Ikterus obstruktif ganas sering bermanifestasi secara klinis sebagai kulit dan sklera yang menguning, urin menguning, gatal-gatal pada kulit, tinja seperti tanah liat berwarna putih, memburuknya progresif dan wasting progresif, kegagalan, dan dalam kasus infeksi gabungan, menggigil, demam, nyeri perut, dan bahkan gejala syok. Pengobatan meliputi reseksi radikal bedah dan anastomosis bilier bedah paliatif; intervensi meliputi drainase rongga retrograde endoskopik (ERCP) atau koledokotomi hepatik perkutan perkutan (PTCD), dan dapat dilengkapi dengan pemasangan stent.
Untuk ikterus obstruktif dini, perawatan bedah saat ini merupakan salah satu perawatan yang paling penting. Prosedur pembedahan utama adalah eksisi lesi, pengangkatan batu yang terkait dan pengalihan saluran empedu. Namun, ikterus obstruktif ganas sebagian besar sudah lanjut ketika terdeteksi dan pembedahannya sangat invasif. Pasien dengan ikterus obstruktif sedang hingga berat sering menderita usia lanjut, perambahan tumor, hipoproteinemia, gangguan hati dan ginjal, serta malnutrisi, sehingga membuat komplikasi pasca operasi dan kematian tidak menjanjikan. Saat ini, pendekatan intervensi digunakan untuk meringankan ikterus obstruktif, memperbaiki kondisi umum, menentukan stadium tumor lebih lanjut, membantu menentukan tingkat reseksi bedah, mengurangi trauma bedah yang tidak perlu, mengurangi komplikasi pasca operasi dan memainkan peran penting dalam pemilihan opsi pengobatan untuk ikterus obstruktif.
Kolangiografi retrograde endoskopik dan stenting
Teknik pankreatikoduodenoskopi melibatkan pengoperan duodenoskop melalui mulut dan perut ke dalam duodenum, mengamati papilla duodenum dan melakukan kolangiopankreatografi retrograde endoskopik (ERCP), yang telah berevolusi dari teknik diagnostik awal menjadi teknik endoskopik yang mengintegrasikan diagnosis dan pengobatan.
Teknik ini adalah cara yang sangat baik untuk meringankan obstruksi bilier ganas yang tidak dapat dihilangkan dengan pembedahan, dan kurang invasif, memiliki pemulihan yang lebih cepat bagi pasien, membutuhkan kebugaran fisik yang lebih sedikit, tidak terlalu mengganggu pengawas, tidak kehilangan empedu dan menyebabkan sindrom kehilangan empedu, dan dibandingkan dengan drainase eksternal drainase internal sesuai dengan kondisi fisiologis tanpa ketidaknyamanan yang disebabkan oleh tabung jangka panjang yang dibawa, dan tidak menyebabkan gangguan air dan elektrolit. Sebaliknya, drainase bilier tusukan hati perkutan dan drainase nasobilier adalah drainase eksternal, kateter mudah terisi dan terlepas, membuat retensi jangka panjang menjadi sulit. Cara ini tidak terlalu invasif dan berisiko, serta mudah ditoleransi oleh pasien.
Pengobatan endoskopi kolangiokarsinoma sangat erat kaitannya dengan akses pasien terhadap pembedahan. Jika pasien dapat menerima pembedahan, pengobatan endoskopi terutama ditujukan untuk mengurangi ikterus sebelum operasi, dengan penempatan saluran nasobiliary, stent plastik dan stent yang dapat diambil.
Jika pasien tidak lagi dapat menerima pembedahan, pengobatan endoskopi akan menjadi salah satu pilihan pengobatan paliatif dan stent dapat ditempatkan di saluran empedu, dengan waktu patensi yang lebih lama lebih disukai, seperti stent logam. Jika waktu kelangsungan hidup pasien sekitar 1,5 tahun, stent logam biasanya dipertimbangkan untuk dipasang. Panjang stent biasanya dipilih sekitar 2cm di luar tumor pada kedua ujungnya.
Pengobatan endoskopi batu saluran empedu Batu yang lebih dari 1,5cm pertama-tama di lithotrip dan kemudian dikeluarkan dengan keranjang ekstraksi batu. Batu berdiameter sekitar 0,5cm dapat dikeluarkan langsung dengan balon. Papilotomi dihentikan dengan epinefrin 1:10.000. Namun, pada beberapa pasien, lesi menginvasi papilla dan operasi tidak dapat dilakukan secara transduodental atau pasien tidak dapat mentolerir posisi dan ketidaknyamanan operasi dan operasi ini ditinggalkan. Selain itu, ada banyak komplikasi yang terkait dengan sfingter Oddisotomi (EST). Komplikasi terbaru termasuk pankreatitis akut, perdarahan gastrointestinal, perforasi saluran pencernaan dan infeksi lokal; komplikasi jangka panjang termasuk batu empedu berulang, stenosis papiler duodenum, kolangitis, kolesistitis, kanker kandung empedu, pankreatitis akut berulang dan pankreatitis kronis, abses hati, dll.
Tusukan hati perkutan untuk drainase bilier dan pengobatan ikterus obstruktif
Untuk ikterus obstruktif, drainase bilier tusukan hati perkutan saat ini merupakan salah satu perawatan yang paling umum digunakan dan memiliki berbagai indikasi untuk ikterus obstruktif jinak dan ganas, ikterus obstruktif tingkat tinggi atau rendah serta ikterus obstruktif ringan, sedang, dan berat, serta striktur bilier pasca bedah dan lesi ikterus obstruktif. Hal ini terutama lebih unggul untuk obstruksi saluran empedu intrahepatik kanan atau kiri tingkat tinggi, ikterus obstruktif yang parah, prosedur pasca-bedah, dan kebutuhan untuk drainase empedu jangka panjang (misalnya ikterus obstruktif ganas). Drainase bilier tusukan hati perkutan dapat mengeringkan saluran empedu intrahepatik kiri dan kanan pada saat yang sama, dengan regresi dan dekompresi yang cepat; drainase internal atau eksternal juga dapat dilakukan, dan drainase internal dapat menghindari hilangnya empedu dan nutrisi lainnya selain mengurangi kekuningan, yang membantu meningkatkan fungsi pencernaan. Drainase bilier tusukan hati perkutan dapat dilakukan bersamaan dengan biopsi jaringan tumor. Drainase empedu tusukan hati perkutan sederhana, praktis, relatif tidak terlalu invasif, memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi, efektif dan cepat, dan dapat dilakukan untuk drainase empedu jangka panjang. Jika stent bilier ditempatkan di saluran empedu yang terhambat, kantong drainase portabel dapat dilepas, mengurangi beban psikologis dan ketidaknyamanan serta meningkatkan kualitas hidup. Juga untuk kasus-kasus yang tidak dapat dioperasi, kombinasi kanulasi arteri dengan kemoembolisasi atau terapi radiasi internal. Ikterus obstruktif lebih lanjut dapat diobati untuk memperpanjang kelangsungan hidup atau memberikan kesempatan untuk reseksi bedah tahap kedua, dan pengobatan ini sekarang ideal sebagai pengobatan paliatif untuk ikterus obstruktif ganas.
Indikasinya luas, dengan obstruksi bilier di daerah hilar dan obstruksi bilier karena patologi intrahepatik lebih cocok untuk pengobatan intervensi dengan drainase empedu transhepatik perkutan, dan bagi mereka yang gagal dalam rute endoskopi untuk meredakan obstruksi. Diperkirakan sekitar 20% kasus ikterus diobati dengan pembedahan dan sekitar 20% pasien ikterus obstruktif ganas diobati secara endoskopi, dengan drainase empedu transhepatik perkutan yang mencakup sekitar 60% kasus dan menjadi pengobatan paliatif yang paling umum digunakan.
Biaya rawat inap untuk pasien yang menjalani perawatan intervensi meliputi: biaya prosedur intervensi, konsumsi bahan, kontras, biaya rumah sakit, antibiotik, obat penghilang rasa sakit, albumin, diuretik, dll., dan mungkin untuk pengobatan penyakit penyerta seperti pankreatitis dan infeksi saluran empedu. Dapat dianggap bahwa pengobatan intervensi untuk mengurangi kekuningan adalah pengobatan yang lebih mahal. Di Beijing, misalnya, biaya keseluruhan sering kali berkisar antara 10-50.000 RMB, dengan rata-rata lebih dari 20.000 RMB. Bahan habis pakai intervensi senilai lebih dari RMB 500 ditanggung oleh asuransi kesehatan sebesar 50%. Setelah pengurangan kuning, pasien masih perlu melanjutkan pengobatan, termasuk pengobatan khusus tumor, anti-infeksi, pengobatan suportif, penanganan komplikasi, dll. Total biaya medis sering kali lebih dari $100.000. Inilah sebabnya, mengapa penting untuk merencanakan perawatan yang tepat sejak awal untuk meningkatkan efektivitas perawatan.
Perawatan bedah
Hal ini terutama digunakan untuk obstruksi saluran empedu ekstrahepatik dan memiliki keuntungan tidak hanya menghilangkan penyakit kuning tetapi juga menghilangkan penyebab obstruksi, misalnya operasi Whipple, litotripsi dan drainase tabung-T untuk kepala pankreas atau kanker periampula. Dalam banyak kasus, pembedahan radikal tidak cocok karena lesi yang besar dan menyerang pembuluh darah di sekitarnya, atau karena pasien berada dalam kondisi umum yang buruk, memiliki diabetes mellitus, penyakit kardiovaskular dan inklusi lainnya, atau sudah lanjut usia.
Pengobatannya meliputi reseksi bedah radikal dan anastomosis bilier-usus bedah paliatif.
Pengobatan intervensi penyakit kuning obstruktif akibat kompresi tumor ganas
Penyakit kuning adalah manifestasi klinis dari sklera, kulit, selaput lendir dan cairan tubuh yang menguning yang disebabkan oleh peningkatan konsentrasi bilirubin plasma dengan adanya gangguan metabolisme bilirubin. Produksi, metabolisme dan ekskresi bilirubin terkait erat dengan hati, dan gangguan apa pun dalam prosesnya dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi bilirubin dalam darah, menyebabkan penyakit kuning.
Dalam beberapa tahun terakhir, terapi intervensi telah banyak digunakan dalam praktik klinis karena aman, minimal invasif dan efektif. Penanganan intervensi ikterus obstruktif akibat kompresi tumor ganas umumnya dilakukan dalam tiga langkah:
I. Koledokotomi hati perkutan perkutan (PTCD)
1. Drainase eksternal Pertama-tama, saluran empedu berlubang transhepatik perkutan dilakukan, dan di bawah panduan kawat pemandu, beberapa lubang lateral (jumlah dan lokasi lubang lateral ditentukan oleh titik tusukan dan lokasi obstruksi) ditempatkan.
Tabung drainase dengan beberapa lubang lateral (jumlah dan lokasi lubang lateral tergantung pada titik tusukan dan lokasi obstruksi) ditempatkan ke dalam saluran empedu yang melebar, dengan ujung kepala tabung ditempatkan di atas obstruksi, untuk mengalirkan empedu ke luar tubuh, mengurangi tekanan dalam sistem empedu, dan meredakan penyakit kuning.
2. Drainase internal Berdasarkan drainase eksternal, atau di bawah panduan kawat pemandu setelah tusukan, ujung kepala kateter drainase ditempatkan langsung ke dalam saluran empedu atau duodenum di ujung distal obstruksi, melalui lubang samping kateter drainase, dan empedu mengalir ke dalam saluran empedu di ujung bawah obstruksi dan ke duodenum. Sekali lagi, jumlah dan lokasi lubang lateral harus ditentukan oleh lokasi striktur. Drainase internal dapat dicapai dengan menutup tabung drainase yang tertinggal di luar tubuh. Drainase internal menghindari kerugian kehilangan empedu.
Drainase stent endobilier transhepatik perkutan (EMBE)
Setelah 1-2 minggu drainase PTCD, gejala dan tanda penyakit kuning pada dasarnya telah mereda dan parameter laboratorium pada dasarnya telah kembali normal. Stent kemudian dapat diganti dengan stent endobiliari ketika ikterus sudah mereda dengan jelas.
Keuntungan EMBE untuk ikterus obstruktif.
(1) Kateter pengiriman stent bilier transhepatik perkutan yang digunakan hanya berdiameter sekitar 3 mm, namun mampu memasukkan endoprostesis logam berdiameter 8-10 mm (EMS) dengan aman, sehingga cedera pasien minimal.
EMS memiliki tegangan radial yang baik dan memberikan dukungan yang efektif pada dinding saluran empedu, sehingga menahan tekanan eksternal pada saluran empedu dan mencegah perpindahan atau pelepasan stent.
Risiko pengendapan lumpur empedu di sekitar kawat stent dan kemungkinan infeksi bilier rendah karena stent memiliki area kontak yang lebih sedikit dengan empedu.
(iv) Stent memiliki jarak bebas yang besar, dan stent yang dipasang tidak akan menghalangi drainase empedu atau getah pankreas, bahkan jika melintasi cabang empedu atau saluran pankreas.
Set EMS kedua dapat ditempatkan di dalam EMS, sehingga meningkatkan tegangan stent dan mengurangi tingkat restenosis.
(6) EMS dapat ditutupi dengan epitel pada tahap awal dan menjadi bagian dari dinding saluran empedu.
(7) Hal ini memungkinkan drainase internal dari beberapa obstruksi saluran empedu intrahepatik yang sebelumnya refrakter. Namun demikian, beberapa sarjana asing memiliki pandangan yang berbeda mengenai apakah harus memasang stent atau tidak.
III. Kemoterapi kanulasi transarterial (TAC) atau kemoterapi plus embolisasi (TACE)
Kateter dimasukkan ke dalam arteri hepatika umum atau arteri mesenterika superior melalui arteri superfisial seperti arteri femoralis atau arteri supraklavikularis untuk menunjukkan arteri penyuplai tumor utama dan lokasi serta jumlah tumor. Hal ini menghasilkan penyusutan tumor, pengurangan derajat stenosis saluran empedu dan pengurangan kejadian restenosis.
Melalui kombinasi pencitraan diagnostik terpadu klinis dan radiologis dan pengobatan intervensi yang komprehensif, kualitas kelangsungan hidup meningkat secara signifikan dan waktu kelangsungan hidup diperpanjang pada pasien dengan kompresi tumor ganas yang menyebabkan ikterus obstruktif, terutama mereka yang tidak dapat dioperasi.
Penempatan tabung drainase internal dan eksternal untuk pasien
Untuk meredakan gejala pasien, departemen hepatologi melakukan drainase bilier perkutan hepatik perkutan di bawah C-arm, yang sangat berhasil. Pada saat yang sama, tabung drainase internal ditempatkan ke dalam duodenum, yang tidak hanya mengurangi tekanan empedu pasien dengan cepat, tetapi juga memungkinkan tabung drainase internal untuk mengalirkan empedu ke dalam usus dan mempertahankan fungsi pencernaan pasien.
Direktur Hepatologi, Wang Zhiqing, mengatakan bahwa dengan perkembangan kedokteran intervensi dan tuntutan pekerjaan klinis yang lebih tinggi, bidang penerapan angiografi subtraksi digital juga berkembang. Sementara ikterus obstruktif akibat tumor ganas hilang karena pembedahan, drainase bilier drainase saluran empedu tusukan hepatik perkutan menjadi semakin banyak digunakan di klinik. Tujuannya adalah untuk meringankan penyumbatan saluran empedu melalui tabung drainase yang ditempatkan, untuk mengurangi atau membersihkan penyakit kuning, untuk menciptakan kondisi untuk perawatan lebih lanjut dan untuk memperbaiki kondisi umum pasien, untuk meningkatkan kualitas hidup dan untuk memperpanjang hidup. Pada beberapa pasien lansia berisiko tinggi dengan obstruksi saluran empedu akibat keganasan yang tidak dapat dioperasi, drainase dapat menjadi pengobatan paliatif yang baik.
Drainase saluran empedu perkutan hepatik perkutan di bawah panduan C-arm atau ultrasound dilakukan dengan visualisasi yang jelas dari saluran empedu dan jaringan serta organ di sekitarnya. Seluruh proses tusukan aman dan divisualisasikan, operasinya fleksibel dan nyaman, dan tingkat keberhasilan tusukan meningkat secara signifikan, sementara komplikasi sangat berkurang.
Mengetahui indikasi
Drainase saluran empedu hepatik perkutan memiliki berbagai macam indikasi, cocok untuk beberapa situasi: pertama, ketika obstruksi saluran empedu yang disebabkan oleh kanker saluran empedu, kanker pankreas, batu saluran empedu umum, dll. disertai dengan gangguan fungsi hati dan ikterus yang parah, drainase saluran empedu hepatik perkutan sering dilakukan sebelum operasi untuk menghindari kehilangan elektrolit yang disebabkan oleh intubasi dan drainase setelah operasi tahap I, untuk meningkatkan tingkat penyembuhan dan mengurangi komplikasi. Kedua, kanker saluran empedu yang tidak dapat dioperasi, kanker pankreas, metastasis portal hati dan lesi ganas lainnya dapat mengurangi rasa sakit pasien dan memperpanjang hidup pasien. Ketiga, sebagai persiapan dekompresi sebelum pelebaran kateter balon untuk striktur saluran empedu jinak. Keempat, sebagai tindakan darurat untuk kolangitis septik obstruktif akut, dapat dengan cepat mengurangi tekanan intra-biliaris, memperbaiki gejala klinis, dan mengeluarkan pasien dari bahaya dengan cepat. Kelima, dapat digunakan untuk dekompresi dengan drainase yang diikuti oleh litotripsi melalui kateter.