1 . Manifestasi klinis dan diagnosis Ecker dkk. percaya bahwa pasien dengan tumor tulang belakang metastasis (MST) mungkin mengalami nyeri, defisit neurologis, atau tanpa gejala. Nyeri kanker adalah gejala utama pada pasien dengan metastasis tulang, terutama nyeri nokturnal, nyeri radikuler terutama akibat kompresi tumor, dan kompresi sumsum tulang belakang terjadi pada 5% hingga 10% pasien[3], dan gejala kompresi sumsum tulang belakang termasuk nyeri saraf radikuler, diskinesia, paraplegia, dan fraktur patologis dapat terjadi dengan kerusakan lebih lanjut. Tumor tulang belakang yang terjadi di berbagai bagian tulang belakang dapat menimbulkan rasa sakit yang sesuai dengan manifestasi karakteristik tertentu. Nyeri yang menjalar yang dihasilkan oleh tumor di segmen toraks tengah seperti rasa korset di sekitar punggung toraks, dan nyeri yang dihasilkan oleh tumor di badan tulang belakang lumbal dapat dijalarkan ke daerah sakroiliaka, tulang belakang iliaka superior anterior atau daerah inguinal pada salah satu atau kedua belah pihak, dan menyebabkan disfungsi kandung kemih atau disfungsi seksual, dan disarankan agar tumor menekan tulang belakang yang membulat pada sumsum tulang belakang ketika disertai dengan mati rasa dan kelemahan pada paha. Nyeri punggung bawah atau sakrokoksigeal ketika tumor menyerang sakrum, dan dapat menjalar ke daerah perineum atau perianal. Sekitar 40% pasien MST memiliki fokus primer yang tidak diketahui. Film polos awal mudah untuk melewatkan diagnosis, hanya jika metastasis tulang mencapai lebih dari 1 ~ 1,5 cm, dan dekalsifikasi mencapai 50% ~ 75%, dan kerusakan tulang kanselus mencapai 30% ~ 50% dapat diamati dengan sinar-X, pemindaian tulang isotop merupakan metode yang sangat sensitif untuk mendeteksi metastasis tulang, dan dapat mendeteksi fokus metastasis 6 bulan lebih awal dari pemeriksaan sinar-X. Gambar CT dapat mengamati sedikit kerusakan tulang pada tulang belakang, massa jaringan lunak kecil dan morfologi tubuh vertebra, tanda-tanda kompresi kanal vertebra pada tahap awal. Manifestasi CT MST diklasifikasikan ke dalam jenis osteolitik, osteoblastik dan campuran seperti sinar-X, dan tumor ganas yang berasal dari paru-paru, ginjal, dan saluran pencernaan sering kali merupakan kerusakan osteolitik, sedangkan yang berasal dari payudara dan prostat sering kali merupakan perubahan osteoblastik [4]. Pemeriksaan resonansi magnetik MST memiliki sensitivitas 93% dan spesifisitas 97%, dan melalui gambar berbobot T1 dan T2, pemeriksaan ini dapat memberikan gambaran tiga dimensi tulang belakang, sumsum tulang belakang, saraf, dan keterlibatan jaringan lunak, yang merupakan bantuan penting dalam memahami gambaran lesi secara keseluruhan dan memandu pengobatan. Pencitraan positron emission tomography (PET) dapat mendeteksi kelainan metabolik sebelum terjadi perubahan morfologi, yang dapat membantu mendeteksi fokus primer yang kecil dan metastasis jaringan lunak yang sulit dideteksi dengan cara umum, dan [18F] FDG PET dianggap lebih sensitif dibandingkan pencitraan tulang dalam menggambarkan metastasis tulang karsinoma nasofaring dalam hal stadium tumor. PET dianggap lebih sensitif daripada pencitraan tulang dalam menggambarkan metastasis tulang kanker nasofaring dalam hal stadium tumor. Biopsi diperlukan untuk diagnosis pasti. Penatalaksanaan dan evaluasi MST Penatalaksanaan dan evaluasi MST merupakan langkah penting dalam menentukan rencana pengobatan, Harrington dkk. mengklasifikasikan MST ke dalam 5 jenis sesuai dengan tingkat kerusakan struktur tulang dan kerusakan saraf. Harrington dkk. mengklasifikasikan MST menjadi 5 tipe sesuai dengan tingkat kerusakan struktur tulang dan kerusakan saraf. Tipe I: tidak ada kerusakan saraf yang serius; Tipe II: keterlibatan struktur tulang tanpa keruntuhan dan ketidakstabilan tulang belakang; Tipe III: kerusakan fungsi saraf yang penting (sensorik atau motorik), tetapi tidak ada kerusakan yang nyata pada struktur tulang; Tipe IV: tubuh vertebra runtuh dan menyebabkan nyeri, tetapi tidak ada kerusakan fungsi saraf yang nyata; Tipe V: tubuh vertebra runtuh atau tidak stabil, dengan kerusakan fungsi saraf yang nyata. Diyakini bahwa pengobatan non-bedah, termasuk kemoterapi, terapi hormon dan radioterapi, dapat dilakukan pada pasien dengan tipe I hingga III; pembedahan dapat dilakukan pada pasien dengan tipe III jika sumsum tulang belakang tertekan dan tumor tidak sensitif terhadap radioterapi; dan pembedahan dapat dilakukan pada pasien dengan tipe IV hingga V. Tokuhashi dkk. mengusulkan sistem penilaian pra operasi untuk mengevaluasi prognosis dan kelangsungan hidup pasien MST: (1) status kesehatan umum; (2) jumlah metastasis ekstraspinal; (3) jumlah keterlibatan tulang belakang; (4) metastasis ke organ-organ penting; (5) tipe tumor primer; (6) kerusakan tulang belakang; setiap parameter memiliki skor 0-2 poin, dan skor yang tinggi merupakan prognosis yang baik; pasien dengan skor ≥9 poin akan menjalani reseksi, dan pasien dengan skor ≤5 poin akan menjalani operasi paliatif. Pembedahan paliatif dilakukan untuk mereka yang memiliki skor total 6 hingga 8. Enkaoua dkk. menerapkan skor Tokuhashi pada studi retrospektif 71 pasien dan menyimpulkan bahwa skor Tokuhashi merupakan indikator prognostik yang sangat efektif, tetapi merekomendasikan agar skor untuk tumor yang tidak diketahui fokus primernya dikurangi dari satu menjadi nol. Tomita et al [7] mengusulkan sistem penilaian baru untuk MST yang mencakup 3 faktor prognostik. (i) penilaian patologis tumor primer: 1 poin untuk pertumbuhan lambat, 2 poin untuk pertumbuhan sedang, dan 4 poin untuk pertumbuhan cepat; (ii) status metastasis organ: 0 poin untuk tidak ada metastasis, 2 poin untuk yang dapat diobati, dan 4 poin untuk yang tidak dapat diobati; dan (iii) status metastasis tulang: 1 poin untuk metastasis tunggal atau terisolasi, dan 2 poin untuk metastasis multipel. Skor total adalah 10. Untuk skor prognostik 2-3 poin, reseksi lebar atau reseksi marginal dilakukan untuk mendapatkan kontrol lokal jangka panjang; untuk 4-5 poin, reseksi marginal atau intra-lesional dilakukan untuk mendapatkan kontrol lokal jangka menengah; untuk 6-7 poin, kelangsungan hidup yang lebih pendek diharapkan, dan perawatan bedah paliatif dilakukan untuk mendapatkan kontrol lokal jangka pendek; dan untuk 8-10 poin, hanya perawatan non-bedah yang dilakukan. Boriani dkk. menggunakan stadium Enneking untuk tumor tulang belakang dan mengusulkan sistem stadium WBB (Weinstein-Boriani-Biagini), yang meliputi: (1) penampang tulang belakang dibagi menjadi 12 sektor searah jarum jam; (2) tingkat jaringan dibagi menjadi A sampai E dari daerah paravertebral ke kanal tulang belakang; dan (3) tingkat tumor memanjang. WBB menganjurkan reseksi tulang belakang yang tidak lengkap dengan area reseksi setidaknya satu sektor dari tumor, dan rencana bedah yang berbeda diformulasikan sesuai dengan luasnya invasi tumor: (1) laminektomi (reseksi perbatasan tumor vertebra) cocok untuk tumor yang terletak pada zona 4-8 atau 5-9; (2) reseksi sagital cocok untuk tumor yang terletak pada zona 3-5 atau 8-10 (berpusat di pedikel); dan (3) reseksi arkuata posterior cocok untuk tumor yang terletak pada zona 10-3. Penatalaksanaan WBB menyediakan protokol standar untuk reseksi ekstensif dan marjinal, yang memfasilitasi perencanaan akses bedah dan pertukaran pengalaman. 3.1 Pengobatan sistemik Pengobatan sistemik terutama mencakup kombinasi kemoterapi, terapi endokrin, imunoterapi, terapi nuklir, dan pengobatan tradisional Tiongkok untuk tumor primer. Metastasis tulang harus dianggap sebagai penyakit sistemik, dan terapi sistemik yang efektif dapat membasmi penyebab metastasis tulang dan lesi metastasis tumor ganas lainnya pada beberapa pasien, seperti kanker payudara dan limfoma. Untuk pasien pascamenopause dengan reseptor estrogen dan progesteron positif, terapi endokrin juga merupakan pengobatan yang sangat penting, yang secara efektif dapat mengendalikan perkembangan penyakit dan meredakan nyeri kanker. Orchiectomy atau pengangkatan kanker prostat secara kimiawi juga memiliki efek terapeutik yang baik. Radionuklida adalah salah satu metode yang memiliki kemanjuran yang tepat, efek samping yang kecil dan efek membunuh langsung pada tumor. Obat endoradioterapi seperti 89 strontium (89Sr) dan 153Sm-EDTMP (153Sm-Ethylenediamine Tetramethylphosphonate) secara efektif dapat meringankan rasa sakit tulang yang disebabkan oleh metastasis tulang belakang tumor. Bifosfonat memiliki afinitas yang tinggi terhadap tulang dan efektif untuk metastasis tulang osteolitik, campuran dan osteogenik. Asam zoledronic adalah generasi ketiga dari bifosfonat, yang memiliki kemampuan untuk menghambat aktivitas osteoklas dan menginduksi apoptosis osteoklas, dan juga memiliki efek anti tumor langsung, mencegah osteolisis yang diinduksi oleh tumor [9], yang secara langsung mengganggu proses resorpsi tulang, dengan efek pereda nyeri yang nyata, reaksi merugikan yang kecil dan kerusakan fungsi ginjal yang ringan. Obat ini tidak mengalami biotransformasi di dalam tubuh, dan sebagian besar diekskresikan dari urin dalam bentuk aslinya. 3.2 Pengobatan lokal Percutaneous vertebroplasty (PVP) cocok untuk kolapsnya tubuh vertebra yang disebabkan oleh tumor, dan juga dapat digunakan untuk pengobatan pencegahan tubuh vertebra tanpa gejala yang jelas tetapi dengan kerusakan osteolitik, PVP digunakan untuk pengobatan metastasis vertebra, dan 80% ～ 90% pasien dapat mencapai pereda nyeri yang signifikan dalam 72 jam, dan efek pereda nyeri dapat lebih dari 70%, dan Alvarez dapat lebih dari 70%. Alvarez et al [12] menerapkan PVT untuk mengobati metastasis vertebra, 90% pasien mengalami pereda nyeri segera, dan hampir 70% pasien melanjutkan aktivitas di luar tempat tidur. tingkat komplikasi PVT adalah 1-10%, dan komplikasi yang paling umum adalah kebocoran semen di saluran vertebra yang menyebabkan kompresi akar saraf sumsum tulang belakang, diikuti oleh emboli paru yang disebabkan oleh semen. Komplikasi PVT yang signifikan terjadi terutama pada kasus MST dan mungkin terkait dengan kerusakan osteolitik yang menyebabkan cacat kortikal vertebra, fraktur, dan injeksi semen ke dalam pleksus vena vertebralis Barragan Campos dkk [16] meninjau 117 pasien dengan PVT dan menyimpulkan bahwa komplikasi jarang terjadi, kecuali beberapa kecelakaan teknis (kebocoran semen). Radioterapi telah terbukti efektif dalam meredakan nyeri, mengurangi kejadian patah tulang patologis dan mengurangi kompresi sumsum tulang belakang oleh tumor. 3.3 Pembedahan Pembedahan adalah salah satu pengobatan utama untuk MST di ruang operasi. Tujuan pembedahan adalah untuk menghilangkan rasa sakit, dekompresi sumsum tulang belakang, memulihkan atau mempertahankan fungsi neurologis, membangun kembali stabilitas tulang belakang dan meningkatkan kualitas hidup. Indikasi untuk pembedahan adalah: (1) pasien dengan nyeri yang tidak dapat diobati dengan kemoterapi, terapi endokrin atau radioterapi; (2) pasien dengan perburukan gejala neurologis yang progresif setelah radioterapi; (3) tumor yang tidak sensitif terhadap radioterapi; (4) pasien yang membutuhkan pengambilan spesimen tumor untuk pemeriksaan histologis; (5) pasien yang membutuhkan dekompresi saraf tulang belakang karena kompresi oleh jaringan tumor; (6) pasien dengan ketidakstabilan tulang belakang atau kerusakan yang luas pada struktur tubuh vertebral [7, 17]. Ghogawala et al [18] mengembangkan kriteria pembedahan yang lebih intuitif berdasarkan presentasi klinis pasien MST: (1) nyeri atau ketidakstabilan tulang belakang yang jelas akibat kerusakan struktural, kompresi; (2) kompresi mekanis yang bergejala jelas pada saraf tulang belakang; (3) kerusakan saraf tulang belakang yang progresif akibat hunian intravertebral atau kompresi lainnya; (4) tumor primer yang tidak diketahui namun lesi metastasis yang jelas pada tulang belakang; (5) lesi metastasis tulang belakang yang tidak efektif dengan radioterapi; (6) lesi metastasis tulang belakang yang tidak merespons radioterapi; dan (7) adanya tumor yang membutuhkan pembedahan dekompresi [7, 17]. Fokus metastasis di tulang belakang yang tidak efektif untuk radioterapi; ⑥ Selama atau setelah radioterapi, rasa sakit dan gejala neurologis jelas memburuk. Prinsip dasar pembedahan adalah: (1) mengupayakan reseksi tumor secara menyeluruh untuk mengurangi kemungkinan kekambuhan; (2) menggunakan fiksasi internal yang kuat untuk membangun kembali stabilitas tulang belakang yang baik; (3) menghindari kerusakan pada sumsum tulang belakang dan mengembalikan atau mempertahankan fungsi tulang belakang yang memadai. Pilihan akses bedah harus didasarkan pada segmen tulang belakang yang terkena, ukuran fokus metastasis, tingkat kompresi sumsum tulang belakang dan kebutuhan untuk rekonstruksi stabilitas tulang belakang. Persyaratan pemilihan akses dapat memperoleh eksposur dan ruang operasi yang baik, yang kondusif untuk reseksi tumor dan rekonstruksi stabilitas, dan dapat dibagi menjadi pendekatan anterior, posterior, dan gabungan anterior dan posterior. Ernstberger et al. meninjau 24 pasien dengan MST yang menjalani laminektomi dengan penggantian badan vertebra. 85% dari nyeri pasca operasi, 57,1% dari gejala neurologis pasien berkurang, dan semua pasien bertahan selama rata-rata 15,6 bulan, dan menyimpulkan bahwa penggantian badan vertebra dapat secara langsung mengembalikan stabilitas tulang belakang dan mengurangi gejala yang berhubungan dengan tumor. Guo et al [20] melakukan laminektomi anterior untuk rekonstruksi stabilitas tulang belakang untuk 93 pasien dengan MST. 87 (87 pasien) menjalani laminektomi anterior dan posterior untuk rekonstruksi stabilitas. Pada 87 pasien (93,5%), rasa sakit berkurang dan fungsi neurologis membaik pada 47 pasien, dengan tingkat kelangsungan hidup satu tahun sebesar 85%. Pendekatan posterior sederhana, dengan sedikit kerusakan jaringan dan sedikit dampak pada stabilitas tulang belakang. Laminektomi dengan fiksasi internal digunakan untuk mengobati kanker tulang belakang metastasis, dan fungsi neurologis membaik setelah operasi, dan rasa sakit pasien berkurang secara signifikan. Karena kompresi sumsum tulang belakang terutama berasal dari vertebra anterior, maka sulit untuk melakukan reseksi pada vertebra di rute posterior, dan kemanjuran jangka panjangnya buruk. Untuk beberapa metastasis di tulang belakang, tumor melibatkan tiga struktur kolom tulang belakang, dan sulit untuk sepenuhnya mereseksi tumor dengan operasi anterior, layak untuk menggunakan pendekatan lateral posterior, fiksasi internal segmental, dan jika perlu, dekompresi diredakan dengan proses melintang satu sisi dan pendekatan akar pedikular, meskipun ada batasan tertentu, efek dekompresi dalam jangka pendek tepat dan dapat diandalkan. Dibandingkan dengan operasi anterior atau posterior murni, terutama untuk pasien dengan tumor yang melibatkan badan vertebra dan aksesori tulang belakang, pendekatan anterior dan posterior gabungan dapat mencapai reseksi tumor yang lengkap, dekompresi lengkap kanal tulang belakang dan pemulihan stabilitas tulang belakang. Fourney dkk. [21] mencapai hasil yang baik dengan pendekatan anterior dan posterior gabungan untuk 26 pasien dengan kanker tulang belakang yang telah bermetastasis. Sebagian besar MST terletak di badan vertebra, dan stabilitas tulang belakang perlu direkonstruksi setelah reseksi tumor, biasanya defek vertebra direkonstruksi dengan tulang autogen, tulang allograft, semen tulang, dan / atau Cage (badan vertebra buatan), dan Liu et al [22] percaya bahwa rekonstruksi struktur dan stabilitas serviks anterior merupakan ujung tombak yang efektif dalam pengobatan MST. Tao dkk [23] melakukan pembedahan pada 63 pasien MST, dan 41 pasien menjalani reseksi dan dekompresi badan vertebra anterior total, dan 8 pasien menjalani rekonstruksi struktural dan endoprostesis, dan 8 pasien menjalani reseksi dan dekompresi badan vertebra anterior total. Setelah 63 kasus MST, 41 kasus diobati dengan rekonstruksi struktural dan fiksasi internal, 8 kasus diobati dengan laminektomi dan fiksasi internal, 14 kasus diobati dengan laminektomi total dan dekompresi dengan pendekatan gabungan anterior/posterior segmen tunggal dan rekonstruksi stabilitas struktural, dan lebih dari 6 bulan masa tindak lanjut pasca operasi, tulang belakang stabil pada penilaian radiologis, 57 kasus mengalami pereda nyeri, kualitas hidup membaik, dan fungsi neurologis membaik pada 41 kasus tanpa komplikasi yang serius. Cacat pasca-laminektomi konvensional diisi dengan semen tulang, yang dapat memperoleh stabilitas temporal dan mencegah erosi tumor, terutama cocok untuk pasien dengan harapan hidup kurang dari 6 bulan, sementara semen kawat atau sekrup juga dapat diterapkan untuk meningkatkan stabilitas dengan vertebra yang berdekatan [24], untuk rekonstruksi anterior dengan harapan hidup lebih dari 6 bulan, fusi antarbadan langsung dan Cage dapat digunakan [25], dan sebagian besar ahli rekonstruksi posterior menyukai pendekatan fiksasi endofasial yang ditambatkan. Waktu kelangsungan hidup pasien dengan kanker metastasis tulang belakang terkait dengan kombinasi faktor-faktor seperti perilaku biologis tumor primer, metode pengobatan, dan kondisi sistemik pasien, Chataigner dkk. melaporkan bahwa kelangsungan hidup rata-rata pasien dengan MST adalah 5,4 bulan untuk pasien yang berasal dari kanker paru-paru, 5,3 bulan untuk pasien yang berasal dari karsinoma saluran cerna (kurang dari 3 bulan untuk pasien yang berasal dari karsinoma usus besar), 4 bulan untuk pasien yang berasal dari melanoma, 15 bulan untuk pasien yang berasal dari kanker payudara, dan 9 bulan untuk pasien yang berasal dari kanker yang tidak diketahui asalnya. Hal ini juga terkait dengan luasnya reseksi lesi, 38 bulan untuk pasien dengan lesi yang luas termasuk reseksi margin; 30 bulan untuk pasien dengan reseksi lesi yang terisolasi, dan 18% dari mereka yang bertahan hidup lebih dari 60 bulan; dan hanya 21,5 bulan untuk pasien dengan reseksi intra-lesi, sedangkan waktu bertahan hidup rata-rata untuk pasien MST yang diberikan kemoterapi saja adalah 14 hingga 18 bulan. Tingginya angka metastasis tulang belakang dari tumor ganas berarti bahwa pilihan pengobatan yang spesifik harus didasarkan pada kriteria penilaian dan pedoman bedah Ecker et al [2] menyimpulkan bahwa pilihan pengobatan yang optimal untuk pasien dengan MST harus didasarkan pada penilaian fungsi neurologis, lokasi anatomis, status kesehatan secara umum, usia dan kualitas hidup.