Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) adalah kelainan klonal yang didapat pada sel punca hematopoietik yang disebabkan oleh mutasi pada gen phosphotidyl inositol glycan complementation group A (PIG-A) dalam sel somatik. Penyakit ini merupakan kelainan klonal sel punca hematopoietik yang didapat. Pasien memiliki korelasi temporal antara permulaan hemolisis intravaskular dan tidur, sesuai dengan namanya. PNH adalah kelainan di mana sintesis glikosil fosfatidilinositol (GPI) I terhalang oleh mutasi pada gen PIG-A pada kromosom X dalam satu atau lebih sel punca hematopoietik. Hal ini mengakibatkan hilangnya sekelompok protein membran yang ditambatkan ke membran sel oleh GPI. Protein yang ditambatkan oleh GPI meliputi: (i) protein pengatur komplemen, seperti akselerator peluruhan (CD55), penghambat kompleks serangan membran (CD59), protein pengikat komplemen C8, dan protein kofaktor membran (MCP); (ii) molekul adhesi, seperti CD58, CD48, CD67, CD67; (iii) enzim, seperti CD73; (iv) kelas reseptor, seperti CD16 dan CD14; dan ⑤ antigen golongan darah. Variasi antigen yang melekat pada GPI juga berkontribusi pada kompleksitas menafsirkan perilaku biologis sel PNH, tetapi dua protein jangkar GPI, CD55 dan CD59, selalu menjadi perhatian utama dalam patogenesis, presentasi klinis, diagnosis, dan pengobatan PNH karena peran penting mereka dalam regulasi komplemen. CD55 dan CD59 adalah CD55 adalah akselerator peluruhan konvertase C3 di membran sel dan mengatur kaskade komplemen awal dengan memodulasi konvertase protein komplemen C3 dan C5. CD59 juga dikenal sebagai penghambat kompleks serangan membran reaktif, yang mencegah penggabungan komplemen C9 ke dalam kompleks C5b-8 dan mencegah pembentukan unit serangan membran, sehingga menghambat respons serangan komplemen akhir. Ketiadaan CD55 dan CD59 secara lengkap atau sebagian dalam membran sel mencegah aktivasi sistem komplemen dihambat secara efektif, memicu kerusakan eritrosit oleh komplemen, hemolisis intravaskular, pelepasan hemoglobin bebas, trombosis, dan penurunan fungsi organ. Mutasi PIG-A terjadi pada tingkat sel punca hematopoietik, sehingga klon PNH melibatkan semua lini sel darah, termasuk limfosit, dan perluasan klon PNH sering dikaitkan dengan kelainan imun dan kegagalan hematopoietik. Pertama, sel punca hematopoietik bermutasi dalam kondisi tertentu, sehingga memunculkan klon PNH yang kekurangan GPI; kedua, karena beberapa faktor (saat ini sebagian besar dianggap sebagai faktor imunologis), kerusakan hematopoietik atau kegagalan hematopoietik terjadi dan klon PNH mendapatkan keuntungan proliferatif. Sebagian besar PNH yang dikombinasikan dengan gangguan hematopoiesis juga dapat dimulai dengan anemia aplastik dan secara bertahap menunjukkan klon PNH. Klon PNH yang kecil juga dapat terlihat pada sindrom mielodisplastik berisiko rendah. Kerusakan organ dan tanda klinis yang disebabkan oleh PNH dikaitkan dengan hemolisis intravaskular, peningkatan hemoglobin bebas, aktivasi sistem komplemen yang berkelanjutan, penipisan oksida nitrat, disfungsi sistem koagulasi, dan lain-lain, yang mengakibatkan gejala-gejala seperti rasa tidak enak badan, sesak napas, nyeri perut dan hemoglobinuria, dengan risiko komplikasi yang tinggi, seperti trombosis, gagal ginjal, dan hipertensi paru. Aktivasi komplemen dan pelepasan zat-zat seperti komplemen C5a selama hemolisis pada pasien dengan PNH dapat menempatkan tubuh dalam kondisi yang berpotensi mengalami inflamasi, dan inflamasi dapat menyebabkan monosit dan sel endotel pembuluh darah mengekspresikan secara berlebihan dan melepaskan faktor jaringan, yang memulai proses koagulasi. Mediator inflamasi dapat menghancurkan sel endotel, aktivasi sel endotel meningkat dan sejumlah besar faktor jaringan dilepaskan ke dalam aliran darah untuk memulai jalur koagulasi eksogen. Faktor-faktor inflamasi memperburuk kelainan koagulasi, yang pada gilirannya memperburuk respons inflamasi, menciptakan lingkaran setan di mana trombosit yang kekurangan CD59 lebih rentan terhadap aktivasi atau penipisan NO, yang menyebabkan peningkatan aktivasi trombosit serta agregasi dan adhesi untuk membentuk trombus. Hemolisis intravaskular menyebabkan akumulasi hemoglobin bebas dan meningkatkan viskositas darah, dan juga dapat memengaruhi fungsi trombosit dengan menumpuknya hemoglobin pada trombosit, sehingga darah berada dalam kondisi hiperkoagulasi atau pra-trombotik. Hemolisis intravaskular melepaskan hemoglobin bebas ke dalam darah, yang memiliki kapasitas pengikatan 100 kali lipat lebih tinggi terhadap NO dibandingkan oksigen, yang mengakibatkan penurunan jumlah NO di dalam darah; atau hemolisis menyebabkan disfungsi endotel, suatu kelas penting dari sintesis zat vasodilator endotel, yaitu NO, dan disfungsi endotel menurunkan sintesis kimiawi NO. Hal ini menyebabkan kejang otot polos pembuluh darah kecil pada PNH, yang menyebabkan hipertensi pulmonal, nyeri perut, disfagia dan disfungsi ereksi pada pria. Penyakit ginjal kronis juga merupakan hasil dari kombinasi beberapa faktor. Hemolisis berulang, reabsorpsi hemoglobin di tubulus proksimal ginjal dan pengendapan di epitel tubulus ginjal setelah penguraian menjadi hemoflavin yang mengandung zat besi di epitel tubulus proksimal merusak tubulus; penipisan NO, penurunan bioavailabilitas menyebabkan vasokontriksi ginjal, peningkatan resistensi, berkurangnya aliran darah ginjal, iskemia ginjal, dan hipoksia; dan trombosis pada ginjal semuanya memengaruhi fungsi ginjal yang menyebabkan cedera ginjal akut dan kronis. fungsi ginjal yang menyebabkan cedera ginjal akut dan kronis. Setelah tidur, akumulasi metabolit asam dalam tubuh menyebabkan lingkungan cairan tubuh menjadi asam, dan lingkungan asam pH 6.8-7.0 paling cocok untuk aksi komplemen, yang memfasilitasi penghancuran sel darah merah oleh komplemen, serta konsentrasi urin, sehingga pasien sering mendapati warna urinnya seperti teh kental atau warna kecap setelah tidur, dan kemudian berangsur-angsur berkurang. Manifestasi klinis Menurut manifestasi klinis pasien dan skala klon PNH, dapat dibagi menjadi klasik (hemolitik, trombotik), kegagalan sumsum tulang (dikombinasikan dengan anemia aplastik, atau sindrom mielodisplastik, klon PNH <10%), dan subklinis (klon PNH <1%). (i) Hemoglobinuria Hemoglobinuria paroksismal adalah gejala khas penyakit ini. Sekitar seperempat pasien mengalami episode pertama hemoglobinuria. Pada pasien PNH yang khas, akibat hemolisis intravaskular, hemoglobin bebas diekskresikan dalam urin dengan warna seperti kecap atau teh pekat. Episode hemoglobinuria sering dikaitkan dengan tidur. Pada kasus ringan biasanya berlangsung selama 2-3 hari, pada kasus berat 1-2 minggu atau bahkan lebih lama, dan disertai kelemahan, kelelahan, sesak dada, sesak napas, disfagia dan nyeri perut, yang sebagian besar bersifat spasmodik. Sekitar 50% pasien pria mengalami disfungsi ereksi. Mereka yang mengalami hemolisis intravaskular kronis ringan, yang bersifat episodik atau non-episodik, sering kali hanya memiliki tes darah samar dalam urin yang positif dan tes yang mengandung feritin. Hemolisis dapat disebabkan oleh kelelahan, pilek, infeksi, menstruasi, pembedahan, dan penggunaan zat besi, aspirin, amonium klorida, luminal, dan kondisi lain yang mengaktifkan sistem komplemen dan membuat lingkungan tubuh menjadi asam. (ii) Kegagalan hematopoietik Banyak pasien mengalami hemoglobinopenia, atau hemositopenia progresif, di mana sel PNH berkembang menjadi klon dominan setelah kerusakan kekebalan yang tidak normal pada klon normal, dan penekanan klon normal menyebabkan kegagalan hematopoietik, yang bermanifestasi sebagai sindrom anemia PNH, atau pada beberapa pasien, anemia aplastik terlebih dahulu, kemudian disusul oleh PNH. Hemolisis menyebabkan berbagai tingkat anemia. Hemolisis intravaskular kronis jangka panjang dan hilangnya zat besi melalui urin menyebabkan anemia defisiensi besi. Neutropenia dan kerentanan disfungsional terhadap infeksi dan trombositopenia yang menyebabkan kecenderungan perdarahan. (iii) Trombosis PNH adalah kelompok berisiko tinggi untuk trombosis dan pernah menjadi penyebab utama kematian di Barat. Trombosis vena dalam adalah jenis trombosis yang paling umum, dengan beberapa lokasi trombosis yang terjadi pada sekitar 20% pasien PNH. Pada PNH, lokasi atipikal termasuk trombosis vena hepatika (sindrom Budd-Chiari), vena mesenterika, vena serebral, dan sinus vena, yang lebih sering terjadi dibandingkan pada populasi umum. Manifestasi klinis trombosis pada PNH beragam, seperti memar pada jaringan dan organ, hipoksia, hipertensi pulmonal, dispnea, dan sindrom Budd-Chiari. Proporsi trombosis arteri juga tidak rendah, sering terjadi pada arteri serebral dan koroner, dengan iskemia serebral dan infark miokard akut sebagai manifestasi klinis utama. Kejadian trombotik dapat terjadi pada 40% pasien dengan PNH, dan sekitar 40% hingga 67% dari pasien ini meninggal sebagai akibat dari kejadian trombotik; prognosis untuk trombosis pada pasien dengan PNH seringkali buruk, dengan satu kejadian trombotik meningkatkan angka kematian akibat PNH sebanyak 5 hingga 10 kali lipat. Insiden trombosis pada populasi Asia sebelumnya dianggap rendah, tetapi penelitian telah menemukan bahwa median waktu terjadinya trombosis lebih dari 2 tahun setelah diagnosis PNH, dan periode tindak lanjut yang pendek mungkin tidak cukup diamati. Data terkini dari Asia menunjukkan bahwa tingkat trombosis yang serupa ditemukan di Timur dan Barat. (iv) Kerusakan organ Ada banyak organ yang secara fungsional terganggu pada PNH karena aktivasi sistem komplemen yang terus berlanjut, hemolisis intravaskular, dan interaksi jangka panjang sistem koagulasi. Gangguan fungsi hati dapat dilihat dengan peningkatan transaminase glutamat, peningkatan bilirubin tidak langsung sebagai bilirubin utama, hemolisis jangka panjang yang mengarah ke pembentukan batu pada sistem hepatobilier, dan kolesistitis. Gangguan ginjal kronis terlihat pada terlepasnya sel epitel tubulus ginjal dalam urin untuk membentuk feritinuria. Trombosis pada ginjal dapat menyebabkan nyeri punggung lateral atau nyeri perut, dan pencitraan dapat menunjukkan pembesaran ginjal yang sakit. Jika terdapat trombosis bilateral pada vena renalis utama, gagal ginjal akut dapat terjadi, yang dimanifestasikan oleh oliguria, anuria, dan peningkatan kreatinin darah serta nitrogen urea yang progresif. Fungsi tubulus ginjal yang tidak normal juga dapat menyebabkan glikosuria nefrogenik, proteinuria dan, dalam kasus hipertensi berat yang berhubungan dengan hemolisis, glomerulosklerosis. Serangkaian metabolit dari hemolisis tidak diekskresikan tepat waktu, sehingga menciptakan lingkaran setan yang pada akhirnya berkembang menjadi gagal ginjal. Sesak napas dan sesak napas sering dianggap disebabkan oleh anemia, tetapi pada beberapa pasien, hal ini mungkin disebabkan oleh hipertensi paru. Doppler warna jantung dan prekursor peptida natriuretik otak sering kali merupakan indikasi hipertensi pulmonal dan insufisiensi jantung kanan. Pemeriksaan laboratorium (a) Gambaran darah Anemia ortokromik sering terjadi, dan anemia hipokromik mikrositik juga terlihat pada defisiensi zat besi. Retikulosit sering meningkat, tetapi telah ditemukan berkurang dalam kombinasi dengan remisi. Granulosit dan trombosit juga sering berkurang. Eritrosit berinti, eritrosit polikromatik, dan puing-puing eritrosit dapat terlihat pada apusan darah tepi selama episode hemolisis. (ii) Gambaran sumsum tulang Sumsum tulang secara nyata atau secara aktif berkembang biak dan garis merah sering kali meningkat. Dengan adanya retrolitiasis, hiperplasia berkurang. Pewarnaan besi pada sumsum tulang pada kasus defisiensi besi menunjukkan berkurangnya atau bahkan negatifnya zat besi di dalam dan di luar sumsum tulang. (iii) Hemolisis intravaskular Lihat bagian 1 dari bab ini untuk perinciannya. (iv) Tes diagnostik 1. Flow cytometry Varian prekursor lisozim aeromonas (FLARE) membedakan sel PNH (GPI-) dari sel normal (GPI+) dengan cara berikatan secara spesifik dengan protein GPI pada membran sel. Diagnosis PNH dengan flow cytometry yang dikombinasikan dengan FLARE adalah sensitif dan spesifik, dan ukuran klon PNH dapat ditentukan secara akurat dengan analisis granulosit dan monosit, tidak tergantung pada hemolisis dan transfusi. Tes CD59-eritrosit dengan flow cytometry membedakan antara populasi eritrosit dengan tingkat sensitivitas komplemen yang berbeda tergantung pada tingkat defisiensi CD59: tipe I, normal; tipe II, defisiensi sebagian; dan tipe III, defisiensi total. Teknik sitometri aliran arus adalah standar emas untuk diagnosis PNH. Ekspresi beberapa protein pengatur komplemen seperti CD55 dan CD59 juga dapat dipengaruhi oleh faktor lain seperti displasia seluler, respons inflamasi dan globulin abnormal dalam darah yang dapat menyebabkan tidak adanya atau pengaburan protein membran, yang menghasilkan tes negatif. Skrining untuk PNH direkomendasikan untuk anemia hemolitik, hemoglobinuria, anemia aplastik, anemia refrakter, trombosis yang tidak dapat dijelaskan atau tempat trombosis yang jarang, koeksistensi trombosis dan hemolisis, hemositopenia yang tidak dapat dijelaskan, terutama pada pasien muda, yang memiliki tes Coombs negatif atau kekurangan zat besi. 2. Tes serologis Tes utama pada tahun-tahun awal, tes hemolisis asam (tes Ham) pernah menjadi tes konfirmasi klasik dengan spesifisitas yang baik tetapi sensitivitasnya tidak memadai. Tes air gula sangat positif tetapi kurang spesifik dan sering digunakan sebagai tes skrining. Ada juga tes hemolisis faktor bisa ular dan tes hemolisis panas. Diagnosis dan diagnosis banding Pada PNH klasik, sering kali terdapat perubahan klinis dan laboratorium dari hemolisis intravaskular, yang biasanya didiagnosis dalam kombinasi dengan tes Ham positif, tes hemolisis faktor bisa ular, atau salah satu dari dua tes feritin urin. Keberadaan klon PNH sekarang dikonfirmasi dengan adanya GPI-granulosit atau monosit dengan flow cytometry, yang dapat mendeteksi kegagalan hematopoietik gabungan atau bentuk subklinis PNH, dan membedakan berbagai jenis sel PNH berdasarkan tingkat defisiensi CD59 dalam sel darah merah. Pengobatan (i) Terapi suportif Pada anemia berat, transfusi sel darah merah pekat diindikasikan. Sebelumnya diperkirakan bahwa PNH harus ditransfusikan dengan sel darah merah yang telah dicuci untuk menghindari masuknya komplemen dari plasma. Namun, volume plasma dalam sel darah merah pekat sebenarnya sekitar 30%, sedangkan volume darah orang dewasa normal sekitar 7%-8% dari berat badan, sehingga beberapa puluh mililiter plasma yang dimasukkan akan dengan cepat diencerkan oleh tubuh dan tidak akan memicu hemolisis pada PNH. Di sisi lain, sel darah merah yang dicuci dicuci dengan garam, meskipun hampir semua protein plasma dihilangkan, ada juga beberapa kehilangan (sekitar 20%) dan kerusakan pada sel darah merah, dan karena sistem penahanan asli dihancurkan selama proses pencucian, sel darah merah harus disimpan pada suhu 4 ° C hingga 6 ° C dan harus ditransfusikan dalam waktu 24 jam. Oleh karena itu, infus PNH pada sel darah merah yang telah dicuci tidak lagi direkomendasikan. Zat besi dapat menyebabkan produksi spesies oksigen reaktif, beberapa radikal oksigen dan zat antara yang dilepaskan, dan sel PNH sensitif terhadap kerusakan oksidatif, yang dapat dengan mudah menginduksi hemoglobinuria. Untuk PNH yang dikombinasikan dengan defisiensi besi, pengobatan harus dimulai dengan dosis pengobatan yang kecil, 1/3 hingga 1/10 dari dosis biasa, dan harus dihentikan jika ada reaksi. Selain meningkatkan hemoglobin dan mempertahankan kebutuhan oksigen jaringan, transfusi darah juga menghambat eritropoiesis PNH dan secara tidak langsung mengurangi sel darah merah yang peka terhadap komplemen. Oleh karena itu, PNH yang dikombinasikan dengan anemia defisiensi besi yang parah dapat langsung ditransfusikan dengan sel darah merah. Androgen memiliki efek stimulasi pada hematopoiesis sel darah merah dan dapat memperbaiki anemia pada beberapa pasien. Imunosupresan, seperti siklosporin, dapat digunakan sebagaimana mestinya pada pasien dengan kelainan kekebalan gabungan. Anemia aplastik yang parah yang dikombinasikan dengan klon PNH kecil juga dapat diobati dengan imunoglobulin anti-timosit manusia. (ii) Pengendalian episode hemolitik Pertama, hindari faktor-faktor yang memicu hemolisis, seperti pilek, diare, obat-obatan tertentu, dll. Glukokortikoid dapat mengurangi atau meringankan episode hemoglobinurik. Mulailah dengan prednison 0,5-1mg/kg/d, kurangi setengahnya setelah episode berhenti, lalu secara bertahap terus kurangi dosis hingga mencapai jumlah minimum, atau jumlah pemeliharaan. Alkalinisasi darah dan urin dengan natrium bikarbonat oral atau intravena dapat membantu mengendalikan hemolisis dan mengurangi beban serta kerusakan pada organ hati dan ginjal. Obat antioksidan sebelumnya dianggap memiliki efek perlindungan terhadap membran sel, seperti vitamin E dan sodium ferulate p selenite, tetapi kemanjurannya tidak pasti. (iii) Trombosis Penderita trombosis harus diobati dengan trombolisis dan trombektomi. Mengingat PNH sering dikombinasikan dengan trombositopenia, maka terdapat pertukaran antara antikoagulasi, trombolisis, dan perdarahan setelah trombosis. Pada fase akut trombosis, heparin atau heparin dengan berat molekul rendah dipertimbangkan terlebih dahulu, diikuti oleh antagonis faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K. Terapi heparin awal dikaitkan dengan peningkatan hemolisis karena konsentrasi heparin yang rendah, yang mengaktifkan jalur penggantian komplemen, tetapi seiring dengan meningkatnya konsentrasi, konsentrasi heparin yang tinggi menghambat aktivasi komplemen, mungkin pada C5b-9. Oleh karena itu, heparin dengan berat molekul rendah lebih tepat. Warfarin mengurangi risiko trombosis PNH dan direkomendasikan untuk penggunaan profilaksis pada PNH tanpa kontraindikasi terhadap warfarin ketika klon PNH neutrofil melebihi 50% dan trombosit lebih besar dari 100.000/dL. Namun, bahkan dengan profilaksis dengan warfarin, trombosis masih dapat terjadi. Agen antiplatelet seperti aspirin dan clopidogrel tidak efektif dalam mengurangi risiko trombosis dan tidak direkomendasikan pada PNH dengan trombositopenia karena cenderung meningkatkan risiko perdarahan. Eculizumab efektif dalam mengurangi trombosis. (iv) Antibodi monoklonal anti-komplemen C5 Komplemen C5 adalah substrat enzimatik terakhir dalam reaksi kaskade komplemen, dan C5 dipecah menjadi C5a dan C5b oleh aksi C5 konvertase. Eculizumab adalah antibodi monoklonal manusia rekombinan yang secara khusus mengikat protein komplemen terminal manusia C5 dan memblokir pelepasan faktor inflamasi C5a dan pembentukan kompleks serangan membran C5b-9 dengan menghambat pembelahan komplemen C5 menjadi C5a dan C5b. Pengobatan eculizumab mengembalikan serum laktat dehidrogenase ke nilai normal atau mendekati normal, yang secara efektif mengontrol hemolisis dan mengurangi kebutuhan akan transfusi darah. Eculizumab menghambat dengan baik aktivasi sistem komplemen pada PNH, mengendalikan hemolisis dan trombosis, sehingga insiden trombosis berkurang dan tidak ada trombosis lebih lanjut pada sebagian besar pasien. Eulizumab menghambat hemolisis, mengurangi konsumsi NO, mengurangi kejadian trombotik, mengatur tekanan darah, meningkatkan aliran darah ginjal dan paru, serta efektif dalam mengurangi kejadian dan luasnya kerusakan ginjal dan hipertensi paru. Pengobatan dengan Eculizumab dapat dilengkapi dengan diuretik dan koreksi gangguan elektrolit pada pasien dengan insufisiensi ginjal, dan hemodialisis dapat dipertimbangkan pada kasus gangguan ginjal yang parah. Data tindak lanjut menunjukkan bahwa waktu kelangsungan hidup PNH yang diobati dengan eculizumab sebanding dengan populasi normal dan dapat memperbaiki perjalanan alami PNH. Terdapat risiko infeksi meningokokus setelah pengobatan eculizumab dan vaksinasi dianjurkan sebelum pengobatan. Penisilin harus diberikan untuk mencegah terjadinya meningitis jika vaksin tidak diberikan dalam keadaan darurat. (v) Kemoterapi PNH adalah penyakit klonal dan oleh karena itu kemoterapi kombinasi juga telah dieksplorasi untuk PNH refrakter. Regimennya adalah eritromisin atau hipertrigonellin yang dikombinasikan dengan sitarabin dalam dosis rendah. Sebagian besar pasien mengalami peningkatan kadar hemoglobin, pengurangan transfusi darah dan penekanan klon PNH. Namun, metode ini sangat mielosupresif, memiliki masa pemulihan yang panjang dan membutuhkan perlindungan isolasi yang baik dan terapi suportif. (vi) Transplantasi sel punca hematopoietik alogenik PNH adalah penyakit klonal, sehingga hanya transplantasi sel punca hematopoietik alogenik yang dapat menyembuhkan PNH, tetapi perjalanan klinis PNH jinak dan risiko transplantasi perlu dipertimbangkan. Kebutuhan akan HSCT alogenik untuk PNH di era eculizumab telah dipertanyakan dengan meluasnya penggunaan eculizumab di luar negeri, di mana PNH telah mencapai kelangsungan hidup yang sebanding dengan populasi normal, berlawanan dengan mortalitas yang lebih tinggi yang terkait dengan transplantasi. Transplantasi sel punca hematopoietik alogenik untuk PNH biasanya ditunda hingga terjadi perkembangan penyakit, komplikasi yang mengancam jiwa seperti komplikasi kegagalan hematopoietik yang parah, atau hemolisis berulang yang tidak terkontrol. Prognosis PNH memiliki masa kelangsungan hidup yang panjang, dengan median waktu 10-15 tahun, dengan penyebab utama kematian adalah trombosis, infeksi, dan perdarahan. Banyak pasien mengalami anemia aplastik gabungan. Transformasi menjadi sindrom mielodisplastik dan leukemia akut jarang terjadi dan prognosisnya buruk.