Kelainan dermatologis yang diturunkan secara monogenik adalah sekelompok besar penyakit dengan berbagai fenotipe dan tingkat keparahan, yang berjumlah sekitar 1.000 spesies. Dengan kemajuan teknik biologi molekuler dan Proyek Genom Manusia, banyak terobosan besar telah dibuat dalam bidang dermatosis genetik. Sejak tahun 1980-an, dasar genetik molekuler dari sebagian besar penyakit kulit yang diturunkan secara monogenik telah dijelaskan, yang telah meletakkan dasar untuk diagnosis genetik yang luas dan diagnosis prenatal. Beberapa dermatosis genetik yang parah, seperti epidermolisis bullosa (EB), penyakit kulit kering berpigmen, diskeratosis kongenital, dan ichthyosis lamelar, secara serius memengaruhi kualitas hidup pasien dan bahkan mengancam jiwa. Oleh karena itu, perlu dilakukan upaya untuk menghentikan pewarisan penyakit melalui diagnosis prenatal, meningkatkan kualitas populasi, dan mengurangi beban keluarga dan masyarakat. 1. Diagnosis prenatal 1.1 Biopsi kulit janin yang dikombinasikan dengan pengujian histologis Diagnosis prenatal untuk penyakit kulit keturunan yang parah dimulai pada tahun 1980, ketika dua kelompok peneliti berhasil melakukan diagnosis prenatal pada keluarga dengan EB junctional [1] dan eritroderma seperti ichthyosis vulgaris bawaan [2], dengan menggunakan biopsi kulit janin yang dikombinasikan dengan teknik histopatologi dan mikroskop elektron. Biopsi kulit janin dapat dilakukan dengan fetoskopi atau dikombinasikan dengan panduan ultrasound. Beberapa kelainan pigmen seperti albinisme dan dermatosis keratosis seperti ichthyosis janin yang jelek dapat dideteksi dengan fetoskopi. Spesimen yang diperoleh dapat diperiksa secara morfologis dengan mikroskop cahaya dan elektron. Dengan munculnya antibodi monoklonal dan imunohistokimia, spesimen kulit janin juga dapat dideteksi pada tingkat protein, sehingga meningkatkan keandalan diagnosis. Biopsi kulit janin dapat dilakukan antara usia kehamilan 15-22 minggu. Kelemahan terbesarnya adalah hanya dapat dilakukan jika terdapat perubahan morfologi pada penyakit dan relatif invasif. Teknik yang paling banyak dilakukan secara internasional adalah di St John’s Institute of Dermatology di Inggris, di mana 191 kasus telah dilakukan [3]. Dengan kemajuan dalam biologi molekuler, diagnosis prenatal berdasarkan tes DNA sebagian besar telah menggantikan metode-metode ini sejak tahun 1994. 1.2 Diagnosis prenatal berbasis DNA Sejak tahun 1990-an, berkat kemajuan pesat dalam teknik biologi molekuler, dasar genetik molekuler dari sebagian besar penyakit kulit yang diturunkan secara monogenik telah dijelaskan. Pada tahun 1995, beberapa kelompok [4-7] melaporkan penerapan diagnosis prenatal berbasis DNA pada keluarga dengan EB distrofi atau junctional, dan pada tahun 2002, Departemen Dermatologi di Rumah Sakit Pertama Universitas Peking adalah yang pertama di Cina yang melakukannya [8]. Hingga saat ini, kelompok ini telah berhasil melakukan diagnosis prenatal pada lebih dari 10 keluarga dengan EB distrofi, penyakit kulit kering berpigmen, dan ichthyosis lamelar. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa unit di Cina juga mulai melakukan pekerjaan serupa [9, 10]. Dipercayai bahwa dengan mempopulerkan teknik biologi molekuler secara bertahap, akan semakin banyak unit yang akan melakukan pekerjaan ini di Cina. 1.2.1 Pengambilan sampel vili korionik Pengambilan sampel vili korionik mengacu pada pengambilan sejumlah kecil jaringan korionik dari plasenta rahim wanita hamil, yang memiliki DNA yang sama dengan DNA janin dan dapat digunakan untuk pengujian genetik. Sekarang ini paling sering dilakukan dengan tusukan transabdominal yang dipandu ultrasound untuk biopsi vili korionik. Keuntungan terbesar dari metode ini adalah bahwa spesimen dapat diperoleh pada awal kehamilan, biasanya pada usia kehamilan 10-12 minggu, sehingga pengujian DNA dapat dilakukan lebih awal. Namun, metode ini memiliki kelemahan karena merupakan prosedur yang sedikit lebih menuntut secara teknis, dengan risiko kontaminasi jaringan ibu yang sedikit lebih tinggi dan risiko keguguran yang lebih tinggi serta berdampak pada perkembangan janin dibandingkan amniosentesis, meskipun aspek-aspek ini juga bergantung pada keterampilan dan kemahiran dokter kandungan. Institut Dermatologi St John’s di Inggris telah banyak menggunakan metode ini dalam beberapa tahun terakhir dan telah melakukan hampir 100 kasus hingga saat ini [3]. 1.2.2 Amniosentesis Amniosentesis adalah teknik diagnostik antenatal invasif yang paling sering digunakan dan sekarang banyak digunakan dalam diagnosis antenatal kelainan kromosom janin dan kelainan metabolisme bawaan. Sebagian besar amniosentesis dilakukan pada pertengahan kehamilan (usia kehamilan 12-20 minggu) dan teknik ini relatif matang dan berisiko rendah. 10-20 ml cairan ketuban dapat diekstraksi dalam satu sesi dan sel yang cukup dapat diperoleh untuk pengujian DNA. Cairan ketuban terutama mengandung sel ginjal janin dan sel epitel janin, yang dapat digunakan untuk kultur sel cairan ketuban. Kecuali jika ada kondisi seperti plasenta praevia, umumnya cairan ketuban tidak mungkin terkontaminasi dengan sel ibu. Metode ini pada dasarnya digunakan di Cina, karena relatif nyaman karena dapat dilakukan bersamaan dengan kultur sel cairan ketuban untuk mendeteksi kelainan kromosom. Diagnosis genetik preimplantasi adalah metode yang digunakan bersama dengan IVF untuk menguji satu atau dua sel DNA setelah fertilisasi in vitro ketika embrio telah mencapai tahap perkembangan 8-12 sel, untuk memastikan bahwa embrio tersebut bebas dari penyakit. Embrio kemudian dipindahkan ke dalam rahim. Kesulitan teknisnya adalah PCR sel tunggal, yang memiliki tingkat kesalahan diagnosis yang relatif tinggi dan sering kali memerlukan konfirmasi lebih lanjut dengan pengambilan sampel vili korionik atau amniosentesis. Metode ini secara teknis sangat menuntut dan jauh lebih mahal. Penyakit di mana metode ini sekarang lebih umum digunakan di luar negeri adalah fibrosis kistik [11]; di bidang dermatologi, teknik ini telah dilakukan di Inggris pada keluarga dengan sindrom displasia epidermis yang rapuh [12]. 1.2.4 Pengujian prenatal non-invasif Penemuan sel janin bebas dalam darah ibu pada tahun 1950-an telah memungkinkan dilakukannya pengujian prenatal non-invasif. Salah satu yang paling praktis adalah sel darah merah berinti janin, yang dapat dideteksi pada usia kehamilan 8-12 minggu. Kunci dari metode ini adalah bagaimana memperkaya dan memurnikan sel janin dan menyingkirkan kontaminasi darah ibu. Beberapa kemajuan telah dicapai dalam teknik ini dalam beberapa tahun terakhir [13], tetapi eksplorasi lebih lanjut masih diperlukan dalam aplikasi klinis, seperti waktu optimal untuk memperkaya sel janin, faktor-faktor yang mempengaruhinya, menetapkan metode analisis yang spesifik dan sensitif, dan mengatasi masalah negatif palsu dan positif palsu. Hanya jika masalah-masalah ini terpecahkan, maka metode ini akan menjadi metode diagnosis prenatal non-invasif yang ideal. Saat ini metode ini belum dilakukan pada penyakit kulit yang diturunkan, tetapi mungkin akan menjadi arah pengembangan di masa depan. 2. Indikasi untuk diagnosis prenatal Tidak semua penyakit kulit bawaan memerlukan diagnosis prenatal, bukan terutama karena masalah teknis tetapi karena masalah etika. Dalam beberapa tahun terakhir, diagnosis prenatal sebagian besar dilakukan untuk penyakit kulit herediter yang berat, seperti EB berat (terutama distrofi dan junctional), penyakit kulit kering berpigmen (terutama tipe A dan C), ichthyosis laminaris, dan displasia ektodermal berat. Penyakit-penyakit ini merupakan risiko kesehatan yang serius bagi pasien dan dapat berdampak serius pada kualitas hidup dan kesejahteraan psikologis mereka, serta menempatkan beban yang signifikan pada keluarga dan masyarakat. Beberapa kelainan genetik yang lebih ringan, seperti ichthyosis vulgaris, kelainan pigmentasi simetris turunan, dan rambut berbulu, tidak berdampak serius pada kesehatan pasien, dan beberapa di antaranya hanya merupakan ciri-ciri langka yang mencerminkan keanekaragaman biologis, sehingga diagnosis prenatal biasanya tidak diperlukan. Pilihan terbaik untuk diagnosis prenatal dalam beberapa tahun terakhir, baik secara nasional maupun internasional, meliputi: EB berat, ichthyosis berat, penyakit kulit kering berpigmen, displasia ektodermal berat, dll. Pilihan terbaik berikutnya meliputi: albinisme, penyakit Hailey-Hailey, dll. EB ringan, ichthyosis ringan, kelainan pigmen, dan kelainan rambut tidak boleh dipilih untuk diagnosis prenatal karena melibatkan kemungkinan aborsi dan kurang sesuai dengan prinsip-prinsip etika modern. Faktanya, diagnosis prenatal yang dilakukan di dalam dan luar negeri telah berfokus pada beberapa penyakit seperti EB berat dan ichthyosis berat. Setelah melakukan eksplorasi terus menerus dalam beberapa tahun terakhir, Departemen Dermatologi di Rumah Sakit Pertama Universitas Peking sekarang dapat secara rutin melakukan diagnosis prenatal untuk penyakit-penyakit di atas. 3. Masalah yang dihadapi dalam diagnosis prenatal 3.1 Masalah etika: Masalah etika utama yang terlibat dalam diagnosis prenatal meliputi: 3.1.1 Aborsi juga dapat menimbulkan efek psikologis pada orang tua dan keluarga. 3.1.2 Penentuan jenis kelamin: Untuk beberapa kelainan genetik terkait-X, seperti displasia ektodermal hipohidrotik terkait-X dan ichthyosis terkait-X, umumnya hanya janin laki-laki yang mungkin terpengaruh, dan oleh karena itu diagnosis prenatal yang benar sebagian besar dapat dilakukan dengan penentuan jenis kelamin. Ada juga masalah etika yang terlibat. 3.1.3 Pemberian Obat Berlebih: Diagnosis prenatal untuk kelainan genetik ringan sangat kontroversial dan dapat dianggap oleh banyak orang sebagai pemberian obat berlebih, meskipun mungkin ada permintaan yang kuat dari keluarga pasien. Untuk kondisi yang kontroversial, disarankan agar hal ini didiskusikan dengan ahli etika sebelum dilaksanakan. Mengingat banyaknya masalah etika yang terlibat dalam diagnosis prenatal, sangat penting untuk mendapatkan persetujuan dari komite etika setempat sebelum pelaksanaan. 3.2 Masalah hukum: Karena diagnosis prenatal adalah teknologi baru yang baru saja dikembangkan baru-baru ini, undang-undang dan peraturan yang relevan di Cina secara bertahap diperbaiki. Negara memberlakukan Undang-Undang Republik Rakyat Tiongkok tentang Perawatan Kesehatan Ibu dan Bayi pada tahun 1994, dan Kementerian Kesehatan juga merumuskan Tindakan Administratif tentang Diagnosis Prenatal dan beberapa dokumen pendukung, dan pemerintah daerah juga telah mengeluarkan peraturan yang sesuai. Penting bagi institusi untuk mempelajari dan menguasai konten yang relevan sepenuhnya sebelum melakukan diagnosis prenatal. Selain itu, untuk kemungkinan negatif palsu dan positif palsu, pasien dan dokter harus berkomunikasi sepenuhnya dan harus ada komunikasi risiko yang memadai selama proses persetujuan untuk menghindari kemungkinan sengketa hukum. Dokter kulit perlu berkonsultasi dengan ahli hukum yang relevan jika mereka menemukan beberapa masalah yang mungkin memiliki implikasi hukum saat melakukan pekerjaan tersebut. 3.3 Masalah kualifikasi: Saat ini, sebagian besar institusi yang memenuhi syarat untuk melakukan diagnosis prenatal adalah kebidanan dan kandungan, dan dokter harus mengikuti pelatihan hukum dan teknis yang sesuai dan mendapatkan sertifikat yang sesuai sebelum mereka memenuhi syarat untuk melakukannya. Diagnosis prenatal penyakit kulit bawaan jelas membutuhkan partisipasi dokter kulit dan dokter kandungan dan ginekologi. Sangat sedikit dokter di luar kebidanan dan kandungan yang telah memperoleh kualifikasi ini. Departemen Dermatologi di Rumah Sakit Pertama Universitas Peking telah lulus pelatihan dan ujian di Beijing dan telah memperoleh kualifikasi untuk diagnosis prenatal. 3.4 Biaya: Saat ini tidak ada biaya dalam negeri untuk diagnosis prenatal tes DNA untuk penyakit kulit keturunan. Biaya pelaksanaan diagnosis prenatal dapat mencapai beberapa ribu hingga puluhan ribu yuan untuk berbagai jenis penyakit. Beberapa kasus pertama diagnosis prenatal yang dilakukan oleh kelompok penelitian penulis dilakukan dengan aplikasi pendanaan penelitian, tetapi karena jumlah kasus yang dilakukan telah meningkat, pendanaan telah membengkak hingga batasnya. Sebagian besar pasien sekarang menjadi sukarelawan untuk memberikan sumbangan sukarela untuk diagnosis prenatal garis keturunan keluarga mereka. Seiring dengan meningkatnya standar ekonomi dan moral, diyakini bahwa negara atau otoritas kesehatan terkait akan menetapkan biaya yang jelas dan meningkatkan dukungan untuk pekerjaan tersebut, dan berbagai LSM seperti Yayasan Penyakit Kulit Genetik akan muncul di Tiongkok untuk mempromosikan dan mendanai penelitian dan pekerjaan klinis tersebut. Diagnosis prenatal penyakit kulit bawaan adalah teknik yang baru dikembangkan dan dimatangkan dalam 30 tahun terakhir, tetapi sekarang secara rutin dilakukan di China untuk banyak penyakit kulit bawaan yang parah melalui amniosentesis dan tes DNA. Ini adalah contoh sukses pengobatan modern yang bermanfaat bagi kesehatan manusia, dan sangat penting dalam meningkatkan kualitas populasi saat lahir, mengurangi insiden penyakit ini dan meringankan beban keluarga pasien dan masyarakat. Dengan meluasnya penggunaan teknik biologi molekuler dalam bidang dermatologi di Tiongkok, pengembangan dan standarisasi tes DNA untuk diagnosis prenatal agar dapat melayani keluarga pasien dengan lebih aman dan efektif akan menjadi topik yang akan dihadapi di masa depan. Diyakini bahwa dengan perbaikan bertahap dari undang-undang dan peraturan yang relevan, dan dengan kemajuan berkelanjutan dalam regulasi dan kontrol kualitas berbagai laboratorium, masalah di atas harus diselesaikan secara efektif. Ke depan, dengan kemajuan teknologi yang berkelanjutan, pengujian prenatal non-invasif dan pengujian genetik prenatal harus menjadi tren perkembangan masa depan diagnosis prenatal. China telah mencapai tingkat mahir internasional dalam bidang ini, dan diyakini bahwa dalam waktu dekat, teknik yang lebih aman dan lebih efisien ini akan digunakan secara luas di China. [1] Rodeck CH, Eady RA, Gosden CM. Diagnosis prenatal epidermolisis bullosa letalis [J]. Lancet, 1980, 1(8175):949-952. [2] Golbus MS, Sagebiel RW, Filly RA dkk. Diagnosis prenatal eritroderma ichthyosiformis bulosa kongenital ( hiperkeratosis epidermolitik) dengan biopsi kulit janin [J]. N Engl J Med, 1980,302(2):93-95. [3] Fassihi H, Eady RA, Mellerio JE, dkk. Diagnosis prenatal untuk kelainan kulit bawaan yang parah: pengalaman 25 tahun [Br J Dermatol, 2006, 154(1):106-113. [4] Hovnanian A, Hilal L, Blanchet-Bardon C dkk. Diagnosis prenatal berbasis DNA untuk epidermolisis bullosa distrofi pada enam kehamilan yang berisiko kambuh [J]. J Invest Dermatol, 1995, 104(4):456C461. [5] Vailly J, Pulkkinen L, Miquel C dkk. Identifikasi penghapusan satu basa homozigot pada ekson 14 gen Gen LAMB3 pada pasien dengan epidermolisis bullosa junctional Herlitz dan diagnosis prenatal pada keluarga yang berisiko kambuh [J]. J Invest Dermatol, 1995,104(4):462C466. [6] Dunnill MG, Rodeck CH, Richards AJ dkk. Penggunaan penanda gen kolagen tipe VII (COL7A1) pada diagnosis epidermolisis distrofi resesif bullosa [J]. J Med Genet, 1995,32(9):749C750. [7] McGrath JA, Dunnill MG, Christiano AM dkk. Pengecualian berbasis DNA trimester pertama dari distrofi epidermolisis bullosa dari pengambilan sampel vili korionik [J]. Br J Dermatol, 1996,134(4):734C739. [8] Yang Y, Ding B, Wang K, dkk. Diagnosis prenatal berbasis DNA pada keluarga Tionghoa dengan Xeroderma Pigmentosum grup A [J]. BrJ Dermatol, 2004, 150(6): 1190-1093. [9] Li W, Gao B Di, Li Luyun, et al. Deteksi mutasi Cx30 pada keluarga dengan displasia ektodermal berkeringat dan diagnosis prenatal [J]. Chinese Journal of Medical Genetics, 2006;23(6):618-621. [10] Liang Keying Y, Tao Jiong, Zhang Dingguo, et al. Implementasi yang berhasil dari diagnosis prenatal epidermolisis bullosa herpes dengan pengangkatan kontaminasi sel ibu [J]. Chinese Journal of Dermatology, 2009, 42 (7): 448-450. [11] Handyside AH, Lesko JG, Tarín JJ, dkk. Kelahiran anak perempuan normal setelah fertilisasi in vitro dan pra-implantasi pengujian diagnostik untuk fibrosis kistik [J]. N Engl J Med, 1992, 327 (13): 905C909. [12] Fassihi H, Grace J, Lashwood A, dkk. Diagnosis genetik pra-implantasi untuk sindrom displasia ektodermal-ekstodermal sindrom displasia kulit [J]. Br J Dermatol, 2006, 154(3): 546-550. [13] Sekizawa A, Kimura T, Sasaki M, dkk. Diagnosis prenatal distrofi otot Duchenne menggunakan eritrosit berinti satu janin dalam darah ibu [J]. Neurologi, 1996, 46(5): 1350C1353.