Tujuan Untuk menyelidiki perubahan fungsi paru dan rontgen dada pada pasien dengan sindrom pernapasan akut parah (SARS) yang memenuhi kriteria pemulangan dan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Metode Fungsi paru diukur pada 110 pasien pada hari sebelum pemulangan dan pada beberapa pasien 3 bulan setelah pemulangan, dan rontgen dada terbaru sebelum pemulangan, tingkat keparahan penyakit dan rawat inap dianalisis. Hasil Di antara 110 pasien SARS yang memenuhi kriteria pemulangan, 54,5% memiliki gangguan paru residual dengan gangguan difusi yang dominan; 26,4% memiliki radiografi dada yang abnormal. Proporsi radiografi dada abnormal secara signifikan lebih tinggi pada kelompok dengan gangguan paru residual daripada kelompok dengan fungsi paru normal (p<0,001); proporsi pasien dengan SARS berat dengan gangguan paru residual secara signifikan lebih tinggi daripada pasien dengan penyakit ringan sampai sedang, dan tingkat gangguan paru lebih parah; dosis kortikosteroid tidak berpengaruh pada kejadian dan tingkat keparahan gangguan paru residual pada kelompok pasien ini; fungsi paru pulih secara signifikan 3 bulan setelah pulang, tetapi sebagian kecil pasien masih memiliki sisa gangguan paru residual. Namun demikian, beberapa pasien masih mengalami gangguan difusi ringan. Kesimpulan Beberapa pasien dengan SARS masih memiliki sisa gangguan fungsi paru-paru dan film dada sinar-X yang abnormal pada saat keluar dari rumah sakit, dan semakin parah penyakitnya, semakin parah pula sisa gangguan fungsi paru-parunya. Wen Zhongguang, Departemen Kedokteran Pernapasan, Rumah Sakit Afiliasi Pertama Rumah Sakit Umum Tentara Pembebasan Rakyat Tiongkok Sindrom Pernapasan Akut Parah (SARS) adalah infeksi pernapasan yang sangat menular yang disebabkan oleh virus korona baru, yang menyebabkan patologi paru-paru yang mirip dengan cedera paru-paru akut (ALI) atau ARDS. Tingkat kematian setinggi 10-15%. Sebagian pasien terus mengalami gejala-gejala seperti gangguan pernafasan pada dan setelah keluar dari rumah sakit. Untuk memahami status fungsi paru-paru pasien SARS yang memenuhi kriteria pemulangan dan apakah mereka dapat pulih, kami mengukur fungsi paru-paru dari 110 pasien yang dipulangkan dari rumah sakit dan 25 di antaranya 3 bulan setelah pemulangan, dan melaporkan sebagai berikut. I. Bahan dan metode 1. Pemilihan kasus: 110 pasien dirawat di Rumah Sakit SARS PLA Xiaotangshan, 53 di antaranya laki-laki dan 55 perempuan; usia mereka berkisar antara 16 hingga 75 tahun, dengan rata-rata 35,7±12,9 tahun. 3 kasus menderita hipertensi (1 di antaranya juga menderita penyakit jantung koroner); 1 kasus menderita diabetes mellitus selama 9 tahun; kasus lain memiliki riwayat fibroid rahim sebelumnya; 19 kasus adalah perokok. Semua kasus memenuhi kriteria diagnostik untuk SARS yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan [1]. Di antara mereka, 21 pasien dengan SARS berat memenuhi satu atau lebih kriteria berikut: (1) laju pernapasan >30 napas/menit; (2) hipoksaemia dengan tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) <70 mmHg, atau saturasi oksigen transkutan (SpO2) <93% pada oksigen 3-5L/menit, atau dengan diagnosis ALI atau ARDS; (lesi multilobar atau film dada sinar-X menunjukkan >50% perkembangan lesi pada 48 jam; (4) syok atau sindrom disfungsi organ multipel (MODS); (5) dengan penyakit dasar yang parah, atau penyakit infeksi lain yang menyertai, atau usia >50 tahun. Sisanya, 89 pasien yang tidak memenuhi kriteria SARS berat adalah ringan hingga sedang.
2. Rawat inap: 110 pasien dirawat di rumah sakit selama 22 hingga 43 hari, dengan rata-rata 34,5±5,1 hari. Semua pasien diberikan istirahat, oksigen, antivirus dan pengobatan suportif selama rawat inap. 95 kasus diobati dengan kortikosteroid dan dibagi ke dalam kelompok dosis kecil sesuai dengan dosis harian kortikosteroid tertinggi.
Ke-95 kasus diobati dengan kortikosteroid dan dibagi menjadi 48 kasus dalam kelompok dosis kecil (£80 mg methylprednisolone atau dosis setara dengan sediaan lain), 30 kasus dalam kelompok dosis sedang (81-160 mg) dan 17 kasus dalam kelompok dosis tinggi (lebih dari 160 mg), dengan dosis tertinggi adalah 640 mg methylprednisolone/d, dan 15 kasus tanpa hormon steroid. Dosis tertinggi hormon steroid umumnya digunakan selama 3 hingga 5 hari dan secara bertahap dikurangi setelah mencapai tujuan pengobatan, dengan total durasi 5 hingga 43 hari (median 13 hari). Pemulangan dapat dilakukan setelah perawatan rawat inap apabila 3 kondisi berikut ini dipenuhi pada saat yang sama (1) suhu normal selama lebih dari 7 hari; (2) perbaikan yang signifikan pada gejala pernapasan; (3) penyerapan bayangan inflamasi yang signifikan pada radiografi dada sinar-X. Catat hasil pemeriksaan darah terakhir dan rontgen dada frontal dan lateral sebelum dipulangkan. Yang pertama mengacu pada penyerapan lengkap bayangan inflamasi; yang terakhir mengacu pada penyerapan lesi yang tidak lengkap, dengan bayangan infiltratif yang tidak merata atau tekstur paru-paru yang meningkat, tidak teratur dan kabur di bidang paru-paru atau bayangan nodular retikuler yang tersisa di lokasi lesi.
3. Tes fungsi paru: Pengukur fungsi paru MS-PTF dari Jäger, Jerman, digunakan untuk mengukur volume paru (VC), volume paru paksa (FVC), volume paru paksa dalam satu detik (FEV1.0), laju satu detik (FEV1.0/FVC), laju aliran puncak (PEF), laju aliran gaya tengah (MMEF75/25), volume paru total (TLC), volume udara residu (RV), dan difusi karbon monoksida dalam satu tarikan napas. dan dispersi karbon monoksida (TLCO SB) diukur dalam satu tarikan napas. Semua pengukuran diulang dua kali dan diambil nilai tertinggi. 110 pasien menjalani pengujian fungsi paru 1 hari sebelum pemulangan dan 25 dari 60 pasien dengan gangguan fungsi paru residual diuji kembali fungsi paru mereka 3 bulan setelah pemulangan. Hasil fungsi paru dinyatakan sebagai % nilai aktual/harapan, dengan <80% dinilai sebagai abnormal. Dari jumlah tersebut, 79-70% dianggap sebagai gangguan ringan, 69-50% dianggap sebagai gangguan sedang dan <50% dianggap sebagai gangguan berat. Berdasarkan pengukuran, jenis gangguan paru dibedakan menjadi disfungsi difusi sederhana (berkurangnya TLCO), gangguan ventilasi restriktif, obstruktif atau campuran. Untuk mencegah kemungkinan infeksi nosokomial, operator diberikan perlindungan pribadi sesuai dengan standar untuk paparan pasien SARS, ruang pengujian berventilasi dengan jendela terbuka dan udara serta lantai didesinfeksi setiap hari dengan asam peroksiasetat 0,5%. II. Hasil 1. Hasil pengukuran fungsi paru pada pasien SARS saat pulang: Di antara 110 pasien SARS yang dipulangkan dari rumah sakit, 60 masih memiliki gangguan fungsi paru yang signifikan, terhitung 54,5% dari jumlah pengukuran fungsi paru (lihat Tabel 1). 60 pasien dengan fungsi paru memiliki VC 3,18 ± 0,69, terhitung 86,12 ± 17,84% dari nilai yang diharapkan; FEV1.0 adalah 2,65 ± 0,64, terhitung 83,45 ± 15,65% dari nilai yang diharapkan 83,45±15,65%; FEV1.0/FVC 87,69±7,50; TLC 5,52±0,96 atau 83,45±14,17% dari nilai yang diharapkan; TLCO SB 5,85±1,02 atau 64,46±9,46% dari nilai yang diharapkan. Jenis gangguan paru adalah gangguan difusi saja pada 49 kasus (44,5%); gangguan difusi yang dikombinasikan dengan gangguan ventilasi restriktif pada 7 kasus (6,4%); gangguan difusi yang dikombinasikan dengan gangguan ventilasi campuran pada 2 kasus (1,8%); dan gangguan difusi yang dikombinasikan dengan gangguan ventilasi obstruktif dan gangguan ventilasi restriktif saja pada masing-masing 1 kasus (0,9%). Jumlah kasus disfungsi paru ringan, sedang dan berat masing-masing adalah 23 (20,9%), 28 (25,5%) dan 9 (8,2%). Tabel 1 Luas dan jenis gangguan paru pada pasien yang dipulangkan dari SARS Jenis gangguan paru Ringan Sedang Parah Total Gangguan difusi 19 22 8 49 Gangguan difusi + gangguan ventilasi restriktif 2 4 1 7 Gangguan difusi + gangguan ventilasi obstruktif 1 1 Gangguan difusi + gangguan ventilasi campuran 1 1 2 Gangguan ventilasi terbatas 1 1 Total 23 28 9 60 2. Hubungan antara rontgen dada dan fungsi paru: 110 pasien SARS dipulangkan dari rumah sakit dengan 81 (73,6%) rontgen dada normal dan 29 (26,4%) rontgen dada abnormal. Dari 60 kasus dengan gangguan paru residual, 28 memiliki radiografi dada yang abnormal, dan hanya satu pasien dengan fungsi paru normal yang memiliki radiografi dada abnormal (lihat Tabel 2). Proporsi radiografi dada abnormal secara signifikan lebih tinggi pada kelompok dengan gangguan paru residual daripada kelompok dengan fungsi paru normal. Tabel 2 Perbandingan fungsi paru-paru dan radiografi dada pada pasien yang dipulangkan dari SARS Pasien yang dipulangkan dari SARS Jumlah kasus Rontgen dada abnormal (%) Rontgen dada normal (%) Kelompok dengan gangguan fungsi paru-paru 60 28 (46,7)* 32 (53,3) Kelompok fungsi paru-paru normal 50 1 (2) 49 (98) *X2=6.019, P<0.025 dibandingkan dengan kelompok fungsi paru-paru normal 3. Hubungan antara tingkat keparahan penyakit dan fungsi paru: 90,5% (19/21) dari 21 pasien dengan SARS berat memiliki gangguan fungsi paru yang signifikan pada saat pemulangan. Dari jumlah tersebut, 7 mengalami gangguan difusi berat, 1 mengalami gangguan difusi berat dikombinasikan dengan disfungsi ventilasi restriktif sedang, 3 mengalami gangguan difusi sedang dikombinasikan dengan disfungsi ventilasi restriktif dan 8 mengalami gangguan difusi sedang. Gangguan paru lama ditemukan pada 46,1% (41/89) pasien ringan hingga sedang. Proporsi pasien SARS berat yang secara signifikan lebih tinggi dipulangkan dari rumah sakit dengan tingkat gangguan paru yang lebih tinggi daripada pasien ringan hingga sedang (p<0,001) (Tabel 3). Tabel 3, Hubungan antara gangguan paru dan tingkat keparahan penyakit saat keluar rumah sakit pada pasien SARS Tingkat keparahan penyakit Gangguan paru berat (%) Gangguan paru sedang (%) Gangguan paru ringan (%) Total (%) Pasien yang sakit parah 8 (42,1) 11 (57,9) 0 19 (90,5)* Pasien ringan hingga sedang 1 (2,4) 17 (41,5) 23 (56,1) 41 (46,1) Total 9 (15,0) 28 (46,7) 23 (38,3) 60 (54,5) *X2=13,5, P<0,001 dibandingkan dengan pasien ringan hingga sedang 4. Hubungan antara pengobatan kortikosteroid dan penurunan fungsi paru-paru: Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 4, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian dan tingkat penurunan fungsi paru-paru pada saat keluar antara kelompok SARS pada kelompok kortikosteroid dosis kecil, sedang dan besar, dan penurunan fungsi paru-paru secara signifikan lebih rendah pada kelompok tanpa kortikosteroid daripada kelompok dengan mereka. Tabel 4 Hubungan antara penurunan fungsi paru saat keluar rumah sakit dan dosis pengobatan hormon steroid pada pasien SARS Derajat gangguan Jumlah kasus Gangguan ringan (%) Gangguan sedang (%) Gangguan berat (%) Total (%) Tidak ada kelompok hormon 15 2 (13,3) 0 0 2 (13,3)* Kelompok hormon 95 21 (22,1) 28 (29,5) 9 (9,5) 58 (61) Kelompok dosis rendah 48 10 (20,8) 14 (29,2) 4 (8,3) 28 (58,3) D Kelompok dosis sedang 30 7 (23,3) 9 (30) 3 (10,0) 19 (63,3) D Kelompok dosis tinggi 17 4 (23,5) 5 (29,4) 2 (11,8) 11 (64,7) D Total 110 23 (20,9) 28 (25,5) 9 (8,2) 60 (54,5) *Dibandingkan dengan kelompok hormon, X2=7.22, p<0.001; kelompok dosis besar, sedang dan kecil, X2=8.553, p>0.05
5. Hasil tinjauan fungsi paru pada 25 pasien SARS: Dari 60 pasien dengan gangguan paru residual, 25 pasien menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam tinjauan fungsi paru setelah 3 bulan (lihat Tabel 5), tetapi fungsi difusi masih di bawah normal pada beberapa pasien.
Tabel 5, hasil pemeriksaan fungsi paru pada 25 pasien SARS
Subkelompok
VC (% Prediksi)
TLC (% Prediksi)
FEV1.0 (% Prediksi)
TLCOSB (% prediksi)
Pada saat pemulangan
3 bulan setelah keluar dari rumah sakit
3.19±0.75L
(87.8±20.1)
3.47±0.71L
(93.6±13.3)
4.51±0.85L
(83.7±14.3)
5.28±0.89L
(97.1±9.04
2.58±0.54L
(85.18±18.0)
2.80±0.61L
(91.2±15.5)
5.72±1.34L
(62.9±13.5)
5.72±1.52L
(84.57±9.0)
P-value
0.01698
0.00408
0.02064
0.000343
III. Diskusi
Telah didokumentasikan dengan baik bahwa patologi paru yang disebabkan oleh SARS secara signifikan berbeda dari pneumonia umum. Data otopsi mengkonfirmasi bahwa perubahan patologis paru pada pasien SARS adalah peradangan bocor akut pada paru interstisial, mirip dengan ALI atau ARDS, dengan pembentukan membran hialin yang luas, pengurangan neutrofil dalam jaringan paru-paru, penebalan paru interstisial, proliferasi dan pelepasan sel alveolar tipe II, dan proliferasi fibroblas subepitel dan interalveolar [3]. Bayangan paru-paru lambat untuk meningkatkan penyerapan [4] dan sekitar 20% pasien sakit kritis dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan pneumonia umum.
Kami mengukur fungsi paru dari 110 pasien SARS yang memenuhi kriteria pemulangan dan memastikan bahwa 54,5% pasien masih memiliki gangguan paru residual, dengan gangguan difusi yang mendominasi, dengan beberapa pasien yang menunjukkan gangguan difusi sedang atau berat dan sejumlah kecil pasien dengan gangguan ventilasi restriktif yang terjadi bersamaan. Meskipun tidak ada informasi tentang fungsi paru sebelum penyakit, hanya satu pasien yang menderita diabetes mellitus berdasarkan riwayat medis, yang mungkin telah mengurangi fungsi difusi paru; 19 pasien memiliki riwayat merokok, tetapi merokok sebagian besar menyebabkan gangguan ventilasi paru; pasien yang tersisa tidak memiliki riwayat penyakit yang mempengaruhi fungsi paru. Diasumsikan bahwa penurunan fungsi paru pada kelompok pasien ini terkait dengan lesi paru yang disebabkan oleh SARS, dan bahwa eksudat inflamasi yang luas, penebalan interstitial, hiperplasia sel alveolar tipe II dan hiperplasia fibroblast subepitel dan interalveolar di paru-paru pasien SARS adalah dasar patologis karsinoma obstruktif ventilatori yang menyebar dan terbatas. Dari 60 pasien dengan sisa gangguan paru, 28 (46,7%) dikaitkan dengan kelainan pada radiografi dada sinar-X, juga menunjukkan bahwa pasien dengan SARS dengan kriteria pemulangan masih memiliki sisa eksudat intrapulmoner atau/dan fibrosis paru. Apakah lesi residual ini akan sembuh di masa depan akan tergantung pada tindak lanjut berikutnya dari fungsi paru dan perubahan pencitraan paru. Selain itu, dari 81 pasien dengan radiografi dada normal, 32 (39,5%) masih memiliki fungsi paru yang abnormal, menunjukkan bahwa indikator fungsi paru lebih sensitif daripada radiografi dada polos dalam mengamati lesi paru residual dan lebih layak ditindaklanjuti untuk mengevaluasi prognosis pasien SARS.
Pasien SARS yang parah dipulangkan dengan gangguan fungsi paru-paru sisa yang lebih parah daripada pasien rata-rata, yang terkait dengan lesi paru-paru yang parah dan hasil pengobatan yang lebih buruk pada pasien yang parah. Bagaimana cara meningkatkan hasil dari pasien-pasien ini dan mengurangi lesi paru residual adalah topik untuk penelitian di masa depan. Penggunaan steroid yang benar selama fase hiperaktif imun dan fase kerusakan paru dapat membantu mengurangi kerusakan paru-paru, mengurangi kejadian gagal napas dan meningkatkan tingkat kesembuhan [2]. Hal ini mungkin disebabkan karena tujuan pengobatan hormon steroid pada kelompok pasien ini berbeda, mulai dari mengurangi gejala toksik hingga mengurangi eksudasi intrapulmoner; waktu memulai pengobatan dan durasi pengobatan juga berbeda; sebagian besar pasien dengan SARS parah diobati dengan hormon steroid dosis tinggi, dan pasien ini memiliki lesi paru-paru parah yang tidak mudah diserap dan hilang dalam waktu singkat. Selain itu, dosis kortikosteroid yang rendah dan durasi pengobatan yang singkat pada kelompok ini juga berkontribusi pada kurangnya perbedaan dalam gangguan fungsi paru sisa antara ketiga kelompok pasien; lesi paru pada pasien SARS terus menyerap dan membaik setelah keluar dari rumah sakit dan sebagian besar fungsi paru telah kembali normal setelah 3 bulan, dengan hanya beberapa yang tersisa dengan gangguan difusi ringan.