DevelopmentalDysplasiaoftheHip (DDH), yang sebelumnya dikenal sebagai CongenitalDislocationoftheHip (CDH), adalah istilah umum untuk sekelompok patologi yang ditandai dengan ketidakstabilan spasial dan temporal sendi pinggul selama perkembangan, termasuk dislokasi pinggul, subluksasi, dan displasia asetabular. DDH bisa menyebabkan gaya berjalan yang abnormal, perkembangan abnormal dari sendi yang berdekatan, kelainan bentuk sekunder tulang belakang, nyeri punggung bawah pada usia dewasa dan nyeri akibat perubahan degeneratif pada sendi pinggul. Tujuan pengobatan DDH adalah untuk mencapai reposisi konsentris yang stabil dan menghindari nekrosis iskemik (AVN) kepala femoralis. Diagnosis dan pengobatan dini adalah kunci untuk meningkatkan hasil.
I. Kelahiran hingga 6 bulan.
Tahap ini adalah waktu utama untuk pengobatan DDH, dengan metode yang mudah digunakan, kepatuhan yang baik, efikasi yang dapat diandalkan dan sedikit komplikasi.
1. Manifestasi dan tanda klinis.
Asimetri kulit paha dan garis pinggul, sendi yang muncul dan ketidaksetaraan tungkai bawah. Tanda Ortolani/Barlow positif. Ketidaksetaraan anggota badan, tanda Allis (Galleazzi) positif, dll.
2. Pencitraan.
Pemeriksaan ultrasonografi sendi panggul lebih disukai pada anak-anak ≤4 bulan, metode Graf; Ortopantomograf pinggul ganda sinar-X dapat diambil pada anak-anak >4 bulan, indikator yang umum digunakan adalah kotak Perkin, indeks asetabular (AL), sudut marjinal sentral (CEA), garis Shenton, tanda tetesan air mata (Teradrop).
3. Pengobatan.
Pavlik sling lebih disukai untuk mempertahankan fleksi pinggul pada 100 ° hingga 110 ° dan abduksi pada 20 ° hingga 50 °. pertahankan selama 24 jam. Tidak ada gerakan dislokasi (termasuk pemeriksaan dan penggantian balutan). Pemeriksaan ultrasonografi secara teratur, 1 kali/1 hingga 2 minggu. Jika setelah 3 minggu USG mengindikasikan bahwa reposisi konsentris telah tercapai, lanjutkan pemeliharaan selama 2 hingga 4 bulan. Kemudian gunakan penyangga abduksi sampai indeks asetabular (AL) <25° dan sudut marjinal tengah (CEA) >20°. Jika setelah 3 minggu USG dan pemeriksaan klinis menunjukkan bahwa tidak ada pemulihan yang dicapai, maka gendongan Pavik dihentikan dan sebagai gantinya digunakan pengobatan lain. Jika tidak, kompresi dinding acetabular yang berkelanjutan oleh kepala femoral yang terkilir ke posterior dapat menyebabkan penyakit sling (displasia dinding acetabular posterior).
Perawatan lain termasuk bracing (imobilisasi dalam posisi yang sama dengan sling) atau fiksasi gips tertutup langsung. Reposisi non-anaestetik dan pemakaian brace abduksi ekstrim (katak) dikontraindikasikan untuk menghindari kerusakan pada tulang rawan kepala femoralis dan AVN.
II. 7 bulan hingga 18 bulan.
Kepatuhan dan kemanjuran penggunaan sling menurun seiring dengan bertambahnya usia, berat badan dan aktivitas.
1. Manifestasi dan tanda klinis.
Selain manifestasi di atas, pemeriksaan menunjukkan penampilan asimetris kedua bokong, perineum lebar, trokanter mayor tinggi, tanda teleskop positif (telescope sign) dan tanda Allis.
2. Pengobatan.
Perawatan yang lebih disukai adalah reposisi tertutup di bawah anestesi dan fiksasi tabung plester pada posisi manusia. Sebelum reposisi tertutup, otot longissimus internal harus diiris atau dipotong secara perkutan, dan jika perlu, tendon iliopsoas juga harus dipotong, dan direposisi dengan teknik Ortolani yang lembut. Zona aman adalah >20°. Arthrography dengan Onyepek direkomendasikan. Jika angiogram menunjukkan celah >4 mm antara margin tulang rawan kepala femoralis dan dinding bagian dalam acetabulum, ini menunjukkan impaksi jaringan lunak antara kepala dan soket, mencegah reposisi. Abaikan reduksi tertutup dan gunakan pendekatan transmedial (Ludolff, Ferguson) atau pendekatan anterolateral (Bikini, S-P) untuk reduksi insisional. Hal ini dapat dicapai dengan traksi kulit pra-operasi selama 1-2 minggu atau selama beberapa minggu. Setelah reposisi, pinggul dipasang dalam gips manusia dalam 100° fleksi, 40-50° abduksi dan rotasi netral selama total 3 bulan, kemudian gips diganti dan dilanjutkan dengan gips eksternal atau brace selama 3-6 bulan.
Pada akhir pengobatan di atas, anak yang sakit mengalami hal-hal berikut ini.
(1) Kepala dan soket diposisikan ulang secara konsentris dan diamati; film diambil setiap enam bulan.
(2) Kepala dan soket diposisikan ulang tetapi dengan sisa displasia asetabular, dimanifestasikan oleh acetabulum yang curam dan lurus dengan AI> 24 ° tetapi garis Shenton kontinu, memakai penjepit penculikan, terutama pada malam hari; film diambil setiap 4 bulan untuk mengamati peningkatan inklusi asetabular (AI, CEA) atau adanya subluksasi.
(3) Subluksasi residual, yang dimanifestasikan oleh diskontinuitas garis Shenton, biasanya terkait dengan displasia asetabular. Penjepit abduksi dapat dipakai dan pasien harus ditinjau ulang setiap 3 bulan selama total 6 sampai 12 bulan. Jika terdapat subluksasi persisten (gangguan garis Shenton), koreksi bedah diindikasikan; jika terdapat perbaikan yang persisten, penatalaksanaannya sama seperti (2).
(4) Untuk AVN residual, kepala femoralis yang terkena harus ditempatkan di bawah inklusi asetabulum untuk memungkinkan perbaikan dan pembentukan kontur. Perlakuan spesifiknya sama seperti (2) dan (3).
C. 18 bulan hingga 8 tahun (usia berjalan)
1. Manifestasi dan tanda klinis.
Lemas, berjalan bebek; tungkai bawah yang tidak sama, lordosis lumbal meningkat, abduksi pinggul terbatas, tanda Allis positif, tanda Trendelenburg positif, dll.
2. Pemeriksaan pencitraan.
Orthopantomogram sinar-X dari kedua pinggul, indeks penilaian sama seperti sebelumnya. Rekonstruksi CT 3D adalah cara yang efektif untuk mengamati inklinasi femoralis anterior dan dislokasi posterior.
3. Pengobatan.
Reposisi tertutup masih mungkin dilakukan hingga usia 2 tahun, tetapi kebanyakan anak memerlukan reposisi insisional dan osteotomi. Osteotomi panggul dan femur proksimal tidak hanya mengoreksi deformitas acetabulum dan femur proksimal itu sendiri, tetapi juga memberikan stabilitas setelah reposisi.
Saat ini, ada perawatan bedah satu tahap yang diterima secara internasional; insisi dan reposisi, osteotomi pelvis dan osteotomi femoralis proksimal. Traksi pra-operasi tidak diperlukan.
(1) Reposisi insisi.
Pendekatan S-P Anterolateral atau Bikini. Poin-poin utamanya adalah: pemaparan yang memadai, pelepasan, sayatan berbentuk T pada kapsul sendi, pengangkatan isi asetabular (ligamen menhaden bulat dan transversal, hindari pengangkatan labrum menhaden), pengembalian kepala femoralis ke dalam asetabulum sejati untuk mencapai reposisi konsentris, pengetatan dan pembentukan kapsul berbentuk V.
(2) Pilihan osteotomi panggul.
Segala jenis osteotomi pelvis tidak dapat mengobati DDH, dan persyaratan dasar praoperasi adalah bahwa reposisi konsentris telah tercapai. Osteotomi panggul rekonstruksi harus lebih disukai, terutama: a mengubah arah acetabulum: Salter, Triple (Triple) osteotomy; b mengubah morfologi acetabular: cocok untuk acetabulum besar dan kepala femoralis yang relatif kecil, acetabulum yang curam dan lurus, kelanjutan acetabular yang benar dan salah, yang umum digunakan adalah osteotomi Pemberton, osteotomi Dega.
(3) Osteotomi reduksi pendek femur proksimal (inter-rotor dan sub-rotor).
Ini untuk mengurangi tekanan interkranial dan menghindari AVN; osteotomi inversi rotasi adalah untuk memperbaiki sudut kemiringan anterior yang berlebihan dan sudut batang leher.
Pasca operasi, pinggul dipasang dalam plester herringbone selama 6 minggu, dan pada anak-anak di atas usia 5 tahun, untuk mencegah kekakuan sendi, fiksasi plester dimungkinkan selama 3 minggu diikuti dengan 3 minggu traksi kulit abduksi pada kedua tungkai bawah. Pemeriksaan sinar-X harus memastikan bahwa osteotomi telah sembuh dan tidak ada AVN, dan bahwa berjalan sudah bisa dilanjutkan. Tinjau perkembangan sendi panggul pada radiografi tahunan sampai kematangan tulang.
IV. Lebih dari 8 tahun (DDH yang lebih tua)
1. Manifestasi dan tanda klinis.
Selain manifestasi yang disebutkan di atas, perhatian harus diberikan pada adanya rasa sakit akibat kelelahan dan (pada anak-anak dengan subluksasi) rasa sakit meremas gerakan akhir sendi.
2.Pemeriksaan pencitraan.
Ortopantomograf sinar-X dari kedua pinggul, indikator penilaian yang sama seperti sebelumnya, dan adanya osteoartritis pada sendi semi-dislokasi harus diperhatikan. Rekonstruksi CT 3D juga dapat menilai adaptasi morfologi soket kepala selain mengamati sudut kemiringan anterior dan dislokasi posterior.
3. Pengobatan.
Rekomendasi ada. Tujuan pengobatan untuk dislokasi unilateral adalah untuk memaksimalkan restorasi anatomis dan fungsional dan untuk menciptakan kondisi untuk penggantian sendi. Penyetaraan panjang tungkai bawah mencegah deformitas tulang belakang sekunder. Prognosis untuk komplikasi bedah pada dislokasi bilateral tanpa pembentukan pseudosocket lebih rendah daripada prognosis alami dan pengobatan dapat ditinggalkan. Dislokasi bilateral dengan formasi pseudosocket rentan terhadap artritis onset dini dan dapat diobati secara paliatif.
Penanganan paliatif (pengabaian reposisi) biasanya dilakukan dengan osteotomi perpindahan panggul internal (prosedur Chiari), pembesaran asetabular (slot extension, Staheli), dan osteotomi Shanz (osteotomi abduksi subrotor).
Perawatan bedah DDH yang lebih tua. Indikasinya kurang jelas, operasinya sulit, ada banyak komplikasi bedah dan hasilnya tidak pasti, sehingga harus digunakan dengan hati-hati dan dengan keterlibatan ahli bedah yang berpengalaman dan berdedikasi.
V. Diagnosis dan pengobatan displasia asetabular.
Hal ini dapat dilihat pada semua kelompok umur dan bisa primer atau sekunder (setelah reposisi tertutup/insisional).
1. Presentasi dan tanda klinis.
Sebagian besar tanpa gejala, dengan onset kelelahan atau nyeri pada pinggul yang terlambat. Hanya sedikit tanda positif yang ada, tetapi nyeri pada akhir gerakan harus diperhatikan, yang menunjukkan cedera labral.
2, Pemeriksaan pencitraan.
X-ray double hip orthopantomogram CEA> 20 °, cakupan soket sefalika <80%. film postural faux (pseudo-lateral) untuk memahami perkembangan batas anterior acetabulum. rekonstruksi ct 3D. 3. Pengobatan. Displasia asetabular memiliki potensi untuk membaik dengan perkembangan. Dengan tidak adanya osteoartritis dini dan/atau perubahan pencitraan subluksasi, pengamatan tindak lanjut yang dekat dapat dilakukan. Radiografi harus diambil setiap enam bulan sampai satu tahun. Jika tidak ada perbaikan dan perubahan osteoartritis dini, osteotomi eksternal kapsul sendi harus dilakukan. Jika terjadi subluksasi (gangguan garis Shenton), ortopantomografi tambahan dari kedua pinggul (≥20°) harus diambil dan jika reposisi sentral dimungkinkan, osteotomi kapsular eksternal harus dilakukan; jika reposisi netral tidak memungkinkan, insisi dan osteotomi harus dilakukan. Pilihan lokasi dan prosedur osteotomi didasarkan pada apakah pinggul direposisi secara terpusat, adaptasi kepala dan soket dan potensi perkembangan. Ketidaksesuaian yang signifikan dari soket sefalika, dengan soket besar dan kepala kecil: acetabularplasty. Adaptasi dasar soket sefalika: pembedahan untuk mengubah orientasi acetabulum; misalnya osteotomi Salter, osteotomi rangkap tiga, osteotomi periacetabular (PAO, Ganz), osteotomi acetabular rotasional (RAO), dll. Adaptasi non-bola dari soket kepala: pembesaran asetabular (ekstensi) (prosedur Staheli), osteotomi perpindahan panggul internal. Deformitas femoralis proksimal yang dominan: osteotomi femoralis proksimal (inversi, de-rotasi) atau operasi gabungan. Pelatihan pengereman pasca-operasi atau mobilitas sendi bebas beban sesuai kebutuhan sampai osteotomi sembuh dan berjalan kembali. Lanjutkan pengamatan sampai kematangan tulang.