Vasospasme serebral (CVS) akibat perdarahan subarakhnoid aneurisma telah menjadi salah satu topik hangat penelitian dalam ilmu saraf selama setengah abad, dan masalah diagnosis, pengobatan, pencegahan dan prognosis CVS telah dipecahkan sebagian, tetapi masih ada sejumlah masalah yang sulit dipahami dan perlu dipecahkan. Dalam hal pengobatan, tingkat kematian dan kecacatan untuk CVS telah turun dari 30% pada tahun 1960-an menjadi 15% pada tahun 1980-an. Diperkirakan 12% pasien dengan SAH meninggal sebelum perawatan, 25% meninggal dalam waktu 24 jam, dan 40% sampai 60% lainnya meninggal dalam waktu 30 hari, yang menunjukkan tingkat risiko [1].
Tiga penyebab penting dari hasil yang buruk pada pasien SAH adalah: (1) konsekuensi langsung dari SAH, termasuk gangguan neurologis iskemik akut (AIND), hematoma, dan edema serebral; (2) perdarahan ulang, yang terjadi pada sekitar 20% pasien pada 2 minggu setelah SAH; dan (3) CVS, yang dapat menyebabkan iskemia serebral atau kerusakan otak, adalah penyebab utama kematian atau kecacatan setelah ruptur aneurisma. Dengan teknologi yang lebih baik dan kemanjuran pembedahan aneurisma atau pengobatan endovaskular, masalah perdarahan ulang telah ditangani dengan lebih baik dan penelitian tentang pencegahan dan pengelolaan CVS menjadi semakin penting.
1. Definisi
CVS telah menjadi istilah klinis untuk jenis penyempitan arteri serebral tertentu, yang didefinisikan oleh Mayberg [2] sebagai stenosis tertunda dari arteri besar di dasar otak setelah SAH, sering disertai dengan berkurangnya perfusi pada distribusi distal pembuluh darah yang terkena. Istilah yang digunakan dalam literatur untuk merujuk pada kondisi yang sama termasuk vaskulopati perdarahan pasca-subarachnoid dan angiopati konstriktif perdarahan subarachnoid [3].
2. Metode diagnostik
2.1 Angiografi serebral
Keuntungan terbesar DSA adalah dapat mengidentifikasi pembuluh darah yang kejang, sehingga memungkinkan penanganan segera dengan angioplasti atau injeksi vasodilator intra-arteri. Namun demikian, DSA juga memiliki kelemahan, termasuk kebutuhan pasien untuk meninggalkan ICU dan bahaya manipulasi (misalnya stroke yang diinduksi secara medis, pecahnya pembuluh darah yang diinduksi kateter dan diseksi).
2.2 Pemindaian CT
CT scan rutin tidak secara langsung mendeteksi CVS, tetapi tanda-tanda lain dapat digunakan untuk menentukan risiko pengembangan CVS. Kriteria pementasan CT yang umum digunakan adalah metode Fisher [4], tipe I: tidak ada temuan perdarahan dan hampir tidak ada CVS; tipe II: SAH tipis yang menyebar, tebal 1 mm, dengan luas 5 mm × 3 mm atau lebih pada bidang sagital atau penampang melintang, dengan 96% kejadian CVS; tipe IV: perdarahan intraserebral atau intraventrikular tanpa SAH dan hampir tidak ada CVS. Klasifikasi Fisher[5]. grade 0: tidak ada perdarahan, kejadian CVS adalah 3%; grade I: perdarahan di kolam basal saja, kejadian CVS adalah 14%; grade II: perdarahan di kolam otak perifer atau kolam fisura lateral, kejadian CVS adalah 38%; grade III: SAH ekstensif dengan hematoma parenkim intraserebral, kejadian CVS adalah 57%; grade IV: akumulasi darah yang lebih tebal di kolam otak basal dan perifer serta kolam fisura lateral, kejadian CVS adalah 57%. Insiden CVS adalah 57%. CT Perfusi, dengan area yang terang di zona risiko iskemik, memungkinkan deteksi aliran darah otak berdasarkan distribusi kontras sepanjang waktu.
2.3 Ultrasonografi Doppler Transkranial (TCD)
Angiografi serebral berulang tidak diperlukan untuk mendeteksi CVS; pemeriksaan TCD terhadap perubahan aliran dapat mendeteksi onset dan perkembangan CVS; MCA adalah arteri yang paling cocok untuk pemeriksaan TCD, dengan kecepatan aliran normal 30-80 cm / s. Angiografi serebral menunjukkan CVS dengan kecepatan aliran >120 cm / s; kecepatan >140 cm / s merupakan indikasi defisit neurologis iskemik tertunda ( Defisit neurologis iskemik tertunda DIND); jika >200 cm/dtk, infark serebral akan terjadi pada kebanyakan kasus, dan pada saat ini penyempitan duktus akan melebihi 50% dari diameter duktus asli [6]. Kecepatan aliran darah pada awal MCA dibandingkan dengan segmen ekstrakranial ICA biasanya disebut sebagai rasio Lindigarrd. Jika nilai ini >3, keberadaan CVS ditetapkan. metrik serupa digunakan dalam sirkulasi posterior untuk membandingkan laju arteri vertebralis intrakranial ke ekstrakranial dan laju arteri vertebralis basilar ke ekstrakranial. Pengujian TCD biasanya diperlukan setiap hari selama periode risiko tinggi CVS, yaitu 3 sampai 10 hari setelah perdarahan. 2001 Lysakowski et al[7] melaporkan studi perbandingan TCD versus DSA untuk diagnosis CVS, dengan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 67% dan 99%, dan nilai prediksi positif dan negatif masing-masing 97% dan 78%, untuk MCA. menilai kejang distal di MCA tidak dapat diandalkan dibandingkan dengan proksimal. Dalam pemantauan terus menerus, ada variabilitas yang signifikan dalam kecepatan aliran darah momen-ke-momen, sehingga keakuratan teknik ini telah dipertanyakan [8].
2.4 Pemindaian terkomputerisasi emisi foton tunggal (SPECT)
SPECT adalah metode pemeriksaan non-invasif lainnya yang menyediakan lokasi anatomi langsung dari perfusi otak. SPECT dapat mendeteksi area hipoperfusi sebelum timbulnya defisit neurologis iskemik tertunda (DIND) dan mendeteksi CVS asimtomatik. Jabre et al [9] mengamati dalam penelitian mereka bahwa SPECT kurang sensitif daripada TCD untuk CVS simtomatik, tetapi lebih spesifik daripada TCD.
2.5 Pemeriksaan CT/aliran darah serebral yang ditingkatkan Xenon
XeCT memiliki nilai diagnostik yang lebih tinggi daripada CT polos dan memberikan informasi tentang aliran darah otak yang sesuai dengan lokasi anatomi. DIND dapat terjadi di daerah dengan aliran darah otak ≤20 ml?100g-1?min-1 dan infark serebral dapat terjadi dengan aliran darah otak <15 ml?100g-1?min-1. Meskipun nilai diagnostiknya tinggi, metode ini tidak cocok untuk digunakan pada pasien dengan SAH dalam keadaan darurat, karena memakan waktu dan sulit bagi pasien untuk bekerja sama. 2.6 MRI dan MRA Sensitivitas MRI memfasilitasi pendeteksian infark asimtomatik pada pasien yang berisiko terkena DIND. dalam sebuah studi terhadap 125 pasien SAH berturut-turut yang menjalani MRI, Shimoda et al[10] menemukan lesi iskemik tertunda pada 57% pasien, setengahnya asimtomatik. mRA adalah tes non-invasif yang menunjukkan morfologi pembuluh darah, tetapi kurang akurat dibandingkan angiografi serebral. pada tahun 1997 Tamatani et al [11] menunjukkan bahwa kejang terdeteksi pada MRA pada 86,4% pasien yang angiografi serebral menunjukkan CVS. Alasan yang mencegah diagnosis CVS pada MRA adalah hematoma intraserebral, perdarahan SAH yang tinggi dan artefak penjepitan aneurisma. 2.7 CTA Morfologi arteri serebral dapat divisualisasikan dengan menggunakan sistem pencitraan berkas elektron (EBIS fast CT), atau CT spiral untuk pemindaian penampang tipis volumetrik kontinu, diikuti dengan rekonstruksi tiga dimensi dari gambar. Kejelasan gambar yang dihasilkan mendekati DSA dan lebih realistis dan cepat daripada MRA [12]. Telah dilaporkan bahwa CTA dan DSA memiliki kesepakatan yang tinggi dalam menilai tingkat keparahan CVS di arteri proksimal dan distal [13]. 2.8. Pencitraan perfusi CT dan MRI perfusi-tertimbang Kedua metode pendeteksian aliran darah otak ini memberikan petunjuk untuk area sensitif distribusi vaskular iskemik berdasarkan fitur radiografi spesifik yang menunjukkan asimetri perfusi lokal. Penentuan semi-kuantitatif dimungkinkan berdasarkan distribusi kontras sepanjang waktu, yang menunjukkan area nada dingin di zona risiko iskemik. Perfusi MRI yang dikombinasikan dengan gambar difusi-tertimbang yang sensitif terhadap iskemia akut sangat berharga dalam mengidentifikasi area berisiko tinggi.14 Sebuah studi oleh Yavagal et al[15] menunjukkan bahwa perfusi MRI pada pasien dengan TCD dan DSA tanpa bukti CVS, dengan atau tanpa kelainan pencitraan difusi-tertimbang, dan dengan kemunduran klinis yang tidak dapat dijelaskan, dapat mengidentifikasi dan mendeteksi mikrovaskuler atau vaskular distal. kejang. Pada pasien dengan SAH aneurisma yang diteliti dengan pembobotan perfusi, ditemukan area hipoperfusi, yang berkorelasi baik dengan DIND dan lebih besar daripada area kelainan dengan pembobotan difusi bersamaan. 15 pasien dengan DIND semuanya menunjukkan perubahan pembobotan perfusi, sedangkan TCD menemukan bukti CVS hanya dalam 7 kasus[16]. 2.9. pengujian saturasi oksigen vena jugularis Metode yang agak invasif dalam mendeteksi aliran darah otak termasuk oksimetri vena jugularis dan pengujian oksigen serebral langsung. Vena jugularis dominan (kebanyakan vena jugularis internal kanan) biasanya dipilih karena sisi vena ini menerima sebagian besar darah dari drainase serebral. Ujung kepala kateter perlu ditempatkan di sisi mulut bola jugularis dan pembacaan awal dikalibrasi dengan gas darah arteri simultan dan saturasi oksigen. Serat optik di ujung kepala kateter memungkinkan pengukuran langsung saturasi oksigen vena seketika yang darinya fraksi ekstraksi oksigen serebral (OEF), laju metabolisme oksigen serebral dan aliran darah serebral dapat disimpulkan. Namun, dengan metode pengukuran saturasi oksigen vena jugularis ini, area iskemia lokal akibat vasospasme dapat terlewatkan, sehingga lebih baik menggunakan probe tegangan oksigen jaringan otak, yang juga memiliki keuntungan memungkinkan pemantauan tekanan intrakranial secara simultan. 2.10 Lainnya Mikrodialisis serebral adalah teknik untuk memantau penanda neurokimia iskemia dan mendeteksi CVS dan iskemia serebral tertunda. Hal ini juga dapat dikombinasikan dengan pemantauan tekanan intrakranial, deteksi glutamat, laktat, dan produk sampingan metabolik lainnya, dan pemantauan terus menerus terhadap respons kinetik enzim di samping tempat tidur untuk menyaring cedera sel eksitotoksik (eksitotoksik) [17, 18]. Dalam sebuah penelitian terhadap 97 pasien dengan aneurysmal SAH, perubahan neurokimia yang menunjukkan iskemia diamati pada 83% pasien dengan DIND sebelum timbulnya gejala [19]. Studi lain melaporkan bahwa jenis iskemia dalam metabolisme serebral mendahului timbulnya DIND dengan rata-rata 11 jam [20]. Sementara hasil ini menggembirakan, ada keterbatasan dalam penggunaan mikroanalisis otak, termasuk kesulitan dalam mengekstrapolasi pengukuran yang diperoleh di area jaringan yang sangat terbatas, gliosis reaktif di sekitar ujung kateter mengurangi keakuratan pengukuran, variabilitas dalam nilai neurokimia yang mendasarinya, dan trauma jaringan setelah penempatan probe [21]. Keterbatasan ini tidak mendukung penggunaan teknik ini sebagai modalitas diagnostik rutin pada pasien dengan aneurysmal SAH [22]. 3. Kriteria diagnostik klinis untuk CVS Sekarang secara umum diterima bahwa kriteria diagnostik untuk CVS adalah: (i) terjadi 5-12 d setelah SAH, pasien datang dengan penurunan tingkat kesadaran, defisit neurologis fokal, peningkatan tekanan intrakranial, tanda-tanda iritasi meningeal, peningkatan tekanan darah, sakit kepala, demam, dan hiponatremia, yang menunjukkan kemungkinan CVS [23]; (ii) gejala-gejala di atas harus mengecualikan perdarahan ulang, hematoma intrakranial, hidrosefalus, dan gangguan elektrolit; (iii) pada pemeriksaan TCD, gejala-gejala di atas harus disingkirkan. Kecepatan aliran darah >120 cm/dtk di MCA, kecepatan aliran rata-rata >90 cm/dtk di arteri serebral posterior, dan kecepatan aliran darah rata-rata >60 cm/dtk di sistem vertebrobasilar merupakan diagnostik vasospasme. Penggunaan tes TCD untuk memantau terjadinya CVS semakin penting. ④ Angiografi serebral menunjukkan vasospasme intrakranial.
Menurut angiografi serebral, CVS dapat diklasifikasikan sebagai, ① difus: stenosis hingga 2 cm atau lebih di bagian proksimal dan distal aneurisma, dengan pengurangan diameter 25% hingga 50% pada kasus ringan dan pengurangan lebih dari 50% pada kasus yang parah; ② perifer: stenosis hingga 2 cm di bagian distal pembuluh darah; ③ restriktif: stenosis lokal tunggal; ④ multiple restriktif: beberapa stenosis lokal.
Menurut kecepatan aliran rata-rata MCA oleh TCD, >120 cm/dtk dianggap sebagai CVS ringan, sedang 140-200 cm/dtk dan berat >200 cm/dtk.
Meskipun sebagian besar ahli menganggap DIND sebagai konsekuensi langsung dari CVS, namun tingkat CVS pada angiografi serebral tidak persis sesuai dengan tingkat keparahan gejala klinis, dan kadang-kadang angiografi serebral menunjukkan CVS yang signifikan tanpa gejala klinis, dan kadang-kadang ada gejala klinis yang parah tanpa CVS pada angiografi. tidak membaik secara signifikan, tetapi gejala klinis iskemia membaik. Oleh karena itu, terjadinya DIND tidak hanya terkait dengan CVS, tetapi juga perubahan mikrosirkulasi jaringan otak setelah SAH, termasuk perubahan pembuluh darah, perubahan aliran darah, perubahan BBB dan metabolisme otak. Secara khusus, kejang mikrovaskuler menyebabkan pembentukan mikroemboli yang luas di dalam mikrovaskulatur, mengakibatkan gangguan mikrosirkulasi kortikal yang mungkin penting dalam pengembangan DIND [24]. Selain itu, disfungsi neurologis yang tertunda karena penyebab lain, seperti hidrosefalus, edema serebral atau perdarahan ulang, harus dipertimbangkan dalam diagnosis DIND, sehingga dapat dianggap bahwa DIND disebabkan oleh berbagai faktor.
4. Pencegahan dan pengobatan CVS
Manajemen CVS kronis yang benar dan pencegahan DIND merupakan faktor penting dalam menentukan prognosis pasien dengan SAH, tetapi pengobatan CVS penuh dengan kesulitan dan tantangan. Karena tidak ada mekanisme tunggal yang dapat menyebabkan CVS, maka sulit untuk menerapkan protokol pengobatan standar secara terencana. Mengingat kompleksitas dan sifat multi-kausal CVS, maka perlu menerapkan pendekatan yang berbeda untuk pengobatan. Pada CVS onset akhir yang dimulai 3-4 hari setelah SAH, semua pengobatan kemungkinan tidak akan efektif setelah pasien mengalami gejala iskemik. Oleh karena itu, penanganan dini sangat penting, sebaiknya dimulai segera setelah penanganan intervensi atau bedah aneurisma yang pecah. Selain itu, perlu dicatat bahwa tidak ada pengobatan untuk CVS yang bebas dari efek samping.
Secara teori, ada lima aspek dalam penatalaksanaan CVS: (i) pencegahan CVS sedini mungkin setelah SAH; (ii) koreksi stenosis arteri setelah CVS terjadi; (iii) pencegahan iskemia serebral akibat stenosis arteri; (iv) pengobatan iskemia serebral akibat stenosis arteri; dan (v) perlindungan jaringan otak dari kerusakan iskemik. Penanganan tiga aspek terakhir sama dengan penanganan medis iskemia serebral, dan dua aspek pertama disoroti di bawah ini
4.1 Pencegahan CVS
4.1.1 Pencegahan pembentukan aneurisma atau ruptur
Hal ini termasuk menghindari merokok dan penggunaan narkoba, skrining aneurisma pada individu yang berisiko dan menjepit aneurisma yang tidak pecah, serta mendiagnosis dan mengobati aneurisma dengan kebocoran peringatan.
4.1.2 Pengangkatan gumpalan dari ruang subarachnoid
Pengangkatan gumpalan subarachnoid 48 jam setelah onset SAH tidak efektif dalam mencegah CVS, dan pengangkatan gumpalan subarachnoid mengandaikan manajemen yang tepat dari aneurisma yang pecah, yang tanpanya pasien tidak aman. Oleh karena itu, disarankan untuk menyelesaikan perawatan endovaskular dalam waktu 24 jam dan perawatan bedah dalam waktu 48 jam untuk mendapatkan pembersihan awal bekuan darah subarachnoid.
Penghapusan mekanis: Pada pasien yang menjalani penjepitan bedah aneurisma, setelah penjepitan aneurisma yang pecah, semua akumulasi darah dalam kolam serebral yang dapat divisualisasikan, sejauh mungkin dihilangkan dengan penyedotan.
Drainase cairan serebrospinal: Metode umum meliputi (1) tusukan lumbal berulang untuk mengeluarkan cairan serebrospinal berdarah; (2) penempatan tabung di kolam serebral atau ventrikel untuk terus menerus mengalirkan cairan serebrospinal; (3) penempatan tabung di tulang belakang lumbal untuk terus menerus mengeringkan kolam serebral; dan (4) penempatan tabung di kolam oksipital untuk terus menerus mengalirkan cairan serebrospinal. Drainase cairan serebrospinal telah terbukti efektif dalam pencegahan dan pengobatan CVS dan digunakan secara luas dalam praktik klinis.25 Pada tahun 2000, Hamada[26] memperkenalkan metode drainase kolam oksipital untuk pencegahan CVS. Dalam sebuah studi oleh Hamada et al [27] pada tahun 2003, mikrokateter ditempatkan ke dalam kolam oksipital setelah embolisasi aneurisma dengan kumparan pegas yang dapat dilepas secara elektrolitik (GDC), dan 60.000 U urokinase + 10 ml salin isotonik diinfuskan pada kecepatan 0,5 ml / menit dengan pompa mikro. Perfusi intratekal dilakukan dengan kecepatan 0,5 ml/menit dengan micropump, dan kateter ditarik setelah 12 jam perfusi berulang. 48 jam kemudian, tinjauan CT mengkonfirmasi tidak adanya gumpalan di kolam basal. Insiden CVS simtomatik adalah 8,9%, lebih rendah dari 30,2% pada kelompok tanpa urokinase, dan insiden hidrosefalus yang memerlukan pengobatan adalah 6%, lebih rendah dari 19% pada kelompok kontrol. Efektivitas drainase kolam oksipital dalam waktu 48 jam ditekankan. Praktik klinis kami menunjukkan bahwa penurunan perdarahan yang signifikan dapat diamati pada CT ulangan pada hari ke-2 setelah drainase, dan bahwa nilai CT rata-rata dari hematoma sentral dan konsentrasi hemoglobin dalam cairan drainase menurun seiring dengan durasi drainase.
Pembersihan kimiawi: Obat yang umum digunakan adalah aktivator plasminogen fibrinolitik tipe jaringan (tPA) dan urokinase, dan rute pemberian saat ini adalah melalui kolam serebral, ventrikel, tusukan lumbal, atau injeksi penempatan kolam oksipital, dengan efektivitas komparatif yang belum ditentukan [28]. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan drainase cairan serebrospinal + injeksi urokinase atau tPA setelah SAH dapat secara efektif mencegah perkembangan lesi, meninggalkan pembuluh darah dan jaringan otak hampir tidak berubah secara patologis dan tanpa meningkatkan efek samping, yang lebih efektif [29]. Perfusi kolam otak vitamin C + urokinase juga efektif dalam mencegah CVS yang tertunda. Infus kolam intraserebral dari antikoagulan atau obat antitrombotik dan menggoyangkan kepala pasien (head shaking), yang bertujuan untuk meningkatkan aliran dan reabsorpsi darah dari ruang subarakhnoid, dapat meningkatkan kemanjuran pengobatan [30].
4.1.3 Profilaksis obat untuk CVS
Penghambat saluran kalsium: Penghambat saluran kalsium saat ini merupakan obat yang paling umum digunakan untuk pencegahan CVS dan dimulai dalam 72 jam dari fase akut SAH. Obat yang umum digunakan termasuk nimodipin, nikardipin dan nifedipin. Nimodipine saat ini diakui sebagai yang paling efektif, meningkatkan prognosis pasien dengan semua tingkat SAH dengan CVS. Dosis nimodipin yang biasa adalah 2 mg/jam secara intravena dan 40 mg/4 jam secara oral selama 2 sampai 3 minggu. Efek pengobatan dengan nimodipin pada 123 pasien di 21 pusat bedah saraf di Jerman menunjukkan bahwa kematian, keadaan vegetatif dan kecacatan parah akibat vasospasme serebral menurun dari 55% menjadi 25,9% dengan 6O-90 mg / hari dan penghentian setelah 3 minggu [31]. Nicardipine banyak digunakan sebagai pengobatan pelindung untuk CVS dan DIND, terutama di Jepang, tetapi menyebabkan hipotensi sistemik yang lebih parah daripada nimodipine [32].
Fasudil: Fasudil, turunan 5-isoquinolinesulfonamide, juga dikenal sebagai AT877 atau HAl077, dulu dianggap sebagai antagonis kalsium intraseluler, tetapi sekarang jelas merupakan penghambat Rho-kinase yang melebarkan pembuluh darah dengan menghambat fosforilasi rantai ringan miosin, tahap akhir kontraksi otot polos. Ini adalah vasodilator kuat lainnya untuk pengobatan CVS, karena dapat melebarkan arteri sedang dan kecil (misalnya cincin Willis) dan memperbaiki gejala iskemia serebral yang disebabkan oleh CVS. Tidak ada efek samping yang serius dengan fasudil, namun beberapa pasien mengalami efek hipotensi ringan, sebagian besar dalam 5 menit setelah injeksi, dengan penurunan sekitar 2 mmHg [33]. Kemanjuran fasudil dalam pengobatan CVS telah dikonfirmasi oleh uji coba terkontrol acak tersamar ganda [34]. Pada 276 pasien dengan SAH, untuk CVS sedang dan berat pada angiografi serebral, ada penurunan 38% pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan kelompok kontrol (P = 0,002 3); untuk CVS simtomatik, ada penurunan 30% pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan kelompok kontrol (P = 0,024); dan untuk hasil yang merugikan seperti kecacatan parah, keadaan vegetatif dan kematian, ada penurunan 54% pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan kelompok kontrol (P = 0,015 2). Perbedaan waktu untuk CVS simtomatik dan kejadian perdarahan ulang antara kedua kelompok tidak signifikan secara statistik. pada tahun 2006, dalam uji coba terkontrol fasudil versus nimodipin, dikonfirmasi bahwa kejadian CVS simtomatik lebih rendah pada kelompok uji coba fasudil daripada kelompok kontrol nimodipin [35]. setelah fasudil diluncurkan pada tahun 2007, sebuah studi survei terhadap total 1462 pasien dari 1995-2000 pasien yang diobati, lebih lanjut mengkonfirmasikan bahwa fasudil lebih unggul atau setidaknya setara dengan nimodipin dalam hal kemanjuran, dengan efek samping yang lebih sedikit dan administrasi yang lebih sederhana [36]. Namun demikian, obat ini masih memiliki beberapa keterbatasan, seperti dehidrasi dan durasi kerja yang singkat, dan masih belum memungkinkan untuk menentukan konsentrasi efektif dalam jaringan target dan metode input terbaik. Obat ini telah diproduksi di China dan telah diuji dalam uji klinis fase II, yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kemanjuran antara fasudil dan nimodipin, namun fasudil lebih unggul dari nimodipin dalam hal keamanan penggunaan dan kepatuhan [37].
Sodium Ozagrel adalah penghambat sintase TXA2 yang kuat yang menghambat produksi TXA dan meningkatkan produksi PGI, sehingga memiliki agregasi anti-platelet, vasodilatasi, peningkatan aliran darah dan oksigenasi, dan sering digunakan dalam kombinasi dengan fasudil atau obat lain untuk pengobatan CVS di Jepang. Ini diberikan secara intravena dalam 250 ml larutan garam isotonik atau larutan glukosa 5% dua kali sehari selama dua minggu. Meskipun, ada laporan terisolasi tentang ketidakefektifannya, sebagian besar penelitian mendukung kemampuan natrium Ozagrel untuk mengurangi keparahan CVS dan meningkatkan CBF dengan menghambat koagulasi trombosit di arteri spastik, tetapi tidak ada penelitian multisenter, terkontrol, double-blind untuk menunjukkan efektivitas pengobatannya.
Lainnya: Dalam hal pencegahan farmakologis CVS, antagonis reseptor endotelin (ET) dan inhibitor sintesisnya, obat yang mempromosikan sintesis oksida nitrat (NO), aktivator saluran K-ion, penghambat aglutinasi trombosit, dan antagonis reseptor faktor pengaktifan trombosit (PAF) telah terbukti efektif dalam CVS dalam uji coba, tetapi penggunaan klinis masih belum dilaporkan. Penghambat protein kinase teraktivasi mitogen (MAPK), penghambat protease serin, dan penghambat ribopolisakarida polidifosfat adenosin (ADP), obat-obatan ini mungkin sangat menjanjikan. Selain itu, penerapan perangkat pelepasan lambat obat, yang dapat secara efektif mengontrol konsentrasi obat lokal dan menghindari efek samping yang serius, memiliki masa depan yang baik untuk aplikasi.
4.2 Pengobatan CVS
4.2.1 Penanganan aneurisma pecah pada fase risiko tinggi CVS
Pada tahap CVS, ada risiko yang lebih besar dari perdarahan ulang aneurisma dan penundaan operasi bukanlah solusi yang baik. wikholm dkk. (38) membandingkan hasil pengobatan endovaskular yang dilakukan 3 sampai 14 d setelah SAH dibandingkan 0 sampai 2 d dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam hasil jangka pendek antara kedua kelompok, menunjukkan bahwa pengobatan endovaskular pada tahap CVS tidak meningkatkan risiko. murayama dkk. [39] melaporkan bahwa pengobatan endovaskular dengan perkembangan Hasil pengobatan endovaskular aneurisma CVS yang parah sangat baik pada 6 pasien, cukup melumpuhkan pada 2 pasien, melumpuhkan 3 pasien, dan fatal pada 1 dari 12 pasien. Selain itu, penanganan endovaskular selama CVS tidak memerlukan pembukaan kolam otak dan traksi jaringan otak yang bengkak, hipotensi terkontrol dan penjepitan sementara untuk memblokir arteri pembawa aneurisma, sehingga mengurangi kejadian iskemia serebral. Dari 165 pasien dengan aneurisma serebral yang pecah di Departemen Bedah Saraf di Rumah Sakit Ruijin, 45 pasien menerima perawatan endovaskular 4 hingga 14 hari setelah SAH, dengan 37 kasus skor GOS yang sangat baik, 3 kasus kecacatan sedang, 2 kasus kecacatan berat dan 3 kasus kematian (CVS difus parah) pada 3 bulan. Kami percaya bahwa pengobatan endovaskular harus dilakukan sedini mungkin pada pasien yang dirawat dengan SAH pada tahap CVS, selama microcatheter dapat melewati arteri pembawa aneurisma yang menyempit, terlepas dari adanya CVS.