Tujuan.
Untuk mengeksplorasi nilai aplikasi klinis anastomotic supraclavicular mucosal haemorrhoidectomy (PPH) anastomotic untuk pengobatan hemoroid internal prolapsed krikoid yang parah dalam rangka mempromosikan aplikasinya di kota kami, mengisi kesenjangan di kota kami dan memberi manfaat bagi pasien. Metode: 100 pasien dengan hemoroid internal prolaps krikoid yang parah dipilih untuk pengobatan dengan pembedahan PPH, dan hasil pembedahan serta komplikasinya dianalisis.
Hasil.
Seratus kasus wasir internal prolaps krikoid yang parah diobati dengan operasi PPH, dan waktu operasi berkisar antara 15 hingga 40 menit, dengan rata-rata 23 menit. Komplikasi pasca-operasi: 11 kasus nyeri pasca-operasi, 1 kasus (1%) memerlukan analgesia farmakologis; 1 kasus (1%) retensi urin pasca-operasi; 1 kasus (1%) perdarahan pasca-operasi; 3 kasus (3%) oedema jembatan kulit pasca-operasi dan redundansi kulit; 1 kasus (1%) stenosis anastomosis; rawat inap di rumah sakit pasca-operasi: 3 hingga 9 hari, rata-rata 4,1 hari. Tidak ada kekambuhan dari 3 bulan hingga 1 tahun masa tindak lanjut. Semua pasien tidak memiliki darah dalam tinja, dan satu pasien dengan konstipasi yang sulit diatasi mengalami stenosis anastomotik 1 bulan setelah operasi; 3 kasus pembentukan flap kulit.
Kesimpulan.
Pembedahan PPH aman dan efektif dalam pengobatan wasir internal prolaps krikoid yang parah, dengan sedikit rasa sakit pasca operasi, sedikit komplikasi, dan waktu yang singkat untuk kembali ke pekerjaan sehari-hari, dikombinasikan dengan hasil jangka panjang yang baik dan tingkat kekambuhan yang rendah yang dilaporkan dalam jumlah besar di Cina, dan dapat menjadi metode pilihan untuk pengobatan wasir internal prolaps krikoid yang parah.
Insiden wasir tinggi dan ada “sembilan dari sepuluh wasir”, terutama wasir internal prolaps krikoid yang parah, yang secara serius mempengaruhi kehidupan normal orang dan membawa ketidaknyamanan bagi orang-orang. Dengan kemajuan anatomi, konsep hemoroid telah berubah dari varises menjadi teori bantalan anus, di mana bantalan anus normal menjadi padat, hipertrofi, dan bergeser ke bawah sebagai akibat dari berbagai faktor patogen.
Pada tahun 1998, Longo melaporkan penggunaan prosedur anastomosis khusus untuk pengobatan hemoroid internal prolaps krikoid yang parah, yang mudah dilakukan, memiliki perdarahan yang rendah, efektif, memiliki tingkat kekambuhan dan komplikasi yang rendah, dan lebih awal untuk kembali ke kehidupan normal. Prosedur ini dengan cepat diterima oleh para ahli bedah anus di dalam dan luar negeri dan telah menjadi prosedur pilihan untuk pengobatan hemoroid internal prolaps sirkumferensial yang parah.
Prosedur ini didasarkan pada pemahaman baru bahwa perpindahan inferior bantalan anus adalah alasan utama pembentukan wasir internal yang prolaps.
1. Bahan dan Metode
1.1 Data klinis 100 kasus dalam kelompok ini, 46 pria dan 54 wanita; usia 31-72 tahun, rata-rata 46 tahun; durasi penyakit 2-30 tahun. Terdapat 41 kasus prolaps hemoroid dan 59 kasus prolaps hemoroid dengan darah dalam tinja. 6 pasien dirawat di rumah sakit karena hemoroid yang tertanam, 9 pasien telah diobati dengan skleroterapi lokal dan 13 pasien telah diobati dengan pengelupasan eksternal tradisional dan ligasi internal.
1.2 Metode pengobatan Persiapan pra operasi, anestesi epidural, pasien dalam posisi terpotong kandung kemih, desinfeksi rutin, handuk steril, pelebaran untuk mengakomodasi 3 jari, gunakan 3 forsep vaskular non-invasif untuk menjepit ambang anus, masukkan dilator kanal anal melingkar transparan (CAD33) dan jahitan tetap, lepaskan pasak internal, tempatkan ligatur jahitan anal (PAS33), sekitar 3,5 cm di atas garis dentate dengan beban submukosa dari benang sutra No. 7 Jahitan submukosa dibuat sekitar 3,5 cm di atas garis dentate dengan benang sutra No. 7 (untuk prolaps yang parah, jahitan lain dapat dibuat sekitar 0,5 hingga 1,0 cm di atas jahitan ini);
Lepaskan PAS33, buka anastomosis hemoroid (HCS33) sampai batas maksimal, masukkan ujung kepala melalui CAD33 ke ujung atas jahitan purse-string, kencangkan jahitan dan ikat. Jahitan ditarik keluar secara terpisah melalui lubang di setiap sisi CAD33 dengan tali pengikat yang cocok, dan pengikat ditarik dengan tepat untuk memungkinkan mukosa yang prolaps masuk ke kanula PSA33. PSA33 dikencangkan dan dipatahkan (dinding vagina harus diperiksa sebelum dipatahkan pada pasien wanita) untuk menyelesaikan reseksi dan anastomosis mukosa rektum bawah. Setelah menembakkan anastomosis, kopling dijaga tetap tertutup selama kurang lebih 30 detik untuk mencegah pendarahan.
Anastomosis dilonggarkan, ditarik dengan lembut, anastomosis diperiksa dan area perdarahan ditutup secara lokal dengan jahitan untuk menghentikan perdarahan. CAD33 dilepas dan PSA33 diposisikan ulang, diputar untuk memeriksa ambang dubur dan eksisi berbentuk V dibuat jika ada sisa hemoroid eksternal. Jika hemoroid internal individu sangat prolaps, ligasi tambahan dilakukan. Pasca-operasi, 2 sumbat hemoroid dimasukkan ke dalam anus dan lukanya dibalut. Pada hari pembedahan rehidrasi intravena dan antibiotik untuk mencegah infeksi selama 3 hari; pada hari pertama pasca-operasi, diet semi-cair; pada hari kedua pasca-operasi melalui diet umum, 30ml parafin cair dimulai secara oral pada malam itu untuk melumasi tinja.
Pada hari kedua pascaoperasi, mandi sitz dengan larutan PP 1:5000 dimulai sekali atau dua kali sehari. Pada hari ketiga pasca operasi, tinja sudah jernih dan tidak ada ketidaknyamanan seperti rasa sakit atau darah dalam tinja, dan pasien dipulangkan. Jika ada komplikasi yang timbul, keluarkan setelah sembuh.
2. Hasil
Waktu operasi berkisar antara 15 hingga 40 menit, dengan rata-rata 23 menit. Perdarahan intraoperatif berkisar antara 0 hingga 150 ml, dengan rata-rata 12 ml. 98 dari 100 pasien memiliki anastomosis yang berhasil, sementara 2 memiliki anastomosis yang tidak lengkap dan anastomosis parsial yang terbelah, yang ditutup dengan jahitan sutra terputus tambahan. Jaringan dinding usus yang direseksi berbentuk melingkar, dan patologi pascaoperasi menunjukkan terutama mukosa rektum dan submukosa, yang semuanya terlihat sebagai bagian dari jaringan lapisan otot.
Komplikasi pasca operasi: 11 kasus nyeri pasca operasi, 1 kasus (1%) memerlukan analgesia farmakologis; 1 kasus (1%) retensi urin pasca operasi; 1 kasus (1%) perdarahan pasca operasi, yang disembuhkan dengan operasi ulang; 2 kasus (2%) darah pasca operasi dalam tinja, yang disembuhkan dengan pengobatan simtomatik; 3 kasus (3%) oedema jembatan kulit pasca operasi dan pembentukan kulit yang berlebihan; 1 kasus (1%) stenosis anastomosis; rawat inap di rumah sakit pasca operasi: 3 hingga 9 hari, rata-rata 4,1 hari. Tidak ada kekambuhan dari 3 bulan hingga 1 tahun masa tindak lanjut, dan semua pasien tidak memiliki darah dalam tinja. Satu pasien dengan konstipasi yang sulit diatasi mengalami stenosis anastomosis 1 bulan setelah operasi, yang disembuhkan dengan dilatasi stenosis anastomosis; 3 kasus pembentukan kulit yang berlebihan tidak diobati.
3. Diskusi
PPH adalah metode pengobatan yang sesuai dengan sifat wasir, menggunakan reseksi melingkar pada mukosa dan submukosa rektum bawah untuk mengobati wasir prolaps, tanpa sayatan di kanal anal dan area perianal di mana saraf sensorik berlimpah. Tidak ada sayatan yang tersisa, yang mengurangi rasa sakit pasca-operasi dan memperpendek masa pengobatan.
Keuntungan utama dari prosedur ini adalah.
(1) Penyembuhan dan perbaikan signifikan dalam gejala pra-operasi;
(2) Durasi rata-rata pembedahan yang singkat, 15 hingga 40 menit, rata-rata 23 menit;
(3) Rawat inap di rumah sakit yang singkat, biasanya 3-5 hari;
(4) Ketidaknyamanan perut pasca operasi sangat sedikit;
(5) Hanya sedikit komplikasi serius pascaoperasi;
(6) Pemulihan yang cepat setelah pembedahan;
(7) Tidak ada penyempitan anus;
(8) Tidak ada kekambuhan.
Nyeri di daerah anus adalah komplikasi umum setelah PPH, terutama terkait dengan jahitan atau fiksasi penjepit dilator anal pada kulit perianal, dan pelebaran anal intraoperatif juga merupakan penyebab nyeri anal. Hanya ada 11 kasus dari 100 pasien dalam kelompok kami, dan hanya satu kasus yang memerlukan analgesia untuk nyeri pasca operasi.
Edema pada ambang dubur juga dapat menyebabkan nyeri pasca operasi dan sisa jaringan ikat wasir eksternal, kebanyakan terjadi pada hari kedua setelah operasi, baik pada seluruh ambang dubur atau setengahnya atau pada titik lokal, karena perubahan sirkulasi lokal dan obstruksi aliran balik vena dan limfatik setelah operasi. Hal ini dapat disembuhkan dengan pengobatan simtomatik.
Striktur anastomotik terjadi antara 1 dan 6 bulan setelah pembedahan. Penyebabnya tidak jelas dan mungkin terkait dengan infeksi dan posisi anastomotik yang rendah. Hal ini dapat disembuhkan dengan pelebaran secara teratur.
Perdarahan intraoperatif dan pascaoperasi adalah komplikasi PPH yang paling umum dan serius dan perlu ditangani secara serius. Dalam kelompok kami yang terdiri dari 100 pasien, terdapat 32 kasus perdarahan anastomosis intraoperatif, 2 kasus disebabkan oleh anastomosis yang tidak lengkap dan pemisahan anastomosis, dengan jumlah perdarahan yang besar, masing-masing sekitar 100ml dan 150ml, yang semuanya disembuhkan dengan hemostasis dan jahitan sutra; 30 kasus mengalami sedikit perdarahan intraoperatif, sekitar 5-60ml, yang semuanya berada di area pembuluh darah haemorrhoidal. Alasannya adalah oklusi stapel anastomotik yang tidak tepat, yang mungkin disebabkan oleh kualitas instrumen dan/atau jaringan lokal yang lebih tebal yang menyebabkan penjepitan yang tidak sempurna; 68 kasus lainnya tidak mengalami atau hanya sedikit perdarahan, dengan volume perdarahan sekitar 0-5ml.
Satu kasus perdarahan pascaoperasi terjadi pada pasien yang sama dengan pasien yang mengalami retensi urin, yaitu seorang pasien pria lanjut usia dengan prolaps intraoperatif yang parah pada inti hemoroid pada jam 11 dalam posisi pemotongan kandung kemih, ditambah ligasi hemoroid internal. Dua kasus perdarahan pasca operasi pada tinja terjadi 1 minggu setelah operasi. Perdarahan dari anastomosis dihentikan dengan jahitan selama operasi, dan ulkus terbentuk di lokasi jahitan dan berdarah pada 1 minggu, yang disembuhkan dengan pengobatan simtomatik dengan obat-obatan.
Untuk mencegah perdarahan intraoperatif dan pascaoperasi.
(1) Gunakan anastomosis berkualitas yang andal;
(2) Posisikan anastomosis pada jarak tertentu dari garis dentate, semakin dekat dengan garis dentate semakin besar risiko perdarahan;
(3) Jahitan tidak boleh terlalu dalam untuk menghindari penarikan jaringan yang terlalu banyak dan menyebabkan anastomosis yang tidak lengkap;
(4) Jahitan intra-operasi untuk menghentikan pendarahan tidak boleh digunakan untuk menutup terlalu banyak jaringan untuk menghindari infeksi pasca-operasi dan pendarahan ulkus;
(5) Mencegah retensi urin setelah pembedahan, terutama pada pasien pria lanjut usia, yang sebagian besar memiliki pembesaran prostat dan rentan terhadap retensi urin;
(6) Mencegah sembelit dan menjaga agar usus tetap terbuka.
Perawatan PPH didasarkan pada prinsip eksisi sirkumferensial mukosa dan submukosa rektum di atas garis dentate, sehingga bantalan anus yang tergeser ke bawah ditangguhkan ke atas dan posisi anatomi normalnya dipulihkan. PPH memiliki sejumlah keuntungan: pertama, ini adalah prosedur sederhana dengan waktu operasi yang singkat. Kedua, integritas jaringan bantalan anus dipertahankan, fungsi kontrol halus tidak terpengaruh setelah operasi, nyeri pasca operasi ringan, dan tidak ada inkontinensia tinja, striktur anus atau pembentukan abses perianal.
Ketiga, persiapan pra-operasi sederhana dan tidak diperlukan perawatan khusus pasca-operasi. Setelah PPH saja untuk hemoroid campuran krikoid, beberapa pasien masih memiliki retraksi hemoroid eksternal yang tidak lengkap, prolaps ulang nukleus, dan dengan oedema tepi anal dan pembentukan trombosis hemoroid eksternal. PPH saja sering dikaitkan dengan hemoroid residu pasca operasi pada pasien dengan hemoroid campuran stadium III dan IV dan hemoroid internal dengan hemoroid eksternal jaringan ikat, yang lebih sering terlihat dalam praktik klinis saat ini, yang mengakibatkan berkurangnya kepuasan pasien.
Beberapa orang khawatir bahwa penambahan hemoroidektomi eksternal pada PPH akan memperburuk rasa sakit pasca operasi dan membuat PPH kehilangan keuntungannya, sehingga mereka tidak menganjurkan PPH tetapi bersikeras pada prosedur pengelupasan dan pengikatan eksternal tradisional, yang secara artifisial membatasi perkembangan PPH.
Dalam beberapa tahun terakhir, selain pengobatan PPH untuk pasien dengan hemoroid internal prolaps annular yang parah, departemen kami juga telah mengadopsi PPH plus hemoroidektomi eksternal untuk pasien dengan hemoroid internal campuran pada stadium III dan IV dengan hemoroid eksternal jaringan ikat. Meskipun sayatan individu ditambahkan, trauma tidak signifikan dan pemulihannya masih cepat, dan tidak ada peningkatan yang signifikan dalam rasa sakit pasca-operasi dan penampilan duburnya datar, yang telah meningkatkan kepuasan sebagian besar pasien dan juga telah memungkinkan indikasi untuk pengobatan PPH penyakit ini menjadi diperluas.