Diabetes dikaitkan dengan tingginya insiden infeksi, dengan infeksi saluran pernapasan yang paling umum, diikuti oleh infeksi saluran kemih dan infeksi kulit. Infeksi dapat semakin memperburuk gangguan metabolisme yang sudah ada sebelumnya pada penderita diabetes, dengan keduanya berinteraksi sebagai sebab dan akibat.
Bagian I. Mekanisme utama infeksi komplikasi pada diabetes mellitus
Pasien diabetes dengan gangguan metabolisme sering menyebabkan sistem kekebalan tubuh yang berfungsi rendah, yang merupakan penghubung utama yang menyebabkan infeksi pada organisme. Hal ini terutama termanifestasi dalam aspek-aspek berikut ini.
I. Hiperglikemia
Hiperglikemia dapat meningkatkan osmolalitas plasma, mengganggu metabolisme glukosa intra-leukosit dan mengurangi kapasitas glikolitik, yang menyebabkan penurunan kemotaksis neutrofil, fagositosis dan kapasitas bakterisidal. Selain itu, hiperglikemia jangka panjang kondusif untuk pertumbuhan dan reproduksi mikroorganisme patogen, terutama pada saluran pernapasan, saluran kemih, kulit dan vulva wanita, sering menyebabkan infeksi mikroorganisme patogen seperti streptococcus, Escherichia coli, pneumococcus dan Candida.
Gangguan metabolisme
Pada diabetes, metabolisme tubuh terganggu, pemecahan protein dipercepat, sintesis diperlambat, produksi imunoglobulin dan komplemen melemah, dan tingkat konversi limfosit berkurang, mengakibatkan respon imun seluler dan humoral melemah.
III. Kekurangan insulin
Reseptor insulin ada pada sel-sel kekebalan tubuh, dan insulin dapat meningkatkan fungsi sel B dan sel T secara in vivo dan in vitro, dan meningkatkan presentasi antigen.
IV. Vaskulopati
Pasien diabetes rentan terhadap vaskulopati, yang menyebabkan kelainan pada struktur dan fungsi pembuluh darah besar, sedang dan mikro, yang mengakibatkan aliran darah yang lambat dan sirkulasi yang terganggu, sehingga mempengaruhi pembersihan bakteri patogen lokal secara tepat waktu.
V. Neuropati perifer dan otonom
Neuropati perifer ditandai dengan kehilangan sensorik abnormal pada ekstremitas, yang sering tidak mudah terdeteksi pada tahap awal setelah cedera yang dialami (borok, memar, luka bakar) dan rentan terhadap infeksi; neuropati otonom sering dikaitkan dengan kandung kemih neurogenik dan kelemahan otot kandung kemih, yang dapat menyebabkan retensi urin dan sering membutuhkan penyisipan kateter urin, menyediakan kondisi untuk invasi, kolonisasi dan reproduksi mikroorganisme patogen.
VI. Gangguan integritas kulit
Karena adanya neuropati perifer diabetes dan vaskulopati yang meluas, sehingga membuat kulit rentan terhadap kerusakan, dan menjadi pintu gerbang bagi mikroorganisme patogen.
Bagian II. Infeksi dalam berbagai sistem
Infeksi sekunder diabetes sebagian besar disebabkan oleh bakteri septik, Mycobacterium tuberculosis, jamur dan virus, dengan insiden sekitar 32,7% hingga 90,3%, dan dapat terjadi pada sebagian besar organ dan sistem di seluruh tubuh.
I. Sistem pernapasan
Sistem pernapasan adalah tempat utama koinfeksi pada diabetes, terhitung sekitar 45% kasus, dan tingkat kematian bisa mencapai 41%. Paru-paru adalah organ yang paling umum untuk infeksi pernafasan, dan pneumonia adalah komplikasi yang paling umum dari komplikasi diabetes infeksi pernafasan. Selain itu, infeksi Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae dan Klebsiella pneumoniae juga dapat terlihat. Ketika diabetes mellitus dikombinasikan dengan infeksi paru, onsetnya sering cepat, infeksi tidak mudah dikendalikan, dan titik fokus septik, seperti dada septik, mudah terbentuk; suhu pasien meningkat, tetapi seringkali tidak setingkat infeksi septik non-diabetes, dan respons inflamasi sistemik tidak sekuat yang terakhir. Manifestasi klinis sering demam, batuk, dahak, atau kejengkelan gejala pernapasan yang ada dan munculnya dahak purulen, paru-paru mungkin memiliki rales basah atau pengaburan dan tanda-tanda lainnya, mudah untuk menyulitkan gangguan jantung dan ginjal, malnutrisi, gangguan air dan elektrolit, dan pada kasus yang parah, gangguan metabolisme akut seperti ketoasidosis, koma hipertonik. Jumlah sel darah putih dapat meningkat dan radiografi dada dapat menunjukkan infiltrat paru lamelar atau tambal sulam baru.
Hal ini diikuti oleh tuberkulosis paru, yang sekitar 2-8 kali lebih sering terjadi pada pasien non-diabetes. Hal ini lebih sering terjadi pada remaja dengan kontrol glikemik yang buruk, pada orang tua dan pada mereka yang terbuang. Presentasi klinis sering tidak lazim dan tidak mudah terdeteksi. Sebagian besar pasien tidak memiliki gejala toksisitas TB seperti demam, hemoptisis, berkeringat di malam hari, dan batuk, tetapi hanya gejala diabetes mellitus seperti kelesuan dan kelemahan. Tidak seperti pasien non-diabetes, lesi TB pada pasien diabetes cenderung terletak di bidang paru-paru tengah dan bawah dan berkembang dengan cepat, terutama sebagai lesi kaseosa, diikuti oleh lesi eksudatif, yang cenderung membentuk rongga. Tingkat kepositifan dahak untuk Mycobacterium tuberculosis tinggi. Oleh karena itu, dahak harus secara rutin diperiksa untuk Mycobacterium tuberculosis dan tes tuberkulin pada pasien diabetes yang hadir dengan bayangan paru infiltratif untuk menghindari diagnosis yang terlewat. Tuberkulosis limfatik bronkial dan paru lebih sering terjadi pada anak-anak penderita diabetes.
Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi peningkatan jumlah infeksi jamur paru yang dikombinasikan dengan diabetes mellitus, dan perkembangan yang cepat serta tingkat kematian yang tinggi telah menarik perhatian yang semakin meningkat. Organisme penyebab umum adalah Candida albicans dan Aspergillus, sementara Coccidioides adalah agen penyebab penting pneumonia jamur pada pasien dengan ketoasidosis diabetik.
II. Sistem saluran kemih
Infeksi saluran kemih adalah yang kedua setelah infeksi paru dan lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, 19% pada pria dan 2% pada pria, yang terkait dengan uretra pendek pada wanita. Ini termasuk uretritis, sistitis, prostatitis dan pielonefritis, dengan sistitis dan pielonefritis yang paling umum. Organisme penyebab umum sebagian besar adalah Escherichia coli, terhitung sekitar 50-70% kasus, terutama karena tingginya kadar gula dalam urin penderita diabetes, dan glukosa adalah nutrisi utama untuk basil gram negatif. Staphylococcus, Klebsiella pneumoniae dan Enterococcus faecalis juga terlihat. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan meluasnya penggunaan antibiotik spektrum luas, tingkat deteksi mikobakteri lebih tinggi, sebagian besar infeksi Candida albicans, diikuti oleh Cryptococcus, Smoothball Aspergillus dan Trichophyton. Manifestasi klinis komplikasi diabetes dari infeksi saluran kemih sering kali tidak lazim, dan infeksi tidak mudah dikontrol dan sering kali dapat berkembang menjadi sepsis jika tidak diobati. Jika nekrosis papiler ginjal terjadi, sering menyebabkan gangguan ginjal dan tingkat kematian yang tinggi. Oleh karena itu, untuk kasus klinis frekuensi kemih, urgensi kemih, bahkan demam dan nyeri pinggang, investigasi terperinci termasuk rutinitas kemih, kultur urin tahap menengah, kultur darah dan USG saluran kemih harus dilakukan.
III. Jaringan lunak kulit dan selaput lendir
Karena mikroangiopati dan neuropati diabetes mellitus, mudah menyebabkan kerusakan pada kulit dan selaput lendir, mengakibatkan infeksi yang tidak mudah sembuh. Pada pasien diabetes, bisul sering berulang dan persisten, dan bakteri patogen sebagian besar adalah infeksi Staphylococcus aureus. Patogen yang paling umum berikutnya adalah selulitis nekrosis dan termasuk kokus hemolitik, Staphylococcus aureus dan Clostridium perfringens. Onset dan perkembangan penyakit ini cepat, peradangan tidak mudah dibatasi, tidak ada dinding, menyebar dengan mudah ke segala arah dan tidak ada demarkasi yang jelas dari jaringan normal. Selain itu, infeksi dapat melibatkan jaringan subkutan dan fasia untuk membentuk fasciitis nekrotikans, sering disebabkan oleh streptokokus hemolitik, bakteri anaerobik dan Escherichia coli, kebanyakan setelah trauma.
Diabetes mellitus yang dikombinasikan dengan gangren adalah komplikasi yang umum dan serius. Ini sering dimulai sebagai infeksi purulen dan, jika tidak diobati dengan benar, dapat berkembang menjadi nekrosis gangren purulen, yang dapat dengan mudah berubah dari gangren kering menjadi gangren basah dan dapat menyebabkan sepsis yang mengancam jiwa, dengan tingkat kematian lebih dari 16%.
Infeksi jamur pada kulit juga terlihat, termasuk dermatofitosis dan candida mukosa kulit, seperti vulvitis, glansitis, metritis, pruritus perineum, vaginitis dan orchitis.
IV. Infeksi sistemik lainnya
Selain itu, rongga mulut, telinga, hidung dan tenggorokan, dapat dikombinasikan dengan infeksi, seperti gingivitis, periodontitis, dll.; rinitis, sinusitis; bahkan terlihat pada penyakit bedah, seperti kolesistitis, radang usus buntu, infeksi sistem empedu hati dan sistem empedu, serta infeksi pasca operasi, septikemia, dll.
Bagian 3: Pengobatan ko-infeksi diabetes
Ko-infeksi diabetes harus segera dideteksi dan diobati, dan bahkan infeksi ringan pun tidak boleh diabaikan. Pengendalian ko-infeksi diabetes memerlukan rencana pengobatan individual berdasarkan kondisi diabetes, lokasi dan tingkat keparahan infeksi, dan jenis mikroorganisme patogen, dan penyesuaian tepat waktu sesuai dengan kemanjuran pengobatan.
Kontrol ketat hiperglikemia
Pengobatan pertama dan terpenting untuk infeksi bersama diabetes adalah menurunkan glukosa darah, dan menjaganya pada tingkat yang diinginkan adalah kunci pengobatannya. Alasannya adalah, bahwa gula darah tinggi tidak hanya merupakan penyebab penting dari berbagai komplikasi, tetapi juga merupakan faktor penting dalam pengurangan fungsi kekebalan tubuh. Ketika tubuh dalam keadaan stres, glukokortikoid, hormon pertumbuhan, glukagon dan faktor hiperglikemik lainnya dalam darah meningkat, yang pada gilirannya meningkatkan glukosa darah dan membuat infeksi lebih sulit dikendalikan. Untuk infeksi yang lebih serius, penggunaan obat hipoglikemik oral harus dihentikan tepat waktu dan digantikan oleh beberapa suntikan insulin subkutan, atau infus subkutan terus menerus dengan pompa insulin jika tersedia. Jika glukosa darah tinggi (>11,9mmol/l), insulin juga dapat diberikan secara intravena terlebih dulu. Jika tidak ada kontraindikasi khusus, penambahan thiazolidinedione insulin sensitizers dapat dipertimbangkan untuk meningkatkan efikasi insulin.
Pilih antibiotik yang tepat untuk mengendalikan infeksi secara efektif
Setelah infeksi dipastikan, pemeriksaan apusan dahak, urin, darah dan nanah, kultur dan tes sensitivitas obat harus dilakukan sesegera mungkin. Pilih pengobatan antibiotik terbaik. Pengobatan antibiotik dapat berbasis kombinasi dan dosis yang memadai serta pengobatan lengkap.
1. Infeksi paru: sebelum sensitivitas obat tersedia, sering digunakan secara empiris, dengan mempertimbangkan kokus positif dan basil negatif. Misalnya, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, dll. Penisilin G, natrium sefazolin, sefmetazol, dikombinasikan dengan aminoglikosida seperti bupropion atau nethimycin sulfat mungkin lebih disukai; sefalosporin generasi kedua atau ketiga seperti ceftizoxime atau ceftriaxone juga dapat digunakan. Alergi terhadap penisilin dapat diganti dengan eritromisin atau azitromisin. Dalam kasus MRSA, beralihlah ke vankomisin. Dalam kasus E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, dan infeksi mikobakteri negatif lainnya, pertimbangkan untuk menggunakan oxypiperazine penisilin, ceftazidime, atau penghambat enzim seperti sulphazene; dalam kasus infeksi Candida albicans, gunakan flukonazol, sedangkan infeksi Aspergillus lebih disukai untuk tipe II, B.
2, penyakit urin bercabang yang dikombinasikan dengan TBC: setelah diagnosis ditegakkan, insulin harus digunakan untuk mengontrol glukosa darah, dapat menghindari obat hipoglikemik oral pada kerusakan hati, glukosa darah puasa dapat dibiarkan sedikit di atas normal atau normal [8,33mmol/L (150mg/dl)]. Prinsip-prinsip kemoterapi untuk diabetes mellitus yang dikombinasikan dengan tuberkulosis paru sama dengan tuberkulosis paru saja, tetapi pengobatan harus diperpanjang dengan tepat, hingga total 2 tahun. Rifampisin, isoniazid, pirazinamid, aminoglutethimide atau streptomisin dapat digunakan dalam kombinasi. Dalam kasus yang parah, isoniazid dapat diberikan secara intravena, dan penting untuk waspada terhadap efek samping toksik obat anti-TB dan memperhatikan gangguan fungsi hati dan ginjal.
3. Infeksi saluran kemih: Infeksi saluran kemih umum dapat diobati dengan tablet synthroid murah (cosme) dan sodium bikarbonat atau oxypiperazine penicillin. Quinolines seperti ciprofloxacin dan levofloxacin juga dapat digunakan. Dengan meluasnya penggunaan antibiotik, sekarang ada peningkatan jumlah manik-manik bakteri yang resisten. Sefalosporin seperti seftriakson dan sefotaksim dapat digunakan, dengan penambahan inhibitor B-laktamase seperti asam klavulanat dan tazobaktam jika perlu. Paling baik diberikan secara intravena dan dapat diubah menjadi oral ketika suhu telah turun menjadi normal dan kondisi umum telah membaik selama 3 hari.
4. Penisilin G, natrium sefazolin atau sefmetazol sering lebih disukai untuk infeksi kulit dan selaput lendir; alergi terhadap penisilin dapat digantikan dengan azitromisin atau eritromisin; ulkus infeksi tungkai bawah sering kali merupakan campuran bakteri Gram-press stain positif dan Gram-negatif, dan kuinolin generasi keempat seperti moksifloksasin atau kurvifloksasin dapat digunakan, sementara manajemen lokal bedah harus diperkuat.
Untuk infeksi jamur superfisial seperti kurap, clotrimazole, miconazole dan ketoconazole dapat digunakan secara oral atau topikal.
III. Meningkatkan status nutrisi tubuh
Pasien diabetes memiliki gangguan dalam metabolisme tiga nutrisi utama: gula, protein dan lemak, terutama sintesis protein berkurang dan katabolisme ditingkatkan, membuat mereka rentan terhadap hipoproteinemia, yang merupakan salah satu faktor risiko yang menjadi predisposisi pasien diabetes dan memperburuk infeksi. Oleh karena itu, selama pengobatan infeksi, diet berlebihan dan penurunan berat badan tidak boleh dilakukan. Asupan protein, vitamin dan garam anorganik yang memadai harus dilengkapi dengan mikronutrien. Yang terbaik adalah menggunakan nutrisi enteral untuk dukungan nutrisi, karena ini akan menghindari fluktuasi besar dalam glukosa darah yang dapat dengan mudah diambil, dan akan menghindari berbagai komplikasi nutrisi parenteral. Selain itu, perhatian harus diberikan pada istirahat di tempat tidur dan penangguhan terapi olahraga konvensional.
Keempat, perkuat perawatan, amati dengan cermat perubahan tanda-tanda vital, perhatikan untuk menjaga keseimbangan air dan elektrolit, dan lindungi fungsi organ-organ penting.
Karena pasien diabetes sering mengalami berbagai tingkat penurunan fungsi semua organ utama, membuat stres metabolik yang disebabkan oleh infeksi jauh lebih sedikit mampu mengimbangi, rentan terhadap komplikasi kegagalan fungsional. Misalnya, jika gagal ginjal rumit, kemampuan tubuh untuk mengatur keseimbangan asam-basa air dan elektrolit menurun dan ketoasidosis atau koma hiperosmolar mudah menjadi rumit; pasien diabetes sebagian besar berusia lanjut, dan infeksi paru sebagian besar adalah infeksi parah, yang dapat dengan mudah dipersulit oleh kegagalan pernapasan dan kegagalan organ berurutan.
V. Selain itu, pasien diabetes harus dididik untuk mengembangkan kebiasaan kebersihan yang baik, secara aktif mengendalikan gangguan metabolisme diabetes, memperkuat daya tahan tubuh, melindungi dari cedera lokal dan mengurangi terjadinya infeksi, dan menerima vaksinasi influenza preventif selama musim epidemi influenza.
Bagian IV. Prognosis
Infeksi adalah salah satu komplikasi diabetes mellitus yang paling serius. Sebelum tersedianya insulin dan antibiotik, infeksi merupakan penyebab penting kematian pada pasien diabetes. Dengan diperkenalkannya antibiotik dan aplikasi klinisnya yang luas dan rasional, prognosis pasien diabetes telah sangat membaik; namun demikian, infeksi masih menjadi salah satu penyebab penting kematian pada pasien diabetes dan oleh karena itu harus diberi perhatian yang memadai.
