Adenomioma polipoid atipikal (APA) adalah kelompok lesi polipoid fokal yang relatif jarang terjadi di rongga rahim, paling sering pada wanita usia subur dan, pada tingkat yang lebih rendah, pada pasien pasca-menopause, dengan prognosis yang baik pada sebagian besar kasus, meskipun 8,8% pasien dapat berkembang atau memiliki kombinasi kanker endometrium. Dengan penggunaan histeroskopi klinis saat ini, sebagian besar kasus dapat didiagnosis pra-operasi, tetapi karena pemahaman klinis tentang fitur biologisnya belum memadai, sering kali terjadi penanganan yang kurang dan berlebihan dalam manajemen klinis. Penelitian ini merangkum data klinis dari 10 pasien dengan adenomioma polipoid atipikal rahim yang dirawat di Pusat Ginekologi Invasif Minimal Rumah Sakit Bersalin Beijing dari Juni 2005 hingga Juni 2008, dan menganalisis fitur klinis, modalitas pengobatan, dan prognosis mereka untuk merangkum pengalaman pengobatan klinis, yang dilaporkan di bawah ini. I. Data klinis 1. Sumber: Sebanyak 10 pasien dengan adenomioma polipoid atipikal uterus yang dirawat di Pusat Ginekologi Invasif Minimal Rumah Sakit Bersalin Beijing dari Juni 2005 hingga Juni 2008, semuanya dengan data klinis lengkap, dianalisis secara retrospektif untuk karakteristik klinis, pengobatan, dan prognosisnya. 2. Situasi umum dan manifestasi klinis: Usia onset pasien berkisar antara 27 hingga 60 tahun, dengan usia rata-rata 41,5 tahun, dan 3 kasus adalah pasien menopause. Manifestasi klinis utama pada wanita subur adalah perdarahan vagina yang tidak teratur, peningkatan aliran menstruasi, menstruasi yang berkepanjangan, perdarahan vagina intermenstrual dan infertilitas. Pasien pascamenopause terutama mengalami perdarahan vagina pascamenopause, keluarnya cairan vagina yang abnormal dan nyeri perut bagian bawah. Tiga pasien dalam kelompok ini tidak subur, salah satunya telah gagal IVF-ET dan salah satunya telah mengonsumsi triamsinolon selama 1,5 tahun setelah operasi kanker payudara radikal. Profil klinis pasien dirinci pada Tabel 1. 3. Pemeriksaan ultrasonografi: 7 pasien menunjukkan ekogenisitas intrauterin yang kuat, 3 lesi menunjukkan area kistik atau area kecil yang gelap pada ultrasonografi karena perubahan kistik di beberapa area dan 1 kasus tidak menunjukkan okupansi yang jelas di rongga rahim pada ultrasonografi. Indeks aliran darah dapat menunjukkan sinyal aliran obstruktif yang rendah atau tinggi (RI 0,35-0,52). 5 kasus menunjukkan ekogenisitas miometrium yang tidak merata, menunjukkan kemungkinan kombinasi adenomiosis uterus. 4. Perubahan morfologi histeroskopi: semua kasus didiagnosis dengan histeroskopi dengan histopatologi definitif. Lesi histeroskopi sebagian besar terletak di bagian bawah rongga rahim atau prolaps pada os serviks, berdiameter antara 1 sampai 4 cm, dengan permukaan halus atau lobulasi dan tekstur lembut atau keras. Dalam satu kasus, gambar histeroskopi dan mioma submukosa tidak mudah dibedakan, dan dalam dua kasus lesi APA-H terlihat memiliki suplai darah yang kaya dan pembuluh darah yang heterogen. Pengobatan awal: Semua pasien menjalani eksisi histeroskopi adenomioma polipoid atipikal dan biopsi multi-titik endometrium menggunakan “pendekatan empat langkah”. “Pendekatan empat langkah” histeroskopi dilakukan sebagai berikut: (i) eksisi lengkap adenomioma polipoid atipikal uterus dari akar (langkah1); (ii) eksisi jaringan endometrium di sekitar akar (langkah2); (iii) eksisi jaringan miometrium di bawah akar (langkah3); (iv) eksisi jaringan miometrium sedalam 0,3 cm; (v) eksisi jaringan endometrium di bawah akar (langkah4). (langkah3); (iv) biopsi multi-titik jaringan endometrium dari sisa rongga rahim (langkah4). Masing-masing jaringan ini dikirim untuk pemeriksaan patologis dan keputusan untuk melanjutkan pengobatan lebih lanjut dibuat berdasarkan temuan patologis. Perawatan bedah lebih lanjut: Menurut temuan patologis dari “pendekatan histeroskopi empat langkah”, perawatan bedah lebih lanjut dilakukan pada empat kasus. dua pasien dengan indeks arsitektur tinggi (APA-H) dan satu dengan indeks arsitektur rendah (APA-H). Dua pasien dengan indeks arsitektur tinggi (APA-H) dan satu pasien dengan indeks arsitektur rendah (APA-L) yang dikombinasikan dengan hiperplasia atipikal endometrium ringan menjalani histerektomi total laparoskopik, dan dua pasien menopause menjalani pengangkatan adneksa bilateral. 6. Pengobatan farmakologis ajuvan: 2 kasus diobati secara medis. 1 kasus adalah pasien infertilitas primer dengan APA-L dan hiperplasia atipikal moderat endometrium, diobati dengan progesteron potensi tinggi selama 6 bulan setelah operasi dan saat ini sedang menjalani pengobatan ovulasi; 1 kasus adalah pasien infertilitas primer dengan APA-L dan hiperplasia sederhana endometrium, yang hamil setelah pengobatan ovulasi setelah operasi. Empat pasien lain dengan APA-L tidak memiliki patologi endometrium abnormal dan dirujuk langsung ke tindak lanjut tanpa pengobatan ajuvan apa pun setelah histeroskopi “diagnosis dan pengobatan empat langkah”, dan salah satu pasien dengan infertilitas sekunder mengalami kehamilan dan persalinan spontan setelah operasi. Satu pasien dengan hiperplasia atipikal moderat endometrium pada infertilitas primer dirujuk ke pengobatan ovulasi setelah histeroskopi dan biopsi endometrium setelah pengobatan progesteron potensi tinggi; sisa pasien lainnya menjalani tindak lanjut pasca operasi B secara teratur selama 6 hingga 34 bulan tanpa bukti kekambuhan. Menurut kriteria klasifikasi WHO 2002, APA adalah tumor campuran asal epitel dan mesenkim dengan patogenesis yang tidak jelas. Insiden APA telah disarankan untuk dikaitkan dengan stimulasi estrogen. Gambaran klinis dan patologis (1) Usia onset: Literatur melaporkan bahwa APA terjadi pada wanita usia subur, dengan usia rata-rata 39 tahun (25-73 tahun) dan 96% pasien pra-menopause, di mana 55% di antaranya berusia kurang dari 40 tahun. Dalam kelompok kami, proporsi pasien menopause lebih tinggi, sementara pasien pra-menopause hanya 70%, dengan usia rata-rata 41,5 tahun, yang lebih tinggi dari rata-rata, mungkin terkait dengan proporsi pasien menopause yang lebih tinggi. (2) Manifestasi klinis: Manifestasi klinis APA yang paling umum adalah berbagai jenis perdarahan vagina yang tidak teratur, seperti vagina menetes, aliran menstruasi yang meningkat, periode menstruasi yang berkepanjangan, perdarahan vagina intermenstrual, dll. Pasien pascamenopause paling sering mengalami perdarahan vagina pascamenopause. Beberapa infertilitas mungkin disebabkan oleh anovulasi, sering disertai dengan perubahan proliferasi endometrium, seperti hiperplasia endometrium sederhana, kompleks atau atipikal, dll. Bagian lain dari infertilitas mungkin disebabkan oleh adanya APA yang mengganggu lingkungan intrauterin. (3) Ultrasonografi: Adenomioma polipoid dapat menunjukkan fitur-fitur berikut ini pada ultrasonografi, terutama: (1) area kistik atau area kecil yang gelap pada sekitar 30% lesi. Area kistik atau area gelap kecil ini cenderung merupakan fokus kecil perdarahan pada spesimen kotor, mungkin karena pengelupasan kulit dan perdarahan endometrium yang melapisi lesi di bawah pengaruh hormon ovarium; (ii) lesi sering disertai dengan bayangan akustik posterior. (3) Lesi terdefinisi dengan baik tetapi dasar lesi tidak dibatasi dengan jelas dari miometrium, dan ekogenisitasnya mirip dengan miometrium; (4) Kehadiran adenomiosis, seperti ekogenisitas miometrium yang tidak merata, sering diamati, menunjukkan korelasi antara adenomioma polipoid dan adenomiosis dalam hal asal jaringan. Gambaran USG adenomioma polipoid di atas tidak spesifik dalam membedakan APA dari lesi adenomioma polipoid yang khas, dan upaya telah dilakukan untuk menggunakan indeks resistensi aliran untuk membedakan kedua lesi tersebut. (4) Perubahan morfologi pada lesi histeroskopi: Lesi APA histeroskopi juga tidak spesifik. Sebagian besar lesi bersifat polipoid, lunak dan halus, sementara beberapa lesi keras dan tidak mudah dibedakan dari fibroid submukosa. Histeroskopi harus memberikan perhatian khusus pada suplai darah lesi. Kedua kasus APA-H dalam kelompok ini memiliki suplai darah yang kaya dan menunjukkan heterogenitas vaskular. Diagnosis APA dan gabungan lesi endometrium hanya dapat dilakukan dengan biopsi histeroskopi. (5) Patologi: Secara histopatologi, APA terdiri dari komponen jaringan kelenjar endometrium dan jaringan otot polos, dan apa yang disebut “atipikalitas” mengacu pada heterogenitas epitel kelenjar endometrium dan heterogenitas struktur jaringan kelenjar. Jika lesi mengandung ≥30% kelenjar struktural kompleks seperti cabang dan kecambah, lesi dianggap APA-H. Sebaliknya, jika heterogenitas struktural kelenjar <30%, lesi dianggap APA-L. Jika APA-H memiliki kecenderungan untuk menyusup ke miometrium, lesi dianggap sebagai APA dengan potensi ganas yang rendah (adenomioma polipoid atipikal dengan potensi ganas rendah). Dibandingkan dengan APA-L, APA-H rentan terhadap kekambuhan setelah pengobatan, tetapi tidak ada perbedaan statistik, sedangkan APA-LMP ditandai dengan kekambuhan berulang dan infiltrasi miometrium, dan beberapa kasus dapat berkembang menjadi kanker endometrium. APA memiliki ciri-ciri biologis yang signifikan sebagai berikut: 1) sebagian besar APA jinak dan dapat disembuhkan dengan eksisi saja; 2) tingkat kekambuhan keseluruhan setelah pengobatan konservatif (kuretase atau eksisi) APA adalah 30,1%. Tingkat kekambuhan keseluruhan setelah pengobatan konservatif (kuretase atau eksisi) APA adalah 30,1%, sedangkan tingkat kekambuhan APA-H mencapai 60%, dengan kekambuhan berulang yang menjadi predisposisi infiltrasi miometrium; (3) beberapa kasus APA dapat dikombinasikan dengan lesi endometrium, dan kemungkinan APA digabungkan dengan atau berkembangnya kanker endometrium adalah 8,8%, jauh lebih tinggi daripada risiko kanker endometrium pada polip endometrium (0,8%). Karakteristik di atas menunjukkan bahwa sebagian besar APA memiliki prognosis klinis yang baik, karena APA terjadi pada pasien muda atau infertil, yang sebagian besar memiliki aspirasi kesuburan atau memerlukan pelestarian rahim, oleh karena itu, untuk sebagian besar pasien muda, histerektomi adalah pengobatan yang berlebihan, dan melakukan histerektomi tidak hanya mengganggu anatomi normal dasar panggul, tetapi juga menyebabkan stres psikologis dan trauma yang besar pada pasien; Namun, mengingat bahwa Namun demikian, mengingat bahwa beberapa APA rentan terhadap kekambuhan dan kanker sekunder atau gabungan, dan bahwa APA tidak dapat dianggap sepenuhnya jinak, maka pengobatan beberapa kasus dengan pengikisan atau eksisi sederhana pada lesi tidak memadai dan menunda penyakit. Berdasarkan karakteristik patofisiologis APA, kami baru-baru ini menerapkan "pendekatan histeroskopi empat langkah" untuk sepenuhnya mengevaluasi dan mengobati APA dengan hasil yang memuaskan. Keuntungan dari pendekatan histeroskopi empat langkah adalah: Langkah 1: eksisi histeroskopi lengkap APA dari radikula, menghindari kerugian dari kambuhnya penyakit setelah pengobatan dengan kuretase tradisional, terutama di radikula, dan eksisi lengkap lesi, yang memfasilitasi pemeriksaan histologis menyeluruh. Langkah2: eksisi endometrium di sekitar lesi untuk mengklarifikasi adanya endometrium di sekitar lesi atau gabungan lesi endometrium dan untuk lebih mengklarifikasi apakah APA benar-benar dipotong tanpa residu; Langkah3: miomektomi di dasar lesi untuk mengklarifikasi adanya infiltrasi miometrium; Langkah4: biopsi multi-titik jaringan endometrium di sisa rongga rahim untuk mengklarifikasi adanya kondisi endometrium melalui pemeriksaan endometrium secara komprehensif. Adanya lesi endometrium yang ada bersamaan diidentifikasi. "Pendekatan empat langkah" sangat penting untuk memandu pilihan klinis pengobatan: pertama, kebutuhan untuk intervensi bedah lebih lanjut ditentukan menurut "pendekatan empat langkah". Jika patologi menunjukkan adanya faktor risiko tinggi seperti infiltrasi miometrium atau lesi endometrium pada APA-H atau patologi Langkah 2-4, histerektomi harus dilakukan pada pasien yang tidak ingin mempertahankan rahim; sebaliknya, jika tidak ada faktor risiko tinggi seperti itu, rahim dan fungsi reproduksi dapat dipertahankan pada pasien muda. Dua dari tiga pasien histerektomi kami memiliki APA-H dan satu pasien memiliki APA-L yang dikombinasikan dengan hiperplasia endometrium atipikal, dan tidak ada pasien dengan histerektomi yang mengalami kekambuhan pada tindak lanjut klinis ketika faktor risiko tinggi telah disingkirkan. Oleh karena itu, "pendekatan empat langkah" adalah dasar untuk keputusan klinis mengenai tingkat pembedahan. Kedua, pendekatan empat langkah merupakan panduan penting untuk menentukan apakah pengobatan lebih lanjut diperlukan, terutama dalam pengobatan pasien infertilitas. Dari tiga pasien infertilitas kami, satu memiliki endometrium sekretori awal pada biopsi endometrium dan pembuahan terjadi secara spontan hanya dengan panduan pasca operasi; satu memiliki hiperplasia sederhana pada biopsi endometrium dan kehamilan terjadi dengan pengobatan ovulasi ajuvan; dan satu memiliki hiperplasia atipikal moderat pada biopsi endometrium dan diobati dengan progesteron potensi tinggi selama 6 bulan, dengan histeroskopi ulang yang menunjukkan perubahan metaplastik endometrium dan saat ini sedang dalam pengobatan ovulasi. Kesimpulannya, mengingat ciri-ciri patofisiologis APA, meskipun prognosis klinisnya baik pada sebagian besar kasus, masih ada beberapa kasus dengan faktor risiko tinggi. Penilaian komprehensif lesi dan kondisi endometrium dengan menggunakan pendekatan histeroskopi empat langkah dalam kolaborasi yang erat antara dokter dan ahli patologi adalah dasar untuk memandu pemilihan klinis rencana pengobatan yang tepat.