Tujuan: Untuk meningkatkan diagnosis dan pengobatan neuroblastoma sentral. METODE: Untuk meninjau dan merangkum manifestasi klinis, modalitas diagnostik, dan hasil pengobatan bedah mikro dari 11 kasus neuroblastoma sentral. HASIL: Delapan dari 11 pasien menjalani reseksi total dan tiga pasien menjalani sebagian besar reseksi, dan terapi radiasi diberikan secara rutin setelah pembedahan. Kesimpulan: Reseksi tumor melalui bedah mikro secara efektif dapat mengurangi tingkat kecacatan dan kematian, dan radioterapi pasca operasi dapat mengurangi kekambuhan penyakit.
Karena neuroblastoma sentral relatif jarang terjadi dalam praktik klinis, kami merangkum pengalaman kami dari 11 kasus yang dirawat di departemen kami dalam beberapa tahun terakhir yang dikonfirmasi dengan pembedahan, patologi, dan mikroskop elektron, dan meninjau literatur yang relevan untuk melaporkan hal berikut.
Bahan dan metode
I. Informasi umum
Di antara 11 kasus, 6 di antaranya adalah laki-laki dan 5 perempuan; usia berkisar antara 15 hingga 37 tahun, dengan rata-rata 24,5 tahun. Manifestasi klinis yang ditemukan adalah sakit kepala, mual, muntah dan peningkatan tekanan intrakranial lainnya pada 10 kasus; di antaranya, 6 kasus mengalami penurunan ketajaman penglihatan dan 3 kasus mengalami diplopia; semua pasien mengalami berbagai tingkat papil saraf optik; 1 pasien mengalami gejala kejiwaan karena keterlibatan tumor pada korteks frontal.
Pemeriksaan pencitraan
Semua 11 pasien menjalani pemindaian anterior dan posterior kepala yang disempurnakan dengan MRI, dan 10 kasus menjalani pemindaian CT pada waktu yang sama. Tumor terletak di dalam tubuh ventrikel lateral pada 9 kasus, dengan beberapa tumor menyerang foramen interventrikular dan septum pellucidum dan 2 kasus yang menonjol ke dalam ventrikel ketiga, dan struktur garis tengahnya jelas-jelas bergeser ke sisi yang berlawanan. Tumornya berupa massa homogen pada 8 kasus, dan terdapat beberapa rongga kistik yang terpisah satu sama lain pada 3 kasus. Pemindaian yang disempurnakan menunjukkan peningkatan yang moderat. Semua kasus mengalami pembesaran ventrikel dan hidrosefalus.
III. Metode pembedahan
Kesebelas kasus tersebut direseksi di bawah mikroskop. Pendekatan ventrikel frontal-lateral diadopsi pada 6 kasus, di mana korteks frontal dibuka dan ventrikel lateral dimasuki, dan cairan serebrospinal di ventrikel lateral di sisi tumor dilepaskan untuk meruntuhkan rongga tumor, kemudian septum dibuka agar cairan serebrospinal di ventrikel lateral di sisi berlawanan dari tumor dapat mengalir keluar. -Pada tiga kasus, bagian utama tumor terletak di tanduk posterior ventrikel lateral dan pendekatan ventrikel lateral dilakukan. Delapan kasus direseksi seluruhnya dengan mata telanjang; tiga kasus sebagian besar direseksi. Jalur sirkulasi cairan serebrospinal dibuka pada semua pasien.
Pemeriksaan patologis
Sel-sel tumor pada kedelapan kasus tersebut berbentuk bulat dan ukurannya relatif seragam, dengan sitoplasma transparan, tidak ada hiperplasia atau nekrosis yang tidak normal, serta lingkaran perinuklear yang jelas. Ultrastruktur mikroskopis elektron menunjukkan adanya poliribosom yang melimpah, mikrotubulus paralel, kompleks Golgi yang berkembang dengan baik, dan struktur mirip neurofelt yang terdiri dari tonjolan seluler yang melimpah dalam sitoplasma sel tumor, terutama pembentukan sinapsis atipikal, serta sejumlah besar inti butiran pembagi saraf yang jernih dan padat di dalam sinaps. Analisis imunohistokimia menunjukkan reaksi positif untuk penanda neuron terkonsentrasi seperti synaptophysin, enolase dan calmodulin phosphatase, positif untuk Syn (100%) dan positif untuk NSE (30%).
V. Hasil
Kesebelas pasien secara rutin menjalani terapi radiasi setelah operasi dengan dosis 40-60 GY. 1 pasien mengalami kekambuhan sakit kepala, mual, muntah, dan gejala lain dari peningkatan tekanan intrakranial satu bulan setelah operasi, dan CT tengkorak ulang menunjukkan hidrosefalus obstruktif. Semua pasien pulih dengan baik tanpa kekambuhan tumor yang signifikan setelah 6-31 bulan masa tindak lanjut pasca operasi.
Diskusi
Neuroblastoma sentral jarang terjadi, terhitung sekitar 1% dari tumor sistem saraf intrakranial. Pada klasifikasi sebelumnya, Bailey dan Cushing mengklasifikasikan tumor neuroblastik yang berasal dari epitel meduler primitif berdasarkan histologi tumor; klasifikasi tumor Kernohan mengklasifikasikannya sebagai tumor neuroastrositik grade 1. Pada tahun 1999, klasifikasi WHO terbaru mengklasifikasikannya sebagai glioma neuronal dan neuronal campuran di antara tumor jaringan neuroepitel, dengan klasifikasi keganasan tingkat II [1]. Karena adanya proses pengenalan penyakit ini, terdapat ketidaksepakatan mengenai diagnosis dan metode pengobatan [4, 5, 7, 8, 10]. Kami merangkum pengalaman pengobatan klinis dari 11 pasien dengan neuroblastoma sentral yang telah direseksi melalui pembedahan plus dikonfirmasi secara patologis dalam beberapa tahun terakhir dan meringkas tumor ini berdasarkan laporan literatur domestik dan internasional sebagai berikut.
I. Usia onset dan lokasi predileksi: Penyakit ini paling sering terjadi pada orang muda dan setengah baya berusia 12-40 tahun, dengan usia rata-rata 27 tahun; tidak ada perbedaan yang signifikan dalam onset antara pria dan wanita. Bagian utama tumor terletak di ventrikel lateral, dan pangkal tumor berada di dinding ventrikel lateral. Kadang-kadang juga dapat berasal dari septum pellucidum dan korpus kalosum, atau di lobus frontal.
Manifestasi klinis: Manifestasi klinis utama pasien adalah sakit kepala dan rasa tidak nyaman, mual dan muntah, dan gejala lain peningkatan tekanan intrakranial, serta hidrosefalus obstruktif yang disebabkan oleh tumor yang menghalangi jalur sirkulasi cairan serebrospinal. Alasan utama untuk hal ini adalah karena tumor menyumbat foramen interventrikular atau menonjol ke dalam ventrikel ketiga dan menyumbat saluran air otak tengah setelah pembesaran, pasien mungkin mengalami sakit kepala yang jelas, sering muntah, dan edema papiler saraf optik. Beberapa pasien memiliki gejala kerusakan lobus frontal seperti reaksi yang lambat, kehilangan ingatan, dan kegembiraan karena keterlibatan tumor.
Ciri-ciri patologis: Sel-sel tumor berbentuk bulat, ukurannya relatif seragam, dengan sitoplasma transparan, dan umumnya cenderung tidak mengalami proliferasi dan nekrosis yang abnormal. Sangat sedikit tumor yang menunjukkan nekrosis, proliferasi endotel, dan aktivitas mitosis, yang menunjukkan kemungkinan transformasi ganas[8]. Ultrastruktur mikroskopis elektron menunjukkan polibosom yang melimpah, mikrotubulus paralel, kompleks Golgi yang berkembang dengan baik, dan struktur seperti neurofelt yang terdiri dari tonjolan sel yang melimpah, terutama pembentukan sinapsis yang tidak lazim, serta sejumlah besar butiran neurosekresi inti yang jernih dan padat di dalam sinapsis. Analisis imunohistokimia menunjukkan reaksi positif untuk penanda neuron terkonsentrasi seperti synaptophysin, enolase dan calmodulin phosphatase [6].
Pencitraan: CT scan menunjukkan tumor memiliki batas yang jelas, dengan selubung yang utuh, kaya akan vaskularisasi, dan berbentuk bulat tidak beraturan berwarna merah tua. Bayangan massa dengan kepadatan campuran yang terdefinisi dengan baik dapat ditemukan pada ventrikel lateral dan/atau ventrikel ketiga, dan pemindaian peningkatan terlihat jelas. Pada sebagian besar pasien dengan tumor, bintik-bintik kalsifikasi kecil yang tidak beraturan terlihat pada film CT. Tumor ini biasanya berdiameter 3,0-7,0 cm dan sebagian besar berhubungan dengan hidrosefalus obstruktif. Pemindaian MRI menunjukkan bahwa tumor ini isosignal, terletak di dalam ventrikel lateral, berbatas tegas, melekat pada lantai ventrikel, dinding atau septum hialin, dan sedikit meningkat [2, 3].
V. Metode diagnostik: Neuroblastoma intraventrikular harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan tumor intraserebroventrikular pada pasien usia muda dan paruh baya dengan peningkatan tekanan intrakranial, terutama jika tumor berukuran besar dengan kalsifikasi belang-belang pada pemindaian CT dan MRI. Diagnosis penyakit ini tidak dapat ditentukan dengan mikroskop cahaya saja dan harus mengandalkan mikroskop elektron dan/atau imunositokimia untuk memastikan diagnosis [4, 5, 6].
VI. Pengobatan dan prognosis: Yi Zhangchao dkk. 1998 melaporkan pengalaman pengobatan dua kasus neuroblastoma sentral yang direseksi secara mikroskopis, di mana satu kasus sebagian besar direseksi dan satu kasus lainnya hanya direseksi sebagian karena ukuran tumor yang besar, tetapi pasien meninggal karena reaksi yang berlebihan setelah pembedahan [4]. Zhang Jun dkk. tahun 2000 melaporkan pengalaman tujuh kasus pengangkatan tumor melalui pembedahan langsung, di mana tiga kasus direseksi seluruhnya di bawah mikroskop, dua kasus sebagian besar direseksi dan dua kasus meninggal dunia [5]. Kami melakukan reseksi terhadap ke-11 pasien di bawah mikroskop dan menyarankan agar pendekatan bedah yang berbeda digunakan untuk bagian tumor yang berbeda, termasuk pendekatan ventrikel lateral transfrontal, pendekatan ventrikel lateral transparietal-oksipital, dan pendekatan mediastinum-kalosal transversal. Ventrikel lateral dibuka di kedua sisi untuk mengalirkan cairan serebrospinal dan membuka septum pellucidum sebelum mengangkat tumor, sehingga memungkinkan jaringan otak runtuh untuk memudahkan manipulasi bedah. Mengekspos tumor dan kemudian mengoperasinya di bawah mikroskop dapat dengan jelas menunjukkan batas antara tumor dan jaringan otak di sekitarnya dan mengurangi kerusakan. Dasar tumor dipisahkan dengan hati-hati dan dielektrokoagulasi, dan tumor secara bertahap diangkat dalam potongan-potongan kecil. Jika tumor berukuran besar dan melekat erat pada struktur penting seperti talamus, hipotalamus, dan pembuluh darah otak besar di sekitarnya, reseksi total tidak diperlukan, tetapi harus dilakukan dengan hati-hati untuk membuka jalur sirkulasi cairan serebrospinal guna meringankan hidrosefalus obstruktif; tumor yang berada di satu sisi ventrikel lateral harus dibuka bersama dengan septum transparan setelah reseksi total di bawah mikroskop agar sirkulasi cairan serebrospinal tidak terhalang.
Reseksi bedah neuroblastoma sentral yang dikombinasikan dengan radioterapi pasca-bedah saat ini dianggap sebagai pengobatan terbaik. Literatur asing melaporkan penggunaan pengobatan r-knife atau X-knife untuk pasien dengan tumor yang tidak tereseksi sempurna, dan waktu bertahan hidup terpanjang untuk pasien dengan tumor ini telah dilaporkan dalam literatur adalah 37 tahun. Kami secara rutin merawat 11 pasien dengan terapi radiasi setelah operasi. Ada juga laporan dari luar negeri bahwa pembedahan dan radioterapi yang diikuti dengan kemoterapi lebih efektif [9]. Perlu dicatat bahwa ada kemungkinan pertumbuhan infiltratif pada beberapa dinding tumor, sehingga eksisi total tumor dengan pembedahan saja tidak dapat sepenuhnya mencegah kambuhnya tumor. Yasargil melaporkan bahwa semua pasien yang menjalani reseksi tumor total saja mengalami kekambuhan dalam waktu 3 tahun, sedangkan jika dikombinasikan dengan radioterapi pasca-bedah, sebagian besar pasien dapat disembuhkan dalam jangka panjang, bahkan dengan reseksi sebagian tumor. Barbosa dkk. merangkum 20 kasus neuroblastoma sentral. Kecuali 3 kasus kematian akibat pembedahan, 17 kasus lainnya ditindaklanjuti dan tidak ada kekambuhan tumor yang diamati, dan periode tindak lanjut terpanjang adalah sekitar 19 tahun. Delapan dari 11 pasien dalam kelompok ini menjalani reseksi total dan tiga orang menjalani reseksi sebagian, dan secara rutin menjalani terapi radiasi setelah pembedahan, dengan hasil yang baik selama 6-31 bulan masa tindak lanjut.