Obesitas telah menjadi masalah kesehatan yang meluas di seluruh dunia. Di antara orang dewasa di Amerika Serikat, kelebihan berat badan dan obesitas mencapai 65 persen, atau sekitar 130 juta orang, dan 400.000 orang meninggal karena obesitas setiap tahun. Di Cina, dengan peningkatan standar hidup, proporsi obesitas meningkat dari tahun ke tahun. Menurut survei status gizi dan kesehatan China yang diterbitkan, orang yang kelebihan berat badan dan obesitas lebih dari 280 juta orang, telah mendekati 1/4 dari total populasi; di mana orang yang kelebihan berat badan sekitar 215 juta orang, orang yang mengalami obesitas sekitar 68,44 juta orang. Obesitas telah menjadi epidemi di sebagian besar negara maju dan berkembang. Seiring dengan meningkatnya tingkat keparahan obesitas, kejadian diabetes, hipertensi, dislipidemia, penyakit jantung koroner, infark miokard, stroke, kanker payudara, dan berbagai jenis kanker lainnya meningkat secara signifikan, dan angka kematian meningkat pesat. Obesitas diakui oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sebagai faktor risiko utama kelima yang mempengaruhi kesehatan. Saat ini, pengobatan obesitas mencakup perawatan bedah dan non-bedah. Perawatan non-bedah meliputi pengaturan pola makan, peningkatan olahraga, perubahan gaya hidup, dan obat-obatan. Perawatan non-bedah ini hanya cocok untuk orang yang kelebihan berat badan dan obesitas ringan, dan efek pengobatannya hanya berlangsung singkat. Penurunan berat badan dari diet rendah kalori biasanya pulih kembali dalam waktu 2-4 tahun. Olahraga dengan kontrol diet secara teoritis dikaitkan dengan penurunan berat badan yang tahan lama. Namun, seringkali sulit bagi pasien untuk mematuhinya dalam jangka waktu yang lama. Perubahan gaya hidup hanya memiliki sedikit efek jangka panjang. Obat-obatan kurang efektif dalam pengobatan obesitas berat. Untuk pasien dengan obesitas berat, perawatan bedah adalah satu-satunya cara yang efektif dalam jangka panjang. Selain itu, sebagian besar pasien obesitas berat dengan penyakit penyerta seperti diabetes melitus, hiperlipidemia, dan hipertensi akan sembuh total atau sebagian setelah pembedahan. Pasien obesitas berat memerlukan perawatan bedah. Indeks massa tubuh [BMI = berat badan (kg)/tinggi badan2 (m)] adalah dasar dasar untuk menilai apakah pembedahan diperlukan. Di Eropa dan Amerika Serikat, obesitas berat, yaitu BMI ≥ 40 atau BMI ≥ 35, yang diperumit oleh satu atau lebih masalah kesehatan serius terkait obesitas, dianggap sebagai pilihan untuk perawatan bedah [5]. Namun, karena perbedaan etnis, BMI yang lebih rendah dapat menimbulkan bahaya serius pada orang Asia. Oleh karena itu, kriteria untuk pembedahan di Asia adalah BMI ≥37 atau BMI ≥32 yang diperumit oleh satu atau lebih masalah kesehatan serius terkait obesitas. Selain itu, pasien obesitas abdominal dengan lingkar pinggang yang besar (>88cm pada wanita dan >102cm pada pria) memiliki risiko lebih tinggi terkena diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, dan penyakit kardiovaskular. Oleh karena itu, pasien obesitas dengan lingkar pinggang yang besar, meskipun BMI-nya tidak tinggi, harus dipertimbangkan untuk menjalani indikasi pembedahan. Selain itu, juga harus disingkirkan karena obat-obatan, penyebab endokrin obesitas sekunder dan adanya gangguan perilaku psikologis yang serius. 2 . Pembedahan Berbagai operasi bariatrik terutama didasarkan pada dua prinsip dasar yaitu membatasi asupan dan mengurangi penyerapan. Dengan perkembangan dan penerapan teknologi laparoskopi, sebagian besar bedah bariatrik sekarang dapat dilakukan dengan laparoskopi. Hal ini mengurangi trauma bedah, rasa sakit pasca operasi, dan waktu rawat inap bagi pasien, serta pemulihan pasca operasi lebih cepat 1.1 Laparoscopic Adjustable Gastric Banding (LAGB) Pemisahan omentum dan lemak secara laparoskopi pada sisi lateral dari kelengkungan yang lebih besar dan yang lebih kecil, yang mengekspos pedikulus diafragma yang tepat. Dimulai dari bawah esofagus, di sisi superfisial pedikel diafragma kanan, dinding posterior lambung dipisahkan searah dengan sayatan kardia untuk menciptakan akses retro-lambung yang kemudian dipasang pita silikon yang dapat disesuaikan. Ujung-ujung tali itu merapat dan diikat untuk menutup lingkaran di sekitar perut. Dinding perut dijahit di atas dan di bawah pita untuk mengamankan pita dan mencegah selip. Pompa pengatur yang terpasang diamankan di bawah dinding perut. Setelah operasi, kantong lambung berukuran 10-15 ml dibentuk di atas band, yang menghasilkan rasa kenyang saat makanan masuk ke dalam kantong, sehingga mengurangi asupan makanan dan dengan demikian mencapai penurunan berat badan. Pada saat yang sama, pembedahan ini tidak merusak struktur dan fungsi lambung, dan ketika hasil penurunan berat badan yang diinginkan tercapai, pita dapat dilepas dan lambung dapat dikembalikan ke kondisi semula. Sebagai operasi yang murni membatasi, LAGB kini telah menggantikan Vertical Banded Gastroplasty (VBG) karena keunggulannya dalam hal kerusakan minimal, keamanan dan efektivitas, kemampuan menyesuaikan diri, serta pemulihan. LAGB lebih aman daripada prosedur bedah lainnya dan diindikasikan untuk pasien obesitas di atas 55 tahun. Namun, prosedur ini lebih rendah daripada bypass lambung Roux-en-Y dan bypass biliopankreas dalam hal penurunan berat badan jangka panjang. Komplikasi penting dari prosedur ini adalah: selip pita, erosi pita, dilatasi esofagus, dll. 1.2 Bypass lambung Roux-en-Y (RYGB) saat ini merupakan bedah bariatrik yang paling banyak dilakukan di Amerika Serikat. RYGB memberikan penurunan berat badan yang lebih baik daripada operasi pembatasan lambung sederhana; studi komparatif menunjukkan bahwa RYGB laparoskopi memberikan penurunan berat badan yang sama dengan RYGB terbuka, tetapi dengan komplikasi dan rasa sakit pasca operasi yang lebih sedikit. Bagian atas lambung ditranseksi secara laparoskopi, dan kantong lambung proksimal sekitar 10-30 ml dibagi. jejunum sekitar 30 cm di bawah ligamentum Triez ditranseksi, dan ujung distal membentuk lengan panjang (jaminan pencernaan), yang diangkat dan disambungkan ke kantong lambung; ujung proksimal ditutup, dan lengan pendek (jaminan biliopankreas) terbentuk, yang disambungkan dengan lengan panjang jejunum di garis lateral. Bagian distal lambung yang besar, duodenum, dan sebagian kecil segmen awal jejunum disambung dan secara fungsional sudah tidak berfungsi lagi, RYGB mengurangi penyerapan nutrisi dengan melakukan shunting berdasarkan asupan makanan yang dibatasi. RYGB standar memiliki lengan panjang (jaminan pencernaan) sekitar 80-120 cm dan lebih cocok untuk individu obesitas dengan BMI <40. Untuk pasien dengan BMI>50, panjang lengan (jaminan pencernaan) harus mencapai 150cm, yang dikenal sebagai prosedur RYGB lengan panjang. 1.3 Pengalihan biliopankreas dengan sakelar duodenum (BPD/DS) Pengalihan biliopankreas (BPD) mencapai penurunan berat badan dengan membatasi volume dan mengurangi penyerapan secara besar-besaran. Secara laparoskopi, perut pertama-tama direseksi secara subtotal, volume perut proksimal yang diawetkan sekitar 200-500 ml, dan diseksi duodenum ditutup. Usus halus dipotong pada 250 cm dari katup ileocecal, dan ujung distal disambung dengan lambung proksimal; usus halus proksimal dan ileum disambung pada 50 cm dari katup ileocecal. Dengan cara ini, cairan pencernaan empedu dan pankreas di usus halus proksimal hanya bekerja pada 50 cm terakhir dari usus halus, sehingga mengurangi penyerapan makanan secara efektif. Penurunan berat badan pasca operasi cukup signifikan, dan kelainan metabolisme lemak dan glukosa membaik. Namun, ada lebih banyak komplikasi pasca operasi seperti steatorrhea, sindrom pembuangan, dan malnutrisi. Untuk mengurangi komplikasi, Hess dkk. memodifikasi prosedur dan mengusulkan Duodenal switch (DS). Gastrektomi lengan dilakukan terlebih dahulu dan duodenum dipotong pada pilorus dengan duodenum distal dibiarkan terbuka. Ileum dibedah 250 cm dari ileocecum, usus halus distal disambung ke ujung proksimal duodenum, dan usus halus proksimal disambung ke ileum 100 cm dari ileocecum. BPD-DS meningkatkan penyerapan makanan secara efektif dan mengurangi komplikasi seperti malnutrisi. laparoskopi pertama kali digunakan pada tahun 1999 untuk BPD / DS, yang telah mengurangi kejadian trauma bedah dan komplikasi. Pembedahan ini relatif rumit dan sulit dilakukan, dengan komplikasi dan bahaya yang relatif lebih banyak, tetapi efek penurunan berat badan secara signifikan lebih baik daripada jenis pembedahan lainnya. 1.4 Bedah Bariatrik Bertahap Untuk beberapa pasien obesitas berisiko tinggi, untuk mengurangi risiko pembedahan dan komplikasi pasca operasi, pembedahan harus dipilih secara bertahap. Pada tahap pertama, pasien pertama-tama menjalani gastrektomi lengan untuk membatasi asupan makanan. Prosedur ini menghasilkan pengurangan 33-45% berat badan berlebih pada tahun pertama pasca operasi [18]. Pada satu tahun pasca operasi, setelah penurunan berat badan yang signifikan dan penurunan risiko bedah, prosedur RYGB atau BPD/DS tahap kedua dapat dilakukan. Dalam sebuah penelitian prospektif, gastrektomi lengan dilakukan pada 126 pasien obesitas dengan BMI rata-rata >65 dan beberapa penyakit terkait obesitas, dan pasien kehilangan rata-rata 46% dari kelebihan berat badan pasca operasi, dengan tingkat kematian perioperatif 0 dan insiden komplikasi utama hanya 8%. Oleh karena itu, untuk pasien berisiko tinggi, gastrektomi lengan dapat menjadi pilihan pertama untuk operasi tahap I. 3 . Komplikasi besar dan kematian Reaksi merugikan yang paling umum pada operasi kapasitas terbatas terutama adalah reaksi gastrointestinal, seperti mual dan muntah, dengan tingkat kejadian 50%. Setelah operasi pirau, kejadian sindrom pembuangan lebih tinggi, yaitu sekitar 70%. Malnutrisi lebih sering terjadi setelah operasi malabsorpsi, seperti kekurangan zat besi, kalsium, folat, dan VitB12. Komplikasi ini ringan dan dapat diperbaiki dengan diet yang tepat dan manajemen hidup [20]. Komplikasi utama dari pembedahan adalah trombosis vena, kebocoran anastomosis, infeksi luka, perdarahan, hernia insisional, dan obstruksi usus halus. Pada subjek obesitas Swiss (SOS) menunjukkan 13% kejadian komplikasi utama pasca operasi, termasuk perdarahan 0,5%, emboli 0,8%, komplikasi luka 1,8% dan komplikasi paru 6,1%. Serangkaian penelitian besar telah menunjukkan angka kematian sebesar 0,1 hingga 2,0 persen untuk operasi bariatrik. Sebuah analisis retrospektif menunjukkan angka kematian 0,1 persen untuk gastric banding, 0,5 persen untuk operasi bypass dan 1,1 persen untuk operasi malabsorpsi. Penyebab utama kematian adalah emboli paru dan kebocoran anastomosis. Pengalaman bedah yang tidak memadai, usia pasien yang lebih tua, obesitas berat (BMI>50), dan penyakit yang mendasari pasien, semuanya meningkatkan angka kematian bedah. Untuk mengevaluasi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan bedah bariatrik dengan lebih baik, National Institutes of Health (NIH) melakukan penelitian multisenter selama 3 tahun (2005-2007), prospektif Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS). Bedah Bariatrik (LABS). Penelitian ini menunjukkan bahwa dengan perkembangan teknologi dan pengalaman, risiko bedah bariatrik telah sangat berkurang dan bahkan tidak lebih tinggi daripada risiko bedah kandung empedu. Risiko yang terkait dengan pembedahan jauh lebih rendah daripada risiko jangka panjang kematian akibat penyakit jantung, diabetes, dan penyakit terkait obesitas lainnya. Angka kematian pasca operasi 30 hari secara keseluruhan hanya 0,3 persen, termasuk 0 persen untuk LAGB, 0,2 persen untuk LRYGB dan 2,1 persen untuk operasi RYGB terbuka; 4,3 persen pasien mengalami setidaknya satu komplikasi bedah. Bedah bariatrik aman, hemat biaya, dan efisien, secara signifikan mengurangi kunjungan ke dokter, pengobatan, dan pengeluaran medis lainnya. 4. Perbaikan yang ditimbulkan oleh pembedahan Obesitas yang parah memengaruhi semua organ tubuh. Pembedahan dapat secara efektif mengurangi berat badan penderita obesitas, dan pada saat yang sama meringankan berbagai penyakit yang berhubungan dengan obesitas, seperti diabetes melitus tipe 2 (T2DM), penyakit jantung, hipertensi, hiperlipidemia, disfungsi pernafasan, sindrom ovarium polikistik, masalah psikologis, dan lain-lain. 4.1 Bedah Penurunan Berat Badan secara signifikan dan efektif mengurangi berat badan pasien dalam jangka panjang. Hasil dari proyek SOS, sebuah studi kasus-kontrol yang besar, menunjukkan bahwa pada 2 tahun pasca operasi, penurunan berat badan rata-rata adalah 32% untuk pasien yang menjalani operasi bypass lambung dan 20% untuk pasien yang menjalani gastric banding. Analisis retrospektif yang dilakukan oleh Buchwald dkk. menunjukkan bahwa semua jenis operasi bariatrik efektif dalam mengurangi kelebihan berat badan (EWL). 47,5% untuk LAGB, 61,6% untuk RYGB dan 70,1% untuk BPD/DS. 4.2 T2DM Perkembangan diabetes mellitus, terutama diabetes mellitus tipe 2, sangat erat kaitannya dengan obesitas. 60% orang gemuk memiliki metabolisme glukosa yang tidak normal. Perawatan bedah, terutama setelah RYGB dan BPD/DS, menghasilkan pemulihan hiperglikemia yang signifikan pada pasien Buchwald dkk. melakukan analisis retrospektif terhadap sejumlah besar data klinis, yang menunjukkan bahwa 86,6% penderita obesitas dengan diabetes melitus mengalami remisi atau pemulihan diabetes melitus setelah operasi bariatrik. Di antara berbagai jenis pembedahan, BPD/DS memiliki remisi yang paling menonjol, diikuti oleh RYGB dan LAGB. Kadar glukosa darah yang cepat kembali normal setelah pembedahan ketika penurunan berat badan yang signifikan belum terjadi. Pasien yang diobati dengan insulin sebelum operasi mengalami penurunan dosis insulin yang signifikan setelah operasi, dan sebagian besar pasien dapat menghentikan penggunaan insulin enam minggu setelah operasi. Selain itu, penelitian telah menemukan bahwa pengendalian diabetes setelah bedah bariatrik efektif dalam jangka panjang. Remisi diabetes setelah bedah bariatrik tidak hanya berkaitan dengan penurunan berat badan pasca operasi, tetapi juga dengan serangkaian perubahan hormon endokrin usus pasca operasi. Selain itu, banyak penelitian telah menunjukkan bahwa bedah bariatrik memiliki efek pencegahan terhadap diabetes. Dalam sebuah penelitian longitudinal, LAGB terbukti secara signifikan memperbaiki resistensi insulin dan sindrom metabolik pada pasien obesitas, Long dkk. melaporkan penurunan 30 kali lipat risiko diabetes tipe 2 pada pasien dengan hiperglikemia pra-operasi yang menjalani operasi RYGB. Kejadian sindrom metabolik pasca operasi juga berkurang secara signifikan. Sebaliknya, pasien yang menjalani operasi BPD memiliki kadar insulin normal pada 6 bulan pasca operasi dan melebihi kadar normal pada 24 bulan pasca operasi. 4.3 Penyakit Kardiovaskular Hiperlipidemia terdapat pada lebih dari 70% individu yang mengalami obesitas dan ditandai dengan peningkatan trigliserida puasa (TG), lipoprotein densitas rendah (LDL), dan penurunan lipoprotein densitas tinggi (HDL), suatu perubahan yang sangat meningkatkan risiko penyakit jantung koroner. Perbaikan substansial pada dislipidemia terlihat setelah operasi bariatrik dan efek ini dipertahankan setidaknya selama 5-10 tahun [25, 30]. Perbaikan metabolisme lipid ini tidak hanya terkait dengan penurunan berat badan setelah operasi, tetapi juga dengan peningkatan resistensi insulin setelah operasi. Demikian pula, hipertensi serta fungsi jantung dapat meningkat secara signifikan setelah operasi bariatrik [4, 14, 20, 23]. Karena perubahan ini, risiko penyakit jantung koroner, syok kardiogenik, dan penyakit pembuluh darah perifer berkurang secara signifikan setelah operasi bariatrik. Kejadian kardiovaskular serta kematian yang berhubungan dengan infark miokard juga berkurang secara signifikan. 4.4 Penyakit Pernapasan Obesitas memberikan beban yang signifikan pada sistem pernapasan, yang mengakibatkan sindrom apnea tidur pernapasan (Sleep apnea), sindrom hipoventilasi terkait obesitas (Obesity-hypoventilation syndrome, OHS), dan asma. Apnea tidur sering kali sembuh total atau sebagian setelah operasi bariatrik [4, 31] OHS terutama ditandai dengan hipoksemia dan hiperkapnia. Ketika dikombinasikan dengan apnea tidur, secara kolektif dikenal sebagai sindrom Pickwickian, yang dikaitkan dengan peningkatan tekanan intra-abdomen, peningkatan diafragma dan penurunan kepatuhan dinding dada. Hipoksaemia kronis dapat menyebabkan renovasi pembuluh darah paru, yang menyebabkan hipertensi paru dan bahkan gagal jantung. Penurunan berat badan dari bedah bariatrik secara signifikan mengurangi gejala K3 dan meningkatkan fungsi paru-paru. Asma pada pasien obesitas juga akan berkurang dengan berkurangnya GERD setelah operasi. 4.5 Penyakit pencernaan Penyakit refluks gastroesofagus (GERD) dan penyakit hati berlemak nonalkohol (NAFLD) adalah masalah pencernaan yang lebih signifikan yang dihadapi oleh pasien obesitas. setelah RYGB, karena kemampuan untuk kembali Setelah RYGB, gejala GERD berkurang secara signifikan karena jumlah asam lambung dan empedu yang dapat mengalir kembali ke kerongkongan berkurang secara signifikan. Banyak penelitian telah menunjukkan penyembuhan total kerongkongan Berrett setelah RYGB. Perbaikan ini juga terlihat pada operasi pembatasan lambung sederhana. Penurunan berat badan dari bypass lambung atau operasi pembatasan sederhana secara signifikan mengurangi tekanan intra-abdomen, yang bertanggung jawab untuk meredakan GERD. NAFLD hadir pada 84% pasien obesitas morbid, 20% di antaranya juga mengalami peradangan, dan 8% di antaranya bahkan mengalami fibrosis. Penurunan berat badan setelah bedah bariatrik dapat meringankan atau menyembuhkan penyakit-penyakit hati ini. 4.6 Penyakit lain seperti sindrom ovarium polikistik, gangguan psikologis, serta penyakit tulang dan sendi dapat diringankan dan disembuhkan dalam berbagai tingkatan setelah bedah bariatrik. 5. Rangkuman Pengobatan obesitas dan komorbiditas terkait melalui pembedahan telah menjadi andalan pengobatan untuk obesitas morbid di seluruh dunia. Pembedahan telah terbukti menjadi pengobatan jangka panjang yang efektif dalam praktik eksperimental dan klinis. Meskipun mungkin ada beberapa risiko yang terkait dengan pembedahan, dengan perkembangan teknologi dan pengalaman, risiko ini telah dikurangi ke tingkat yang sangat rendah. Mengenai manfaat jangka panjang dari pembedahan, tidak diragukan lagi bahwa pembedahan merupakan bentuk pengobatan yang aman, hemat biaya, dan efektif. Pembedahan mengobati atau meringankan penyakit yang disebabkan oleh obesitas sekaligus mengurangi berat badan, sehingga mengurangi angka kematian jangka panjang yang signifikan akibat penyakit yang berhubungan dengan obesitas. Pembedahan ini juga mengurangi tingkat konsultasi dan pengobatan serta pengeluaran medis lainnya bagi pasien obesitas, yang sangat bermanfaat bagi pasien dan masyarakat. Saat ini, teknologi bedah bariatrik telah dikembangkan lebih matang, untuk mengatasi obesitas dan penyakit terkait yang relatif lebih baik. Namun, mekanisme bedah bariatrik masih perlu diteliti lebih lanjut. Sementara itu, perkembangan bedah bariatrik di Cina masih dalam tahap awal dan masih perlu pengembangan lebih lanjut.