Gambaran klinis dan analisis pencitraan skoliosis degeneratif Skoliosis degeneratif (DS) adalah skoliosis baru yang terjadi setelah pematangan tulang disertai dengan perubahan degeneratif pada tulang belakang, dengan pengecualian lesi tulang belakang organik, seperti trauma, tumor, infeksi, penyakit tulang, dan perkembangan skoliosis yang sudah ada sebelumnya, dll. DS dapat menyebabkan nyeri pinggang yang tidak dapat disembuhkan dan gejala neurogenik pada tungkai bawah, serta merupakan penyakit degeneratif lumbal yang penting yang memengaruhi kualitas hidup lansia. Ini adalah penyakit degeneratif tulang belakang lumbal yang penting yang memengaruhi kualitas hidup lansia. Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi peningkatan bertahap dalam literatur tentang DS baik di dalam maupun di luar negeri, tetapi jumlah kasus yang dilaporkan relatif kecil. Kami menganalisis dan merangkum gambaran klinis dari 139 kasus DS melalui studi retrospektif untuk mengeksplorasi gambaran klinis dan penyebab kompresi akar saraf pada DS. 1, Bahan dan metode 1.1 Informasi umum Analisis retrospektif terhadap 139 kasus pasien DS yang dirawat di rumah sakit kami sejak Januari 2003-Mei 2007, di mana 46 kasus adalah laki-laki dan 93 kasus adalah perempuan, dengan rasio jenis kelamin laki-laki dan perempuan adalah 1: 2.02; usia 46-82 tahun, usia rata-rata 64.5 tahun, komposisi usia: di bawah 50 tahun menyumbang 6.6%, 51-60 menyumbang 28.4%, dan di atas 60 tahun menyumbang 65%. Kriteria inklusi adalah: usia >40 tahun, tidak ada riwayat skoliosis sebelumnya sebelum kematangan tulang, tidak ada riwayat patah tulang belakang atau operasi tulang belakang; bukti radiologis sudut Cobb koronal >10°, stenosis asimetris pada diskus intervertebralis, dan MRI atau CT yang menunjukkan adanya perubahan degeneratif pada diskus yang sesuai. Pasien dengan riwayat skoliosis idiopatik (IS) sebelumnya, operasi tulang belakang lumbal, fraktur tulang belakang lumbal, penyakit tulang metabolik, ketidaksetaraan tungkai bawah dan riwayat infeksi tulang belakang dan tumor tidak diikutsertakan. 1.2 Metode penelitian Pemeriksaan fisik: semua pasien menjalani pemeriksaan neurologis yang terperinci. Pemeriksaan pencitraan: Rekaman bidang koronal dibuat dengan mengukur radiografi frontal dan lateral posisi berdiri: sudut Cobb; posisi puncak cembung lateral; arah cembung; derajat rotasi vertebra parietal (metode Nash-Moe); dan pergeseran lateral vertebra yang berdekatan (≥3mm). Rekaman sagital: Sudut Cobb L1-L5, didefinisikan sebagai “+” untuk konveksitas anterior dan “-” untuk konveksitas posterior; slip sagital vertebra. Semua kasus dalam kelompok ini menjalani mielografi dan CTM setelah masuk rumah sakit untuk mengamati kompresi akar saraf yang menimbulkan gejala. 1.3 Pemrosesan statistik Pemrosesan statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak statistik SPSS (ver13.0). Perbandingan arah cembung DS dari jenis kelamin yang berbeda dilakukan dengan uji Pearson Chi-Kuadrat; korelasi slip lateral dengan rotasi vertebra dan sudut Cobb dilakukan dengan analisis non parametrik Kendall; dan perbandingan proporsi penyebab kompresi saraf antara sisi cembung dan cekung dilakukan dengan uji χ2. 2.1 Gejala nyeri punggung bawah Gejala utama DS adalah nyeri punggung bawah, nyeri yang menjalar pada tungkai bawah dan klaudikasio intermiten, dimana 127 kasus (91,6%) mengalami nyeri punggung bawah, 104 kasus (75,0%) mengalami nyeri punggung bawah yang dikombinasikan dengan nyeri yang menjalar pada tungkai bawah, dan 85 kasus (61,2%) mengalami klaudikasio intermiten. Nyeri pinggang adalah gejala pertama dan utama yang paling umum, dan riwayat nyeri pinggang pada kelompok ini berkisar antara 8 bulan hingga 40 tahun (rata-rata 12,4 tahun). Sebagian besar pasien mengalami pereda nyeri setelah menekuk ke depan pada daerah pinggang, tetapi 23 kasus (16,5%) harus tetap di tempat tidur untuk meredakan gejala. 101 kasus (72,6%) pasien dengan nyeri punggung bawah mengalami gejala yang semakin parah, dan 27 kasus (19,4%) harus dirawat di rumah sakit karena nyeri punggung bawah yang parah, yang mengganggu kehidupan normal dan istirahat. 2.2 Karakteristik sinar-X 2.2.1 Kelengkungan Kelengkungan pada kelompok ini berkisar antara 11° hingga 50°, dengan rata-rata 16,7°. Terdapat 106 kasus (76,3%) dengan kelengkungan <20°, 21 kasus (15,1%) dengan kelengkungan 20°-29°, dan 12 kasus (8,6%) dengan kelengkungan ≥30°. Puncak sebagian besar berada di ruang intervertebralis, di mana 45 kasus memiliki puncak di ruang L3-4 dan 40 kasus di ruang L2-3, dengan total 61% dari kasus. Skoliosis terdiri dari 2-6 segmen, dengan rata-rata 3,5 segmen, dan rata-rata kelengkungan setiap segmen adalah 4,7°, dan ada kecenderungan peningkatan angka kejadian dengan meningkatnya kelengkungan pada pasien wanita: rasio jenis kelamin laki-laki dan perempuan pada derajat <20° adalah 69:37, derajat 21°-29° adalah 7:14, dan derajat ≥30° adalah 2:10. 2.2.2 Jenis skoliosis dan arah skoliosis Semua kasus DS pada kelompok ini adalah skoliosis lumbal dan skoliosis torakalis: skoliosis lumbal adalah yang paling sering terjadi, dengan 129 kasus (92,8%), dan skoliosis torakalis ditemukan pada 10 kasus (7,2%). Pada 81 kasus (58,3%), konveksitas berada di sebelah kiri dan 58 kasus (41,7%) di sebelah kanan. Pada pasien DS laki-laki, konveksitas sisi kiri kelengkungan primer kurang lebih sama dengan sisi kanan (21:25), dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam distribusi arah lateral cembung (P = 0,061); pada pasien perempuan, terdapat lebih banyak konveksitas di sisi kiri dibandingkan di sisi kanan (60:33), dan terdapat perbedaan yang signifikan dalam distribusi arah lateral cembung (P = 0,033). 2.2.3 Rotasi vertebra dan slip lateral Pada kelompok ini, 104 kasus (74,8%) memiliki rotasi <1 derajat, 29 kasus (20,9%) memiliki rotasi 1 - 2 derajat, dan 6 kasus (4,3%) memiliki rotasi lebih dari 2 derajat. 56 kasus (40,3%) mengalami slip lateral, dimana 13 kasus (9,4%) mengalami slip lateral multisegmen. Jarak slip lateral berkisar antara 3-11 mm. slip lateral paling sering terjadi pada L2-3 (16 kasus) dan L3-4 (25 kasus) di dekat vertebra ujung bawah. pada kelompok pasien ini, terdapat korelasi positif antara slip lateral dan rotasi badan vertebra (r = 0.663, P = 0.000), dan slip lateral juga berkorelasi positif dengan sudut Cobb (r = 0.472, P = 0.000). 2.2.4 Perubahan sagital Pada kelompok ini, 119 kasus (85,6%) memiliki konveksitas anterior lumbal kurang dari 40 °, dengan rata-rata 16,9 ° (-38 ° hingga +58 °) pada L1-L5, dan 12 kasus (8,6%) menunjukkan kelainan bentuk konveksitas posterior; 62 kasus (44,6%) dikombinasikan dengan spondilolistesis lumbal degeneratif derajat Ⅰ-Ⅱ. Terdapat 10 kasus spondylolisthesis intervertebralis pada L2-3, 21 kasus pada L3-4, 24 kasus pada L4-5, dan 17 kasus pada L5-S1, di mana 12 kasus di antaranya merupakan spondylolisthesis multisegmen. 2.3 Kompresi akar saraf Baik tungkai bawah cembung maupun cekung dari cembung lateral dapat menunjukkan gejala akar saraf tungkai bawah (nyeri yang menjalar, mati rasa dan kelemahan pada tungkai bawah), kecuali bahwa nyeri yang menjalar lebih sering terjadi pada sisi cembung tungkai bawah daripada sisi cekung (69:37). Mielografi menunjukkan bahwa akar saraf cembung dan cekung dapat tertekan, dengan kompresi akar saraf L4 dan L5 adalah yang paling umum. Dari 185 akar saraf yang tertekan, 31 (17%) adalah akar saraf L3, 72 (39%) adalah akar saraf L4, 65 (35%) adalah akar saraf L5, dan 17 (9%) adalah akar saraf S1. Penyebab kompresi saraf bervariasi, tetapi perpindahan dan distorsi pedikel, rotasi vertebra, dan selip lateral dapat menyebabkan tarikan dan kompresi akar saraf. 3, Diskusi 3.1 Analisis karakteristik gejala DS Nyeri punggung bawah dan nyeri yang menjalar pada tungkai bawah adalah manifestasi klinis DS yang paling umum. Rasa sakitnya multifaktorial, seperti kelelahan otot, hipertrofi tonjolan sendi, degenerasi diskus, dan ketidakseimbangan batang tubuh. Sekarang secara umum diterima bahwa tidak mudah untuk menentukan lokasi yang tepat dari asal rasa sakit dan bahwa skoliosis mungkin hanya salah satu penyebab rasa sakit. Kelelahan dan ketegangan otot-otot pada sisi cembung mungkin merupakan penyebab awal rasa sakit, dengan gejala yang memburuk ketika punggung bawah diregangkan dan aktif. Sebaliknya, ketika nyeri berada di sisi cekung, gejalanya terutama berasal dari degenerasi cakram, sendi kecil, dll. Rasa sakit lebih terasa pada skoliosis yang dikombinasikan dengan cembung lumbal anterior yang lebih kecil. Kelompok kasus ini menunjukkan bahwa rasa sakit pada tungkai bawah dapat dihilangkan setelah fleksi lumbal ke depan pada sebagian besar pasien, tetapi 16,5 persen pasien perlu menghilangkan gejalanya dengan istirahat di tempat tidur. Hal ini menunjukkan bahwa tidak seperti IS, yang muncul sebagai nyeri punggung mekanis, nyeri pada DS dapat muncul sebagai nyeri mekanis, nyeri stenosis tulang belakang, atau campuran keduanya. 3.2 Analisis karakteristik pencitraan DS Radiografi kasus DS kami memiliki karakteristik sebagai berikut: kelengkungan lumbal adalah yang paling umum, diikuti oleh kelengkungan segmental torakolumbal, dan tidak ada pasien dengan kelengkungan torakalis yang ditemukan; kelengkungannya kecil, dengan 10 ° -20 ° menjadi yang paling umum; puncaknya sebagian besar berada di ruang antar L3-4 dan ruang antar L2-3; segmen pendek (rata-rata 3,5 segmen), dan distribusi cembung lateral kiri dan kanan relatif berdekatan satu sama lain, serta cembung anterior lumbal yang berkurang, yang mirip dengan sebagian besar laporan dalam literatur. Selain itu, DS sering dikombinasikan dengan rotasi dan selip pada badan vertebra, dan hasil yang serupa ditemukan pada kelompok ini. Kurangnya riwayat yang lengkap dan data pencitraan sebelumnya membuat diagnosis DS menjadi sulit. Oleh karena itu, memahami gambaran klinis dan pencitraan DS dapat membantu membedakannya dari skoliosis yang berkembang dari IS dan membuat diagnosis yang benar. Distribusi DS dan IS jelas berbeda: prevalensi DS (7,5-10%) lebih tinggi daripada IS (1-3%); mayoritas DS adalah kelengkungan lumbal, dengan insiden yang sama dari konveksitas sisi kiri/kanan, sedangkan kelengkungan lumbal adalah jenis skoliosis yang jarang terjadi pada IS, hanya 10-15% dari jenis skoliosis IS, dan kebanyakan dari mereka adalah konveksitas sisi kiri (sekitar 70%). Oleh karena itu, Perennou et al. mencatat bahwa pada pasien yang lebih tua dengan skoliosis yang memiliki kemungkinan besar untuk mengalami konveksitas sisi kiri/kanan dan kelengkungan yang lebih kecil, ada kemungkinan kecil untuk berkembang menjadi IS. Dikombinasikan dengan hasil penelitian ini dan laporan terkait, setiap pasien dewasa dengan kelengkungan lumbal juga harus diidentifikasi berdasarkan karakteristik berikut: DS adalah skoliosis segmen pendek (3,5 segmen pada kelompok ini), dengan kelengkungan yang kecil, tingkat degenerasi diskus yang tidak konsisten yang menyebabkan kelengkungan yang tidak merata pada semua segmen, puncak sebagian besar berada pada ruang intervertebralis (paling sering terjadi pada ruang L3-4 dan L2-3), dan sering kali dikombinasikan dengan berkurangnya lordosis lumbal serta rotasi dan selip tulang belakang; sedangkan IS yang terjadi pada orang dewasa memiliki Pada IS onset dewasa, segmen kelengkungan lumbal lebih panjang (rata-rata 5 segmen), dan konveksitas lateral cenderung melengkung secara seragam dengan kelengkungan yang besar, dengan puncak L1 dan L2 yang paling umum. MRI atau CT yang menunjukkan degenerasi diskus pada segmen yang sesuai juga membantu dalam diferensiasi antara keduanya; selain itu, nyeri yang tidak dapat disembuhkan merupakan karakteristik DS, dengan penyebab nyeri yang kompleks, yang dapat terjadi pada sisi cembung maupun cekung; sedangkan pada IS yang terjadi pada orang dewasa, nyeri pinggang sebagian besar disebabkan oleh faktor mekanis, yang terutama terjadi pada sisi cembung dari tikungan primer. Secara umum diterima bahwa distribusi cembung lateral pada DS kurang lebih setara, tetapi belum diklarifikasi apakah ada perbedaan dalam distribusi arah cembung lateral antara jenis kelamin pria dan wanita. Dalam studi oleh Perennou et al: proporsi konveksitas lateral kiri lebih tinggi daripada konveksitas lateral kanan pada DS wanita, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan. Namun, dalam kasus kami, pasien wanita memiliki konveksitas lateral kiri lebih banyak daripada konveksitas lateral kanan (60:33), yang merupakan perbedaan yang signifikan (P = 0,033). Karena kurangnya penelitian yang lebih relevan, kemungkinan bias tingkat penerimaan pada kelompok kasus ini belum dapat dikesampingkan, tetapi apakah ada perbedaan antara pria dan wanita dalam distribusi arah cembung lateral masih harus diteliti lebih lanjut. 3.3 Analisis korelasi indeks pencitraan DS Ada beberapa pendapat yang berbeda tentang apakah ada korelasi antara indeks pencitraan DS. Ploumis dkk menemukan bahwa rotasi intervertebralis berkorelasi positif dengan slip lateral, dan sudut Cobb berkorelasi negatif dengan kifosis lumbal, tetapi ada juga beberapa penelitian yang menemukan sebaliknya. Pada kasus kami, slip lateral berkorelasi positif dengan rotasi vertebra (r = 0,663, P = 0,000), seperti halnya slip lateral dan sudut Cobb. Para penulis menyimpulkan bahwa meskipun ada kelainan bentuk seperti selip badan vertebra di kedua bidang koronal dan sagital, DS masih merupakan kelainan bentuk tiga dimensi, dan oleh karena itu deviasi badan vertebra dari garis tengah pada bidang koronal, rotasi badan vertebra pada bidang aksial, dan perubahan pada bidang sagital bukanlah manifestasi yang terpisah. Penelitian telah menunjukkan bahwa mungkin juga ada korelasi antara parameter pencitraan dan gejala. Schwab dkk. mempelajari 95 kasus DS dan menemukan bahwa ada korelasi antara tingkat nyeri dan lordosis lumbal, kifosis torakolumbal, serta sudut kemiringan endplate L3 dan L4, tetapi tidak dengan ukuran kelengkungannya. Glassman dkk. menganalisis korelasi antara posisi kurva lordosis, selip lateral, subluksasi rotasi, dan keseimbangan sagital skoliosis pada orang dewasa dengan gejala-gejala kondisi tersebut. Analisis korelasi menemukan bahwa ketidakseimbangan sagital berhubungan dengan rasa sakit, sedangkan sudut Cobb skoliosis tidak, dan berhipotesis bahwa keseimbangan sagital adalah indikator yang paling penting dan masuk akal dari korelasi gejala. Saat ini, sebagian besar ahli telah sepakat bahwa dalam pengobatan DS, "pemulihan lordosis lumbal fisiologis lebih bermakna daripada koreksi skoliosis". 3.4. Analisis penyebab kompresi akar saraf pada DS Saat ini, penyebab kerusakan akar saraf yang terkait dengan DS tidak dipahami dengan baik. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa gejala akar saraf terutama terjadi pada sisi cekung dari skoliosis, yang disebabkan oleh kerutan pada ligamentum flavum yang mengalami hipertrofi dan penyempitan lebih lanjut pada foramen magnum setelah kolapsnya diskus, sedangkan pada sisi cembung, foramen magnum membesar dan ligamentum flavum dalam keadaan tertarik, yang tidak memperburuk penyempitan saluran tulang belakang, dan gejalanya lebih kecil kemungkinannya untuk terjadi. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, semakin banyak laporan dalam literatur bahwa akar saraf pada sisi cembung dan cekung dapat dikompresi, dan kompresi akar saraf tidak hanya terkait dengan faktor-faktor seperti sinostosis artikular, stenosis fosa saphena lateral, dan herniasi diskus intervertebralis, tetapi juga perubahan yang sesuai yang disebabkan oleh kelainan garis gravitasi negatif, yang juga merupakan alasan penting terjadinya kompresi akar saraf, namun masih perlu dikonfirmasi dengan sampel studi klinis yang besar. Pada kelompok kasus ini, kami menemukan bahwa DS sering dikombinasikan dengan kerusakan akar saraf, dan kerusakan akar saraf dapat muncul pada sisi cembung dan cekung dari skoliosis, penyebab kerusakan akar saraf pada DS lebih rumit daripada pada stenosis tulang belakang lumbal degeneratif. Pada sebagian besar stenosis degeneratif, kompresi akar saraf sering kali merupakan akibat sekunder dari hiperplasia dan kohesi sendi sinovial artikular serta herniasi diskus lateral dan posterior, sedangkan pada DS, penyebab kompresi akar saraf lebih kompleks. Selain faktor degeneratif, pergeseran dan distorsi akar pedikular, rotasi badan vertebra, dan selip lateral dapat menyebabkan tarikan dan kompresi pada akar saraf. Pertama, penyebab kerusakan akar saraf pada sisi cembung dan cekung tidak sama. CTM pada kelompok ini menunjukkan bahwa pada segmen di mana diskus kolaps dan selip lateral terjadi pada sisi cekung dari cembung lateral, fenomena perpindahan ke bawah dari badan vertebra superior dan perpindahan ke dalam dari badan vertebra inferior pada sisi cekung muncul dan menyebabkan kompresi akar saraf pada sisi cekung. Selain itu, faktor kompresi akar saraf lainnya tidak berbeda secara signifikan antara sisi cembung dan cekung, tetapi gejala nyeri yang menjalar pada ekstremitas bawah secara signifikan lebih sering terjadi pada sisi cembung dibandingkan pada sisi cekung, yang tidak konsisten. Dihipotesiskan bahwa efek tarikan mungkin menjadi penyebab penting kerusakan akar saraf pada sisi cembung, yang meliputi efek tarikan dari sisi cembung skoliosis pada akar saraf, dan subluksasi rotasi tubuh vertebra memperburuk efek tarikan pada akar saraf pada sisi cembung. Kedua, subluksasi rotasi badan vertebra dikaitkan dengan kompresi akar saraf, Toyone dkk. menyarankan bahwa kompresi akar saraf cembung oleh proses artikular superior dari badan vertebra inferior, yang telah tergelincir ke samping, dan kompresi kantung dural cekung oleh proses artikular inferior badan vertebra superior, bertanggung jawab atas gejala-gejala ekstremitas bawah. Kelompok kasus ini menunjukkan bahwa subluksasi dari keunggulan artikular dapat terjadi pada sisi cembung dan cekung dari skoliosis. Para penulis menyimpulkan bahwa kompresi akar saraf pada DS bersifat multifaktorial, dan karena rotasi dan selip pada tubuh vertebra, sulit untuk mencerminkan dengan benar penyebab kompresi akar saraf pada DS pada gambar CT atau MRI pada satu tingkat. Karena pemindaian CT tidak dapat mengamati morfologi kanal tulang belakang secara keseluruhan, dan pemeriksaan MRI menunjukkan "fenomena pergeseran masuk dan keluar" pada film sagital karena skoliosis dan rotasi badan vertebra, mielografi tulang belakang dan pemindaian CTM dilakukan pada semua kasus dalam kelompok ini. Menurut pendapat kami, mielografi dapat secara dinamis mencerminkan keseluruhan gambaran kanal tulang belakang, menunjukkan derajat dan lokasi stenosis, dan dengan jelas menunjukkan manset akar saraf, dan dilengkapi dengan pemeriksaan CTM, dapat dengan jelas menunjukkan kompresi kantung dural atau akar saraf pada kasus DS yang dikombinasikan dengan stenosis lumbal di semua bidang. Untuk pasien dengan kondisi yang rumit dan diagnosis yang sulit, mielografi dan CTM lebih bermakna daripada MRI. Kesimpulannya, kompresi akar saraf pada DS adalah hasil dari kombinasi beberapa faktor, dan adanya skoliosis meningkatkan kompleksitas stenosis tulang belakang. Menentukan karakteristik kompresi akar saraf pada DS tidak hanya membantu membuat diagnosis yang benar, tetapi juga menentukan ruang lingkup dekompresi bedah dan menghindari dekompresi yang tidak lengkap dan buta selama operasi.