Kanker saluran anus adalah tumor ganas yang relatif jarang terjadi; pada tahun 2007, terdapat 4.650 kasus baru kanker saluran anus di Amerika Serikat, terhitung sekitar 1,7% dari tumor saluran pencernaan, di mana 690 pasien meninggal karena penyakit ini, dan statistik dalam negeri tidak tersedia. Dibandingkan dengan tingginya angka kejadian keganasan saluran cerna seperti kanker usus besar dan kanker rektum, kanker saluran anus seringkali tidak dianggap serius oleh para dokter. Di masa lalu, para dokter melakukan pembedahan radikal untuk menangani pasien kanker saluran anus, terutama reseksi abdominoperineal (APR). Namun, dalam 30 tahun terakhir, pilihan modalitas pengobatan untuk kanker saluran anus telah dievaluasi kembali, dan radioterapi kombinasi tidak diragukan lagi menjadi pengobatan pilihan untuk kanker saluran anus. Pembedahan biasanya digunakan sebagai operasi penyelamatan ketika terapi kombinasi konvensional tidak efektif atau ketika penyakitnya kambuh. I. Etiologi kanker saluran anus Kanker saluran anus telah dianggap terkait dengan penyakit jinak seperti wasir, fistula anus, fisura anus, dll. Penelitian dalam 10 tahun terakhir telah menunjukkan bahwa meskipun penyakit yang disebutkan di atas berpotensi terkait dengan kanker saluran anus, tidak ada hubungan langsung dengan timbulnya kanker saluran anus, dan perkembangan kanker saluran anus terkait dengan berbagai faktor lain. 1. Infeksi human papillomavirus (HPV): Studi biologi epidemiologi dan molekuler telah menunjukkan bahwa infeksi HPV merupakan faktor penyebab terpenting dari kanker saluran anus. Frisch dkk. [3] menyelidiki 386 kasus pasien kanker saluran anus, dan menemukan bahwa tingkat kepositifan HPV pada pasien wanita (karsinoma invasif) mencapai 90%, dan tingkat kepositifan pada pasien pria (karsinoma invasif) adalah 63%. Daling dkk. menguji 262 jaringan kanker saluran anus di mana DNA HPV terdeteksi pada 87,9% jaringan kanker, tanpa perbedaan yang signifikan antara tingkat laki-laki dan perempuan. Di antara lebih dari 80 subtipe HPV, HPVC16 memiliki hubungan paling dekat dengan kanker saluran anus. mekanisme yang tepat dari transisi dari infeksi HPV ke tumorigenesis tidak jelas, tetapi infeksi HPV dikaitkan dengan lesi intraepitel skuamosa ringan / berat pada saluran anus. 2, Imunosupresi Pasien yang menggunakan obat imunosupresi untuk jangka waktu yang lama setelah transplantasi organ terpapar risiko karsinoma sel skuamosa di banyak bagian tubuh, dan kondisi imunosupresi ini mirip dengan infeksi HIV yang menetap. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa insiden kanker saluran anus meningkat 100 kali lipat setelah transplantasi ginjal, dan insiden kanker saluran anus meningkat di antara orang-orang yang menggunakan obat kortikosteroid, yang sangat signifikan di antara pria dengan riwayat hubungan seksual melalui anus. Beberapa penyelidikan epidemiologi telah mengungkapkan hubungan antara perilaku seksual dan kejadian kanker saluran anus, seperti yang dilakukan oleh Daling dkk.[6] Dalam penyelidikan awal (1978-1985), dengan menggunakan kanker usus besar sebagai kontrol, kutil kelamin atau infeksi HPV atau Chlamydia trachomatis lebih sering terjadi pada pasien wanita dengan kanker saluran anus, dan sebagian besar pasien pria dengan kanker saluran anus tidak pernah menikah atau memiliki riwayat hubungan seksual melalui anus. Mayoritas pria dengan kanker saluran anus secara konsisten belum menikah atau memiliki riwayat hubungan seksual melalui anus. Menurut statistik Danish Cancer Registry, pasien dengan riwayat kanker serviks atau neoplasia intraepitel serviks memiliki kemungkinan tiga hingga lima kali lebih besar untuk mengembangkan kanker saluran anus daripada kanker lambung atau kanker usus besar. 4, Infeksi HIV Infeksi HIV biasanya disertai dengan beberapa subtipe HPV, dan sebagian besar pasien memiliki lesi intraepitel skuamosa terkait HPV. Dengan mengabaikan efek dari aktivitas seksual, risiko infeksi HPV pada pasien HIV-positif adalah 2 hingga 6 kali lebih tinggi dibandingkan dengan orang normal. Meskipun infeksi HIV meningkatkan kemungkinan infeksi HPV, masih belum jelas apakah infeksi HIV secara langsung menyebabkan perkembangan kanker saluran anus. II. Manifestasi Klinis dan Penentuan Stadium Kanker Rektum 1. Manifestasi Klinis Sekitar separuh pasien memiliki gejala perdarahan yang disertai rasa nyeri, tetapi diagnosis sering tertunda karena dikira sebagai wasir. Tumor yang lebih besar dapat memengaruhi fungsi sfingter anus dan bermanifestasi sebagai inkontinensia anus. Pemeriksaan klinis hampir selalu menunjukkan adanya massa, yang paling sering berupa massa yang mengalami ulserasi dengan dasar cekung dan tepi yang meninggi. Pemeriksaan pencitraan sangat membantu untuk memahami invasi tumor, metastasis kelenjar getah bening regional dan metastasis jauh, yang paling sering digunakan adalah pemeriksaan CT abdomen dan panggul, pemindaian PET-CT dapat lebih sensitif untuk mendeteksi metastasis kelenjar getah bening, dan deteksi dini metastasis kelenjar getah bening sangat penting untuk penentuan stadium dan pemilihan dosis radioterapi. Studi prospektif menunjukkan bahwa FDG-PET merupakan metode yang sensitif untuk prediksi awal efek pengobatan dan prognosis kanker saluran anus. Penatalaksanaan klinis Sistem penatalaksanaan TNM terbaru untuk kanker saluran anus dari American Joint Committee on Cancer Staging (AJCC) dan International Union against Cancer (UICC) berbeda dengan sistem penatalaksanaan TNM untuk tumor usus lainnya. Berbeda dengan TNM untuk tumor saluran usus lainnya, T pada stadium kanker saluran anus menggunakan ukuran tumor dan bukan kedalaman infiltrasi tumor, karena ukuran jaringan tumor pada kanker saluran anus merupakan faktor penting dalam menentukan prognosis. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pasien dengan diameter <2cm (T1-2) adalah 80%, sedangkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pasien dengan diameter >5cm (T3-4) kurang dari 20%. III. Pengobatan kanker saluran anus 1. Kombinasi radioterapi dan kemoterapi Moertel dkk. pertama kali mengusulkan konsep terapi CRT pada tahun 1969 dan menggunakannya untuk pengobatan tumor ganas saluran cerna yang tidak dapat dibedah, Nigro dkk. dari Wayne State University, Amerika Serikat, merupakan yang pertama kali melaporkan penelitian terapi CRT untuk pengobatan kanker saluran anus pada tahun 1974. Tim peneliti merawat tiga pasien kanker saluran anus dengan terapi ajuvan, termasuk infus 5-fluorourasil (5-FU) dan mitomisin-C (MMC) secara terus menerus, yang dikombinasikan dengan terapi sinar eksternal dosis sedang (30Gy) sebelum operasi, dan pemeriksaan patologis paska operasi menunjukkan bahwa tumor telah mencapai remisi lengkap secara patologis. Hasil yang menggembirakan ini menjadikan CRT sebagai pengobatan pra operasi tambahan untuk kanker saluran anus, tetapi pada penelitian selanjutnya, ditemukan bahwa setelah pengobatan CRT, tidak ada sel tumor yang ditemukan pada jaringan patologis pasca operasi pada banyak kanker saluran anus, sehingga apakah perlu menjalani operasi radikal secara rutin setelah pengobatan CRT? Untuk menjawab pertanyaan ini, European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) dan United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research (UKCCCR) telah mengembangkan sebuah penelitian baru tentang perlunya pembedahan radikal setelah CRT. Cancer Research (UKCCCR) melakukan dua uji coba terkontrol acak fase III yang besar untuk mengevaluasi CRT secara ilmiah, sehingga menetapkan CRT sebagai pengobatan pilihan untuk kanker saluran anus. Saat ini, protokol standar untuk CRT yang diterima secara luas oleh sebagian besar ahli adalah radioterapi berurutan (45 Gy) yang dikombinasikan dengan 2 siklus infus 5-FU (W1, W5) dan MMC (D1, D29) secara terus menerus. Iradiasi tambahan (5,4 Gy hingga 9,0 Gy) direkomendasikan untuk pasien dengan stadium T3 hingga 4. Pedoman National Comprehensive Cancer Network (NCCN) untuk Pengobatan Kanker Pembuluh Darah Anus, yang diterbitkan pada tahun 2008, menyatakan bahwa untuk area penyakit mikroskopis yang mendasari, seperti Untuk pasien dengan stadium T1-2, N0, dosis radioterapi yang direkomendasikan adalah 45 Gy hingga 59 Gy. Untuk pasien dengan stadium T3-4, N0, atau T tetapi dengan metastasis kelenjar getah bening, dosis radioterapi yang direkomendasikan adalah 55 Gy hingga 59 Gy. Setidaknya 2 siklus kemoterapi pada minggu ke-1 dan ke-5 (5-FU dan MMC). Pembedahan Sebelum pertengahan 1980-an, pembedahan dianggap sebagai pengobatan standar untuk kanker saluran anus, yang sebagian besar terdiri dari reseksi perineum abdomen (APR) dengan atau tanpa pembedahan kelenjar getah bening inguinalis. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun APR berkisar antara 40% hingga 70%, dan angka kematian operasi sekitar 2,5% hingga 5%, yang lebih buruk untuk tumor yang lebih besar dan pasien kelenjar getah bening yang bermetastasis. Pembedahan bukanlah pilihan pertama pengobatan untuk kanker saluran anus, tetapi masih memainkan peran penting dalam diagnosis dan pengobatan kanker saluran anus. Pengobatan adenokarsinoma saluran anus Adenokarsinoma saluran anus adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar anus, tingkat kejadiannya sangat rendah, tingkat kejadian pada pria lebih tinggi daripada wanita, dan tingkat kekambuhan lokal serta metastasisnya lebih tinggi daripada karsinoma sel skuamosa saluran anus. Secara biologis, adenokarsinoma saluran anus lebih mirip dengan kanker rektum, dan sistem penatalaksanaannya sama dengan kanker rektum. Pengobatannya adalah operasi APR yang dikombinasikan dengan radioterapi pasca operasi dan kemoterapi berbasis 5-FU, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 35%. Pengobatan metastasis jauh kanker saluran anus Setelah pengobatan CRT, tingkat metastasis jauh kanker saluran anus adalah antara 10% dan 17%, dan organ metastasis yang paling umum adalah paru-paru, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 18% setelah metastasis jauh. Ada lebih sedikit penelitian tentang obat yang digunakan untuk pengobatan metastasis jauh kanker saluran anus, dan obat yang biasanya digunakan termasuk 5-FU dan karboplatin, dan obat-obatan seperti adriamycin dan simastigmine juga dapat digunakan untuk pengobatan tumor ganas lainnya. IV. Kemajuan baru dalam pengobatan kanker saluran anus 1. Terapi radiasi konformal tiga dimensi (3D-CRT) Keuntungan terbesar dari 3D-CRT adalah bahwa bentuk distribusi area terapi radiasi dosis tinggi konsisten dengan bentuk lesi (area target) dalam arah tiga dimensi, yang membuat radioterapi lebih tepat, dan dosis radioterapi dapat Vuong et al [14] membandingkan dua kelompok pasien yang diobati dengan radioterapi konvensional dan 3D-CRT, dan tingkat kontrol lokal, tingkat kekambuhan, dan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan kelompok 3D-CRT secara signifikan lebih baik daripada kelompok radioterapi konvensional, dan kejadian reaksi toksik lebih rendah. 2 . Terapi radiasi termodulasi intensitas (IMRT) IMRT, sebagai arus utama teknologi radioterapi pada awal abad ini, memiliki kesesuaian dan perlindungan yang lebih baik terhadap organ dan jaringan normal daripada 3D-CRT. Hal ini memungkinkan penerapan eskalasi dosis tanpa meningkatkan jumlah jaringan normal yang diterima dan komplikasi radioterapi, sehingga menghasilkan tingkat kontrol tumor lokal yang lebih tinggi. Saluran anus dikelilingi oleh banyak jaringan normal yang penting, seperti tulang belakang lumbal, yang menyimpan sumsum tulang dalam jumlah besar, dan radioterapi juga dapat memperburuk mielosupresi yang diinduksi oleh kemoterapi, sehingga IMRT sangat sesuai untuk pengobatan kanker saluran anus. Menkarios dkk [15] membandingkan pengobatan IMRT dan 3D-CRT pada pasien dengan kanker saluran anus, dan IMRT dapat melindungi jaringan penting dengan lebih baik, seperti sumsum tulang pada tulang iliaka. Hasil awal dari penelitian multisenter yang baru-baru ini diterbitkan juga menunjukkan keuntungan IMRT yang dikombinasikan dengan kemoterapi dalam pengobatan kanker saluran anus, dan saat ini sedang berlangsung uji klinis fase II (RTOG 0529) yang akan mengevaluasi IMRT yang dikombinasikan dengan kemoterapi 5-FU dan MMC dalam pengobatan kanker saluran anus. Saat ini, tiga uji klinis fase II sedang dilakukan di Inggris dan Amerika Serikat, di mana Inggris (jaringan penelitian kanker nasional) dan University of London bekerja sama untuk melakukan dua penelitian: ACT II dan EXTRA. ACT II, yang dimulai pada tahun 2001, merupakan uji klinis terbesar pada kanker saluran anus, yang bertujuan untuk menilai keuntungan dari kemoterapi pemeliharaan (kemoterapi tambahan) setelah CRT. ACT II dimulai pada tahun 2001 dan sekarang merupakan uji klinis terbesar untuk menilai peran kemoterapi pemeliharaan (kemoterapi tambahan) setelah pengobatan CRT. 600 pasien pada awalnya direncanakan untuk didaftarkan, tetapi ukuran sampel sekarang telah diperluas menjadi 950 dan diharapkan akan selesai pada musim gugur 2008. EXTRA membandingkan tingkat CR dan toksisitas kemoterapi dengan Xeloda yang dikombinasikan dengan MMC dibandingkan dengan kemoterapi konvensional, dan hasil awal lebih menjanjikan. Obat anti-tumor lain yang sangat diminati adalah oxaliplatin (Eloxatin), yang digunakan untuk mengobati pasien dengan kanker rektum dan usus besar metastasis. Sebuah uji klinis yang dilakukan di M.D. Anderson Cancer Center di Amerika Serikat menggunakan kemoterapi Xeloda plus oxaliplatin yang dikombinasikan dengan radioterapi untuk mengobati pasien dengan karsinoma saluran anus (Stadium II-IIIB) untuk mengamati respons toksisitas pasien, tingkat remisi total, tingkat kontrol lokal, dan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan. tingkat kelangsungan hidup. V. Kesimpulan Untuk mencapai kemanjuran terapi terbaik dan efek toksik paling rendah, uji coba terkontrol secara acak klinis terus dilakukan, dan obat antitumor baru telah diterapkan secara berturut-turut dalam pengobatan kanker saluran anus. Biologi molekuler modern telah memberikan ide-ide baru untuk pengobatan kanker saluran anus, dan ekspresi reseptor faktor pertumbuhan epidermal yang kuat telah diamati pada jaringan kanker saluran anus, dan peran obat yang ditargetkan secara molekuler dalam pengobatan kanker saluran anus perlu diverifikasi dengan uji klinis.