Nodul hipoekoik grade IV adalah nodul ganas yang mencurigakan dengan peluang keganasan yang lebih besar, biasanya dengan risiko keganasan 2%-90%, dan memiliki karakteristik nodul ganas. Nodul tiroid grade IV memiliki 3-4 dari lima karakteristik nodul ganas dan memerlukan penyelidikan lebih lanjut, baik sitologi atau biopsi tusukan, untuk mengklarifikasi sifat patologi dan kemudian mempertimbangkan langkah pengobatan selanjutnya. Nodul tidak terlalu ganas dan perawatan bedahnya efektif.