Infeksi setelah penggantian pinggul dan lutut total primer adalah komplikasi yang mengerikan yang dapat menyebabkan kondisi cacat yang serius. Faktor risiko yang terbukti meliputi.
1. operasi revisi
2. artritis reumatoid
3. Diabetes mellitus
4. Obesitas
5. Malnutrisi
6. Penggunaan obat imunosupresif
7. Adanya lesi kulit psoriatik
Infeksi dipentaskan terutama berdasarkan lamanya presentasi klinis untuk memandu pengobatan. Oleh karena itu, diagnosis dini dan penanganan infeksi yang cepat adalah penting, tidak hanya dari sudut pandang medis, tetapi juga memiliki implikasi kesehatan masyarakat yang penting. Artikel ini mengulas strategi saat ini untuk pengelolaan infeksi setelah penggantian pinggul dan lutut total primer, dengan referensi khusus untuk artroplasti pemindahan prostetik tahap I dan tahap II untuk infeksi pinggul dan lutut kronis.
Tingkat infeksi dalam pada semua penggantian pinggul dan lutut total primer adalah sekitar 1 hingga 2 persen. Mengingat meningkatnya jumlah artroplasti total AS, tingkat infeksi sebenarnya cukup rendah dalam beberapa dekade terakhir, tetapi infeksi pinggul dan lutut total menempatkan beban berat pada sistem kesehatan. Diperkirakan bahwa biaya bersih untuk merawat satu pasien adalah antara $15.000 dan $30.000, dan biayanya sekitar $200 juta per tahun untuk mengobati infeksi penggantian pinggul total saja. Faktor pasien seperti diabetes, artritis reumatoid, dan status kekebalan tubuh juga perlu dipertimbangkan secara rinci. Namun demikian, pembedahan revisi merupakan faktor risiko tinggi untuk infeksi. Meskipun laporan dalam literatur bervariasi, risiko operasi revisi dua hingga tiga kali lebih tinggi daripada penggantian pinggul dan lutut total primer.
Jelas, pencegahan infeksi itu penting. Riwayat terperinci dan pemeriksaan yang cermat sebelum operasi penggantian sendi untuk mengidentifikasi kemungkinan sumber infeksi seperti ulkus kaki diabetik yang terinfeksi sangat penting. AAOS baru-baru ini merekomendasikan penggunaan profilaksis rutin keflex, amoksisilin, atau klindamisin (jika alergi penisilin) selama 2 tahun sebelum prosedur lain (misalnya scaling) setelah penggantian pinggul atau lutut total. Pada beberapa pasien yang mengalami imunosupresi karena penyakit atau obat imunosupresif, profilaksis juga dapat diberikan secara rutin 2 tahun setelah penggantian pinggul dan lutut total. Akhirnya, penambahan antimikroba profilaksis pada semen tulang artroplasti yang disemen direkomendasikan, terutama dalam operasi revisi. Namun demikian, tidak ada penelitian yang mengonfirmasi bahwa teknik ini mengurangi infeksi pada penggantian pinggul dan lutut total primer.
Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus aureus adalah 2 kelompok bakteri yang paling umum ditemukan pada infeksi pasca operasi setelah penggantian pinggul dan lutut total. Beberapa organisme yang umum tetapi kurang umum termasuk streptokokus, bakteri gram negatif seperti Pseudomonas, Klebsiella, dan Escherichia coli. Kadang-kadang, bakteri anaerobik seperti Enterococcus dan Peptococcus hadir dalam infeksi campuran. Akhirnya, infeksi jamur seperti Mycobacterium tuberculosis dan Candida albicans, meskipun jarang, mungkin ada, terutama pada pasien yang immunocompromised. Aspek penting lain dari etiologi yang perlu dipertimbangkan adalah virulensi mikroorganisme. Beberapa penulis sebelumnya telah melaporkan meningkatnya kesulitan dalam pemberantasan bakteri tertentu. Beberapa penulis telah menyarankan agar opsi pengobatan dipilih menurut jenis mikroorganisme. Dalam artikel berpengaruh sebelumnya oleh Buchholz yang melaporkan tentang pengangkatan prostesis tahap I untuk infeksi pinggul revisi, bakteri Gram-negatif seperti Klebsiella, Aspergillus, dan Pseudomonas ditemukan terkait dengan tingkat kegagalan yang tinggi. Pihak ini melaporkan bahwa sekitar 50% infeksi Gram-negatif gagal diobati. Namun, hasil penelitian ini harus diperlakukan dengan hati-hati karena banyak pasien yang tidak diberikan antimikroba intravena pasca operasi. Beberapa literatur menegaskan berkurangnya kemanjuran mikroorganisme tertentu seperti staphylococci plasma koagulase-positif dan bakteri gram negatif tertentu. Namun, karena kurangnya bukti kuat dari obat berbasis bukti, keputusan untuk mempertahankan atau menghapus prostesis tidak boleh didasarkan terutama pada jenis bakteri, melainkan pada panjang kursus klinis.
Secara umum, pementasan infeksi setelah penggantian pinggul dan lutut total didasarkan pada hubungan spasial antara pembedahan dan munculnya gejala dan rute masuknya mikroorganisme infeksius ke dalam rongga sendi. Infeksi akut atau awal biasanya didefinisikan sebagai sekitar 1 bulan setelah pembedahan atau dalam waktu 1 bulan setelah timbulnya gejala, terlepas dari kapan sendi diganti. Infeksi kronis atau infeksi lanjut didefinisikan sebagai penyakit dengan durasi lebih dari 1 bulan. Sangat penting untuk menentukan kapan gejala pertama kali muncul, karena pilihan pengobatan tergantung pada durasi penyakit. Secara umum, jika infeksinya akut, irigasi, debridemen dan retensi prostesis dapat dicoba. Infeksi kronis, di sisi lain, tidak memiliki peluang untuk disembuhkan tanpa beberapa bentuk artroplasti eksisi. Rute infeksi adalah aspek penting lainnya untuk dipertimbangkan. Sumber infeksi pasca operasi termasuk kontaminasi intraoperatif dan tanda-tanda kluster F pada luka akibat drainase yang berkepanjangan dari lokasi insisi atau drainase.
Hematogen dapat terjadi pada awal atau akhir pasca operasi beberapa tahun setelah penggantian pinggul atau lutut total), dan sumber sistemik meliputi.
1, infeksi saluran kemih
2, infeksi saluran pernapasan atas
3, selulitis
4, ulkus stasis vena kronis
5. Abses periodontal
6, Infeksi tulang dan sendi di area lain
7. Operasi yang mengganggu kulit lokal dan penghalang mukosa. Contohnya termasuk sistoskopi, kolonoskopi, broncoscopy, scaling profilaksis dan suntikan intra-artikular. Mengidentifikasi sumber infeksi membantu menentukan kapan sendi terinfeksi dan membantu mencegah infeksi sekunder dengan mengendalikan sumber infeksi.
Mendiagnosis infeksi sendi total dimulai dengan riwayat terperinci dan pemeriksaan fisik yang cermat. Khususnya, penting untuk menanyakan tentang kondisi luka setelah operasi sebelumnya. Selain itu, keluarnya cairan yang berkepanjangan atau penggunaan antimikroba secara sembarangan setelah operasi awal juga dapat mengindikasikan infeksi pascaoperasi. Selain itu, adanya demam, keringat malam, menggigil, pembengkakan, kekakuan dan nyeri aktif dapat membantu mengidentifikasi infeksi akut atau kronis. Akhirnya, tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, kekerasan, pucat, bengkak, pembesaran kelenjar getah bening lokal, eksudat luka, saluran sinus dan nyeri aktif harus diperiksa. Tes darah rutin dan rontgen juga harus dilakukan untuk mendiagnosis infeksi total pinggul dan lutut. Sinar-X harus dibaca untuk mengamati perkembangan garis-garis tembus pandang di sekitar bekas prostesis atau tulang nekrotik. Nilai diagnostik hitung darah lengkap saja sangat minim dan kombinasi ESR dan CRP memiliki nilai diagnostik yang tak terbatas. BritishColumbia di Vancouver secara prospektif menganalisis 202 revisi pinggul. sensitivitas CRP dan ESR dalam mendiagnosis infeksi masing-masing adalah 0,96 dan 0,82. yang paling penting, ketika CRP dan ESR negatif, kemungkinan infeksi adalah 0. meskipun positif palsu dapat terjadi, penelitian ini menegaskan bahwa tes laboratorium negatif membantu menyingkirkan infeksi.
Baru-baru ini, telah ditunjukkan bahwa Il-6 memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk mendiagnosis infeksi. Namun demikian, saat ini, pengujian rutin untuk Il-6 terbatas. Jika CRP atau ESR positif atau jika ada kecurigaan klinis yang tinggi terhadap infeksi, arthrocentesis harus dipertimbangkan. Sementara tusukan lutut sangat sederhana, tusukan pinggul sering kali memerlukan fluoroskopi dan dapat mengakibatkan penundaan pengobatan kecuali jika dikelola dengan tepat. Sensitivitas tusukan telah dilaporkan dalam literatur sebagai variabel. Misalnya, beberapa telah menemukan tusukan pinggul, jumlah sel, dan kultur menjadi sensitif dan spesifik hingga 90%, sementara yang lain menemukan tingkat keberhasilannya sederhana. Hal ini mungkin sebagian terkait dengan penggunaan antimikroba berminggu-minggu atau berhari-hari sebelum tusukan. Namun, tusukan pinggul atau lutut, jumlah sel dan kultur harus dipertimbangkan sebagai tambahan untuk pemeriksaan klinis lengkap dan tes darah rutin yang dapat memberikan informasi yang berguna. Nilai pemindaian nuklir dalam literatur masih kontroversial, dengan hasil yang beragam. Tampaknya, hal ini paling tidak sebagian disebabkan oleh teknik berbeda yang digunakan. Dalam sebuah studi awal di mana technetium dan indium digunakan dalam kombinasi, sensitivitas untuk diagnosis infeksi sendi serendah 38%. Dalam pemindaian serial berikutnya dari technetium dan indium-labelled leucocyte, sensitivitasnya adalah 64%. dalam dua studi lain dari pemindaian indium-labelled leucocyte oleh Palestro et al, satu melaporkan sensitivitas 86% dan yang lainnya sensitivitas 100% untuk diagnosis infeksi sendi. Oleh karena itu, penting untuk menentukan metode yang digunakan untuk pencitraan radioisotop. Penting juga untuk mengetahui bahwa pemindaian isotop masih positif 1 tahun setelah operasi pinggul total atau lutut total rutin, yang membatasi penggunaannya. Meskipun tetapi pada kondisi tertentu dapat digunakan sebagai tes tambahan, hasilnya umumnya tidak bersifat diagnostik. Akhirnya, akurasi pemeriksaan intraoperatif seperti bagian beku dan pewarnaan Gram dilaporkan sangat bervariasi dalam literatur.
Lebih lanjut, spesifisitas dan sensitivitas bagian beku mungkin tergantung pada area dan jumlah sampel jaringan yang diperoleh secara intraoperatif, serta jumlah leukosit yang diamati per bidang pandang bertenaga tinggi. 10 leukosit per bidang pandang bertenaga tinggi disarankan oleh Lonner et al. untuk mendiagnosis infeksi periprostetik untuk meningkatkan spesifisitas bagian beku. Kecuali diterapkan secara rutin, operator tidak boleh hanya mengandalkan bagian beku atau pewarnaan Gram untuk memandu manajemen intraoperatif. Dalam kebanyakan kasus, pemeriksaan praoperasi yang lengkap seperti riwayat, pemeriksaan fisik, radiografi dan tes laboratorium harus membantu menentukan rencana praoperasi. Pemeriksaan intraoperatif paling berguna dalam memandu manajemen pascaoperasi. Beberapa sampel harus diambil dari area peradangan yang paling jelas di dalam rongga sendi dan meduler (jika prostesis telah dilepas). Jaringan yang dieksisi harus dikirim untuk kultur aerobik dan anaerobik (atau kultur jamur jika dicurigai jamur secara klinis). Ini mungkin satu-satunya kesempatan untuk mengidentifikasi organisme patogen dan sangat penting untuk terapi antimikroba yang ditargetkan pasca operasi. Jika memungkinkan, pasien harus dibebaskan dari antimikroba setidaknya beberapa minggu sebelum kultur; jika tidak, hasil negatif palsu dapat terjadi.
Pengobatan infeksi penggantian pinggul dan lutut total pasca-operasi akut dalam waktu 1 bulan setelah onset dimulai dengan irigasi dan debridemen yang sering, retensi prostesis, dan penggantian lapisan polietilen dari prostesis gabungan. Tingkat keberhasilan pendekatan ini telah dilaporkan dalam literatur sebesar 10% – 50%. Keterlambatan dalam pengobatan tampaknya menjadi faktor yang paling merusak keberhasilan hasil. crockarell et al. melakukan debridemen terbuka dan retensi prostesis diikuti dengan terapi antimikroba intravena pada 42 kasus infeksi pasca operasi setelah penggantian pinggul total. Pada kelompok ini, pengobatan berhasil rata-rata 6 hari setelah timbulnya gejala. Namun, pengobatan gagal pada pasien dengan rata-rata 3 minggu sejak timbulnya gejala infeksi. Meskipun tingkat keberhasilannya tinggi pada 1 tahun pasca-operasi, namun tingkat reinfeksi meningkat secara progresif dari waktu ke waktu. Selain itu, pada tindak lanjut rata-rata 6 tahun, tingkat keberhasilan untuk pasien yang diobati dengan irigasi dan debridemen dalam waktu 2 minggu onset adalah sekitar 33%, sedangkan tingkat keberhasilan untuk pasien yang diobati setelah 2 minggu onset adalah 0. Tsukayama dkk. mengobati 35 kasus infeksi akut pasca-total penggantian pinggul (4 minggu onset gejala) dengan irigasi dan debridemen dan retensi prostesis, dengan hasil yang agak lebih baik. Tingkat keberhasilan untuk mengobati infeksi pasca operasi dengan metode ini adalah sekitar 70% dan untuk infeksi hematogen akut sekitar 50%. Ada bukti bahwa beberapa organisme lebih sulit dihilangkan dan mungkin memerlukan perawatan yang lebih agresif. 31 kasus infeksi akut pasca penggantian lutut total ditangani oleh Deirmengian et al. dengan debridemen irigasi, retensi prostesis dan aplikasi antimikroba sistemik. Dalam sampel retrospektif yang kecil itu, para penulis menemukan bahwa Staphylococcus aureus lebih sulit untuk dibersihkan.
Tingkat kesembuhan untuk pasien dengan Streptococcus dan Staphylococcus epidermidis adalah >50%, lebih baik daripada tingkat kesembuhan 10% untuk pasien dengan kultur Aureus positif. Waktu rata-rata timbulnya gejala untuk semua pasien sebelum debridemen adalah 9 hari. Hasilnya menegaskan bahwa debridemen bedah yang cepat adalah kunci keberhasilan pembedahan. Namun demikian, dalam jangka panjang, meskipun penatalaksanaan awal yang agresif, debridemen irigasi dan retensi prostesis sering menyebabkan infeksi yang persisten. Secara umum diterima bahwa infeksi penggantian sendi total pasca operasi kronis paling baik diobati dengan revisi prostetik dan agen antimikroba intravena selama setidaknya 6 minggu. Apakah revisi I atau II, artroplasti reseksi tertunda yang dikombinasikan dengan blok interlocking antimikroba masih kontroversial dalam literatur. Untuk infeksi kronis pasca-operasi setelah artroplasti pinggul dan lutut total, dokter AS lebih memilih artroplasti reseksi bertahap, yang telah terbukti memiliki tingkat keberhasilan tertinggi. Namun demikian, dalam beberapa kasus, revisi tahap I juga bisa berhasil dalam menangani infeksi kronis. Sebuah studi ekstensif yang dilakukan pada awal tahun 1980-an menunjukkan tingkat keberhasilan keseluruhan 77% untuk revisi langsung sendi yang terinfeksi, bahkan ketika antimikroba pasca operasi tidak secara rutin diterapkan secara intravena (standar perawatan saat ini). Efek dari penelitian ini mungkin memerlukan interpretasi lebih lanjut karena dosis agen antimikroba yang bervariasi dalam semen tulang.
Amstutz dkk. melaporkan hasil dari 20 pasien dengan infeksi pascaoperasi setelah operasi pinggul total. Pada tindak lanjut rata-rata 10 tahun, tingkat keberhasilan untuk revisi tahap I adalah 100%. Namun demikian, lima pasien hilang untuk ditindaklanjuti dan hasilnya mungkin bias. Tidak ada pasien yang hilang untuk ditindaklanjuti. Hanya 8% pasien yang kambuh kembali, meskipun para penulis memilih kasus mereka dengan hati-hati. Sebagian besar organisme adalah Staphylococcus epidermidis. Selain itu, adanya saluran sinus, pasien yang mengalami imunosupresi, dan pasien dengan massa tulang yang tidak mencukupi dianggap sebagai kontraindikasi untuk pengangkatan prostesis dan artroplasti. Dalam sebuah studi revisi Fase I untuk infeksi pasca operasi total pinggul, 1200 sendi yang terinfeksi dikumpulkan dari 12 unit. Pada tindak lanjut rata-rata 5 tahun, 83% pasien bebas dari infeksi. Faktor prognostik yang menguntungkan termasuk pasien dalam kondisi kesehatan yang baik dan pasien dengan Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus yang sensitif terhadap methicillin dan infeksi streptokokus, kelemahan literatur ini adalah bias yang melekat pada hampir 50% pasien yang berasal dari unit yang sama. Misalnya, banyak pasien yang secara rutin tidak diberikan antimikroba intravena pascaoperasi, yang dapat menyebabkan tingkat keberhasilan yang lebih rendah. Baru-baru ini, literatur telah melaporkan hasil dari 22 kasus revisi tahap I infeksi lutut total dengan rata-rata tindak lanjut 10 tahun. Para penulis melaporkan tingkat keberhasilan 90% untuk revisi tahap I dengan aplikasi antimikroba intravena pascaoperasi. Meskipun waktu tindak lanjut rata-rata cukup untuk menyaring infeksi, waktu tindak lanjut pasien sangat bervariasi (1,4 – 19,6 tahun). Oleh karena itu, pasien dengan tindak lanjut yang singkat dapat mengembangkan infeksi kemudian, sehingga melebih-lebihkan tingkat keberhasilan penelitian ini. Revisi bertahap yang khas melibatkan pengangkatan prostesis dan penempatan blok manik-manik, blok atau blok interartikular semen tulang antimikroba (Gbr. 1, 2). Biasanya, antimikroba spesifik diterapkan secara intravena selama 6-8 minggu diikuti dengan antimikroba oral, jika perlu. Hitung darah lengkap, CRP, ESR secara rutin diuji dan tes laboratorium ini dan tusukan lutut dan pinggul sering dilakukan untuk memandu waktu pemasangan kembali prostesis. Keuntungan dan kerugian dari berbagai jenis blok antar-semen bervariasi. Manik-manik dan blok antimikroba relatif sederhana untuk ditanamkan dan karena banyaknya bulatan bulat, manik-manik antimikroba memiliki area permukaan yang besar untuk pelepasan antimikroba. Namun demikian, kelemahan utama dari manik-manik dan blok antimikroba adalah, bahwa pergerakan sendi lebih terbatas setelah pengangkatan prosthesis dan di antara reimplantasi. Selain itu, pembedahan tahap II mungkin lebih sulit karena jaringan parut, ketegangan jaringan lunak yang tidak tepat dan kemungkinan kehilangan tulang. Baru-baru ini, blok inter-artikular dan PROSTALAC (prostesis semen tulang yang mengandung antimikroba) telah mendapatkan popularitas yang luas (Gambar 3-5). Meskipun ada tingkat peningkatan beban kerja dan biaya pasien, namun keuntungannya jelas: revisi yang mudah pada tahap II dan fungsi pasien yang lebih baik selama perawatan.
Perbandingan langsung sistem pelepasan antimikroba untuk pengobatan bertahap infeksi setelah artroplasti pinggul dan lutut total menunjukkan kemanjuran yang sama dalam hal tingkat kesembuhan infeksi. Dosis antimikroba dalam semen tulang memerlukan perhatian khusus. Pada revisi tahap II (misalnya revisi lutut total atau pinggul heterozigot), agen antimikroba sering ditambahkan ke semen tulang dan dosisnya dibatasi sekitar 1 g bubuk antimikroba per paket semen tulang (sekitar 40 g). Dosis yang lebih tinggi telah ditemukan untuk mengurangi kekuatan semen tulang. Namun demikian, dosis agen antimikroba di dalam interblok sementara biasanya lebih tinggi, yang memfasilitasi peningkatan jumlah dan durasi kerja agen antimikroba dalam lingkungan lokal pinggul dan lutut. Jumlah total antimikroba dalam interbody semen tulang sangat bervariasi dalam literatur. Beberapa penulis telah menambahkan sedikitnya 2 g, sementara yang lain telah menambahkan hingga hampir 20 g per blok interbody, tanpa efek sistemik negatif yang dilaporkan. Meskipun aplikasi klinis blok semen tulang interkalasi sering terasa aman, pasien harus dipantau secara ketat pasca operasi. Fungsi ginjal harus dievaluasi ketika gentamisin dan vankomisin ditambahkan ke semen tulang dan digunakan secara intravena.
Klasifikasi infeksi sebagai akut atau kronis membantu dalam pengembangan rencana pengobatan. Untuk infeksi akut dalam waktu 2-4 minggu sejak timbulnya gejala, irigasi, debridemen, penggantian bantalan polietilen dan retensi prostesis dapat dilakukan. Ketika mencoba untuk mempertahankan prostesis, debridemen menyeluruh dan pengobatan infeksi yang cepat sebelum pembentukan biofilm sangat penting untuk penyembuhan yang sukses. Faktor prognostik penting lainnya yang perlu dipertimbangkan termasuk virulensi mikroorganisme dan status kekebalan tubuh. Meskipun ada manajemen yang agresif, irigasi dan debridemen infeksi akut pada total pinggul dan lutut sering kambuh. Oleh karena itu, pasien harus diinformasikan sebagaimana mestinya. Setelah upaya awal untuk mempertahankan prostesis, mungkin diperlukan penanganan lebih lanjut. Ini termasuk reseksiplasti dengan atau tanpa reimplantasi prostetik, aplikasi antimikroba jangka panjang, fusi sendi dan, jarang, amputasi di atas lutut. Untuk infeksi kronis, faktor untuk penyembuhan termasuk status kesehatan pasien, pengangkatan prostesis, debridemen menyeluruh diikuti oleh kultur bakteri dan terapi antimikroba yang ditargetkan. Dan, pemantauan untuk infeksi persisten mencakup tes laboratorium seperti CRP, ESR dan kultur artrosentesis. Revisi langsung atau revisi yang ditangguhkan untuk infeksi pinggul dan lutut kronis masih kontroversial. Beberapa publikasi telah melaporkan keberhasilan dengan revisi tahap I pada kasus-kasus yang dipilih secara cermat. Namun demikian, di Amerika Serikat, sebagian besar infeksi kronis direvisi secara bertahap dan pendekatan ini memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi, dengan banyak penelitian yang sekarang mengkonfirmasi tingkat keberhasilan 90%.