CTO PCI dimulai dengan pembacaan dan analisis yang cermat terhadap gambar angiografi koroner, dan pada sebagian besar kasus, diperlukan angiografi bilateral. Kemudian, rencana operasi harus dikembangkan berdasarkan karakteristik gambar angiografi koroner, dan tingkat fleksibilitas tertentu untuk berimprovisasi harus dipertahankan setelah strategi jalur yang dipilih pada awalnya gagal. Saat ini, terdapat tiga strategi utama untuk membuka lesi CTO: 1) metode eskalasi guidewire anterograde; 2) metode lumen palsu anterograde/kembali ke lumen sejati; dan 3) metode pembukaan melalui rute sebaliknya. 1 . Metode eskalasi kawat pemandu ke depan Metode eskalasi kawat pemandu ke depan adalah strategi pembukaan CTO yang paling umum digunakan. Mikrokateter pertama kali dikirim ke ujung proksimal lesi yang tersumbat, dan kemudian berbagai kabel pemandu dengan karakteristik berbeda dicoba. Saat ini, kawat pemandu awal yang paling umum digunakan adalah kawat pemandu luka berlapis polimer yang lebih lembut (misalnya, Fielder XT), dan setelah gagal, kawat pemandu berlapis polimer yang lebih kaku (misalnya, Pilot 200) atau kawat pemandu luka yang lebih kaku (misalnya, Confianza Pro 12, Asahi Intecc) digunakan. Baru-baru ini, guidewire kaku dengan inti komposit (Gaia pertama, kedua, dan ketiga, Asahi Intecc) telah diperkenalkan ke dalam penggunaan klinis, yang telah meningkatkan laju pembukaan pembuluh darah karena kemampuan manuver yang lebih baik, tetapi dengan manuver yang sedikit berbeda, yang dilakukan dengan rotasi yang lambat untuk memungkinkan kontrol torsi yang baik dari ujung proksimal ke ujung distal guidewire. Penilaian yang akurat terhadap posisi ujung kawat pemandu adalah kunci untuk meningkatkan tingkat keberhasilan dan mengurangi komplikasi, dan posisi kawat pemandu biasanya dapat dinilai dengan angiografi koroner bilateral. Jika dua posisi tegak lurus mengkonfirmasi bahwa kawat pemandu telah memasuki lumen pembuluh distal yang sebenarnya, mikrokateter dapat dikirim ke depan melalui segmen yang tersumbat, dan kawat pemandu yang bekerja secara umum dapat ditukar, diikuti dengan dilatasi balon dan implantasi stent dapat diselesaikan dalam satu langkah. Jika kawat pemandu ditemukan berada di luar pembuluh darah, kawat pemandu harus ditarik kembali dan arah kemajuannya harus disesuaikan. Jika kawat pemandu melewati segmen yang tersumbat dan kemudian masuk ke subendotel, kawat pemandu dapat dikembalikan ke lumen pembuluh darah yang sebenarnya dengan menggunakan teknik “kawat pemandu paralel” atau dikembalikan ke lumen yang sebenarnya dengan menggunakan sistem pemasukan kembali ke lumen yang sebenarnya (balon ikan pari dan kawat pemandu, Boston Scientific), yang sekarang lebih umum digunakan di Amerika Utara. Pembentukan jebakan pembuluh darah anterior dan masuk kembali ke dalam lumen sejati Jebakan pembuluh darah anterior dan masuk kembali ke dalam lumen sejati mengacu pada penggunaan lumen palsu subendotel yang disengaja untuk membuka lesi oklusi kronis di arteri koroner. Teknik ini pertama kali diperkenalkan pada praktik klinis oleh Antonio Colombo, MD, FACC, yang pada awalnya menggunakan kawat pemandu lengkung yang dimajukan secara subendotel hingga dikembalikan ke lumen sejati pembuluh darah distal (teknik pelacakan subendotel masuk kembali ke lumen sejati [STAR]). Berbagai modifikasi teknik STAR kemudian dikembangkan, tetapi masalah terbesarnya adalah tingginya angka restenosis dan reoklusi. Oleh karena itu, teknik ini saat ini hanya digunakan sebagai pilihan terakhir setelah teknik lain gagal. Strategi masuk kembali terbatas tampaknya memiliki hasil jangka pendek dan jangka panjang yang relatif lebih baik Kateter CrossBoss adalah kateter OTW dengan kepala logam tumpul yang kaku yang dibulatkan untuk memungkinkan kepala distal diputar dengan kecepatan tinggi (teknik “putaran cepat”) dengan torsi yang disediakan oleh perangkat proksimal untuk menembus lesi koroner yang tersumbat. Pada sepertiga kasus, segmen yang tersumbat dapat dilewatkan ke dalam lumen sejati distal, dan pada dua pertiga kasus lainnya, sandwich restriktif dapat dibuat untuk menyediakan platform yang dapat bermanuver untuk masuk kembali ke dalam lumen sejati. Masuk kembali ke dalam lumen yang sebenarnya dapat dilakukan dengan menggunakan sistem Stingray (Boston Scientific), balon 1 mm yang agak pipih dengan lumen tengah yang sama dan tiga saluran keluar, saluran keluar distal untuk mengirim balon ke tempat tujuan dan dua saluran keluar dengan sudut tepat 180 derajat ke arah yang berlawanan, yang terletak di posisi distal dan proksimal yang berbeda. Karena bentuk balon, satu outlet menghadap ke lumen yang sebenarnya dan outlet lainnya menghadap ke tunika albuginea saat balon mengisi lumen pembuluh darah. kawat pemandu Stingray adalah kawat pemandu yang kaku dan telah dibentuk sebelumnya, berdiameter 0,0035 inci, yang diulirkan ke dalam lumen pembuluh darah yang sebenarnya melalui outlet yang menghadap ke lumen. masuk kembali kawat pemandu Stingray ke dalam lumen yang sebenarnya biasanya diikuti dengan penggantian dengan kawat pemandu yang lebih mudah bermanuver (“teknik tongkat dan tukar”). kawat pemandu Stingray adalah kawat pemandu yang kaku dan telah dibentuk sebelumnya, berdiameter 0,0035 inci. Setelah masuk kembali, kawat pemandu Stingray biasanya perlu diganti dengan kawat pemandu yang lebih mudah bermanuver (teknik “stick andswap”) (misalnya, Pilot 200, Abbott Vascular). Rute sebaliknya, di mana kawat pemandu dikirim ke ujung distal pembuluh yang tersumbat melalui pembuluh jembatan atau pembuluh kolateral dan kemudian melewati proksimal lesi yang tersumbat ke arah aliran darah asli, secara signifikan telah meningkatkan tingkat keberhasilan vaskularisasi lesi CTO (terutama pada kasus-kasus yang sulit dan menantang). Tutup fibrosa distal relatif lunak dibandingkan dengan bagian proksimal oklusi, dan morfologinya cenderung meruncing. Preferensi klinis diberikan pada pembuluh kolateral bridging atau cabang septum karena kemudahannya untuk dilalui dan risiko tamponade perikardial yang lebih rendah setelah pembuluh keluar, dengan pembuluh epikardial sebagai pilihan kedua. Dengan memilih mikrokateter yang dirancang khusus (misalnya, Corsair, Asahi Intecc, dan Turnpike, Vascular Solutions) dan kawat pemandu, seperti kawat pemandu inti komposit (Sion, Asahi Intecc) dan kawat pemandu yang dilapisi polimer hidrofilik lembut (Fielder FC, Asahi Intecc. Pilot 50, Abbott Vascular). Setelah kawat pemandu masuk ke dalam lumen pembuluh darah distal yang sebenarnya telah dikonfirmasi dengan pencitraan, kawat pemandu dapat dimasukkan ke dalam lesi CTO dengan menggunakan metode pendakian dan masuk kembali secara berurutan, yang memantulkan mikrokateter ke dalam tutup distal dan kemudian melalui lesi CTO. Saat ini, teknik untuk masuk kembali ke dalam lumen sejati adalah kebalikan positif dari teknik maju, yaitu teknik pencarian jalur subendotelial guidewire terbalik yang dikontrol ke depan (reverse CART), yang dilakukan dengan mengirimkan balon yang sesuai di sepanjang guidewire anterior ke subendotel dan melebarkannya untuk memperbesar lumen palsu subendotel, lalu mengirimkan guidewire terbalik ke arah anterior untuk masuk ke dalam lumen sejati pembuluh darah proksimal melalui lumen palsu yang dibuat oleh balon yang diorientasikan ke arah anterior. Guidewire dan mikrokateter retrograde kemudian dikirim ke dalam kateter pemandu ortogonal dan kemudian dikirim secara retrograd ke bagian luar tubuh, sebuah proses yang baru-baru ini menjadi lebih sukses dengan munculnya guidewire RG3 di pasaran. Pengantaran kawat pemandu yang retrograd ke bagian luar tubuh dapat menyebabkan insersi kateter pemandu yang dalam dan menyebabkan komplikasi, sehingga harus berhati-hati untuk menjaga agar kateter pemandu tidak terlalu jauh dari lubang koroner.