Fibroid uterus adalah salah satu tumor jinak yang paling umum pada sistem reproduksi wanita, dengan prevalensi keseluruhan 11,21% dari wanita Cina pada tahun 2011. Perawatan bedah tradisional untuk fibroid terutama didasarkan pada miomektomi transabdominal dan histerektomi total. Dengan perkembangan teknologi, miomektomi laparoskopi, histerektomi subtotal atau total sekarang banyak dilakukan dalam praktik klinis. Pada saat yang sama, embolisasi vaskular (UAE) dan ultrasonografi terfokus intensitas tinggi (HIFU) telah muncul untuk mencapai hasil pengobatan yang lebih baik tanpa operasi. Penerapan dan pengembangan teknologi baru membawa berkah bagi pasien, tetapi juga membawa tantangan dan risiko baru bagi para klinisi. Bagaimana menghadapi risiko penyebaran tumor yang disebabkan oleh rotasi dan penghancuran mioma secara laparoskopi, perubahan stadium setelah rotasi dan penghancuran sarkoma serta penyebarannya, dan risiko diagnosis histopatologi tidak dapat diperoleh dengan pengobatan UAE dan HIFU, merupakan hal yang sangat penting dalam penerapan teknologi baru pada fibroid rahim. 1. Terjadinya sarkoma uterus dan transformasi myxosarcomatous Sarkoma uterus (sarkoma uterus) adalah istilah umum untuk tumor ganas yang berasal dari jaringan mesenkim rahim. Tumor ini timbul terutama dari otot polos rahim, mesenkim endometrium, serta jaringan epitel dan non-epitel rahim. Sebagian besar terjadi setelah usia 40 tahun, terutama pada wanita pasca-menopause, tetapi ada juga yang terjadi pada wanita yang lebih muda. Pedoman Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) terbaru tentang stadium sarkoma rahim menyatakan bahwa ada lima kategori utama sarkoma rahim: sarkoma otot polos, sarkoma mesenkim endometrium, sarkoma endometrium yang tidak berdiferensiasi, sarkoma karsinosarkoma, dan sarkoma langka lainnya, seperti liposarkoma. Jenis-jenis sarkoma seperti sarkoma otot polos, sarkoma endometrium yang tidak berdiferensiasi, dan karsinosarkoma sangat ganas, memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi, tingkat kelangsungan hidup lima tahun yang rendah, dan prognosis yang buruk. Meta-analisis Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) baru-baru ini melaporkan rasio 0,28% pasien dengan sarkoma rahim terhadap fibroid, sementara penelitian lain melaporkan insiden tahunan 0,64 per 100.000 untuk sarkoma rahim, dengan beberapa sarkoma yang berasal dari keganasan fibroid dan sulit dibedakan dari fibroid. Sarkoma rahim paling sering terjadi pada wanita setelah usia 40 tahun, terutama pada wanita pascamenopause. Sarkoma otot polos rahim adalah jenis transformasi keganasan yang paling umum. Sarkoma uterus terutama ditularkan melalui darah dan getah bening. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun adalah 17% hingga 55%. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun pasien dengan sarkoma otot polos uterus berkaitan erat dengan jumlah divisi nuklir / 10HP (tampilan bertenaga tinggi), dengan 1-4 divisi nuklir / 10HP sekitar 98%; 5-9 divisi nuklir / 10HP sekitar 42%; dan ≥10 divisi nuklir / 10HP sekitar 15%. Meskipun sarkoma otot polos uterus adalah tumor yang sangat ganas, mereka yang mengalami transformasi sarkoma akibat leiomiosarkoma memiliki prognosis yang relatif baik. Asal usul sel ganas leiomiosarkoma uterus masih kontroversial. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sel sarkoma ganas merupakan pertumbuhan baru, yang tidak terkait dengan leiomiosarkoma asli. Telah diamati bahwa terdapat zona transisi dari jinak ke ganas di dalam jaringan fibroid ganas. 2. Membedakan leiomioma uterus dari sarkoma uterus Bagaimana menangani risiko penyebaran tumor yang terkait dengan kominusi spinokutaneus laparoskopi dan ketidakmampuan untuk mendapatkan diagnosis histopatologis dengan pengobatan UAE dan HIFU. Diagnosis banding awal fibroid uterus dan sarkoma uterus adalah penting, dan identifikasi dini pasien yang dicurigai sebagai sarkoma uterus, penghindaran kominusi putar, pengobatan UEA dan HIFU, serta pengurangan risiko yang terkait dengan manajemen bedah dan klinis adalah kunci bagi dokter untuk mengelolanya. Sarkoma uterus cenderung terjadi pada periode peri- dan pasca-menopause. Usia rata-rata pasien dengan sarkoma uterus adalah 52-57 tahun, dan untuk sarkoma mesenkim endometrium adalah 50-52 tahun. Fibroid tidak tumbuh pada periode perimenopause dan pascamenopause, tetapi jika ukurannya membesar pada periode perimenopause dan pascamenopause tanpa menggunakan estrogen, kemungkinan sarkoma perlu dicurigai. Lebih dari separuh pasien dengan sarkoma datang ke dokter karena perdarahan vagina pasca menopause atau perdarahan vagina yang tidak teratur, dan 13-35% lainnya karena nyeri. Perdarahan vagina pasca-menopause memerlukan pemeriksaan diagnostik sebelum pembedahan dan dapat mengungkap 30% sarkoma dan 70% sarkoma mesenkim endometrium. Dari 938 spesimen patologis dari total histerektomi untuk keganasan, 72 dari 142 yang dianggap sarkoma memiliki patologi endometrium pra operasi, di mana 62 di antaranya memiliki sarkoma pada patologi endoskopi. Dalam penelitian ini, perdarahan vagina yang tidak teratur sebelum operasi tidak didaftarkan dan dianalisis untuk memperjelas pasien mana yang menjalani kerokan diagnostik; oleh karena itu, kerokan diagnostik endometrium memainkan peran penting dalam diagnosis pasien dengan sarkoma uterus dengan gejala perdarahan vagina yang tidak teratur. Peran biopsi tusukan yang dipandu pencitraan masih belum sepenuhnya dipahami dan saat ini dianggap memiliki nilai prediktif yang rendah, terutama karena adanya area jaringan sarkoma nekrotik yang luas dan ketidakmampuan jaringan yang ditusuk untuk memberikan diagnosis patologis yang pasti. Saat ini, terdapat kekurangan penanda tumor spesifik untuk sarkoma uterus. Yang paling banyak dipelajari adalah kemungkinan korelasi antara laktat dehidrogenase (LDH) dan CA125 dengan perkembangan sarkoma uterus, tetapi penelitian di bidang ini masih kurang. Dalam sebuah penelitian prospektif, 227 pasien dengan fibroid uterus dan 10 pasien dengan sarkoma uterus pada kelompok pengamatan memiliki perbedaan yang signifikan secara statistik dalam peningkatan LDH dan LDH-3. Penelitian telah melaporkan bahwa CA125 meningkat pada pasien dengan sarkoma uterus, terutama sarkoma uterus stadium lanjut. Pada 42 pasien dengan sarkoma uterus, CA125 sebelum operasi secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok tumor otot polos uterus, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan pada CA125 dalam perbandingan antara sarkoma uterus dini dan tumor otot polos uterus, yang membatasi penggunaan CA125 pada diagnosis dini sarkoma uterus. Tidak ada indikator diagnostik khusus untuk sarkoma uterus pada pencitraan, dan ultrasonografi warna Doppler berperan penting dalam membedakan fibroid uterus dari sarkoma, meskipun temuan ini masih kontroversial. Sel-sel sarkoma yang tumbuh dengan cepat membutuhkan vaskularisasi yang melimpah untuk dukungan nutrisi, sedangkan pada tumor otot polos rahim, pembuluh darah sebagian besar berada di dalam selubung semu mioma, dalam aliran darah yang terkungkung. Dalam sebuah penelitian yang membandingkan 8 kasus sarkoma uterus dan 3 kasus tumor otot polos dengan potensi ganas yang belum ditentukan dengan 225 kasus leiomioma uterus melalui USG, sarkoma uterus secara signifikan lebih besar daripada tumor otot polos dan semuanya soliter, 7 dari 8 kasus berdiameter >8 cm, nekrosis degeneratif terlihat pada 4 sarkoma dan suplai darah yang melimpah terlihat di tengah dan sekitar tumor pada 7 kasus; tingkat sensitivitas, spesifisitas, dan ketepatan suplai darah yang melimpah di pusat dan sekitar tumor pada diagnosis sarkoma uterus adalah 100%, 86%, dan 86%. Tingkat sensitivitas, spesifisitas, dan ketepatan suplai darah pusat dan perifer dalam diagnosis sarkoma uterus masing-masing adalah 100%, 86%, dan 19%, dan jika dikombinasikan dengan indeks USG lainnya, tingkat ketepatan dapat ditingkatkan menjadi 60% tetapi tingkat sensitivitas menurun menjadi 75%. Ultrasonografi Doppler pada sarkoma uterus menunjukkan puncak sistolik yang rendah dengan sensitivitas 80% dan spesifisitas 97%. Masih kurangnya penelitian tentang USG 3D dalam membedakan fibroid uterus dari sarkoma. Berdasarkan fitur pencitraan USG, tumor miometrium tunggal, oval, kaya akan suplai darah, tidak beraturan, berdiameter >8cm dengan nekrosis sentral dan perubahan kistik serta tidak ada kalsifikasi sentral merupakan kondisi yang patut dicurigai sebagai sarkoma uterus. Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih unggul daripada pencitraan CT dan memberikan informasi yang baik tentang tingkat mioma dan hubungannya dengan organ yang berdekatan di panggul, memperjelas tingkat invasi jaringan tumor. Pencitraan MRI T2-tertimbang dapat sangat membantu dalam menentukan tingkat invasi tumor di dalam rahim, serta membedakan antara fibroid uterus dan sarkoma uterus. Sarkoma uterus MRI adalah sinyal rendah T1 yang tidak homogen dan sinyal tinggi T2 pada MRI, sedangkan tumor otot polos Sebagian besar menunjukkan sinyal rendah T2. Pencitraan resonansi magnetik difusi-tertimbang (DWI) dapat membedakan leiomiosarkoma dan sarkoma dengan lebih baik. Sarkoma uterus menunjukkan sinyal yang tinggi pada DWI, dan nilai koefisien difusi nyata (ADC) rata-rata sarkoma uterus lebih rendah daripada miometrium normal, dan tidak ada tumpang tindih di antara keduanya. Sinyal DWI yang tinggi dan nilai ADC yang berkurang pada sarkoma uterus mungkin terkait dengan kepadatan sel tumor yang tinggi dan peningkatan rasio nukleoplasma yang membatasi difusi bebas molekul air. Berdasarkan prinsip-prinsip ini, sulit untuk membedakan sarkoma uterus dari fibroid yang kaya sel berdasarkan sinyal DWI dan pengukuran ADC saja. CT dapat mengevaluasi metastasis hati dan paru-paru pada sarkoma stadium lanjut, tetapi tidak memiliki peran dalam membedakan sarkoma awal dari leiomiosarkoma. Namun, positron emission computed tomography (PET-CT) memainkan peran yang sangat penting dalam diagnosis sarkoma uterus dan diharapkan menjadi pemeriksaan yang paling berharga dalam pemeriksaan pra-operasi. Namun, PET-CT terlalu mahal dan sulit dilakukan secara rutin untuk semua histerektomi total laparoskopi sebelum pembedahan. Pada PET-CT untuk diagnosis sarkoma uterus, fluoro-deoxyglucose (FDG) merupakan agen kontras yang paling sering digunakan dan biasanya, penyebab utama peningkatan nilai metabolik FDG adalah status estrogenik, kelebihan sel, dan keganasan. Dalam sebuah penelitian retrospektif yang membandingkan metode diagnostik pencitraan yang berbeda untuk sarkoma uterus, kelima kasus sarkoma uterus dianggap sebagai sarkoma oleh PET-CT, dengan empat kasus dikonfirmasi oleh MRI dan dua kasus oleh ultrasonografi Doppler, dengan PET-CT yang memiliki akurasi diagnostik yang lebih tinggi. Keakuratan agen kontras lain, FES, dibandingkan dengan FDG, meningkat dari 81% menjadi 93% untuk diagnosis sarkoma uterus. 3. Pencegahan penyebaran spinotomi laparoskopi Beberapa ahli pertama kali memperkenalkan perangkat spinotomi laparoskopi ke dalam bedah perut laparoskopi pada tahun 1993, dan Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) secara resmi menyetujui penggunaan spinotomi pada laparoskopi pada tahun 1995, dan perangkat spinotomi laparoskopi telah sangat dipromosikan sejak saat itu. Namun, pada 2014-04-17 FDA mengeluarkan peringatan keamanan tentang penggunaan kominusi laparoskopi pada histerektomi dan miomektomi. Penggunaan kominusi laparoskopi pada histerektomi atau miomektomi dalam pengobatan fibroid tidak dianjurkan. Hal ini karena tidak ada cara yang dapat diandalkan untuk memprediksi apakah fibroid adalah sarkoma rahim. Dokter juga disarankan untuk mendiskusikan secara menyeluruh manfaat dan risiko pengobatan untuk semua pasien dan memberi tahu pasien bahwa kominusi laparoskopi dapat menyebabkan penyebaran fibroid yang mengandung jaringan kanker yang tidak terduga, sehingga memperburuk prognosis secara signifikan. Lebih banyak ginekolog yang memberikan pandangan yang berbeda mengenai peringatan ini, dengan sebagian besar ahli meyakini bahwa keuntungan yang diperoleh dengan memilih bedah laparoskopi bagi pasien fibroid lebih besar daripada risiko yang terkait dengan kominusi mioma. Dari tahun 1989 hingga 2010, 56 kasus sarkoma otot polos uterus dianalisis, di mana 25 di antaranya menjalani penghancuran mioma dan 31 pembedahan transabdominal. Studi ini menegaskan bahwa penghancuran mioma meningkatkan risiko metastasis panggul dan abdomen dari sarkoma, sekaligus secara signifikan mengurangi kelangsungan hidup bebas penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien. Jaringan sarkoma stadium I ditingkatkan menjadi stadium III setelah spinotomi dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahunnya turun dari 51% menjadi 0. Namun, anggota American Association for Gynecologic Laparoscopy (AAGL) menerbitkan artikel terbaru yang menyatakan bahwa peringatan FDA itu bias. Risiko sarkoma yang benar-benar tidak diketahui akan sangat rendah, dan sebuah model diusulkan untuk mengkonfirmasi bahwa risiko morbiditas dan mortalitas akibat penyebaran tumor yang mendasari dengan kominusi putar sarkoma otot polos (LMS) lebih rendah daripada histerektomi total. Di Tiongkok, teknik yang dipatenkan untuk spinotomi dengan bantuan laparoskopi pada kantong spesimen fibroid uterus diusulkan sebelum peringatan FDA, di mana spesimen jaringan tumor ditanamkan ke dalam kantong pelindung yang relatif kedap udara dan dihancurkan serta dikeluarkan di bawah pemantauan laparoskopi untuk menghindari penyebaran tumor ganas secara medis, yang telah dipatenkan dan dipelopori dalam aplikasi klinis. Mengikuti peringatan FDA, Cohen dkk. menggunakan kantong putar untuk menghindari penyebaran tumor selama miomektomi laparoskopi, yang telah dipatenkan di Amerika Serikat. Penempatan tumor di dalam kantong untuk spinotomi secara teoritis menghindari penyebaran tumor yang terfragmentasi, namun, keamanan dan kemanjuran kantong spinotomi ini belum terbukti. Teknik ini masih dalam tahap awal dan tidak diragukan lagi bahwa merotasi mioma di dalam kantong relatif aman dan menghindari banyak potensi komplikasi kominusi, seperti cedera rotasi langsung, penyebaran mioma, dan perubahan stadium sarkoma. Namun, tidak semua risiko dapat diatasi, seperti kecenderungan badan laparoskop untuk menusuk kantong selama operasi laparoskopi untuk visualisasi yang lebih baik dari ujung depan pemintal, yang mengarah ke eksenterasi tumor. cohen dkk. melakukan uji coba pemintalan secara ex vivo dengan menggunakan spesimen lidah sapi, yang dipintal di dalam kantong spesimen ex vivo, dan hanya 1 dari 13 kasus yang mengalami pecahnya kantong pemintalan. Setelah spinotomi tumor menggunakan kantong spinotomi, kantong dikeluarkan dan rongga panggul disiram berulang kali dan tidak ada sel otot polos yang terlihat pada cairan yang disentrifugasi. Dengan perkembangan penelitian ini, beberapa ahli telah mengusulkan kantong transvaginal pada mioma spinotomi, tetapi indikasinya masih perlu dipelajari, dan peran kantong transvaginal pada spinotomi perlu dievaluasi lebih lanjut. 4. Kesimpulan Untuk spinotomi mioma laparoskopi, masih direkomendasikan bahwa rumah sakit yang memiliki kondisi untuk melakukannya harus memilih untuk melakukan operasi spinotomi di dalam kantong spesimen spinotomi untuk menghindari penyebaran tumor. Penilaian pra-operasi terhadap suplai darah yang tidak normal, perdarahan pascamenopause dan mioma yang terus tumbuh setelah menopause, dan mioma dengan gejala yang sangat menyakitkan, semuanya harus dihindari untuk dilakukan penghancuran dengan laparoskopi. Pada pasien dengan fibroid yang dikombinasikan dengan faktor risiko tinggi seperti perdarahan vagina yang tidak teratur, MRI panggul yang diperlukan, kuretase diagnostik, dan pemeriksaan tambahan lainnya penting untuk mendeteksi sebagian sarkoma dan sebagian besar kanker endometrium. Jika kemungkinan sarkoma sangat dicurigai, pembedahan transabdominal atau histerektomi total adalah pilihan yang lebih baik.