1. Prinsip-prinsip untuk pengelolaan vasospasme serebral
Bukti berbasis bukti utama untuk pencegahan dan pengobatan vasospasme serebral di bawah ini sebagian besar berasal dari perdarahan subarachnoid aneurysmal (aSAH), vasospasme serebral lainnya dapat digunakan sebagai referensi dan dikelola dengan tepat sesuai dengan kondisi pasien.
Vasospasme serebral, begitu terjadi, merupakan bahaya serius tanpa tanda dan gejala klinis yang spesifik, dan berbagai selama tes tambahan seperti DSA, TCD dan CTA memiliki keterbatasannya sendiri, sementara vasospasme serebral menunjukkan inkonsistensi dalam gejala klinis dan dampak angiografi. Selain itu, vasospasme serebral yang tertunda sebagian besar terjadi pada hari ke 3-5 setelah SAH dan bertahan selama 2-3 minggu. Oleh karena itu, prinsip-prinsip pencegahan dan pengobatan vasospasme serebral harus mencakup empat aspek: pengobatan etiologi, berorientasi pencegahan, pengobatan penuh, dan pencegahan serta pengendalian komplikasi.
(1) Angiografi atau TCD menunjukkan vasospasme serebral dan pasien memiliki gejala klinis: diperlukan penanganan dini, serta pemantauan dinamis.
(2) Angiografi atau TCD yang menunjukkan kejang serebrovaskular pada pasien tanpa gejala klinis: pengobatan profilaksis dianjurkan, bersama dengan pemantauan dinamis dan penyesuaian rencana pengobatan tepat waktu jika gejala klinis muncul.
(3) Pasien tanpa vasospasme serebral pada angiografi atau TCD tetapi dengan gejala klinis juga memerlukan pengobatan dan pemantauan dinamis.
(4) Pasien dengan faktor risiko tinggi untuk vasospasme serebral, seperti aSAH spontan, SAH traumatik, dan setelah pembedahan peri-vaskular, perlu dimonitor dan diberikan pengobatan profilaksis, meskipun gejala klinis tidak ada untuk sementara waktu.
(5) Prinsip-prinsip tindakan terapeutik spesifik meliputi: memperbaiki parameter hemodinamik, memulihkan mekanisme autoregulasi serebrovaskular, mempertahankan volume darah yang efektif, mempertahankan perfusi serebral yang efektif, mengendalikan tekanan intrakranial, dan mencegah oedema serebral.
(6) Dua aspek inti dari tindakan preventif dan kuratif umum adalah pengelolaan tekanan darah dan cairan (volume darah dan keseimbangan elektrolit).
2. Pengobatan etiologi
Pengobatan etiologi dini pasien dengan SAH spontan adalah kunci keberhasilan pengobatan. Angiografi serebral atau CTA harus dilakukan sesegera mungkin setelah pasien terlihat, dan setelah aneurisma intrakranial yang pecah dikonfirmasi, penjepitan aneurisma atau embolisasi endovaskular harus dilakukan sesegera mungkin, tergantung pada kondisi pasien. Hal ini dapat secara signifikan mengurangi risiko perdarahan ulang dari aneurisma dan menciptakan kondisi untuk pengangkatan SAH yang mengering, atau jika pasien datang ke rumah sakit di luar waktu optimal untuk perawatan, keputusan harus didasarkan pada kondisi pasien.
Pengangkatan darah sebanyak mungkin dari ruang subarachnoid adalah cara yang efektif untuk mencegah vasospasme serebral setelah SAH. Setelah pengelolaan aneurisma dan etiologi lainnya, drainase cairan serebrospinal dapat menghilangkan darah subarakhnoid dan mengurangi zat spasmogenik lainnya, menurunkan tekanan intrakranial dan mencegah hidrosefalus. Metode yang umum termasuk tusukan lumbal berulang untuk drainase cairan serebrospinal berdarah, drainase terus menerus dari kolam otak atau ventrikel, dan drainase terus menerus dengan penempatan tusukan lumbal.
Selama operasi bedah kranial umum dan operasi embolisasi intervensi endovaskular, pertimbangan juga harus diberikan untuk meminimalkan iritasi dan cedera vaskular lokal untuk menghindari perdarahan ke dalam ruang subarachnoid selama operasi dan menginduksi vasospasme serebral.
3.Pengobatan
(1) Antagonis kalsium
Ini adalah metode yang paling umum digunakan untuk mencegah dan mengobati vasospasme serebral dengan menghalangi aliran kalsium ke dalam yang abnormal pada pembuluh darah halus dan sel untuk mengurangi kejadian dan keparahan vasospasme serebral. Sejumlah penelitian medis berbasis bukti di dalam dan luar negeri telah mengkonfirmasi bahwa antagonis kalsium dapat mengurangi gangguan neurologis iskemik yang disebabkan oleh vasospasme, mengurangi angka kematian dan meningkatkan prognosis pasien.
Dari berbagai antagonis kalsium, yang utama yang saat ini direkomendasikan untuk penggunaan klinis adalah nimodipin. Ini adalah antagonis kalsium dihidropiridin generasi kedua dengan tingkat selektivitas vaskular intrakranial yang tinggi dan efek vasodilatori yang lemah pada pembuluh darah selain pembuluh darah intrakranial. Nimodipine saat ini juga merupakan obat pilihan yang direkomendasikan untuk pencegahan dan pengobatan vasospasme serebral setelah SAH dalam beberapa pedoman nasional dan regional untuk pengelolaan SAH, termasuk yang dari American Heart Association, Kanada dan Italia.
Mengikuti prinsip-prinsip dosis awal, penuh, memadai, dan aman, dosis nimodipine yang direkomendasikan adalah sebagai berikut.
Awal: Nimodipine harus diberikan sesegera mungkin setelah masuk rumah sakit pada pasien dengan SAH spontan dan infus intravena dianjurkan.
Full course: Vasospasme serebral dapat bertahan selama 2-3 minggu setelah SAH, oleh karena itu terapi pemeliharaan nimodipin diperlukan setidaknya selama 14-21 hari. Dianjurkan agar nimodipin diubah menjadi terapi sekuensial oral setelah 14 hari infus intravena.
Dosis yang memadai: Dosis infus intravena nimodipin tergantung pada berat badan. Untuk pasien dengan berat badan kurang dari 70 kg atau dengan tekanan darah yang tidak stabil: dosis awal adalah 0,5 mg / jam dan dapat ditingkatkan menjadi 1 mg / jam setelah 2 jam jika ditoleransi dengan baik; untuk pasien dengan berat badan lebih dari 70 kg: dosis awal adalah 1 mg / jam dan dapat ditingkatkan menjadi 2 mg / jam setelah 2 jam jika ditoleransi dengan baik. 24-48 mg nimodipin harus diberikan secara intravena setiap hari. Pemberian terus-menerus dengan pompa infus. Dosis yang dianjurkan untuk pemberian oral adalah 60mg setiap 4 jam.
Keamanan: Penelitian telah menunjukkan bahwa nimodipin tidak meningkatkan kejadian perdarahan ulang setelah aSAH. Efek nimodipin pada tekanan intrakranial mirip dengan plasebo.
Irigasi lokal intraoperatif: Pengenceran nimodipin yang dikonfigurasi (1:19 injeksi nimodipin / larutan Ringer) dihangatkan ke suhu yang sama dengan darah dan kemudian diteteskan ke dalam kolam otak intraoperatif.
(2) Magnesium
Beberapa studi klinis di dalam dan luar negeri telah mengkonfirmasi bahwa magnesium sulfat memiliki efek tertentu pada pencegahan dan pengobatan kejang pembuluh darah otak. Dosis awal adalah 10mg / kg berat badan infus intravena, dosis pemeliharaan adalah 30mg / (kg.d).
(3) Basis poppy
Poppyine adalah vasodilator dan dapat diaplikasikan secara topikal dengan selektivitas tinggi pada arteri spastik, dengan kelemahan bahwa durasi kerjanya pendek dan efek vasodilatori berkurang pada pasien lanjut usia. Penggunaan: 100ml larutan poppyine 0,3% diinfuskan secara intra-arteri dengan kecepatan 0,1ml/s. Ini dapat digunakan untuk penanaman intra-arteri selama intervensi endovaskular atau irigasi lokal selama kraniotomi.
(4) Obat-obatan lain
Fasudil adalah inhibitor protease yang mengurangi sensitivitas sel otot polos vaskular terhadap peningkatan konsentrasi ion kalsium intraseluler, terutama dengan menghambat aktivitas Rho kinase. Untuk menghindari risiko menginduksi pecahnya kembali aneurisma, maka harus dimulai setelah aneurisma intrakranial yang menyebabkan SAH telah dijepit atau diembolisasi. Ini juga tidak boleh diberikan selama lebih dari 2 minggu. Penggunaan Fasudil yang direkomendasikan adalah 30 mg IV selama 30 menit 2-3 kali sehari.
Uji klinis pada antagonis reseptor endotelin telah mengkonfirmasi kecenderungannya untuk mengurangi keparahan vasospasme dan mengurangi kejadian iskemia serebral.
Beberapa uji klinis pada stroke menunjukkan bahwa statin juga dapat mengurangi kejadian vasospasme serebral dan meningkatkan prognosis dan masih dalam uji klinis.
4. Perawatan endovaskular
Ada dua metode pengobatan endovaskular untuk vasospasme serebral: angioplasti balon dan infus langsung obat vasodilator intra-arteri. Keduanya bisa digunakan sendiri atau dalam kombinasi.
5.Terapi hemodinamik
Peningkatan tekanan darah, ekspansi volume, dan hemodilusi secara kolektif disebut sebagai terapi 3H. Ini adalah metode klinis yang umum digunakan. Jika digunakan, harus ada tindakan pemantauan yang ditingkatkan, yaitu cara yang sesuai untuk pemantauan dinamis tekanan arteri, tekanan vena sentral, jumlah darah, biokimia, dll.
(1) Meningkatkan tekanan arteri harus dimulai setelah operasi atau embolisasi aneurisma intrakranial berhasil. Tekanan sistolik dapat dipertahankan pada 140-200 mmHg dan disesuaikan menurut tingkat perbaikan gejala klinis. Dopamin, dobutamin atau epinefrin juga dapat dipertimbangkan sebagai agen yang umum digunakan untuk meningkatkan tekanan darah.
(2) Tekanan vena sentral harus dipantau dan dipertahankan pada 8-10mmHg, yaitu 100-130cmH2O.
(3) Terapi hemodilusi dapat digunakan untuk mengurangi tekanan sel darah merah hingga 30-35% dengan larutan koloid.
Ketika menggunakan pengobatan triple H, perhatian harus diberikan pada komplikasi yang sesuai, seperti tekanan darah tinggi dapat meningkatkan beban kerja miokard dan menyebabkan iskemia miokard; peningkatan volume sirkulasi dapat menyebabkan edema paru, edema serebral vasogenik, hiponatremia, penurunan viskositas darah dan berkurangnya kapasitas agregasi trombosit dapat menyebabkan perdarahan, dll.
Kontraindikasi: aneurisma pecah yang belum dijepit atau diembolisasi; CT yang menunjukkan infark serebral yang sudah parah; tekanan intrakranial yang meningkat secara nyata, dikombinasikan dengan oedema serebral; pasien dengan penyakit jantung atau ginjal primer yang parah, dll.
Silakan merujuk ke petunjuk dokter Anda untuk penggunaan spesifik produk ini.