Ikterus kolestatik pada bayi adalah ikterus yang disebabkan oleh peningkatan bilirubin terkonjugasi, yang merupakan faktor risiko potensial dan menyiratkan fungsi hati dan empedu yang abnormal. Deteksi dini ikterus kolestatik dan diagnosis dini dan tepat mengenai penyebab ikterus, penting untuk pengobatan dan prognosis penyakit ini. A. Etiologi Penyakit kuning kolestatik memerlukan diagnosis dan pengobatan yang cepat. Penting untuk membedakan antara penyakit kuning kolestatik dan non-kolestatik pada anak-anak. Penyebab paling umum dari ikterus kolestatik pada usia 1 bulan adalah atresia bilier dan hepatitis infantil. Penyebab lainnya termasuk defisiensi antitripsin a1, obstruksi bilier ekstrahepatik seperti batu saluran empedu dan kista duktus sistikus, kelainan metabolik seperti tirosinemia, galaktosemia, dan hipotiroidisme, cacat bawaan dalam metabolisme asam empedu, sindrom Alagille, cacat Citrin, infeksi dan lainnya. penyakit langka. Dari semua ini, penyakit kuning yang disebabkan oleh sepsis bakteri, galaktosemia, hipopituitarisme atau batu memiliki onset akut dan dapat dengan mudah mengingatkan orang tua dan dokter untuk diagnosis dan pengobatan dini. Penting untuk dicatat bahwa beberapa anak dengan ikterus kolestatik sering dianggap sebagai ikterus fisiologis atau ikterus ASI karena mereka berperilaku baik dan tumbuh normal. Anak-anak ini, jika dilihat dan diobati sejak dini, bisa memperbaiki kondisi mereka dan menghindari komplikasi. Khususnya, jika pembedahan dilakukan dalam waktu 45-60 hari, aliran empedu dapat dibangun kembali dan kelangsungan hidup jangka panjang hati dapat dicapai. Penilaian awal anak yang mengalami ikterus 1. Ikterus, tinja berwarna putih dan/atau urin berwarna gelap menunjukkan kemungkinan ikterus kolestatik Bayi yang mengeluarkan tinja berwarna putih menunjukkan kemungkinan kolestasis, terutama tinja berwarna putih yang persisten yang sangat spesifik. Penting untuk dicatat bahwa beberapa bayi baru lahir yang buang air besar berwarna putih tetapi memiliki kurang dari tiga tinja putih telah dilaporkan dalam literatur, dan pada pemeriksaan, bayi baru lahir ini tidak memiliki penyakit hati. Karena sifat penyakit yang dinamis, beberapa anak mungkin tidak memiliki warna tinja yang abnormal pada tahap awal penyakit, misalnya, anak-anak dengan atresia bilier memiliki atresia yang tidak lengkap pada tahap awal dan mungkin memiliki tinja berwarna normal. Warna tinja juga bervariasi, tergantung pada penyebab penyakit kuning. Urin gelap juga merupakan tanda non-spesifik dari bilirubin terkonjugasi yang meningkat. Jika bayi baru lahir cukup bulan yang sehat mengalami ikterus dengan tinja berwarna putih atau jika ikterus berlanjut setelah usia 3 minggu, pengujian lebih lanjut untuk bilirubin terkonjugasi yang meningkat diindikasikan. Bilirubin total (TB) dan bilirubin langsung (DB) harus diukur untuk penilaian klinis penyakit kuning yang ditemukan pada bayi berusia 2 minggu. Anak-anak yang disusui tanpa riwayat lain (tidak ada urin berwarna gelap atau tinja berwarna terang), dengan pemeriksaan fisik yang normal dan dapat dipantau dengan pasti, dapat ditinjau pada usia 3 minggu. Jika ikterus berlanjut, bilirubin total dan bilirubin langsung diukur; DB > 1,0 mg/dL bila TB < 5 mg/dL; atau TB > 5 mg/dL dan DB > 20% dari TB dianggap abnormal. Penilaian awal bayi dengan bilirubin terkonjugasi yang meningkat Bilirubin terkonjugasi yang meningkat mengindikasikan adanya kolestasis dan memerlukan penilaian diagnostik lengkap etiologi. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan penyebab kolestasis dan, paling tidak, untuk menyingkirkan atresia bilier. 1. Anak-anak dengan galaktosemia dan hipotiroidisme harus dinilai atau menjalani skrining neonatal berulang; kondisi ini perlu ditangani sesegera mungkin untuk menghindari gejala sisa. Perlu juga dicatat bahwa anak-anak dengan kolestasis, meskipun diagnosisnya telah dikonfirmasi, memiliki potensi adanya kondisi lain. Jika penyakit kuning tidak sembuh setelah pengobatan yang tepat sesuai dengan diagnosis awal, evaluasi lebih lanjut dengan metode lain harus dipertimbangkan. 2. Ultrasonografi, yang membantu mengidentifikasi kelainan anatomi, seperti kista saluran empedu umum. Temuan USG dari kantong empedu yang kecil atau tidak ada menunjukkan obstruksi bilier ekstrahepatik, tetapi sensitivitas USG hanya 73%, sehingga obstruksi bilier ekstrahepatik tidak dapat dikesampingkan berdasarkan temuan USG saja. Temuan ultrasonografi dari ‘tanda segitiga’ (massa fibrosa di porta hepatis) dapat membantu mendiagnosis atresia bilier ekstrahepatik. Namun demikian, teknik ini juga bergantung pada keterampilan dan pengalaman operator. Untuk kolestasis etiologi yang tidak diketahui, USG direkomendasikan untuk menilai dan membantu diagnosis. 3. GGT (gamma-glutamyl transpeptidase) xc. GGT telah digunakan untuk membedakan atresia bilier dari hati infantil, terutama pada bayi yang lebih tua dengan kolestasis. GGT yang rendah berguna untuk membantu mengesampingkan obstruksi; GGT yang rendah dengan AKP yang meningkat menunjukkan kolestasis intrahepatik karena kelainan genetik atau metabolik. tingkat peningkatan GGT tidak membantu dalam membedakan penyebab kolestasis. Evaluasi lebih lanjut terhadap anak-anak dengan ikterus kolestatik harus membedakan antara kolestasis hepatoseluler dan kolestasis obstruktif; apakah kolestasis bersifat fisiologis atau anatomis; dan apakah memerlukan manajemen farmakologis atau bedah. Tes yang berharga meliputi: biopsi aspirasi hati perkutan, pemindaian nuklir, analisis aspirasi duodenum, dll. 1. Biopsi aspirasi hati perkutan Biopsi aspirasi hati perkutan aman, cepat dan berguna dalam memberikan diagnosis yang spesifik. 50-99% pasien dengan atresia bilier didiagnosis secara tepat dengan biopsi aspirasi hati. Biopsi hati memiliki sensitivitas 99% dan spesifisitas 92% untuk diagnosis atresia bilier (BA), dengan spesifisitas yang sedikit lebih rendah untuk diagnosis hati infantil. Penting untuk dicatat bahwa biopsi hati dapat dipengaruhi oleh sifat dinamis penyakit dalam diagnosis kolestasis pada bayi baru lahir, karena presentasi penyakit bervariasi dari waktu ke waktu. Biopsi hati yang dilakukan pada awal perjalanan atresia bilier mungkin sulit dibedakan dari hati infantil. Biopsi hati mengungkapkan kolestasis dan kerusakan pada saluran empedu intrahepatik dan dapat memberikan dasar diagnostik yang spesifik. Misalnya, defisiensi a1 antitripsin dengan PAS positif; sindrom Alagille dengan defisiensi saluran empedu; kolangitis sklerosis dengan kerusakan nekrotik pada saluran empedu; dan tanda-tanda karakteristik lain dari penyakit metabolik dan penyimpanan juga dapat ditemukan. Untuk kolestasis etiologi yang tidak pasti, biopsi aspirasi hati perkutan dilakukan dan temuan patologis dijelaskan oleh ahli patologi yang memiliki keahlian dalam penyakit hati pediatrik. Tusukan hati dilakukan pada awal perjalanan penyakit (kurang dari usia 6 minggu) dan perlu diulang jika patologi tidak cukup jelas. 2. Pemindaian nuklida Injeksi intravena bahan radioaktif yang dialirkan ke dalam usus dalam waktu yang diharapkan, jika tidak ada gambar yang divisualisasikan di area pemindaian usus 24 jam setelah injeksi, menunjukkan adanya obstruksi bilier atau disfungsi hepatoseluler. Sensitivitas pemindaian nuklida untuk diagnosis atresia bilier tinggi; anak-anak dengan obstruksi bilier lengkap tidak mengeluarkan bahan radioaktif sama sekali. Spesifisitas pemindaian nuklida untuk atresia bilier atau penyakit obstruktif lainnya rendah, dan beberapa anak dengan anatomi normal tidak mengeluarkan pelacak. Meskipun sensitivitasnya tinggi, pemindaian nuklida memakan waktu, mahal dan menderita hasil positif palsu dan negatif palsu, sehingga Komite Pedoman Kolestasis percaya bahwa itu hanya bernilai jika metode lain gagal untuk menyingkirkan obstruksi bilier. 3. Analisis aspirasi cairan duodenum Cairan duodenum dikumpulkan dengan penempatan tabung atau tes provokasi dan dianalisis untuk konsentrasi bilirubin; hasil positif diperoleh jika konsentrasi bilirubin dari aspirasi lebih rendah dari konsentrasi bilirubin serum. Sebagian kecil literatur mempertimbangkan analisis aspirasi duodenum untuk konsentrasi bilirubin untuk mendiagnosis obstruksi bilier. Sensitivitas analisis aspirasi duodenum mirip dengan pemindaian nuklir dan teknik ini tidak terlalu menuntut dan murah. Namun demikian, teknik ini tidak banyak digunakan karena memakan waktu, invasif dan tidak nyaman. Pedoman ini menyarankan bahwa analisis aspirasi duodenum dapat dipertimbangkan jika metode lain gagal mendeteksi obstruksi bilier. 4. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) MRCP membutuhkan sedasi yang dalam atau anestesi umum serta teknik-teknik canggih dan pengalaman klinis yang luas dalam evaluasi kolestasis, dan komite tidak mempertimbangkan metode ini untuk digunakan secara rutin. 5. Kolangiopankreatografi retrograde endoskopik (ERCP) Teknik ini semakin banyak digunakan dalam analisis kolestasis pada bayi yang lebih kecil. ERCP melibatkan penyisipan endoskopik tabung ke dalam saluran empedu dan ke dalam jugularis hepatopankreatik dan injeksi media kontras untuk memvisualisasikan sistem empedu dan membutuhkan anestesi umum untuk pasien. Duodenoskopi pandangan lateral pediatrik kecil telah memajukan penyebaran teknik ini pada bayi kecil. Ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Biaya peralatan dan keahlian yang diperlukan untuk melakukannya telah membatasi penggunaan ERCP. Sebelum melakukan ERCP, biopsi tusukan hati harus dilakukan. ERCP dapat dilakukan pada bayi kecil ketika staf dan peralatan spesialis tersedia, karena dapat mengidentifikasi penyebab kolestasis pada bayi baru lahir dan menghindari operasi eksplorasi abdomen. V. Ringkasan Mengidentifikasi penyakit kuning pada anak-anak yang berusia lebih dari 2 minggu dan mendeteksi kelainan tinja/urin dapat membantu mengidentifikasi kondisi ini secara dini dan mendiagnosisnya dengan segera. Jika kondisinya tidak membaik dengan pengobatan yang tepat sesuai dengan diagnosis awal, penilaian lengkap lebih lanjut harus dilakukan. Bahkan jika anak tersebut tampak baik dari luar, penilaian segera diperlukan karena anak-anak ini mungkin memiliki kondisi serius yang memerlukan penanganan segera, seperti obstruksi bilier ekstrahepatik. Jika didiagnosis lebih awal dan diobati dengan pembedahan, pasien dapat mencapai kelangsungan hidup jangka panjang dari hati. Uji laboratorium untuk kolestasis harus mencakup bilirubin langsung. TB dianggap abnormal jika <5mg/dl dan DB >1.0mg/dl atau TB >5mg/dl dan DB >20%. Bayi usia 2 minggu yang ditemukan ikterus harus diuji TB dan DB untuk penilaian klinis dan pada anak yang disusui, jika tidak ada riwayat lain (tidak ada urin berwarna gelap atau tinja berwarna terang), pemeriksaan fisik normal dan pemantauan dapat dikonfirmasi, ini dapat dilakukan pada usia 3 minggu. Jika penyakit kuning berlanjut, TB dan DB harus diuji. Biopsi aspirasi hati adalah diagnosis yang paling akurat. Namun demikian, karena sifat progresif dan dinamis dari atresia bilier ekstrahepatik, biopsi aspirasi hati perkutan juga dapat terlewatkan. Pemindaian nuklir dapat menyingkirkan obstruksi bilier ekstrahepatik. Ultrasonografi digunakan untuk mengesampingkan kelainan anatomi dan mungkin lebih berguna jika “tanda segitiga” (massa berserat di daerah hilar) dapat dikonfirmasi dengan pengembangan lebih lanjut dari studi pencitraan ERCP dapat digunakan di pusat-pusat yang dilengkapi dengan baik dengan ahli gastroenterologi pediatrik yang berpengalaman. analisis masih relatif jarang. Analisis aspirasi duodenum atau tes provokasi harus digunakan pada anak-anak di daerah terpencil atau ketika tes lain tidak tersedia. Kesimpulannya, kolestasis neonatal perlu didiagnosis lebih cepat untuk mencapai hasil yang lebih baik dan meningkatkan prognosis pasien. Pedoman ini membantu para dokter dalam mendiagnosis mereka. Selama proses penilaian, klinisi tidak boleh bergantung pada satu tes saja untuk menentukan penyebab kolestasis; waspada terhadap pasien, mengidentifikasi penyakit kuning pada waktu yang tepat, memilih diagnosis yang tepat dan hemat waktu dalam konteks situasi; dan melaporkan kondisi tersebut kepada dokter pengawas dan membuat rujukan tepat waktu untuk diagnosis definitif dan pengobatan tepat waktu. Selain itu, penelitian ilmiah di bidang ini perlu lebih diperdalam dan dikembangkan.