Berbagai jenis terapi endokrin telah digunakan untuk pasien kanker prostat sejak abad terakhir dan efektivitasnya telah diakui secara luas. Terapi endokrin adalah salah satu perawatan yang paling lama dan paling dapat direproduksi untuk kanker prostat dalam pencarian penyembuhan.
Mari kita tinjau kemajuan yang dibuat dalam terapi endokrin untuk kanker prostat selama 100 tahun terakhir.
Pada tahun 1895, White mencapai perawatan debulking bedah pertama, memungkinkan pengangkatan androgen pada 111 pasien dengan pembesaran prostat.
Pada tahun 1941, Huggins dan Hodges menerbitkan sebuah makalah tentang efek debulking, suntikan estrogen dan androgen pada serum fosfatase pada kanker prostat metastatik dan menemukan bahwa serum asam fosfatase, yang meningkat pada kanker prostat, menurun setelah operasi debulking, sementara alkali fosfatase meningkat sebentar dan kemudian menurun menjadi normal. Oleh karena itu, blokade androgen diadopsi sebagai pilihan pengobatan untuk pasien dengan kanker prostat stadium lanjut, dan dianugerahi Hadiah Nobel pada tahun 1966. Ini adalah pertama kalinya dalam sejarah manusia, terapi endokrin ditemukan dapat mengendalikan perkembangan tumor padat ganas.
Dalam analisis retrospektif pada tahun 1950-an, diasumsikan bahwa pasien yang diobati dengan terapi estrogen dan orchiectomy akan memiliki tingkat kelangsungan hidup dan kualitas hidup yang lebih tinggi daripada perawatan sebelumnya.
Pada tahun 1960-an dan 1970-an, obat anti-androgenik steroid dan non-steroid diperkenalkan; pada tahun 1971, Schally dan Guillemin dianugerahi Hadiah Nobel Fisiologi dan Kedokteran 1977 untuk ekstraksi hormon pelepas gonadotropin dari hipotalamus babi dan domba, masing-masing, dan untuk menjelaskan efek hormon ini.
Opsi saat ini untuk terapi endokrin meliputi
Mono-depotting (depotting bedah atau farmakologis)
Terapi monoantiandrogen
Penghambat biosintesis androgen
Blokade androgen maksimal
Terapi endokrin neoadjuvan sebelum pembedahan radikal
Terapi endokrin intermiten
Terapi endokrin ajuvan setelah pengobatan radikal
Yang paling mendasar adalah pengobatan depot, yang meliputi depot bedah, depot farmakologis dan estrogen.
Denervasi bedah (orchiectomy)
Karena 95% androgen tubuh diproduksi oleh testis, orchiectomy bilateral dapat dengan cepat mengurangi kadar testosteron yang bersirkulasi hingga di bawah 50 ng/dL, yang dianggap sebagai tingkat depot androgen. Kadar testosteron biasanya berkurang lebih dari 90% dalam waktu 24 jam setelah pembedahan debridemen.
Saat ini, orchiectomy transkrotal, dilakukan dengan anestesi lokal atau lumbal, adalah prosedur yang relatif sederhana dan jauh lebih murah daripada metode yang dijelaskan kemudian. Namun demikian, perawatan ini bisa sangat psikologis bagi pasien dan dapat merusak harga diri, sehingga dianjurkan agar pasien yang mampu melakukannya, sebaiknya terlebih dahulu mempertimbangkan debridemen farmakologis.
Debridemen farmakologis
Hipotalamus menghasilkan hormon pelepas hormon luteinising (LHRH), yang bekerja pada kelenjar hipofisis untuk menghasilkan hormon luteinising (LH), yang pada gilirannya bekerja pada testis untuk menghasilkan testosteron. Analog LHRH (LHRH-a), termasuk agonis LHRH dan antagonis LHRH, dapat disintesis dengan mengganti asam amino pada posisi tertentu dalam LHRH alami.
Agonis dan antagonis LHRH sintetis ini menstimulasi kelenjar hipofisis tidak secara pulsatile tetapi terus menerus, yang pada akhirnya menyebabkan penurunan tingkat hormon luteinising LH yang disintesis oleh kelenjar hipofisis.
Perbedaan antara keduanya adalah bahwa agonis LHRH pada awalnya menyebabkan pelepasan LH secara besar-besaran dan peningkatan kadar testosteron, sedangkan antagonis LHRH tidak menyebabkan pelepasan LH dan testosteron secara besar-besaran. LHRH-a kini telah menjadi salah satu perawatan standar untuk menghilangkan androgen.
Karena kenaikan sementara testosteron yang terjadi dengan suntikan agonis LHRH awal, obat anti-androgen harus diberikan 2 minggu sebelum atau pada hari penyuntikan sampai 2 minggu setelah penyuntikan untuk menangkal gejolak yang disebabkan oleh kenaikan sementara testosteron (flare-up). Kadar testosteron kemudian secara bertahap menurun, mencapai tingkat depresi pada 3 hingga 4 minggu, meskipun pada 10% pasien testosteron tidak mencapai tingkat depresi.
Produk yang saat ini tersedia di Cina adalah leuprolide, goserelin dan treprostinil. Formulasi pelepasan yang diperpanjang diberikan sekali setiap 1, 2, 3 atau 6 bulan.
Antagonis LHRH memiliki keuntungan menghindari peningkatan sementara LH dan testosteron dan telah disetujui di AS untuk digunakan pada pasien kanker prostat yang tidak cocok untuk pilihan pengobatan endokrin lainnya.
Anda harus diingatkan bahwa LHRH-a harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan kompresi sumsum tulang belakang yang sudah ada sebelumnya dari metastasis tulang dan bahwa pembedahan debulking dengan pengurangan kadar testosteron yang cepat merupakan pilihan.
Estrogen
Mekanisme estrogen bekerja pada prostat termasuk penghambatan sekresi LHRH, penghambatan aktivitas androgenik, penghambatan langsung produksi testosteron oleh testis, dan toksisitas langsung ke sel prostat. Jenis estrogen yang paling umum adalah heksestrol, yang dapat mencapai efek yang sama dengan debulking, tetapi memiliki insiden efek samping kardiovaskular yang tinggi (terutama peningkatan insiden penyakit jantung koroner) dan karenanya harus digunakan dengan hati-hati.
Tingkat kelangsungan hidup terkait tumor dan tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan pasien dengan ketiga modalitas pengobatan – denervasi bedah, denervasi farmakologis, atau estrogen – pada dasarnya sama, tetapi dengan mempertimbangkan kemanjuran dan efek samping dari semua metode, denervasi farmakologis (agonis LHRH) saat ini lebih disukai, tetapi juga lebih mahal. Orchiectomy bilateral dan LHRH-a sekarang menjadi standar perawatan untuk debulking dan estrogen tidak lagi menjadi lini pertama penggunaan klinis karena efek samping kardiovaskularnya.