidang blok mengurangi kehilangan panas dan menyebabkan peningkatan suhu tubuh ibu. Peningkatan suhu tubuh ini jarang menghasilkan demam yang signifikan dan tidak mungkin memiliki efek yang merugikan pada janin. Namun, jika terjadi demam tinggi, laju metabolisme basal meningkat dan metabolit asam meningkat, yang dapat menyebabkan ketidakseimbangan asam-basa dan gangguan elektrolit, yang mengakibatkan akumulasi asam di lingkungan janin, dan jika persalinan terhenti pada saat ini, gawat janin dapat terjadi dan operasi caesar dini dianjurkan. Berkenaan dengan manajemen tusukan dural yang tidak disengaja selama tusukan epidural, pada tahun 2005 Baraz et al. mensurvei semua unit anestesi di Inggris di mana analgesia persalinan dilakukan. 28% rumah sakit secara rutin menempatkan kateter epidural langsung ke ruang subarachnoid setelah tusukan dural yang tidak disengaja, 41% secara rutin menusuk kembali kateter, menyisakan 31% unit di mana kedua perawatan itu mungkin dilakukan, sedangkan dalam survei 1993 99% unit secara rutin ditusuk ulang. Peningkatan yang jelas dalam penempatan langsung ke ruang subarachnoid dijelaskan oleh efek analgesik cepat yang dapat dihasilkan oleh pemberian intratekal, penghindaran tusukan dural lebih lanjut, dan respons inflamasi di sekitar kateter yang dapat berkontribusi pada pengurangan insiden dan tingkat keparahan PDPH. Pada persalinan berikutnya, 29% unit membatasi tahap kedua persalinan dan menyelesaikan persalinan dengan bantuan hisap atau forsep untuk menghindari wanita menahan napas dengan paksa. Secara umum diterima bahwa menahan nafas dapat secara signifikan meningkatkan tekanan intra-abdomen dan intrakranial, menyebabkan lebih banyak kebocoran cairan serebrospinal dan memperburuk PDPH. Namun, 69% unit tidak melakukan intervensi apa pun untuk persalinan kala dua, yang menurut mereka tidak efektif dalam mengurangi kejadian PDPH. Tambalan darah masih diakui sebagai metode yang paling efektif untuk mengelola PDPH. Sedikit perhatian yang sebelumnya telah diberikan pada efek analgesia persalinan pada menyusui. Ketertarikan baru-baru ini telah dibangkitkan oleh sebuah studi oleh Beilin dkk. Mereka mengacak 180 wanita trans yang sebelumnya telah menyusui anak-anak mereka dan masih ingin menyusui setelah persalinan saat ini ke dalam 3 kelompok untuk analgesia persalinan epidural sesuai dengan dosis senyawa fentanil epidural: 1 kelompok tanpa senyawa fentanil, 1 kelompok dengan senyawa fentanil dosis kecil (1 hingga 150ug), dan 1 kelompok dengan senyawa fentanil dosis kecil (1 hingga 150ug), dan 1 kelompok dengan senyawa fentanil dosis kecil (1 hingga 150ug), dan 1 kelompok dengan senyawa fentanil dosis kecil (1 hingga 150ug), dan 1 kelompok dengan senyawa fentanil dosis kecil (1 hingga 150ug), dan 1 kelompok dengan senyawa fentanil dosis kecil (1 hingga 150ug). Ada juga satu kelompok dengan fentanil dosis tinggi (>150ug). Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelompok dengan fentanil dosis tinggi memiliki skor neurobehavioural terendah pada hari ke-1 dan insiden kesulitan menyusui tertinggi dalam waktu 6 minggu setelah persalinan (masing-masing 2%, 5%, dan 17% pada ketiga kelompok). Tentu saja, banyak faktor yang mempengaruhi pemberian ASI dan studi lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi keandalan hasil tersebut, tetapi setidaknya kita diingatkan untuk menghindari penggunaan fentanil dosis tinggi untuk analgesia persalinan.