Contrastive contusion laceration (CCL) adalah fokus cedera otak yang terjadi pada 180° kontralateral terhadap pukulan keras, sebagian besar di kutub temporal dan temporal floor. Tidak ada pedoman yang seragam dalam literatur mengenai pasien mana yang memerlukan pembedahan dan pasien mana yang dapat diobati secara konservatif, atau mengenai pengangkatan atau retensi flap tulang pada pasien bedah. Dalam makalah ini, pencitraan CT diklasifikasikan ke dalam empat tingkat sesuai dengan karakteristik yang berbeda dari perubahan patologis intrakranial pada CCL episodik. 148 kasus ditangani sesuai dengan klasifikasi empat tingkat dari tahun 2001 hingga 2005, dan dilaporkan di bawah ini.
1 . Data klinis
1.1 Data umum Terdapat 148 kasus dalam kelompok ini, 88 laki-laki dan 60 perempuan, berusia 19-65 tahun, dengan rata-rata 33,5 tahun. Ada 98 kasus kecelakaan mobil; 47 kasus cedera akibat jatuh; 3 kasus cedera akibat jatuh. Terdapat 83 kasus (56,1%) dengan GCS ≤ 8 poin, 45 kasus (30,4%) dengan GCS 9-12 poin dan 20 kasus (13,5%) dengan GCS 13-15 poin pada saat masuk.
1.2 Klasifikasi empat tingkat adalah sebagai berikut
Tabel 1 Saran untuk klasifikasi empat tingkat kontusio otak impulsif
Patologi Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat I V
Jumlah fokus 1 2 3 4 atau lebih
Jumlah ukuran fokus <1cm 1 ~ 2cm 2 ~ 3cm >3cm
Luas edema <2cm 2 ~ 3,5cm 3,5 ~ 5cm > 5cm
Hematoma intraserebral Tidak ada Tidak ada atau <2cm 2 ~ 4cm >4cm
Hematoma subdural tidak ada tidak ada atau <20ml tidak ada atau 20 ~ 30ml >30ml
Hematoma epidural tidak ada tidak ada atau <20ml tidak ada atau 20 ~ 30ml >30ml
Perpindahan garis tengah Tidak ada <0,5 cm 0,5 ~ 1 cm > 1 cm
Kolam serebral Terlihat jelas Terlihat jelas atau kabur, dengan tekanan Pada dasarnya tidak ada
Sedikit perubahan tekanan Perubahan tekanan
Bila pasien memenuhi lebih dari satu elemen kondisi di atas, elemen kondisi dengan nilai tertinggi yang berlaku. Luasnya oedema mengacu pada: lapisan dengan area oedema terbesar pada tingkat CT scan yang dipilih dan diameter transversal terbesar dari area oedema pada tingkat tersebut (termasuk hematoma).
Dalam kelompok kasus ini, 18 pasien (12%) adalah kelas I, 32 pasien (22%) adalah kelas II, 35 pasien (24%) adalah kelas III dan 63 pasien (42%) adalah kelas IV. Semakin tinggi kelasnya, semakin parah presentasi klinis dan semakin rendah skor GCS.
1.3 Metode pengobatan Pasien kelas I dan II diobati dengan pengobatan konvensional seperti dehidrasi, haemostasis, anti peradangan, perbaikan sirkulasi otak, dll., dengan pengamatan ketat terhadap perubahan mental dan pupil. Pasien kelas III dan IV diberikan perawatan bedah agresif untuk menghilangkan hematoma intrakranial dan jaringan otak nekrotik yang tidak aktif, dengan pasien kelas III dipertimbangkan untuk pelestarian flap tulang dan pasien kelas IV diberikan dekompresi flap tulang besar standar.
2. Hasil
2.1 Hasil pengobatan 50 pasien diobati secara non-operasi dan tidak ada yang meninggal; 98 pasien diobati dengan pembedahan dan 18 meninggal dan 5 bertahan hidup secara vegetatif, yang mewakili tingkat penyelamatan 82%; tingkat penyelamatan total 148 pasien adalah 88%. 27 dari 35 pasien kelas III diberi flap tulang yang diawetkan secara intraoperatif dan semuanya pulih dengan baik, tidak ada yang harus memiliki flap tulang yang diangkat lagi karena edema serebral atau pembengkakan otak.
2.2 Hasil tindak lanjut Setelah 6 bulan masa tindak lanjut, mental, intelektual, dan memori pasien di kelas I dan II semuanya kembali normal; 28 dari 35 pasien di kelas III memiliki pemulihan mental, intelektual, dan memori yang normal, 2 mengalami sakit kepala ringan dan pusing yang intermiten, 3 mengalami kehilangan ingatan, 1 mengalami kehilangan intelektual, dan 1 mengalami kejang intermiten; 45 pasien di kelas IV masih hidup, 5 di antaranya vegetatif, 40 memiliki GCS Skor GCS adalah 12 atau lebih pada 40 kasus, dengan berbagai tingkat pemulihan mental, intelektual dan memori, dan 5 kasus hemiplegia.
3 , Diskusi
Dalam proses benturan kepala, jaringan otak mengalami gerakan aksial yang hebat di dalam tengkorak, dan permukaan orbital frontal dan kutub temporal berulang kali bergesekan dengan dasar tengkorak yang tidak rata, menyebabkan laserasi terjadi pada jaringan otak yang lunak. Selain itu, fraktur tengkorak dengan hematoma epidural dapat dilihat pada satu sisi titik benturan dan hematoma subdural pada sisi yang berlawanan. Fokus CT awal dari cedera lindung nilai serebral muncul sebagai fokus iskemia hipointense lokal, dan kemudian sebagai fokus perdarahan belang-belang atau tambal sulam atau bahkan pembentukan hematoma, dengan berbagai tingkat oedema serebral. Karena CT scan kepala dengan jelas menunjukkan lokasi, ukuran, perubahan kolam otak dan adanya kerusakan sekunder dari kontusi serebral, dan memungkinkan estimasi tidak langsung dari tekanan intrakranial berdasarkan jumlah spesifik pergeseran garis tengah.
Hal ini didasarkan pada berbagai tingkat perubahan patologis intrakranial pada tirai CCL dan kinerja pencitraan CT bahwa makalah ini mengklasifikasikan CCL ke dalam empat kelas, kelas I dan II dengan perubahan patologis intrakranial minor, tekanan intrakranial yang sedikit meningkat, umumnya kurang dari 4,0kpa, GCS umumnya 12 poin atau lebih; kelas II dengan perubahan patologis intrakranial yang signifikan, pergeseran garis tengah lebih besar dari 0,5cm, kurang dari 1cm, tekanan intrakranial telah mencapai tingkat tertentu dari elevasi, GCS umumnya 9-12 poin; perubahan patologis intrakranial grade IV serius, pergeseran garis tengah lebih besar dari 1cm, tekanan intrakranial meningkat secara signifikan, GCS umumnya kurang dari 8 poin. Menurut pendapat kami, grade I dan II tidak diindikasikan untuk pembedahan, sedangkan grade III dan IV diindikasikan untuk pembedahan, dan grade III memiliki prognosis yang lebih baik daripada grade IV.
Gambaran klinis CCL episodik adalah: bentuk perubahan patologis yang beragam, perubahan mendadak dan progresivitas yang cepat. Oedema sitotoksik muncul di sekitar fokus kontusi pada awal setelah cedera otak. Seiring berjalannya waktu, penghalang vaskular di sekitarnya rusak dan permeabilitas vaskular meningkat, kemudian muncul oedema vasogenik, yang paling menonjol 2-3 hari setelah cedera, ketika hal itu menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial secara tiba-tiba. Jika korteks serebral dan materi putih terfragmentasi parah, serta emboli vaskular kortikal atau vasospasme yang menyebabkan iskemia lokal dan nekrosis jaringan otak, pecahnya pembuluh darah akan berdarah lagi, yang mengarah pada pembentukan hematoma, yang akan sangat meningkatkan tekanan intrakranial dan menyebabkan kemunduran instan kondisi pasien, yaitu koma dan herniasi otak dapat terjadi, dan prognosisnya akan buruk bahkan jika operasi dilakukan tepat waktu untuk menyelamatkan hidup.
Oleh karena itu, indikasi pembedahan harus dilonggarkan, dan ada kebutuhan untuk terikat pada perubahan pupil pikiran, dan mengupayakan pembedahan dini sebelum koma atau dilatasi pupil di satu sisi, untuk meningkatkan tingkat penyelamatan dan meningkatkan prognosis. Dengan kata lain, pembedahan harus dilakukan segera setelah CCL berkembang menjadi III, tanpa penundaan. Jika kondisinya sedikit memburuk, maka akan ditingkatkan menjadi IV, di mana tingkat keselamatan dan kualitas kelangsungan hidup akan sangat berkurang. Oleh karena itu, Grade III adalah waktu terbaik untuk beroperasi. Ketika seorang pasien dirawat di rumah sakit pada tingkat IV, sering kali dengan herniasi serebral, kondisinya akut dan diindikasikan untuk dilakukan pembedahan segera. Dekompresi flap tulang besar standar dilakukan untuk mengangkat hematoma intrakranial dan jaringan otak yang tidak aktif. Jika dekompresi tidak terbukti, dekompresi internal reseksi kutub frontal atau temporal dapat dilakukan untuk mencapai dekompresi serebral yang optimal.
Pasien tingkat I dan II tidak memiliki pergeseran garis tengah yang signifikan, krikoid dan kolam suprasellar terlihat jelas, dan tidak ada atau sedikit perubahan tekanan, sehingga pembedahan tidak diperlukan.
Karena masalah yang terkait dengan dekompresi flap di masa lalu, seperti akumulasi cairan di bawah flap, herniasi jaringan otak melalui jendela tulang, menyebabkan infark serebral lokal, atau bahkan edema serebral masif, yang semakin memperburuk cedera otak, dan kebutuhan untuk perbaikan kranial pasca operasi, kami telah menemukan bahwa pelestarian flap intraoperatif dapat dipertimbangkan pada pasien kelas III. Setelah pengangkatan hematoma dan jaringan otak nekrotik yang memadai, flap tulang dapat dipertahankan jika tekanan otak berkurang secara memuaskan dan otak bergerak dengan baik. Jika tekanan serebral tidak berkurang secara memuaskan, vena permukaan otak, terutama vena fisura lateral, digelapkan, trombosis vena dan pemulihan gerakan serebral yang buruk dipertimbangkan, dekompresi flap tulang harus dipertimbangkan [4].
Dalam kelompok kami yang terdiri dari 148 pasien CCL yang dirawat dengan klasifikasi, tingkat penyelamatan keseluruhan adalah 88% dan tingkat penyelamatan pasien yang sakit kritis adalah 82%, yang lebih tinggi dari 76%-78% yang umumnya dilaporkan di Tiongkok. Kami percaya bahwa metode klasifikasi empat tingkat dapat meningkatkan tingkat penyelamatan pasien CCL dan memberikan dasar untuk debridemen flap tulang intraoperatif.