I. Masalah yang tidak boleh diabaikan dalam penanganan infark serebral: 1. Kesadaran pembedahan: (Selama CT menunjukkan pergeseran garis tengah, konsultasi bedah saraf darurat harus dilakukan tanpa memandang ada atau tidaknya gangguan kesadaran). Intervensi bedah, termasuk drainase cairan serebrospinal dapat digunakan untuk menangani peningkatan tekanan intrakranial akibat hidrosefalus. Dekompresi dan reseksi bedah direkomendasikan untuk pasien dengan infark serebelar besar yang mengakibatkan kompresi batang otak dan hidrosefalus. Pada pasien dengan infark belahan otak besar, dekompresi dan reseksi bedah dapat menyelamatkan nyawa, tetapi pasien yang selamat akan mengalami defisit neurologis yang parah. 2. Rute infus: infus intravena setiap hari pada tungkai yang terkena selama lebih dari sepuluh jam akan membuat sangat sulit untuk mengembalikan fungsi motorik di masa depan. Dianjurkan agar infus tusukan vena subklavia harus digunakan untuk menentang infus yang lama pada tungkai yang terkena, yang akan memungkinkan latihan fungsional aktif atau pasif awal pada tungkai yang terkena dan akan mencegah trombosis vena pada tungkai bawah. Pada prinsipnya, dilarang memasukkan cairan apa pun yang mengiritasi pembuluh darah dari tungkai bawah, terutama tungkai bawah yang terkena. 3. Sedasi dan analgesia: Sejumlah kecil pasien gelisah karena sakit kepala atau nyeri di area tertentu, mereka harus dibius dengan segera dan efektif untuk menghilangkan rasa sakit dan menghindari peningkatan edema serebral. 4. Glukosa: Pedoman Cina merekomendasikan bahwa pasien stroke akut dengan peningkatan glukosa darah harus menggunakan insulin untuk mengontrol glukosa darah hingga di bawah 8,3 mmol / L. Masalah glukosa darah, yang telah dibandingkan dengan faktor-faktor yang mengganggu hasil pada 1000 pasien infark serebral, mengungkapkan bahwa faktor utama yang dapat diubah secara artifisial tetapi sering diabaikan adalah hiperglikemia. Telah diketahui bahwa glukosa hipertonik memperburuk enzimolisis anaerobik gula di daerah iskemik lokal, menghasilkan laktat yang berlebihan dan dengan demikian memperburuk kerusakan otak lokal, dan dehidrasi glukosa 50% tidak lagi digunakan. Sebaiknya tidak memberikan larutan glukosa selama 1 minggu selama fase akut infark serebral; bahkan glukosa 5% pun dapat menyebabkan hiperglikemia transien selama batas waktu pemberian, yang merugikan perbaikan infark serebral. Masalah nutrisi dapat diberikan melalui asupan oral atau pemberian makanan melalui hidung. 5. Sesuaikan posisi dan tekanan: ketika tekanan darah tinggi, kepala harus sedikit ditinggikan 10 ° -30 °, jika tekanan darah rendah, kepala harus sejajar dengan bahu; ketika tekanan darah terus turun hingga kurang dari 90mmHg sistolik, bahkan posisi kepala-rendah-kaki-tinggi dapat diadopsi. Adalah tepat untuk mempertahankan tekanan darah sekitar 180-185/100-106mmHg pada fase akut. Tekanan darah kadang-kadang diukur secara klinis dengan cara yang tidak akurat karena ketidakteraturan atau masalah dengan kualitas peralatan pemantauan, dan perlu untuk menarik perhatian dokter terhadap detail ini. 6, pendinginan kepala: terlepas dari apakah ada demam, penggunaan kantong es, tutup es dan tindakan lain untuk mengurangi suhu kepala pada fase akut cukup bermanfaat untuk menyelamatkan zona semi-gelap, dan jika pasien dengan infark serebral disertai demam, kerusakan sel-sel otak bahkan lebih besar, dan harus didinginkan pada waktu yang tepat. 7. Trakeotomi: jalan napas yang tidak terhalang pada pasien yang sakit kritis sangat penting, dan perubahan tekanan parsial oksigen dan karbon dioksida akan secara langsung mempengaruhi metabolisme otak dan lingkungan internal. Jika oksigen tidak cukup untuk menyelesaikan masalah, trakeotomi harus dilakukan sedini mungkin. Jangan ragu untuk menghindari kehilangan kesempatan yang baik untuk resusitasi. 8, rehabilitasi anggota badan: penggunaan awal perawatan akupunktur dan latihan awal anggota tubuh yang terkena secara signifikan dapat mengurangi tingkat kecacatan. Tidak jarang ditemukan pelajaran klinis di mana anggota tubuh yang terkena diinfuskan terus menerus selama puluhan hari tanpa aktivitas, yang mengakibatkan kecacatan total. Penyesuaian tekanan darah: Banyak ahli percaya bahwa penggunaan obat antihipertensi umumnya dikontraindikasikan pada pasien pada fase akut infark otak. Kecuali jika tekanan darah sangat tinggi dan dapat mengganggu fungsi jantung, seperti tekanan darah sistolik (SBP) >220mmHg dan tekanan darah diastolik (DBP) >120mmHg, disarankan untuk berhati-hati menggunakan metode penurunan tekanan darah yang dapat dengan mudah dikontrol, seperti nitrogliserin intravena di bawah pengawasan tekanan darah yang ketat, dan setelah tekanan darah turun, kecepatan tetesan harus diperlambat agar tekanan darah dipertahankan pada sekitar 180-185/100-105mmHg. Berikan perhatian khusus pada tahap akut infark serebral, usahakan untuk tidak menggunakan nifedipin sublingual atau injeksi lisinopril intramuskular untuk menurunkan tekanan darah, agar tidak memperburuk iskemia serebral dengan menurunkan tekanan darah terlalu cepat. Pasien dengan penyakit iskemik serebrovaskular akut jarang mengalami hipotensi. Penurunan volume darah adalah penyebab yang paling umum dan cairan harus segera diberikan sambil menghindari dehidrasi yang berlebihan. Obat antihipertensi suntik, seperti labetalol, paling baik digunakan pada fase akut infark serebral, dan obat antihipertensi oral tidak boleh diberikan secara sembarangan. Beberapa orang juga menganjurkan agar obat-obatan seperti natrium nitroprusside atau nitrogliserin dapat digunakan, tetapi tekanan darah harus dipantau atau bahkan dirawat di bawah pengawasan ICU untuk menurunkan tekanan darah. Beberapa keadaan khusus memerlukan penurunan tekanan darah, seperti infark miokard yang terjadi bersamaan, ensefalopati hipertensi, perdarahan fundus, aneurisma jebakan, terapi trombolitik, dll. Pedoman Cina merekomendasikan bahwa sebagian besar pasien tanpa kontraindikasi terhadap trombolisis harus mulai menggunakan aspirin sesegera mungkin setelah stroke (sebaiknya dalam waktu 48 jam). Pasien dengan trombolisis harus menggunakan aspirin, atau kombinasi aspirin dan pentoxifylline extended release, 24 jam setelah trombolisis. Dosis aspirin yang direkomendasikan adalah 150-300mg/d dengan perubahan ke dosis profilaksis setelah 4 minggu. Pedoman Jepang merekomendasikan Ozagrel sodium 160mg/hari yang diberikan melalui infus sebagai pengobatan untuk pasien dengan trombosis serebral (infark serebral selain kardiogenik) pada fase akut (dalam waktu 5 hari setelah onset). Aspirin 160-300mg/hari secara oral direkomendasikan untuk onset awal (dalam waktu 48 jam) infark serebral. Pedoman AS Untuk sebagian besar pasien, aspirin harus diberikan dalam waktu 24-48 jam setelah serangan stroke. Aspirin tidak direkomendasikan sebagai terapi tambahan dalam waktu 24 jam setelah terapi trombolitik. Aspirin tidak boleh digunakan sebagai alternatif untuk pengobatan awal lainnya, terutama rtPA intravena, untuk stroke iskemik akut. Tidak ada rekomendasi yang dapat diberikan untuk penggunaan darurat koagulan anti-trombosit lainnya. IV. Agen Dehidrasi: Terlepas dari berbagai kritik, manitol merupakan pilihan pertama untuk dehidrasi, baik dari segi efektivitas maupun harga. Jika kondisi ekonomi memungkinkan, albumin manusia harus digunakan sebagai alternatif, yang dapat membantu mengurangi oedema otak dengan meningkatkan tekanan osmotik koloid. Sebuah studi oleh Profesor M.D Ginsberg, Direktur Pusat Penelitian Penyakit Serebrovaskular, Miami Medical School, AS, menemukan bahwa albumin serum manusia dosis sedang atau tinggi memiliki efek pelindung saraf yang signifikan pada stroke iskemik akut, terutama pada sel saraf kortikal. Glikofruktosa tidak ideal untuk mengatasi dehidrasi dan dapat digunakan sebagai agen dehidrasi tambahan bagi pasien yang tidak dapat makan untuk membantu pasokan energi. Dikombinasikan dengan herbal yang membantu mengatasi dehidrasi dan memiliki efek yang lebih kecil terhadap gangguan elektrolit, seperti herbal dehumidifier osmogenik ringan. Osmoterapi direkomendasikan pada pasien yang kondisinya memburuk akibat peningkatan tekanan intrakranial, termasuk sindrom herniasi otak. Tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa manitol dan efektif pada fase akut penyakit serebrovaskular. V. Statin: Terapi statin harus dimulai sedini mungkin pada fase akut stroke! Baik rekomendasi ahli Cina maupun pedoman ASA 2008 merekomendasikan penggunaan intervensi statin berbasis stratifikasi risiko untuk pencegahan stroke sekunder. Para ahli di Cina merekomendasikan inisiasi terapi statin intensif segera tanpa memperhatikan kadar LDL-C ketika ada bukti emboli arteri-arteri atau ketika ada bukti plak aterosklerotik yang rentan yang diklasifikasikan sebagai risiko sangat tinggi – tipe 1. Pasien dengan diabetes, penyakit arteri koroner, sindrom metabolik, atau ketidakmampuan untuk berhenti merokok diklasifikasikan sebagai risiko sangat tinggi – tipe II dan nilai LDL-C untuk memulai terapi statin intensif adalah >2,1 mmol/L dengan nilai target LDL-C <2,1 mmol/L. Pasien dengan stroke atau TIA lainnya berisiko tinggi dan nilai LDL-C untuk memulai terapi statin standar adalah >2,6 mmol/L dengan nilai target LDL-C <2,6 mmol/L. Tidak ada bukti klinis yang cukup mengenai dosis statin yang harus digunakan pada infark serebral akut. Namun, berdasarkan studi klinis kecil tentang penyakit arteri koroner dan infark serebral akut, secara umum diterima bahwa rejimen statin yang intensif direkomendasikan. Dari perspektif pencegahan stroke sekunder, semua pasien dengan plak aterosklerosis yang rentan terhadap aterosklerosis/emboli arteri harus menerima terapi statin intensif. Oleh karena itu, klarifikasi lebih lanjut mengenai patogenesis pasti akan membantu dalam pemilihan rejimen statin sebelum informasi klinis mengenai stratifikasi risiko tersedia. (i) Trombolisis intravena: aktivator fibrinogen tipe jaringan rekombinan (rtPA) rtPA merupakan pengobatan yang efektif untuk infark serebral pada fase akut ketika kondisi berikut terpenuhi (Tabel 1). Namun, jika kondisi ini tidak terpenuhi, prognosisnya mungkin buruk. Pengobatan rtPA dikaitkan dengan perdarahan intrakranial simptomatik, yang terkadang dapat mematikan (Kelas I). Penatalaksanaan perdarahan intrakranial setelah pengobatan rtPA masih menjadi masalah. Cara terbaik untuk mencegah komplikasi perdarahan adalah dengan memilih pasien secara hati-hati dan memberikan pengobatan tambahan yang cermat. Pengamatan dan pemantauan yang ketat terhadap pasien dan penanganan hipertensi secara dini juga penting. Antikoagulan dan agen antiplatelet harus diberikan hanya setelah 24 jam pengobatan rtPA. Terapi rtPA intravena saat ini merupakan satu-satunya pengobatan yang disetujui FDA untuk stroke iskemik akut. Terapi ini masih dalam uji klinis di Jepang. Pasien dengan (1) defisit neurologis yang parah (2) SAH dikecualikan (3) diobati dalam waktu 3 jam setelah timbulnya gejala (4) tidak ada riwayat trauma kepala atau stroke dalam 3 bulan terakhir (5) tidak ada infark miokard dalam 3 bulan terakhir (6) tidak ada perdarahan saluran cerna atau kemih dalam 21 hari terakhir (7) tidak ada pembedahan besar dalam 14 hari terakhir (8) tidak ada tusukan arteri pada tempat yang tidak dapat dikompres dalam 7 hari terakhir (9) tidak ada riwayat perdarahan intrakranial ( (10) Tekanan darah tidak tinggi (sistolik <185 mmHg, diastolik <110 mmHg) (11) Tidak ada bukti perdarahan aktif atau trauma akut (patah tulang) pada pemeriksaan fisik (12) Tidak ada antikoagulan oral, jika antikoagulan oral, INR harus ≤ 1,5 (13) Jika dalam terapi heparin dalam 48 jam terakhir, aPTT harus dalam kisaran normal (14) Jumlah trombosit ≥ 100 x 109 / L (15) Tidak ada kejang postictal dengan defisit neurologis residual (16) Infark lobar multipel (rentang hipointensi > 1/3 belahan otak) yang dieksklusi dengan CT (17) Pasien atau keluarga memahami kemungkinan risiko dan manfaat pengobatan (b) Pemberian obat penurun serat secara intravena yang tepat waktu dan akurat juga dapat memberikan hasil pengobatan yang lebih baik. Ada laporan mengenai hasil yang baik dengan obat penurun fibrin pada pasien dengan infark otak dalam waktu 24 jam setelah serangan. Ada kemungkinan bahwa obat penurun fibrin memiliki jendela terapi yang lebih luas daripada obat trombolitik dan dapat digunakan secara lebih luas. Pasien individu dengan fibrinogen yang berlebihan dalam waktu 72 jam masih dapat digunakan sebagaimana mestinya untuk mencegah reinfark. Terapi antikoagulan: Pedoman pengobatan di Cina dan Amerika: penggunaan antikoagulan secara rutin dan segera tidak dianjurkan untuk pasien dengan infark serebral akut pada umumnya. Obat-obatan yang memetabolisme otak dan agen pelindung saraf: Setelah pengamatan klinis, diyakini bahwa tidak tepat untuk tidak menggunakan obat-obatan yang memetabolisme otak selama fase akut infark otak selama 1 minggu. Antibiotik: Antibiotik tidak direkomendasikan sebagai profilaksis untuk infeksi nosokomial. Ketika infeksi nosokomial telah diidentifikasi, antibiotik harus digunakan secara penuh, tanpa mengikuti prinsip eskalasi bertahap dari yang disebut antibiotik tingkat rendah ke tingkat tinggi untuk infeksi umum, jika tidak, pengobatan dapat dengan mudah ditunda. Terapi antiepilepsi profilaksis tidak dianjurkan untuk pasien stroke yang berisiko mengalami serangan epilepsi. Pada fase akut serangan epilepsi stroke dapat diobati dengan terapi antispasmodik; setelah mengontrol serangan epilepsi terisolasi atau serangan epilepsi fase akut, pengobatan antispasmodik jangka panjang dapat dihentikan; jika status epileptikus persisten terjadi, dapat diobati sesuai dengan prinsip-prinsip pengobatan status epileptikus persisten; jika serangan epilepsi lain terjadi 2-3 bulan setelah stroke, pengobatan jangka panjang harus diberikan sesuai dengan pengobatan epilepsi konvensional. Pedoman Jepang menganggap epilepsi sebagai faktor risiko independen yang terkait dengan kematian pada fase akut, dan pengobatan profilaksis selama beberapa hari juga dapat diindikasikan pada pasien lanjut usia dengan infark hemoragik masif pada korteks parietal-oksipital. Kejang yang terjadi setelah 14 hari stroke memiliki kemungkinan besar untuk terjadi kejang berulang dan dapat menjadi epilepsi simptomatik di masa depan, sehingga pengobatan berkelanjutan direkomendasikan. Pedoman AS menyatakan bahwa tidak ada informasi mengenai efektivitas antikonvulsan profilaksis. Juga hanya ada sedikit informasi mengenai keampuhan antikonvulsan dalam mengobati pasien dengan epilepsi pasca-stroke. X. Penanganan stroke progresif Caplan percaya bahwa solusinya adalah meningkatkan aliran darah otak. Juga telah ditunjukkan bahwa solusi lain, seperti mengubah status koagulasi (dengan heparin atau agen anti-platelet) dan penggunaan obat pelindung saraf, tidak bermanfaat dan tidak dianggap memiliki efek yang signifikan jika aliran darah tidak memadai. Perbaikan aliran darah dapat dicapai dengan dua cara utama, yaitu dengan membuka arteri atau dengan strategi pengobatan sistemik untuk meningkatkan aliran sirkulasi kolateral. Pembukaan arteri dapat dilakukan dengan cara mekanis seperti pembedahan dan angioplasti dan/atau pemasangan stent endovaskular, atau trombolisis. Namun, banyak arteri yang gagal terbuka atau memiliki insiden komplikasi yang tinggi seperti perdarahan reperfusi dan edema akibat oklusi yang berkepanjangan hingga tidak dapat dibuka kembali. Ada bukti yang berkembang bahwa meningkatkan aliran darah otak dengan menangani sirkulasi sistemik mungkin memiliki nilai terapeutik dan dapat membatasi perkembangan iskemia otak. Penelitian telah menunjukkan bahwa meningkatkan tekanan darah dengan obat-obatan dan meningkatkan volume darah yang mengembang pada hewan percobaan dan manusia dengan infus albumin dapat membatasi volume infark otak. Penelitian telah menunjukkan bahwa satu-satunya pengobatan yang efektif untuk pasien dengan infark lakunar progresif adalah dengan meningkatkan aliran darah otak. Dalam sebuah penelitian pendahuluan kecil terhadap 10 pasien yang menderita infark lakunar secara berturut-turut, ditemukan bahwa menurunkan tekanan darah pasien sering kali menyebabkan memburuknya kondisi. Selain itu, meningkatkan aliran darah dengan infus intravena obat peningkat volume darah efektif dalam memperbaiki kerusakan dan menghasilkan perbaikan pada semua pasien. Sayangnya, bagaimanapun juga, pengobatan ini belum dievaluasi dalam uji coba terkontrol dan tujuan utama dan yang paling penting adalah untuk meningkatkan aliran darah ke area iskemik. Meskipun antikoagulan, agen antiplatelet dan obat pelindung saraf semuanya mungkin berguna, efeknya mungkin terbatas jika perfusi tidak memadai secara terus-menerus.