Pedoman Pengobatan Kanker Prostat (Edisi 2022)

Pedoman untuk pengelolaan kanker prostat
(Edisi 2022)

 
 I. Gambaran Umum
Kanker prostat adalah salah satu tumor ganas yang paling umum pada sistem genital pria.
Badan Internasional WHO untuk Penelitian Kanker (IARC) menerbitkan Laporan Statistik Kanker Global edisi 2020 pada bulan Februari 2021, yang menunjukkan bahwa pada tahun 2020, 1 414 259 kasus baru kanker prostat terjadi di seluruh dunia, terhitung 7,3% dari semua neoplasma ganas dalam tubuh dan menempati peringkat ketiga dalam insiden setelah kanker payudara dan kanker paru-paru.
Pada bulan Januari 2019, Pusat Kanker Nasional menerbitkan tingkat kejadian dan kematian tumor ganas terbaru di Tiongkok pada tahun 2015.
Pada bulan Januari 2019, Pusat Kanker Nasional mengumumkan tingkat insiden dan mortalitas tumor ganas terbaru di Tiongkok pada tahun 2015, di mana 72.000 kasus baru kanker prostat dilaporkan, dengan tingkat insiden 10,23 per 100.000, peringkat ke-6 di antara tumor ganas pria; 31.000 kematian dilaporkan, dengan tingkat kematian 4,36 per 100.000, peringkat ke-10 di antara tumor ganas pria.
Insiden kanker prostat bervariasi secara signifikan berdasarkan geografi dan etnis di seluruh dunia, dengan Australia/Selandia Baru, Amerika Utara, dan Eropa memiliki tingkat insiden yang tinggi yaitu 85/100.000 atau lebih, dan Asia memiliki tingkat insiden terendah yaitu 4,5/100.000 hingga 10,5/100.000. Meskipun insiden kanker prostat di Tiongkok jauh lebih rendah daripada di Eropa dan Amerika Serikat, namun telah meningkat dari tahun ke tahun dalam beberapa tahun terakhir. Alasan utama peningkatan insiden kanker prostat di Cina kemungkinan adalah penuaan populasi, perubahan gaya hidup masyarakat dan meluasnya penggunaan antigen spesifik prostat (PSA) dan metode skrining kanker prostat lainnya. Karakteristik lain dari kanker prostat di Tiongkok adalah bahwa tingkat kejadian secara signifikan lebih tinggi di perkotaan daripada di daerah pedesaan, dengan 13,44 per 100.000 pada tahun 2015 dibandingkan dengan 6,17 per 100.000 di daerah pedesaan.
 Etiologi
Etiologi dan patogenesis kanker prostat adalah kompleks dan penyebab pasti penyakit ini masih belum jelas, tetapi studi etiologi telah menunjukkan bahwa kanker prostat terkait erat dengan faktor genetika, usia dan faktor eksogen (seperti faktor lingkungan dan kebiasaan makan).
(i) Faktor genetik dan usia.
Insiden kanker prostat sangat bervariasi berdasarkan ras, dengan insiden tertinggi di antara orang kulit hitam, diikuti oleh orang kulit putih, dan insiden terendah di antara orang Asia, menunjukkan bahwa faktor genetik adalah salah satu faktor terpenting dalam perkembangan kanker prostat. Studi epidemiologi telah menunjukkan bahwa risiko kanker prostat pada satu anggota keluarga dekat (saudara laki-laki atau ayah) dengan kanker prostat meningkat lebih dari satu faktor; risiko relatif meningkat dengan faktor lima sampai 11 untuk dua atau lebih anggota keluarga dekat dengan kanker prostat, dan pasien dengan riwayat keluarga kanker prostat didiagnosis sekitar enam sampai tujuh tahun lebih awal daripada mereka yang tidak memiliki riwayat keluarga.
Dalam sebuah penelitian di AS, mutasi patogenik germline (BRCA1, BRCA2, HOXB13, MLH1, MSH2, PMS2, MSH6, EPCAM, ATM, CHEK2, NBN, dan TP53) ditemukan pada 15,6% pasien kanker prostat, sementara
10,9% pasien memiliki mutasi patogenik germline pada gen perbaikan DNA, seperti BRCA2
(4,5%), CHEK2 (2,2%), ATM (1,8%) dan BRCA1 (1,1%).
Kanker prostat dengan nilai 8 ke atas pada sistem skor Gleason sangat terkait dengan mutasi pada gen perbaikan DNA.
Insiden kanker prostat berkaitan erat dengan usia, dengan insiden meningkat seiring bertambahnya usia, dengan insiden tertinggi terjadi antara usia 65 dan 80 tahun.
(ii) Faktor eksogen.
 Insiden kanker prostat di Amerika Serikat telah terbukti secara signifikan lebih tinggi pada orang keturunan Asia, menunjukkan bahwa faktor eksogen seperti geografi dan kebiasaan makan juga mempengaruhi perkembangan kanker prostat.
Faktor risiko eksogen untuk kanker prostat masih dipelajari dan beberapa di antaranya masih kontroversial. Asupan alkohol yang berlebihan merupakan faktor risiko tinggi untuk kanker prostat dan juga terkait dengan kematian spesifik prostat. Kadar vitamin D yang rendah atau tinggi dikaitkan dengan kejadian kanker prostat, terutama kanker prostat tingkat tinggi. Paparan sinar UV dapat mengurangi kejadian kanker prostat. Vitamin E dan selenium belum ditemukan mempengaruhi kejadian kanker prostat. Pada pasien dengan hipogonadisme, suplementasi androgen tidak meningkatkan risiko kanker prostat. Sampai saat ini, tidak ada intervensi farmakologis yang jelas atau pendekatan diet untuk mencegah kanker prostat.
Klasifikasi patologis dan sistem penilaian
Kanker prostat terutama ditemukan di zona perifer prostat, terhitung sekitar 70% kasus, dengan 15%-25% berasal dari zona metastasis dan sisanya 5%-10% di zona sentral. 85% kanker prostat memiliki pola pertumbuhan multifokal. Mayoritas ini adalah adenokarsinoma prostat, jadi kita biasanya merujuk pada adenokarsinoma prostat.
(a) Klasifikasi patologis kanker prostat.
Sistem skor Gleason untuk kanker prostat direkomendasikan. Sistem ini membagi jaringan kanker prostat menjadi area penilaian primer dan sekunder.
 Skor Gleason untuk area penilaian primer dan sekunder dijumlahkan untuk memberikan skor total tingkat diferensiasi.
Sistem skor Gleason saat ini merupakan metode yang paling banyak digunakan untuk menilai adenokarsinoma prostat di seluruh dunia dan telah mengalami beberapa revisi sejak dipublikasikan pada tahun 2004.
(ii) Kelenjar saringan diklasifikasikan sebagai Gleason grade 4; (iii) Kelenjar dengan struktur glomeruloid adalah Gleason grade 4; (iv) Adenokarsinoma mukinosa diklasifikasikan sebagai Gleason grade 4.
(3) Kelenjar dengan struktur glomeruloid harus Gleason grade 4; (4) Adenokarsinoma mukinosa harus dinilai menurut pola pertumbuhannya, bukan semua
(4) Adenokarsinoma mukinosa harus dinilai menurut cara pertumbuhannya, daripada diklasifikasikan sebagai Gleason grade 4.
Selain struktur seperti saringan dan struktur glomerulus, beberapa kelenjar yang berdiferensiasi buruk dan kelenjar yang menyatu juga harus diklasifikasikan sebagai Gleason grade 4; 6.
(6) adanya nekrosis seperti jerawat dianggap sebagai Gleason grade 5; (7) bentuk saringan dan papiler adenokarsinoma duktal dianggap sebagai Gleason grade 4.
Gleason grade 4 untuk adenokarsinoma duktal septat dan papiler dan Gleason grade 3 untuk adenokarsinoma duktal prostat seperti neoplasia intraepitelial.
(8) Pada adenokarsinoma tingkat tinggi, jika komponen tingkat rendah kurang dari 5, maka dapat diabaikan.
＜(8) Pada adenokarsinoma tingkat tinggi, jika komponen tingkat rendah <5, mungkin terabaikan. Sebaliknya, adanya komponen bermutu tinggi dalam spesimen biopsi tusukan harus dimasukkan dalam skor, terlepas dari proporsinya. Pada spesimen radikal, jika komponen Gleason grade 5 >5 ditemukan pada jaringan dengan skor Gleason 7 (4 + 3) sesuai dengan kriteria sebelumnya, skor akhir haruslah skor Gleason 9 (4 + 5);9
Skor Gleason 7 direkomendasikan untuk diagnosis pada biopsi tusukan dan spesimen radikal
Proporsi komponen Gleason 4 yang berhubungan dengan strategi pengobatan pasien. Pengelompokan penilaian baru yang diusulkan WHO yang baru untuk kanker prostat didasarkan pada 2014 International Society of Urological Pathology (ntU).
Sistem penilaian WHO yang baru untuk kanker prostat didasarkan pada sistem penilaian baru yang diusulkan pada pertemuan konsensus International Society of Urological Pathology (ISUP) tahun 2014 dan disebut Sistem Penilaian Kanker Prostat.
 Sistem ini didasarkan pada sistem penilaian baru yang diusulkan pada pertemuan konsensus International Society of Urological Pathology (ISUP) tahun 2014 dan disebut Sistem Penilaian dan Subkelompok Kanker Prostat, yang membagi kanker prostat menjadi lima kelompok yang berbeda berdasarkan skor Gleason total dan risiko penyakit.
ISUP grade 1: Skor Gleason ≤6, terdiri dari satu kelenjar tunggal yang terisolasi dan utuh secara morfologis saja.
ISUP grade 2: Skor Gleason 3+4=7, sebagian besar terdiri dari kelenjar yang utuh secara morfologis dengan lebih sedikit kelenjar displastik morfologis/kelenjar yang menyatu/kelenjar yang bersepta.
ISUP grade 3: Skor Gleason 4+3=7, sebagian besar terdiri dari kelenjar displastik/menyatu/sieve dengan sedikit kelenjar yang utuh secara morfologis.
ISUP grade 4: Skor Gleason 4+4=8, 3+5=8, 5+3=8, hanya terdiri dari kelenjar displastik/kelenjar yang menyatu/kelenjar saringan; atau kelenjar yang secara morfologis utuh dengan beberapa komponen yang tidak memiliki diferensiasi kelenjar; atau komponen yang secara dominan tidak memiliki diferensiasi kelenjar dengan sedikit kelenjar yang utuh secara morfologis.
ISUP grade 5: Skor Gleason 9-10, tidak adanya struktur pembentuk kelenjar (atau nekrosis), dengan atau tanpa displasia kelenjar/kelenjar menyatu/kelenjar saringan.
(ii) Stadium kanker prostat.
Sistem pementasan yang paling banyak digunakan untuk kanker prostat adalah sistem pementasan TNM yang dikembangkan oleh American Joint Committee on Cancer, yang mulai menggunakan edisi ke-8 pada tahun 2018. Tujuan pementasan kanker prostat adalah untuk memandu pilihan pengobatan dan mengevaluasi prognosis. Pementasan klinis dan patologis terutama ditentukan oleh pemeriksaan rektal digital (DRE), PSA, jumlah dan lokasi biopsi tusukan positif, pencitraan tulang seluruh tubuh nuklir, MRI prostat atau CT prostat dan diseksi kelenjar getah bening.
1. T-stage: menunjukkan lokalisasi tumor primer dan ditentukan terutama oleh DRE, MRI prostat, jumlah dan lokasi biopsi tusukan prostat positif.
 Kemungkinan metastasis kelenjar getah bening kurang dari 10% pada pasien dengan stadium klinis di bawah T2, PSA <20ng/ml dan skor Gleason <6. Diseksi kelenjar getah bening panggul dengan akses terbuka atau laparoskopi memberikan gambaran metastasis kelenjar getah bening yang akurat secara patologis. 3. M-stage: terutama menunjukkan adanya metastasis jauh. Ini termasuk metastasis ke kelenjar getah bening di luar panggul, metastasis tulang atau metastasis ke organ lain. Pencitraan tulang seluruh tubuh nuklir adalah tes utama untuk mendiagnosis metastasis tulang. Setelah diagnosis kanker prostat dikonfirmasi, terutama pada pasien dengan skor Gleason >7 atau PSA >20ng/ml, pencitraan tulang harus dilakukan.
Tabel 1 Sistem pementasan TNM untuk kanker prostat
Tumor primer (T) TX Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak ada bukti tumor primer T1 Tumor klinis yang tidak dapat dicari dan tidak dapat dideteksi pada pencitraan T1a Tumor insidental pada 5 atau lebih sedikit jaringan yang direseksi
Tumor insidental pada 5 atau lebih sedikit jaringan yang direseksi Temuan patologis T1b Tumor insidental pada 5 atau lebih jaringan yang direseksi
Temuan patologis insidental tumor di lebih dari 5 jaringan yang dieksisi T1c Tumor dikonfirmasi oleh biopsi tusukan (misalnya karena peningkatan PSA), yang melibatkan satu atau kedua lobus, tetapi tidak dapat diraba T2 Tumor dapat diraba, terbatas pada setengah atau kurang dari satu lobus T2a Tumor terbatas pada satu setengah atau kurang dari satu lobus T2b Tumor menyerang lebih dari setengah dari satu lobus, tetapi terbatas pada satu lobus T2c Tumor menyerang kedua lobus 

 
 
 
 
 
 
 Tumor T2c menyerang kedua lobus.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 M0 tidak ada metastasis jauh
 M0 tidak ada metastasis jauh M1 metastasis jauh M1a metastasis dari kelenjar getah bening non-regional M1b metastasis tulang M1c metastasis dari tempat lain, dengan atau tanpa metastasis tulang* Catatan: Jika terdapat lebih dari 1 metastasis, klasifikasikan sebagai M1c paling lanjut sebagai stadium paling lanjut.
 
 
 (iii) Pengelompokan risiko pasien dengan prostat stadium lanjut lokal atau lokal.
Sistem penilaian risiko Masyarakat Urologi Eropa untuk kanker prostat stadium lanjut lokal atau lokal saat ini banyak digunakan secara internasional dan terutama didasarkan pada sistem klasifikasi D’Amico. Jenis klasifikasi risiko ini didasarkan pada tingkat risiko kekambuhan biokimiawi pada pasien yang telah menjalani prostatektomi radikal atau pengobatan radioterapi eksternal.
Kelompok risiko rendah: PSA <10ng/ml dan skor Gleason <7 (ISUP level 1) dan stadium klinis cT1 hingga T2a. Kelompok risiko menengah: PSA 10-20 ng/ml, atau skor Gleason 7 (ISUP 2/3), atau cT2b. tingkat), atau cT2b. Kelompok risiko tinggi: PSA >20ng/ml, atau skor Gleason >7 (ISUP 4/5), atau cT2c.
tingkat), atau cT2c.
Risiko tinggi yang maju secara lokal: PSA apa pun, skor Gleason apa pun, cT3 hingga T4, atau metastasis kelenjar getah bening yang didiagnosis secara klinis.
Selain itu, pedoman National Comprehensive Cancer Network untuk kanker prostat memiliki kriteria penilaian risiko yang serupa, yang dikembangkan dan dinilai dengan lebih hati-hati, juga dengan tujuan untuk membuat stratifikasi pasien dengan lebih hati-hati.
Tujuannya juga untuk memungkinkan pilihan pengobatan yang berbeda melalui stratifikasi pasien yang lebih rinci.
 Risiko sangat rendah: T1c, skor Gleason ≤6/Gleason grade 1, PSA <10 ng/ml, kurang dari 3 biopsi prostat positif, ≤50% kanker per jarum, densitas PSA <0,15ng/(ml-g). Risiko rendah: T1 sampai T2a, skor Gleason ≤ 6/Gleason grade 1, PSA < 10 ng/ml. Preferensi sedang: T2b sampai T2c, atau skor Gleason 3+4=7/Gleason grade 2, atau PSA 10-20 ng/ml tetapi kurang dari 50% jahitan positif pada biopsi prostat. Deviasi sedang: T2b ke T2c, atau skor Gleason 3+4=7/Gleason grade 2, atau skor Gleason 4+3=7/Gleason grade 3, atau PSA 10-20 ng/ml. Risiko tinggi: T3a, atau skor Gleason 8/Gleason level 4, atau skor Gleason 9-10/Gleason level 5, atau PSA >20ng/ml.
Risiko sangat tinggi: T3b sampai T4, atau area bergradasi besar Gleason 5, atau biopsi tusukan dengan lebih dari 4 jahitan Skor Gleason 8 sampai 10/Gleason 4 atau 5.
IV. Evaluasi diagnostik
(i) Skrining surveilans dan diagnosis dini.
Skrining untuk kanker prostat telah banyak dilakukan di Eropa dan Amerika Serikat. Misalnya, tingkat kematian akibat kanker prostat di Amerika Serikat telah menurun dalam beberapa tahun terakhir, sebagian sebagai akibat dari kebijakan skrining yang luas dan ketat untuk kanker prostat. Namun, karena kanker prostat yang lebih lanjut terdeteksi dan diobati, proporsi kanker prostat stadium awal meningkat dan mungkin ada beberapa overdiagnosis dan overtreatment. Akibatnya, saat ini ada perdebatan yang cukup besar di Eropa dan Amerika Serikat tentang skrining berbasis populasi untuk kanker prostat, dengan beberapa pedoman kebijakan ditentang secara diametral. Namun, di Cina, di mana skrining massal untuk kanker prostat belum dimulai, seharusnya ada sejumlah besar kasus kanker prostat yang sangat agresif atau stadium lanjut dalam populasi.
 Namun, di negara kita, karena skrining massal untuk kanker prostat belum dimulai, seharusnya ada sejumlah besar kasus kanker prostat yang sangat agresif atau stadium lanjut dalam populasi. Oleh karena itu, skrining untuk kanker prostat sangat penting pada tahap ini di negara kita.
Skrining untuk kanker prostat berdasarkan tes PSA direkomendasikan untuk pria berusia di atas 50 tahun atau untuk pria berusia di atas 45 tahun dengan riwayat keluarga kanker prostat, asalkan mereka sepenuhnya diberitahu tentang risiko skrining.
PSA adalah glikoprotein rantai tunggal dengan aktivitas protease serin yang disintesis dan disekresikan oleh sel epitel alveoli dan saluran prostat dan terutama ditemukan dalam air mani, di mana ia berpartisipasi dalam proses pencairan. Dalam kondisi fisiologis normal, PSA terutama terbatas pada jaringan prostat dan dipertahankan pada tingkat rendah dalam serum. Biasanya disebut sebagai PSA serum total sebagai jumlah PSA bebas dan PSA kompleks. PSA memiliki waktu paruh 2 hingga 3 hari.
Waktu paruh PSA adalah 2-3 hari. Kadar PSA serum dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti usia dan ukuran prostat.
Jika total serum PSA antara 4 dan 10 ng/ml, PSA bebas memiliki nilai diagnostik tertentu. Kemungkinan terkena kanker prostat adalah 56% ketika PSA bebas / total PSA <0,1 dan hanya 8% ketika PSA bebas / total PSA> 0,25. Kami merekomendasikan PSA gratis / total PSA> 0,16 sebagai nilai referensi normal. Jika pasien memiliki total PSA
 Jika pasien memiliki tingkat PSA total 4-10 ng/ml dan PSA bebas / total PSA kurang dari 0,16, biopsi tusukan prostat harus direkomendasikan.
Selain itu, volume kelenjar prostat dapat diukur dengan USG atau metode lain dan kemudian kepadatan PSA dihitung; semakin tinggi kepadatan PSA, semakin besar kemungkinan kanker prostat yang signifikan secara klinis. Tingkat PSA dan waktu penggandaan PSA juga dapat dihitung dari nilai PSA pada waktu yang berbeda. Kedua indikator ini berguna dalam menentukan prognosis, tetapi relatif kurang signifikan pada awal diagnosis karena banyaknya faktor perancu.
Karena spesifisitas tumor PSA tidak tinggi, para ahli telah mencari penanda tumor baru yang spesifik untuk kanker prostat. Dalam beberapa tahun terakhir, PSA isoform 2 (p2PSA) dan turunannya, indeks kesehatan prostat (PHI), telah mendapat perhatian yang meningkat. PHI telah terbukti terkait dengan kanker prostat tingkat tinggi, terutama pada orang dengan total PSA 4-10 ng/ml, dan lebih efektif daripada total PSA dalam mendiagnosis kanker prostat, mengurangi kebutuhan untuk biopsi tusukan prostat yang tidak perlu. PHI dihitung dari total PSA, PSA bebas dan p2PSA menggunakan rumus berikut ini
PHI = p2PSA / PSA bebas x

 Selain itu, empat fraksi enzim pelepas kinase diukur dengan menggabungkan PSA total, PSA bebas / PSA total, PSA utuh dan peptidase seperti enzim pelepas kinase, dengan mempertimbangkan usia pasien, DRE dan hasil tusukan sebelumnya, dengan tujuan mengurangi biopsi tusukan prostat yang tidak perlu.
(ii) Pengujian genetik.
Ada bukti yang berkembang untuk mendukung pentingnya pengujian genetik dalam diagnosis dini kanker prostat dan dalam pengobatan komprehensif tumor stadium lanjut. Berdasarkan pada
 Pedoman terbaru di dalam dan luar negeri telah digunakan untuk lebih menstandarkan dan memandu populasi target, konten, teknik, pemrosesan data, dan interpretasi pengujian genetik untuk kanker prostat. Tes genetik direkomendasikan bagi mereka yang ingin menjalani tes genetik untuk memandu keputusan pengobatan atau untuk tujuan konseling genetik. Profil mutasi genetik pasien kanker prostat pada berbagai tahap penyakit dan pengobatan bervariasi, dan berdasarkan keadaan praktik klinis dan pengembangan obat saat ini pada kanker prostat, pengurutan generasi kedua direkomendasikan untuk konseling genetik dan pengambilan keputusan pengobatan.
Memberikan konseling genetik
Kebutuhan untuk pengujian genetik dinilai dalam kaitannya dengan riwayat keluarga, fitur klinis dan patologis pasien dengan kanker prostat. Riwayat keluarga harus mempertimbangkan: (1) apakah ada anggota keluarga dekat seperti saudara laki-laki, ayah, atau anggota keluarga lain yang didiagnosis dengan atau meninggal karena kanker prostat sebelum usia 60 tahun; dan
(2) apakah ada tiga atau lebih pasien dalam keluarga yang sama, termasuk kanker saluran empedu, payudara, pankreas, prostat, ovarium, kolorektal, endometrium, lambung, ginjal, melanoma, usus kecil, dan kanker uroepitelial, terutama jika usia saat diagnosis ≤50 tahun; (3) apakah pasien memiliki riwayat pribadi kanker payudara atau pankreas pria; (4) apakah keluarga tersebut diketahui membawa gen penyebab germline yang relevan. Pembawa mutasi deleterious pada gen BRCA1/2 berada pada peningkatan risiko terkena kanker prostat sebelum usia 65 tahun, dan khususnya pasien dengan mutasi germline pada BRCA2 berada pada peningkatan risiko kanker prostat onset dini dan kematian akibat kanker prostat.
Untuk pasien dengan risiko kanker prostat yang sangat rendah hingga menengah yang pada awalnya tidak dinilai risikonya, mendapatkan riwayat keluarga dan konseling genetik merupakan langkah pra-pengujian yang penting: untuk pasien pada tingkat risiko ini dengan riwayat keluarga yang jelas dan relevan dan anggota keluarga yang diketahui membawa mutasi patogenik germline, gen terkait kerusakan-perbaikan DNA (terutama BRCA2, BRCA2 dan BRCA2) direkomendasikan.
 (terutama BRCA2, BRCA1, ATM, PALB2, CHEK2, MLH1
Untuk pasien dalam kategori risiko ini yang riwayat keluarganya tidak diketahui, konseling genetik yang dikombinasikan dengan fitur klinis diperlukan untuk menentukan apakah pengujian diperlukan. Untuk pasien dengan risiko tinggi, risiko sangat tinggi, progresif fokal dan kanker prostat metastatik, gen perbaikan DNA (terutama BRCA2, BRCA1, ATM, PALB2, CHEK2, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) direkomendasikan.
MSH2, MSH6, PMS2) untuk varian germline.
Keputusan pengobatan
Untuk semua pasien dengan kanker prostat tahan-kebiri metastatik (mCRPC), pengujian untuk setidaknya varian germline dan sistemik dari gen HRR direkomendasikan, dan pengujian untuk ketidakstabilan mikrosatelit dan cacat perbaikan ketidakcocokan DNA dapat dipertimbangkan. Untuk pasien dengan kanker prostat yang pengujian jaringan tumornya telah mengidentifikasi mutasi yang terkait dengan risiko perkembangan tumor dan yang tidak memiliki varian germline, konseling genetik direkomendasikan sebelum mempertimbangkan pengujian.
Tergantung pada tujuan tes, mungkin perlu dibedakan antara germ line (varian yang berasal dari sel germinal orang tua dan diteruskan ke keturunannya melalui sel germinal) atau somatik (varian yang diteruskan ke keturunannya melalui sel germinal).
(somatik, variasi genetik yang terjadi kemudian di dalam sel tubuh). Varian garis kuman dapat diuji menggunakan darah (lebih disukai), air liur, usap mulut, dll., sedangkan varian garis kuman + sistemik dapat diuji menggunakan jaringan tumor (misalnya jaringan tumor segar, bagian jaringan yang disematkan parafin, dll.) atau DNA tumor yang bersirkulasi (ctDNA). Jika perlu, diperlukan verifikasi mutasi germline (atau pengujian mutasi germline secara simultan). Karena adanya mutasi sistemik pada kanker prostat (terutama gen HRR)
 Tes mutasi germline saja tidak cukup untuk mencerminkan status mutasi tumor yang sebenarnya karena adanya mutasi sistemik pada kanker prostat (terutama pada gen HRR).
(iii) Metode diagnostik klinis.
DRE
DRE adalah referensi penting untuk diagnosis dini dan stadium kanker prostat, yang paling sering terjadi di zona perifer prostat. Presentasi khas kanker prostat adalah nodul keras di prostat dengan batas yang tidak jelas dan tidak ada nyeri tekan. DRE dapat menyebabkan PSA memasuki aliran darah dan mempengaruhi akurasi nilai PSA serum.
MRI prostat
MRI adalah salah satu metode terpenting untuk mendiagnosis kanker prostat dan menentukan stadium klinisnya. Ini terutama bergantung pada gambar tertimbang T2 dan fitur peningkatan. Ciri khas kanker prostat adalah lesi sinyal rendah pada gambar tertimbang T2 dari zona perifer prostat, yang sangat berbeda dari zona perifer sinyal tinggi normal. Selain itu, area tumor cenderung menunjukkan peningkatan awal. MRI prostat dapat menunjukkan integritas amplop perifer prostat dan apakah prostat telah menginvasi jaringan adiposa yang mengelilingi prostat, kandung kemih, dan vesikula seminalis; MRI ini 70% hingga 90% akurat dalam memprediksi invasi peri- atau ekstra-peri-peri-peri dan 90% akurat dalam memprediksi ada atau tidaknya invasi vesikula seminalis.
Pencitraan resonansi megnetik multiparameter (mpMRI) semakin banyak digunakan dalam diagnosis dan pementasan kanker prostat. gambar mpMRI termasuk gambar berbobot T2, gambar berbobot difusi, dan gambar yang ditingkatkan kontras dinamis.
 Selain itu, mpMRI berkualitas tinggi memerlukan kekuatan medan 3,0T. Kebutuhan koil endorektal selama pemeriksaan masih kontroversial.
mpMRI dapat digunakan pada berbagai tahap diagnosis dan pengobatan kanker prostat. mpMRI pertama kali berguna untuk mendeteksi kanker yang lebih besar dan berdiferensiasi buruk (yaitu skor Gleason ≥ 7 / Gleason grade 2 dan di atasnya). mpMRI telah dimasukkan ke dalam protokol biopsi yang ditargetkan oleh fusi MRI-ultrasound, yang memungkinkan lebih banyak kanker bermutu tinggi untuk didiagnosis dengan biopsi tusukan yang lebih sedikit, sekaligus mengurangi deteksi kanker bermutu rendah dan tidak signifikan secara klinis. deteksi kanker. Kedua, mpMRI memberikan bantuan dalam bidang-bidang seperti invasi ekstraperitoneal (T-staging), dengan nilai prediktif negatif yang tinggi pada pasien berisiko rendah, dan hasilnya dapat menginformasikan keputusan tentang pembedahan hemat saraf. Sekali lagi, mpMRI sebanding dengan CT dalam penilaian kelenjar getah bening panggul. Akhirnya, mpMRI lebih unggul daripada pemindaian tulang untuk mendeteksi metastasis tulang, dengan sensitivitas 98% hingga 100% dan spesifisitas 98% hingga 100%.
Spektroskopi resonansi magnetik merefleksikan perubahan metabolisme dalam sel-sel tubuh berdasarkan perbedaan metabolisme sitrat, kolin, dan kreatinin dalam jaringan kanker prostat dibandingkan dengan jaringan prostat hiperplastik dan normal.
Aplikasi PET-CT
Carbon-11 cholinergic positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) telah digunakan untuk mendeteksi dan membedakan kanker prostat dari lesi jinak. Teknik ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 85% dan 88% pada pasien dengan kegagalan biokimiawi untuk melakukan restase. PET-CT kolin Karbon-11 mungkin berguna dalam mendeteksi metastasis jauh pada pasien-pasien ini.
 Ekspresi tinggi antigen membran spesifik prostat (PSMA) secara khusus pada permukaan sel kanker prostat membuatnya sangat penting untuk penelitian di bidang pencitraan molekuler dan terapi target kanker prostat, terutama untuk penghambat molekul kecil PSMA berlabel nukleotida, yang telah menunjukkan aplikasi klinis yang menjanjikan dalam pencitraan molekuler kanker prostat. Secara khusus, inhibitor molekul kecil dari PSMA berlabel nukleotida telah menunjukkan aplikasi klinis yang baik dalam diagnosis kanker prostat. Sensitivitas pencitraan PET-CT gallium-68 (68Ga)-PSMA untuk pasien kanker prostat adalah 86% dan spesifisitasnya 86%; untuk lesi kanker prostat sensitivitasnya 80% dan spesifisitasnya 97%.
68 Ga-PSMA PET-CT jauh lebih akurat daripada pencitraan konvensional seperti MRI, CT dan USG prostat untuk diagnosis kanker prostat.
Biopsi tusukan prostat
Indikasi dan kontraindikasi untuk tusukan prostat awal: Indikasi untuk tusukan prostat meliputi: (i) nodul yang mencurigakan pada prostat dengan nilai PSA pada DRE; (ii) lesi yang mencurigakan dengan nilai PSA apa pun pada USG transrektal atau MRI; (iii) PSA> 10ng / ml; (iv) PSA 4-10ng / ml, rasio PSA bebas / total PSA yang mencurigakan, atau nilai kepadatan PSA yang mencurigakan.
Kontraindikasi untuk tusukan prostat meliputi: ① berada dalam periode infeksi akut atau demam.
(ii) krisis hipertensi; (iii) insufisiensi jantung; (iv) kecenderungan perdarahan parah; (v) diabetes mellitus dengan glukosa darah yang tidak stabil; (vi) hemoroid internal atau eksternal yang parah, lesi perianal atau rektal.
Penggunaan profilaksis antimikroba: Penggunaan profilaksis antimikroba tidak dianjurkan dalam kasus biopsi prostat, melainkan dalam kasus biopsi prostat.
 Agen antimikroba profilaksis harus diberikan secara rutin secara oral atau intravena sebelum biopsi tusukan prostat yang dipandu ultrasound transrektal, dengan kuinolon menjadi pilihan pertama dan tidak ada agen antimikroba profilaksis yang diperlukan sebelum tusukan prostat perineum.
Persiapan usus: Pembersihan usus sebelum biopsi tusukan prostat transrektal adalah rutin.
Penggunaan antikoagulasi perioperatif dan agen antiplatelet: Untuk pasien dengan riwayat penyakit kardiovaskular atau pemasangan stent yang telah menggunakan antikoagulasi oral atau agen antiplatelet untuk waktu yang lama, risiko perdarahan dan penyakit kardiovaskular harus dinilai pada periode perioperatif dan penggunaan obat yang relevan harus diputuskan dengan hati-hati.
Jumlah dan lokasi tusukan: Disarankan bahwa pasien dengan volume prostat 30-40 ml harus menerima setidaknya 8 biopsi tusukan. 10-12 tusukan sistematis direkomendasikan sebagai strategi tusukan prostat awal (awal). Meningkatkan jumlah tusukan tidak secara signifikan meningkatkan kejadian komplikasi. Tusukan saturasi dapat digunakan sebagai strategi tusukan.
Tusukan berulang: Tusukan prostat berulang dapat dipertimbangkan ketika tusukan prostat pertama negatif tetapi DRE, PSA berulang atau tingkat turunan lainnya menunjukkan kecurigaan kanker prostat. Tusukan ulang diindikasikan jika: (i) hiperplasia atipikal atau neoplasia intraepitelial prostat tingkat tinggi ditemukan pada patologi tusukan pertama, terutama jika ditemukan beberapa jahitan seperti di atas; (ii) PSA> 10ng/ml pada PSA ulangan; (iii) PSA abnormal 4-10ng/ml, persentase PSA bebas, nilai densitas PSA, DRE atau presentasi pencitraan, jika USG transrektal atau MRI menunjukkan hal yang mencurigakan. Jika kanker dicurigai dengan USG rektal atau MRI, tusukan yang ditargetkan dari point of interest dapat dilakukan dengan teknik fusi gambar; ④ Jika PSA 4-10ng/ml, persentase PSA bebas, nilai densitas PSA, DRE, dan kinerja pencitraan normal, PSA harus diperiksa ulang setiap 3 bulan.
 Jika PSA> 10ng / ml pada 2 kesempatan berturut-turut, atau jika tingkat PSA>
Tusukan berulang diperlukan jika PSA> 10ng/ml pada 2 kesempatan berturut-turut, atau jika tingkat PSA> 0,75ng/ml.
Tusukan berbasis mpMRI yang ditargetkan secara signifikan meningkatkan tingkat tusukan berulang yang positif dan menghindari hilangnya kanker prostat berisiko tinggi. Waktu pengulangan tusukan masih kontroversial, dengan 3 bulan atau lebih direkomendasikan untuk memungkinkan pemulihan jaringan yang lengkap.
Jika fokus yang mencurigakan teridentifikasi pada pencitraan sebelum tusukan berulang, tusukan yang ditargetkan harus dilakukan.

 Keterbatasan tusukan sistemik prostat
Keterbatasan dan strategi baru untuk tusukan sistemik prostat: transrektal atau perineum

 Keterbatasan utama biopsi tusukan prostat sistemik adalah negatif palsu, melewatkan kanker prostat berisiko tinggi dan overdiagnosis. Tantangannya adalah untuk meningkatkan tingkat tusukan positif sambil menghindari overdiagnosis dalam diagnosis dini kanker prostat. Dalam beberapa tahun terakhir, biopsi tusukan prostat yang ditargetkan berdasarkan pencitraan yang ditingkatkan USG, elastografi USG, dan mpMRI telah menunjukkan keuntungan yang signifikan dalam mendeteksi kanker prostat yang signifikan secara klinis dan menghindari overdiagnosis.
Tusukan yang ditargetkan dengan panduan MRI memungkinkan pengambilan sampel fokus mencurigakan yang dipandu MRI secara langsung dengan akurasi tertinggi. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa biopsi tusukan prostat yang dipandu MRI dapat meningkatkan deteksi kanker prostat bermutu tinggi pada tusukan berulang. Namun demikian, prosedur ini relatif rumit dan mahal, sehingga sulit untuk diperpanjang.
Teknik fusi MRI / USG transrektal menggabungkan keakuratan lokalisasi MRI dengan kenyamanan tusukan yang dipandu USG transrektal, secara signifikan meningkatkan tingkat tusukan positif sekaligus meningkatkan proporsi kanker prostat yang signifikan secara klinis yang terdeteksi dan menghindari deteksi kanker prostat yang tidak signifikan secara klinis.
 V. Pengobatan kanker prostat
(i) Penantian yang waspada dan pengawasan aktif.
Penantian yang diwaspadai melibatkan pemantauan perjalanan kanker prostat untuk memberikan perawatan paliatif tepat waktu jika gejala muncul, hasil tes berubah atau PSA menunjukkan gejala yang akan segera terjadi. Oleh karena itu, menunggu berbeda dengan pengawasan aktif. Tujuan observasi adalah untuk mempertahankan kualitas hidup pasien dengan menghindari pengobatan non-kuratif ketika kanker prostat tidak mungkin menyebabkan kematian atau morbiditas yang signifikan. Keuntungan utama dari observasi adalah untuk menghindari kemungkinan efek samping dari perawatan yang tidak perlu [seperti terapi deprivasi androgen (ADT)]. Secara umum diindikasikan untuk pasien pada semua stadium dengan harapan hidup kurang dari 10 tahun.
Surveilans aktif melibatkan pemantauan proses penyakit secara aktif dan dinamis dengan tujuan mengintervensi waktu untuk mendeteksi perkembangan tumor dengan tujuan memberantasnya. Karena pasien-pasien ini memiliki harapan hidup yang lebih lama, mereka harus diikuti secara ketat, termasuk DRE, PSA, mpMRI dan tusukan berulang, dan pengobatan harus dimulai segera setelah perkembangan tumor terdeteksi untuk menghindari peluang penyembuhan yang terlewatkan.
Kriteria inklusi untuk surveilans aktif meliputi: harapan hidup 10 tahun atau lebih, stadium tumor cT1 atau cT2, PSA ≤10ng/ml, skor Gleason biopsi ≤6, jumlah jahitan positif ≤2, dan proporsi tumor dari setiap spesimen tusukan ≤50%. Sebelum melakukan pengawasan aktif pada pasien tersebut, pembedahan radikal dan radioterapi radikal harus dikomunikasikan sepenuhnya kepada pasien, menginformasikan bahwa mereka mungkin harus menjalani pembedahan radikal atau radioterapi di beberapa titik di masa depan. Proses tindak lanjut harus mencakup DRE (setidaknya 1 per tahun), PSA (setidaknya 1 setiap 6 bulan)
 PSA (setidaknya setiap 6 bulan), mpMRI dan tusukan berulang (setidaknya setiap 3-5 tahun).
Surveilans aktif harus disesuaikan dengan pengobatan aktif bila ada perubahan patologi setelah biopsi ulangan, seperti skor Gleason, jumlah jahitan positif atau volume yang ditempati oleh tumor, dan perkembangan T-staging.
Sebelum memilih antara watchful waiting dan surveilans aktif, pasien dan keluarga harus sepenuhnya diberitahu tentang manfaat dan risiko yang mungkin terjadi, dan harus memahami dan bekerja sama.
(ii) Prostatektomi radikal.
Tujuan prostatektomi radikal adalah untuk mengangkat tumor sepenuhnya, sambil mempertahankan kontrol kemih dan, jika mungkin, fungsi ereksi. Prosedur ini dapat dilakukan secara terbuka, laparoskopi atau laparoskopi dengan bantuan robot. Prostatektomi radikal laparoskopi berbantuan robotik dapat mempersingkat waktu operasi dan mengurangi kehilangan darah intraoperatif. Terlepas dari jenis pembedahannya, rumah sakit dengan jumlah operasi yang tinggi per tahun dan ahli bedah yang berpengalaman memiliki tingkat margin positif pasca operasi yang lebih rendah dan kontrol tumor yang lebih baik. Latihan dasar panggul pra-operasi berguna untuk pemulihan kontrol kemih pada 3 bulan pasca-operasi.
Pilihan pengobatan harus didasarkan pada konsultasi multidisiplin yang menyeluruh dengan pasien, termasuk urologi, radioterapi, onkologi medis dan pencitraan, dan harus menyertakan manfaat dan kemungkinan komplikasi dari setiap modalitas pengobatan.
Peran terapi neoadjuvan endokrin pra operasi sebelum pembedahan radikal umumnya diterapkan untuk jangka waktu 3 bulan sebelum pembedahan, dan ada sejumlah penelitian terkontrol acak yang meneliti perannya. Terapi neoadjuvan endokrin pra-operasi mengurangi kejadian pT3, kejadian margin potong positif dan kejadian kelenjar getah bening positif. Manfaat ini lebih terasa semakin lama durasi pengobatan (hingga 8 bulan). Namun, karena kelangsungan hidup kekambuhan bebas PSA dan kelangsungan hidup spesifik tumor
 Namun, karena tidak ada peningkatan dalam kelangsungan hidup tanpa kekambuhan PSA dan kelangsungan hidup spesifik tumor, terapi endokrin neoadjuvan pra operasi saat ini bukan merupakan praktik klinis standar dan dapat dilakukan pada populasi tertentu.
Kanker prostat berisiko rendah
Karena potensi komplikasi perioperatif prostatektomi radikal, prostatektomi radikal harus dilakukan pada pasien dengan harapan hidup 10 tahun atau lebih. Beberapa studi
Tingkat kematian spesifik kanker prostat 15 tahun untuk pasien yang menjalani prostatektomi radikal ditemukan serendah 12%, dibandingkan dengan 5% untuk pasien berisiko rendah.
Sebuah uji klinis acak pada 695 pasien dengan kanker prostat stadium awal (sebagian besar stadium T2) membandingkan prostatektomi radikal dengan watchful waiting. Setelah median tindak lanjut 12,8 tahun, pasien dalam kelompok prostatektomi radikal menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kelangsungan hidup spesifik tumor, kelangsungan hidup secara keseluruhan, dan risiko metastasis dan perkembangan lokal. Kematian secara signifikan lebih rendah pada 23 tahun masa tindak lanjut, dengan perbedaan absolut 11%. Secara keseluruhan, 8 pasien perlu diobati untuk mencegah 1 kematian; untuk pasien di bawah 65 tahun, 4 pasien perlu diobati untuk mencegah 1 kematian.
Untuk pasien di bawah 65 tahun, 4 pasien perlu diobati untuk mencegah 1 kematian. Hasil penelitian ini mendukung prostatektomi radikal sebagai pilihan pengobatan untuk kanker prostat yang terbatas secara klinis.
Pada kanker prostat berisiko rendah, di mana patologi kurang dari 5% positif untuk kelenjar getah bening panggul, diseksi kelenjar getah bening panggul tidak secara rutin direkomendasikan selama operasi.
Kanker prostat risiko menengah
Sebuah studi SPCG-4 menunjukkan bahwa prostatektomi radikal mengurangi mortalitas keseluruhan, mortalitas spesifik tumor, dan metastasis jauh pada 18 tahun setelah pembedahan pada kanker prostat terbatas berisiko menengah. Studi PIVOT lainnya menunjukkan bahwa prostatektomi radikal mengurangi mortalitas keseluruhan, mortalitas spesifik tumor, dan metastasis jauh pada 18 tahun setelah operasi.
 Prostatektomi mengurangi mortalitas keseluruhan tetapi tidak pada mortalitas spesifik tumor pada 10 tahun pasca-operasi.
Tingkat kepositifan kelenjar getah bening pada kanker prostat risiko menengah berkisar antara 3,7% hingga 20,1%. Jika risiko kelenjar getah bening positif dinilai lebih besar dari 5%, diseksi kelenjar getah bening yang diperpanjang harus dilakukan bersamaan dengan prostatektomi radikal, jika tidak, hal itu dapat ditinggalkan.
Kanker prostat berisiko tinggi
Meskipun tidak semua pasien dengan kanker prostat berisiko tinggi memiliki prognosis yang buruk setelah prostatektomi radikal, mereka berisiko lebih tinggi mengalami kekambuhan PSA, kebutuhan akan pilihan pengobatan kedua, perkembangan penyakit metastasis, dan kematian setelah operasi. Tidak ada protokol standar untuk pengobatan kanker prostat berisiko tinggi. Prostatektomi radikal tetap merupakan pilihan yang masuk akal bagi pasien yang tumornya tidak memperbaiki dinding panggul, atau yang tumornya tidak menyerang sfingter uretra. Karena probabilitas kelenjar getah bening panggul positif pada kanker prostat berisiko tinggi adalah 15-40%, pembedahan radikal harus disertai dengan diseksi kelenjar getah bening yang diperluas pada semua pasien dalam kelompok ini.
Indikasi untuk pembedahan hemat saraf
Sebagian besar kanker prostat terbatas dapat menerima prostatektomi saraf radikal. Kontraindikasi yang jelas untuk pembedahan adalah pasien yang berisiko tinggi invasi ekstraperitoneal, seperti kanker prostat cT2c atau cT3, atau kanker prostat dengan skor Gleason biopsi 7 atau lebih. MPMRI praoperasi dapat membantu dalam pemilihan pasien, dan pembekuan intraoperatif dapat membantu dalam keputusan ini jika tumor intraoperatif ditemukan berpotensi residual dan operator harus mengangkat bundel saraf vaskular.
Pembedahan kelenjar getah bening
 Tidak ada bukti yang cukup untuk mengkonfirmasi manfaat onkologis dari diseksi kelenjar getah bening bersamaan selama prostatektomi radikal. Namun demikian, sekarang secara umum diterima bahwa diseksi kelenjar getah bening memberikan pementasan patologis definitif dan data prognostik yang tidak dapat digantikan oleh metode lain yang tersedia. Kelompok ini merekomendasikan penggunaan diagram garis yang dikembangkan di Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre untuk memprediksi risiko metastasis kelenjar getah bening, termasuk PSA pra-pengobatan, stadium klinis dan skor Gleason. Keputusan untuk melakukan diseksi kelenjar getah bening harus didasarkan pada probabilitas metastasis kelenjar getah bening, dengan 2% atau 5% digunakan sebagai titik potong untuk diseksi kelenjar getah bening.
Diseksi kelenjar getah bening harus selalu dilakukan dengan diseksi kelenjar getah bening panggul yang diperluas yang mencakup vena iliaka eksternal superior, dinding panggul lateral, dinding kandung kemih medial, dasar panggul inferior, ligamen Cooper distal dan arteri iliaka internal proksimal. Beberapa penelitian telah mendukung keuntungan kelangsungan hidup dari diseksi kelenjar getah bening yang diperpanjang, mungkin karena pengangkatan lesi metastasis kecil. Pembedahan kelenjar getah bening dapat dilakukan secara laparoskopi, laparoskopi dengan bantuan robot, atau pembedahan terbuka, dan tingkat komplikasinya serupa untuk ketiga prosedur tersebut.
Pada pasien dengan cN0, diseksi kelenjar getah bening selama prostatektomi radikal telah terbukti mengkonfirmasi pN1, dengan tingkat kelangsungan hidup spesifik tumor dan keseluruhan masing-masing 45% dan 42% pada 15 tahun.
Jumlah kelenjar getah bening yang dibedah, jumlah kelenjar getah bening positif, volume tumor di kelenjar getah bening dan apakah tumor menginvasi tegumen kelenjar getah bening merupakan prediktor kekambuhan dini setelah prostatektomi radikal pada pasien pN1. Kepadatan lebih dari 20% kelenjar getah bening positif menunjukkan prognosis yang buruk.
 Satu studi yang menggunakan injeksi indocyanine green intraoperatif untuk menunjukkan kelenjar getah bening menunjukkan bahwa lebih banyak kelenjar getah bening positif yang dapat diangkat, namun, pada tindak lanjut 22 bulan tidak ada perbedaan dalam kekambuhan biokimia. Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung hubungan antara kelenjar getah bening sentinel dan kontrol tumor dan biopsi kelenjar getah bening sentinel masih dalam tahap percobaan.
Terapi ajuvan setelah prostatektomi radikal
Untuk pasien dengan invasi ekstraperitoneal pT3, skor Gleason >7 dan margin positif (R1)
(Probabilitas kekambuhan lokal pada 5 tahun setelah pembedahan mencapai 50% untuk pasien dengan invasi ekstraperitoneal pT3, skor Gleason >7 dan margin positif (R1). Tiga RCT utama di seluruh dunia telah membahas masalah radioterapi ajuvan pasca operasi pada kelompok pasien ini. Kesimpulan saat ini adalah bahwa pada pasien pT3 pN0 dengan tingkat PSA pasca operasi <0,1 ng/ml dan risiko tinggi kekambuhan lokal karena margin positif (faktor yang paling penting), invasi ekstraperitoneal dan / atau invasi vesikula seminalis, saat ini ada 2 pilihan untuk dikomunikasikan kepada pasien: (1) radioterapi ajuvan ke area bedah segera setelah kembalinya fungsi berkemih. Tindak lanjut klinis yang ketat dan radioterapi penyelamatan dimulai ketika PSA melebihi 0,1ng/ml. Untuk pasien dengan pN1, tingkat kelangsungan hidup spesifik tumor sebesar 80% dapat dicapai pada 10 tahun setelah terapi endokrin adjuvan gabungan awal setelah pembedahan radikal, dan peningkatan kelangsungan hidup spesifik tumor dan keseluruhan ini telah ditunjukkan dalam studi klinis terkontrol acak prospektif. Pada pasien dengan pN1, radioterapi ajuvan pascaoperasi mungkin bermanfaat. Namun, tingkat manfaatnya sangat tergantung pada karakteristik tumor seperti kurang dari 3-4 kelenjar getah bening positif, skor Gleason 7-10, stadium pT 3-4, dan margin positif.  Ada kecenderungan peningkatan yang signifikan secara non-statistik dalam kelangsungan hidup spesifik tumor. Tidak ada konsensus tentang luasnya radiasi untuk radioterapi ajuvan, dengan sebagian besar mengambil seluruh panggul. Setelah diseksi kelenjar getah bening yang diperpanjang, pasien dengan satu hingga dua metastasis kelenjar getah bening mikroskopis, PSA <0,1 ng/ml dan tidak ada invasi ekstra nodal dapat diobati sementara dengan menunggu. Kemoterapi ajuvan setelah pembedahan radikal belum pasti dan masih dalam uji klinis.  (iii) Radioterapi eksternal. (iii) Terapi radiasi eksternal. Radioterapi sinar eksternal (EBRT)  Mirip dengan prostatektomi radikal, ini adalah salah satu perawatan kuratif yang paling penting bagi pasien kanker prostat. Perawatan utama adalah radioterapi konformal tiga dimensi (3D-CRT), radioterapi termodulasi intensitas (IMRT) dan terapi radiasi yang dipandu gambar (IGRT). EBRT memiliki keunggulan efikasi yang baik, indikasi yang luas, komplikasi rendah dan efek samping. EBRT telah terbukti sama efektifnya dengan pembedahan radikal untuk pasien dengan kanker prostat berisiko rendah. EBRT dibagi menjadi tiga kategori tergantung pada tujuan pengobatan radioterapi: radioterapi radikal sebagai bagian dari pengobatan radikal untuk pasien dengan kanker prostat yang terbatas dan progresif secara lokal; radioterapi ajuvan pascaoperasi dan penyelamatan pascaoperasi; dan radioterapi paliatif untuk kanker metastatik dengan fokus pada pereda gejala dan peningkatan kualitas hidup. Indikasi untuk EBRT radikal Kanker prostat terbatas: pasien berisiko rendah (T1 hingga 2a, skor Gleason 2 hingga 6) EBRT dan prostatektomi radikal keduanya lebih disukai untuk pasien berisiko rendah (T1-2a, skor Gleason 2-6, PSA <10ng/ml).  Untuk pasien berisiko menengah (T2b atau skor Gleason 7 atau PSA 10-20 ng/ml), baik radioterapi dan pembedahan lebih disukai, dengan EBRT radikal direkomendasikan untuk pasien yang lebih tua, dengan pilihan untuk menggabungkan terapi endokrin neoadjuvant/komitan/komultan/adjuvant jangka pendek (EBRT). Terapi endokrin / bersamaan / ajuvan (4 sampai 6 bulan). Pada pasien berisiko tinggi (≥T2c atau skor Gleason ≥8 atau PSA >20ng/ml), EBRT, dikombinasikan dengan terapi endokrin neoadjuvant/komitan/adjuvant jangka panjang (2-3 tahun), tetapi pembedahan mungkin masih menjadi pilihan bagi beberapa pasien.
Kanker prostat progresif lokal (T3-4N0M0): EBRT radikal yang dikombinasikan dengan terapi endokrin neoadjuvant/komplitan/adjuvant jangka panjang (2-3 tahun). Pembedahan, radioterapi dan terapi endokrin adalah pilihan yang berbeda untuk pengobatan gabungan kanker prostat progresif lokal dan dipilih sesuai dengan kondisi pasien.
Komplikasi EBRT
Efek samping yang terkait dengan radioterapi terkait dengan dosis tunggal dan total, rejimen radioterapi dan volume radiasi yang diberikan. Efek samping yang umum terjadi pada fase akut termasuk sering buang air kecil, hematuria, diare dan darah dalam tinja, yang sebagian besar akan sembuh beberapa minggu setelah akhir radioterapi. Efek samping tahap akhir termasuk perdarahan dubur dan perdarahan dari sistitis radiasi. Insiden komplikasi ini berkurang secara signifikan dengan penggunaan radioterapi konformal dan intensitas-modulasi, tetapi radioterapi panggul dapat meningkatkan risiko berkembangnya tumor primer kedua seperti kanker rektal atau kandung kemih.
Perawatan bedah untuk kekambuhan biokimia setelah radioterapi
Prostatektomi radikal adalah pengobatan penyelamatan untuk pasien dengan kekambuhan biokimia kanker prostat setelah radioterapi eksternal. Tingkat kelangsungan hidup 10 tahun secara keseluruhan dan tingkat kelangsungan hidup spesifik tumor masing-masing 54%-89% dan 70%-70%, dibandingkan dengan prostatektomi radikal sebagai pengobatan awal.
 Tingkat kelangsungan hidup 10 tahun secara keseluruhan dan spesifik tumor masing-masing adalah 54% hingga 89% dan 70% hingga 83%. Pemilihan pasien sangat penting. Salvage prostatectomy harus dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman.
Status saat ini dan perkembangan teknik radioterapi
Selama beberapa dekade terakhir, teknik radioterapi telah berevolusi untuk memungkinkan pengobatan yang aman dengan dosis radiasi yang lebih tinggi. 3D-CRT menggunakan perangkat lunak komputer, dikombinasikan dengan gambar CT anatomi internal lokasi pengobatan, untuk memungkinkan dosis kumulatif yang lebih tinggi diterapkan dengan lebih sedikit risiko respons tertunda. Teknologi 3D generasi kedua, IMRT, semakin banyak digunakan dalam praktik karena telah mengurangi risiko toksisitas gastrointestinal dibandingkan dengan 3D-CRT dalam beberapa, tetapi tidak semua, penelitian. Untuk 3D-CRT atau IMRT, lokalisasi prostat harian menggunakan IGRT diperlukan untuk mencapai batas target yang sempit dan ketepatan pengobatan. Dosis 70Gy yang secara rutin digunakan mungkin sedikit lebih rendah. Untuk pasien risiko rendah, dosis total 75,6 hingga 79,2 Gy adalah tepat, dengan iradiasi fraksinasi rutin prostat (dengan atau tanpa vesikula seminalis). Pasien berisiko menengah dan berisiko tinggi dapat menerima radioterapi hingga 81,0 Gy.
Regimen IMRT dengan panduan gambar fraksinasi besar (2,4 hingga 4Gy per sesi selama 4 hingga 6 minggu) memiliki efikasi dan toksisitas yang serupa dengan IMRT fraksinasi konvensional. Teknik-teknik radioterapi ini dapat dianggap sebagai alternatif untuk fraksinasi konvensional, dan hasil dari uji klinis secara acak telah menunjukkan korelasi antara eskalasi dosis dan hasil biokimia yang lebih baik.
Terapi radiasi tubuh stereotaktik (SBRT) adalah teknik perawatan yang muncul yang memberikan radiasi dosis tinggi yang sangat konformal dalam 5 fraksi atau lebih sedikit, yang aman hanya jika dipandu oleh pencitraan yang tepat. Dibandingkan dengan teknik radioterapi standar, SBRT memiliki
 kelangsungan hidup bebas perkembangan biokimia dan toksisitas awal yang serupa (kandung kemih, rektum dan kualitas hidup). Namun, SBRT mungkin memiliki efek samping yang relatif lebih parah dibandingkan dengan IMRT.
(iv) Brachytherapy.
Brachytherapy adalah teknik untuk pengobatan kanker prostat terbatas yang melibatkan penentuan posisi partikel radioaktif yang tepat dalam prostat melalui sistem perencanaan pengobatan tiga dimensi, meningkatkan dosis lokal ke prostat dan mengurangi dosis radiasi ke rektum dan kandung kemih.
Secara tradisional, brachytherapy telah digunakan pada kasus-kasus berisiko rendah, karena penelitian awal menemukan bahwa brachytherapy kurang efektif daripada EBRT pada pasien berisiko tinggi, tetapi ada bukti yang berkembang bahwa dengan kemajuan teknologi dalam brachytherapy, brachytherapy dapat memiliki peran dalam kanker prostat terbatas berisiko tinggi dan kanker prostat stadium lanjut secara lokal. Saat ini ada dua jenis utama brachytherapy prostat: brachytherapy dosis rendah dan dosis tinggi.
Brachytherapy dosis rendah melibatkan penempatan implan sumber granul permanen di prostat. Area kecil radiasi yang dipancarkan dari sumber medan berenergi rendah ini memungkinkan dosis radiasi yang cukup untuk diterapkan pada lesi di dalam prostat, menghindari iradiasi berlebih pada kandung kemih dan rektum.
Brachytherapy permanen sebagai monoterapi cocok untuk pengobatan pasien berisiko rendah (cT1c hingga T2a, skor Gleason 6 ke bawah, PSA <10 ng/ml. untuk kanker prostat risiko menengah, brachytherapy dapat dikombinasikan dengan EBRT (45 Gy) dan dengan atau tanpa ADT neoadjuvant. pasien berisiko tinggi biasanya dianggap tidak cocok untuk brachytherapy permanen saja.  Pasien dengan prostat besar atau kecil, gejala obstruksi saluran keluar kandung kemih (Skor Gejala Prostat Internasional yang tinggi) dan pembedahan prostat transurethral sebelumnya bukanlah kandidat ideal untuk brachytherapy. Pada pasien-pasien ini, implantasi partikel radioaktif mungkin lebih sulit dan ada peningkatan risiko efek samping. Brachytherapy dosis tinggi, yang melibatkan penyisipan sementara sumber radiasi, adalah metode baru peningkatan dosis dalam EBRT untuk pasien dengan kanker prostat berisiko tinggi. Kombinasi EBRT (40-50 Gy) dan brakiterapi dosis tinggi dapat meningkatkan dosis radiasi pada pasien dengan kanker prostat terbatas atau stadium lanjut lokal yang berisiko tinggi sambil meminimalkan toksisitas akut atau terlambat. Brachytherapy yang dikombinasikan dengan EBRT dengan penambahan ADT (2 atau 3 tahun) adalah rejimen umum untuk pengobatan pasien berisiko tinggi. Kombinasi ketiga perawatan ini sangat efektif, dengan penelitian yang menunjukkan tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan dan penyakit spesifik selama 9 tahun, masing-masing 87% dan 91%. (v) Terapi proton. Radioterapi berkas proton telah digunakan untuk mengobati pasien kanker sejak tahun 1950-an. Para pendukung terapi proton percaya bahwa bentuk radioterapi ini mungkin lebih unggul daripada radioterapi berbasis sinar-X (foton) dalam situasi klinis tertentu. Terapi proton dapat memberikan dosis radiasi yang sangat konformal ke prostat. Terapi berbasis sinar proton memberikan dosis yang jauh lebih rendah ke jaringan normal di sekitar prostat. Namun, jaringan-jaringan ini tidak secara rutin bertanggung jawab atas efek samping radioterapi pada prostat, sehingga manfaat mengurangi dosis ke jaringan non-kritis ini tidak jelas. Masyarakat Amerika untuk Onkologi Radiasi (Masyarakat Amerika untuk Onkologi Radiasi (ASTRO) telah menyimpulkan bahwa kemanjuran terapi sinar proton dibandingkan dengan perawatan kanker prostat lainnya tidak meyakinkan. Oleh karena itu  Oleh karena itu, peran terapi sinar proton dalam pengobatan kanker prostat terbatas tidak jelas di antara pilihan pengobatan yang tersedia saat ini. ASTRO sangat mendukung pengembangan data pasien dari uji klinis, yang diperlukan untuk mencapai konsensus tentang terapi proton untuk kanker prostat, dan sangat penting untuk membandingkan terapi proton dengan modalitas radioterapi lainnya seperti IMRT dan brachytherapy. (vi) Perawatan lain untuk kanker prostat terbatas. Selain perawatan yang disebutkan di atas, ada sejumlah pendekatan lain yang telah muncul untuk kanker prostat terbatas. Metode yang paling mapan dan terdokumentasi dengan baik adalah ablasi kriosurgis fokal prostat (CSAP) dan ultrasound terfokus intensitas tinggi (HIFU). CSAP melibatkan penghancuran jaringan tumor dengan pembekuan lokal. Penelitian telah menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan bebas biokimia 5 tahun setelah cryotherapy pada pasien berisiko rendah berkisar antara 65% hingga 92%. Cryotherapy dan prostatektomi radikal memiliki hasil onkologis yang serupa untuk kanker prostat. Satu studi membandingkan cryotherapy dengan EBRT pada pasien dengan kanker prostat stadium T2 atau T3. Semua pasien menerima ADT neoadjuvan, yang tidak menunjukkan perbedaan statistik dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan atau kelangsungan hidup bebas penyakit pada 3 tahun, dan pasien yang menerima cryotherapy memiliki fungsi seksual yang lebih buruk setelah perawatan. Namun, beberapa penelitian menemukan bahwa CSAP memiliki tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan biokimia yang lebih rendah dibandingkan dengan EBRT, meskipun waktu kelangsungan hidup spesifik tumor dan kelangsungan hidup keseluruhannya sama. Kandidat potensial untuk CSAP termasuk pasien dengan kanker prostat terbatas, PSA <20ng/ml, penyakit Gleason, dan risiko tinggi kanker prostat. Kandidat potensial untuk CSAP termasuk pasien dengan kanker prostat terbatas, PSA <20ng/ml, skor Gleason <7, kanker prostat berisiko rendah atau prostat berisiko menengah.  Pasien dengan kanker prostat risiko rendah atau kanker prostat risiko menengah yang tidak layak untuk radioterapi atau pembedahan dan memiliki volume prostat <40 ml. Tidak ada data jangka panjang mengenai hasil tumor di luar 10 tahun, jadi bagi pasien dengan harapan hidup 10 tahun atau lebih, penting untuk mempertimbangkan hasilnya. Tidak ada data jangka panjang mengenai efektivitas pengobatan onkologis setelah 10 tahun, jadi pasien dengan harapan hidup lebih dari 10 tahun harus sepenuhnya mendapat informasi. HIFU telah digunakan untuk pengobatan awal kanker prostat dan untuk kekambuhan setelah radioterapi. Dalam sebuah studi prospektif terhadap 111 pasien dengan kanker prostat terbatas yang diobati dengan HIFU, tingkat kelangsungan hidup 2 tahun tanpa pengobatan radikal lainnya adalah 89%, dan proporsi pasien yang mempertahankan kontrol kemih dan fungsi ereksi pada 12 bulan masing-masing adalah 97% dan 78%. Setelah median tindak lanjut 64 bulan, 48% pasien dibebaskan dari ADT. HIFU juga dapat digunakan pada pasien yang kambuh setelah radioterapi. Studi ini mencatat median waktu kelangsungan hidup bebas kekambuhan biokimia 63 bulan, tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun sebesar 88% dan tingkat kelangsungan hidup spesifik tumor sebesar 94% setelah pengobatan HIFU. Setelah median tindak lanjut 64 bulan, 48% pasien dibebaskan dari ADT. Terapi lokal lain yang muncul, seperti terapi fotodinamik penargetan vaskular (VTP) dan elektroporasi prostat yang tidak dapat diubah. layak untuk penyempurnaan lebih lanjut dari data tindak lanjut jangka panjang. Dalam sebuah multisenter, terbuka, fase III secara acak Dalam uji coba terkontrol acak fase III terbuka multisenter, 413 pasien dengan kanker prostat berisiko rendah diacak untuk VTP (paliperfin intravena, penyisipan serat optik ke dalam prostat, diikuti dengan aktivasi laser) atau pengawasan aktif. Efek samping serius yang paling umum terjadi pada kelompok VTP adalah retensi urin, yang dapat diatasi dalam waktu 2 bulan. Elektroporasi ireversibel prostat dicapai dengan menghasilkan pulsa medan listrik yang pendek dan intens pada jaringan untuk membunuh sel, dengan perubahan medan listrik  Perubahan medan listrik menyebabkan pembentukan nanopori dalam membran sel, yang pada akhirnya menyebabkan ketidakstabilan dan kematian sel melalui apoptosis. Penelitian telah menunjukkan bahwa tingkat deteksi tumor di area ablasi pada 6 bulan setelah elektroporasi ireversibel adalah antara 16% dan 25%. Penting untuk dicatat bahwa karena kurangnya tindak lanjut jangka panjang dan hasil studi terkontrol untuk perawatan terbatas di atas untuk kanker prostat terbatas, mereka harus digunakan dengan relatif hati-hati dalam praktik klinis. Disarankan agar uji coba ini dilakukan sebagai uji klinis setelah komunikasi penuh dengan pasien dan keluarga, dan setelah tinjauan etika medis yang ketat. Pengobatan kanker prostat metastatik Kanker prostat metastatik adalah tahap penting dari penyakit yang secara serius mempengaruhi prognosis pasien. Di Eropa dan Amerika Serikat, kanker prostat metastatik hanya menyumbang 5% -6% dari kanker prostat baru, dibandingkan dengan 54% di Cina. ADT adalah pengobatan primer sistemik utama untuk pasien dengan kanker prostat metastatik stadium lanjut dan merupakan dasar untuk berbagai pilihan pengobatan kombinasi baru. Dalam beberapa tahun terakhir, ada sejumlah terobosan, terutama dalam penggunaan ADT yang dikombinasikan dengan terapi endokrin baru atau agen kemoterapi, yang telah meningkatkan hasil keseluruhan kanker prostat metastatik. Namun demikian, toksisitas dan beban ekonomi yang terkait dengan berbagai rejimen kombinasi baru perlu diperhitungkan dan harus menjadi acuan penting dalam pemilihan klinis. Jumlah lesi metastatik dan beban tumor pada pasien kanker prostat metastatik berhubungan dengan prognosis pengobatan. Dengan publikasi hasil beberapa studi klinis besar dalam beberapa tahun terakhir, pendekatan bertingkat untuk penilaian pasien dengan penyakit metastasis sedang digunakan dalam praktik klinis.  Beban metastasis tinggi versus rendah: Studi CHAARTED mendefinisikan beban metastasis tinggi sebagai metastasis viseral, atau ≥4 metastasis tulang, setidaknya 1 di antaranya berada di luar tulang belakang atau panggul. Beban metastasis rendah didefinisikan sebagai tidak ada metastasis viseral dan ≤3 metastasis tulang. Definisi penyakit berisiko tinggi dan berisiko rendah juga berasal dari studi klinis yang besar, dengan studi LATITUDE mendefinisikan penyakit berisiko tinggi sebagai memenuhi 2 dari 3 faktor risiko berikut: skor Gleason ≥8, ≥3 metastasis tulang, dan adanya metastasis viseral. Penyakit berisiko rendah didefinisikan sebagai tidak memiliki lebih dari 1 faktor risiko ini. (i) ADT. ADT dapat dicapai dengan debulking bedah (orchiectomy bilateral) atau debulking farmakologis. Pembedahan debulking adalah pemblokiran produksi androgen testis melalui orchiectomy bilateral. Prosedur ini relatif sederhana, murah dan memiliki sedikit efek samping. Setelah operasi, kadar testosteron serum turun dengan cepat dan pasien biasanya dapat mencapai tingkat desexed dalam waktu 12 jam. Orchiectomy bilateral adalah pilihan yang masuk akal bila kondisi pasien memerlukan pengurangan testosteron yang cepat, misalnya metastasis tulang ke sumsum tulang belakang. Namun, de-eskalasi bedah dapat memiliki dampak psikologis negatif pada pasien dibandingkan dengan de-eskalasi farmakologis. Prinsip debulking farmakologis adalah untuk mengurangi produksi androgen dalam testis dengan mempengaruhi sumbu hipotalamus-hipofisis-gonad, dan obat yang biasa digunakan termasuk agonis hormon pelepas hormon luteinising (LHRH), atau antagonis LHRH. Ketika terapi agonis LHRH dimulai, pengikatan agonis LHRH ke reseptor menyebabkan pelepasan hormon luteinizing dan hormon perangsang folikel, yang mengakibatkan peningkatan kadar testosteron secara tiba-tiba, yang mengarah ke 'respons kilau' yang dapat merangsang pertumbuhan kanker prostat dan memperburuk gejala seperti nyeri tulang, obstruksi saluran keluar kandung kemih atau kompresi saraf tulang belakang.  Fenomena ini dapat merangsang pertumbuhan kanker prostat dan menyebabkan peningkatan gejala seperti nyeri tulang, obstruksi saluran keluar kandung kemih atau kompresi saraf tulang belakang. Untuk pasien dengan metastasis signifikan yang cenderung mengalami peningkatan tajam testosteron dari pengobatan awal dengan agonis LHRH saja, NSAID klasik dapat digunakan selama 1 minggu sebelum dimulainya pengobatan, dan kemudian dikombinasikan hingga sekitar 4 minggu. Antagonis LHRH, di sisi lain, mengurangi pelepasan hormon luteinising dan hormon perangsang folikel dengan mengikat secara cepat reseptor LHRH, sehingga menekan kadar testosteron dan menghindari eksaserbasi penyakit yang disebabkan oleh testosteron yang tinggi, tanpa harus diberikan dalam kombinasi dengan anti-androgen. Definisi internasional yang diterima saat ini tentang tingkat depot adalah testosteron <50ng/dl (1,735 nmol/L), tetapi dalam praktiknya, hal ini ditetapkan bertahun-tahun yang lalu dan dibatasi oleh keadaan seni pengujian pada saat itu. Metode yang tersedia mengkonfirmasi bahwa tingkat rata-rata testosteron setelah debulking bedah adalah 15ng/dl, sehingga tingkat testosteron <20ng/dl (0,694 nmol/L) akan menjadi tingkat yang masuk akal untuk debulking. penurunan testosteron ke tingkat yang lebih rendah selama ADT (hipoketosis mendalam) dikaitkan dengan prognosis dan hasil penyakit yang lebih baik. Manajemen testosteron di seluruh diagnosis, penilaian, pengobatan, dan evaluasi prognostik kanker prostat secara klinis penting bagi pasien di semua tahap penyakit. Kegagalan sementara atau terus-menerus untuk mencapai kadar depot testosteron selama pengobatan dikenal sebagai testosterone escape dan dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti struktur diet, status metabolik, kepatuhan yang buruk terhadap pengobatan atau kesalahan injeksi. Testosteron diukur sebagai nilai dasar pada awal tahap penyakit penting (diagnosis, kekambuhan, neo-onset, metastasis, dll.) Dan pada titik transisi pengobatan (pengobatan kuratif, perubahan pendekatan ADT, inisiasi pengobatan lain seperti kemoterapi, dll.) untuk menginformasikan pengobatan selanjutnya. Kadar testosteron kurang dari 50 ng/dl (1,735 nmol/dl) harus digunakan sebagai nilai dasar selama ADT dan pada saat diagnosis kanker prostat resisten kastrasi (CRPC). (1,735 nmol/L) adalah kriteria untuk kanker destruktif; namun, hipoketosis mendalam selama ADT adalah penekanan testosteron hingga <20 ng/dl (1,735 nmol/L).  (0,694 nmol / L), yang harus digunakan sebagai referensi klinis untuk prognosis pengobatan yang lebih baik dan penyesuaian terapi. (ii) Terapi kombinasi ADT dengan obat lain. Kemoterapi kombinasi Hasil uji coba CHAARTED dan STAMPEDE menunjukkan bahwa kemoterapi kombinasi secara signifikan meningkatkan prognosis keseluruhan pasien dengan beban tumor yang tinggi dibandingkan dengan depot saja. Hasil uji coba CHAARTED dan STAMPEDE menunjukkan bahwa kombinasi kemoterapi secara signifikan meningkatkan prognosis keseluruhan pasien dengan beban tumor yang tinggi dibandingkan dengan desmoid saja. Kombinasi dengan abirateron Uji coba LATITUDE dan STAMPEDE menunjukkan bahwa kombinasi abirateron plus prednison secara signifikan meningkatkan prognosis pasien berisiko tinggi dibandingkan dengan desmoregulasi saja, dan uji coba STAMPEDE menunjukkan bahwa desmoregulasi dikombinasikan dengan abirateron juga Hasil uji coba STAMPEDE menunjukkan bahwa pengobatan depot dengan abiraterone juga memperpanjang kelangsungan hidup keseluruhan pasien dengan kanker prostat metastatik berisiko rendah. Hasil uji coba STAMPEDE menunjukkan bahwa kombinasi abirateron dan prednison juga memperpanjang kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien dengan kanker prostat berisiko rendah. Menggabungkan enzalutamide Enzalutamide adalah obat anti-androgen non-steroid baru yang menghambat pertumbuhan sel kanker prostat dengan memblokir pengikatan reseptor androgen, menghambat translokasi nuklir reseptor androgen, mempengaruhi pengikatan reseptor androgen ke DNA dan dengan demikian menghalangi transkripsi yang dimediasi androgen dan menghambat keseluruhan pensinyalan reseptor androgen. Dua studi terkontrol acak besar enzalutamide  ENZAMET dan ARCHES, dua studi terkontrol acak besar enzalutamide, menunjukkan bahwa pengobatan depot yang dikombinasikan dengan enzalutamide secara signifikan meningkatkan pencitraan kelangsungan hidup bebas penyakit dan memperpanjang kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan. Menggabungkan apatamide Apatamide adalah antagonis androgen baru yang secara struktural dan farmakokinetik sangat mirip dengan enzalutamide, dengan afinitas yang lebih tinggi untuk reseptor androgen dan kecil kemungkinannya untuk melewati sawar darah-otak, dengan efek samping yang secara teoritis sedikit lebih sedikit. Sebuah studi terkontrol acak besar apatamide, TITAN, menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan dan peningkatan yang signifikan dalam kelangsungan hidup bebas perkembangan pada pencitraan dibandingkan dengan kelompok plasebo. Hasil penelitian yang tersedia menunjukkan bahwa kombinasi depot dan agen endokrin baru dapat secara signifikan meningkatkan prognosis kanker prostat sensitif hormon metastatik, dan agen-agen ini telah disetujui oleh FDA sebagai standar perawatan untuk pasien dengan kanker prostat metastatik. Saat ini tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kemanjuran agen endokrin baru ini. Selain itu, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa penambahan kemoterapi pada terapi kombinasi dapat memperpanjang kelangsungan hidup, tetapi dapat dipastikan bahwa ada peningkatan efek samping dan oleh karena itu obat anti-androgen yang lebih baru dalam kombinasi dengan kemoterapi saat ini hanya digunakan dalam uji klinis. Tidak ada perbandingan head-to-head antara ADT yang dikombinasikan dengan kemoterapi atau ADT yang dikombinasikan dengan terapi endokrin baru, dan data dari masing-masing studi klinis menunjukkan manfaat kelangsungan hidup yang serupa, sehingga pilihan klinis pengobatan harus mempertimbangkan preferensi pasien, efek samping spesifik, toleransi terhadap kemoterapi, dan ketersediaan dan biaya obat. Menggabungkan bicalutamide atau flutamide  Kombinasi obat atau debridemen bedah dengan agen anti-androgen tradisional dikenal sebagai blokade androgen gabungan. Regimen kombinasi ini masih digunakan di Tiongkok. Sebuah meta-analisis populasi Eropa dan Amerika menunjukkan bahwa kombinasi blokade androgen ini meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 2,9% secara absolut (dari 24,7% menjadi 27,7%) dibandingkan dengan pengobatan depot saja. (dari 24,7% menjadi 27,6%). Oleh karena itu, terapi kombinasi ini masih digunakan sebagai salah satu pilihan di Tiongkok. (iii) Pengobatan lokal kanker prostat metastatik yang menargetkan lokasi primer dan metastasis. Dalam 10 tahun terakhir, beberapa penelitian retrospektif telah melaporkan manfaat operasi primer atau radioterapi untuk kanker prostat sensitif hormon metastatik. Namun demikian, tidak semua perawatan untuk lokasi primer bersifat prognostik. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan kanker prostat metastatik yang masih muda dan dalam kondisi umum yang baik, memiliki beban tumor metastatik yang rendah dan skor Gleason yang rendah lebih mungkin mendapat manfaat dari radioterapi lokal ke lokasi primer. Oleh karena itu, pendekatan studi klinis yang hati-hati direkomendasikan untuk prostatektomi subtraktif. Pada pasien dengan metastasis yang akan menyebabkan komplikasi mendesak seperti kompresi sumsum tulang belakang dan patah tulang patologis, pembedahan atau radioterapi ke lokasi metastasis dapat dipertimbangkan setelah penilaian penuh tentang manfaat dan bahaya pengobatan dan dengan komunikasi yang memadai dengan pasien dan keluarga. Pengobatan CRPC (i) Definisi CRPC. CRPC didefinisikan sebagai salah satu dari yang berikut ini setelah testosteron mencapai tingkat yang habis (<50 ng/dl atau 1,7 nmol/L). 3 kali kenaikan PSA berturut-turut dengan jarak lebih dari 1 minggu, dengan kedua kenaikan di atas 50% dari PSA 3 kali kenaikan PSA berturut-turut dengan jarak lebih dari 1 minggu, keduanya di atas 50% dari titik rendah PSA, dan PSA > 2 ng/ml.
 Perkembangan pencitraan: adanya lesi baru, termasuk 2 atau lebih metastasis tulang baru pada pemindaian tulang, atau lesi jaringan lunak baru yang dievaluasi menggunakan kriteria hasil klinis untuk tumor padat. Perkembangan gejala saja bukan merupakan diagnostik CRPC dan diperlukan evaluasi lebih lanjut.
Ada 2 poin kunci dalam diagnosis CRPC: (1) apakah tingkat testosteron telah tercapai dalam kondisi desmoplastik; dan
(2) apakah penyakit terus berkembang setelah kondisi desmoplastik tercapai.
(ii) Kanker prostat resisten desmoplastik non-metastatik asimtomatik.
Diagnosis kanker prostat yang resisten terhadap pengebirian non-metastatik (nmCRPC) dapat ditegakkan jika kondisi berikut terpenuhi: (1) testosteron serum dipertahankan di bawah tingkat destruktif: yaitu kadar testosteron serum <50ng/dl atau 1,7nmol/L; (2) perkembangan PSA (ii) Perkembangan PSA: nilai PSA >2ng/ml pada interval 1 minggu dengan 3 kali peningkatan berturut-turut >50% dari basal; (iii) tidak ada metastasis jauh yang terdeteksi oleh pencitraan konvensional termasuk CT, MRI dan pemindaian tulang. Pasien nmCRPC, terutama mereka yang memiliki multiplikasi PSA dalam 10 bulan, rentan terhadap metastasis dan akhirnya kematian selama perkembangan penyakit. Oleh karena itu, menunda masuk ke mCRPC pada tahap nmCRPC pada akhirnya akan meningkatkan waktu kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan.
Tiga studi klinis nmCRPC baru-baru ini telah mengubah standar perawatan saat ini untuk pasien dengan nmCRPC: studi SPARTAN (apatamide), studi PROSPER (enzalutamide) dan studi ARAMIS (dalostamide), yang semuanya memiliki kelangsungan hidup bebas metastasis sebagai titik akhir utama mereka dan termasuk pasien dalam waktu 10 bulan dari waktu penggandaan PSA. Ketiga studi menunjukkan manfaat kelangsungan hidup bebas metastasis yang signifikan, dengan waktu kelangsungan hidup median dalam kelompok pengobatan dan plasebo 40,5 bulan dalam studi SPARTAN (apatamide) dan 40,5 bulan dalam studi plasebo.
 Waktu kelangsungan hidup median dalam kelompok pengobatan dan plasebo adalah 40,5 bulan dibandingkan 16,2 bulan dalam studi SPARTAN (apatamide) dan 14,7 bulan dibandingkan 14,7 bulan dalam studi PROSPER (enzalutamide).
Waktu kelangsungan hidup median dalam studi SPARTAN (apatamide) adalah 40,5 bulan dibandingkan 16,2 bulan, studi PROSPER (enzalutamide) 14,7 bulan dan studi ARAMIS (dalostamide) 40,4 bulan dibandingkan 18,4 bulan. Berdasarkan hasil penelitian ini, untuk pasien dengan nmCRPC yang berisiko tinggi metastasis (dalam waktu 10 bulan dari waktu penggandaan PSA), dianjurkan untuk menggabungkan apatamide, enzalutamide atau dalostamide dengan ADT.
Apatamide dan enzalutamide telah dijelaskan sebelumnya dan tidak akan diulangi di sini. Darotamide adalah inhibitor reseptor androgen non-steroid baru dengan struktur molekul yang unik dan sifat farmakokinetik dibandingkan dengan dua inhibitor reseptor androgen baru lainnya. Ini memiliki afinitas tinggi untuk reseptor androgen dan afinitas rendah untuk asam gamma-aminobutirat neurotransmitter, permeabilitas sawar darah-otak yang rendah, dampak rendah pada enzim metabolik in vivo dan potensi rendah untuk interaksi obat.
(ii) Pengobatan mCRPC.
Terapi depot pemeliharaan
Kanker prostat akhirnya memasuki fase CRPC, dengan hanya dua penelitian yang mengkonfirmasi manfaat kelangsungan hidup yang lemah dari denervasi pemeliharaan pada terapi lini kedua dan ketiga. Namun, dengan tidak adanya studi prospektif, potensi manfaat denervasi pemeliharaan lebih besar daripada potensi risiko pengobatan, dan semua studi klinis saat ini didasarkan pada tingkat denervasi pemeliharaan, sehingga denervasi harus dipertahankan pada populasi pasien ini.
Terapi obat endokrin baru
Abiraterone: Studi COU-AA-302 mencakup pasien dengan mCRPC yang belum menerima kemoterapi sebelumnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa abiraterone secara signifikan memperpanjang median waktu bebas perkembangan (16,5 versus 8,2 bulan) dan median kelangsungan hidup (34,7 versus 30,3 bulan).
 Hasil penelitian menunjukkan bahwa abiraterone secara signifikan memperpanjang median waktu tanpa perkembangan pencitraan (16,5 vs 8,2 bulan) dan median kelangsungan hidup (34,7 vs 30,3 bulan). Selain itu, abiraterone memperlambat perkembangan nyeri dan menunda penggunaan kemoterapi dan opioid.
Enzalutamide: Studi PREVAIL juga termasuk pasien dengan mCRPC yang belum menerima kemoterapi sebelumnya. Studi ini menyeberang pasien dalam kelompok plasebo setelah data dibuka dan menunjukkan bahwa enzalutamide secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup (36 versus 31 bulan), mengurangi risiko kematian sebesar 17% dan dapat ditoleransi dengan baik pada orang yang berusia di atas 75 tahun pada tindak lanjut jangka panjang 5 tahun.
Kemoterapi
Kemoterapi berbasis Docetaxel juga merupakan salah satu rejimen pengobatan standar untuk mCRPC. Regimen ini didasarkan pada hasil studi TAX327, yang membandingkan docetaxel (sekali setiap 3 minggu atau mingguan) + prednison dengan mitoxantrone + prednisone. Docetaxel mencapai median waktu kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih tinggi dibandingkan dengan mitoxantrone (18,9 versus 16,5 bulan). Manfaat kelangsungan hidup ini dipertahankan selama periode tindak lanjut yang diperpanjang. Mitoxantrone + prednisone, tentu saja, merupakan pilihan pengobatan yang efektif untuk mengendalikan perkembangan penyakit sampai batas tertentu dan meningkatkan kualitas hidup, khususnya dalam hal menghilangkan rasa nyeri. Oleh karena itu, ini dapat digunakan pada pasien yang tidak toleran terhadap docetaxel atau yang telah gagal dalam pengobatan.
Cabazitaxel adalah turunan purpurenine semi gabungan. Tahap III
Hasil studi FIRSTANA menunjukkan bahwa cabazitaxel secara klinis relevan untuk pasien dengan MCRPC yang belum menjalani kemoterapi. Waktu kelangsungan hidup median untuk rejimen cabazitaxel dan docetaxel serupa, masing-masing 24,5 bulan dan 24,3 bulan. Cabazitaxel memiliki tingkat neuropati perifer yang lebih rendah dibandingkan dengan docetaxel. Oleh karena itu, pasien yang tidak cocok untuk docetaxel
 Pasien yang tidak cocok untuk kemoterapi dengan docetaxel atau yang memiliki neuropati perifer ringan dapat dipertimbangkan untuk kemoterapi dengan cabazitaxel.
Vaksin tumor
Pada bulan April 2010, Sipuleucel-T disetujui oleh FDA sebagai obat imunoterapi tumor baru yang pertama. ‘Vaksin’ tumor autologus ini melibatkan pengumpulan leukosit yang mengandung sel penyaji antigen dari setiap pasien, mengekspos sel-sel ini ke faktor perangsang koloni makrofag makrofag granulosit fosfatase asam proliferatif, dan kemudian menginfusikan kembali sel-sel ini. Hasil uji klinis acak tersamar ganda fase III multisenter Sipuleucel-T (D9902B) menunjukkan median waktu kelangsungan hidup 25,8 bulan pada kelompok pengobatan Sipuleucel-T dibandingkan dengan 21,7 bulan pada kelompok kontrol, dan bahwa pengobatan Sipuleucel-T mengurangi risiko kematian sebesar 22%.
Penghambat jalur PI3K/Akt Ipatasertib
Ipatasertib adalah penghambat jalur PI3K/Akt. Defisiensi PTEN terjadi pada sekitar 40%-50% pasien mCRPC dan menyebabkan aktivasi jalur Akt, yang mengakibatkan prognosis buruk. IPATential150 adalah studi double-blind acak fase III yang mengevaluasi kemanjuran dan keamanan Ipatasertib dalam kombinasi dengan abiraterone pada pasien dengan MCRPC asimtomatik atau gejala ringan.
18,5 bulan pada kelompok Ipatasertib + abiraterone dan 16,5 bulan pada kelompok abiraterone saja. Insiden reaksi yang merugikan adalah 40% dan 23%, dan tingkat penghentian karena reaksi yang merugikan masing-masing adalah 21% dan 5% pada kedua kelompok. Data waktu kelangsungan hidup jangka panjang perlu divalidasi lebih lanjut.
Pengobatan lini kedua mCRPC
 Cabazitaxel: Pada bulan Juni 2010, FDA menyetujui cabazitaxel untuk pasien dengan MCRPC yang telah gagal dalam kemoterapi docetaxel. Dalam uji klinis acak fase III internasional (TROPIC), kelangsungan hidup median pada kelompok cabazitaxel adalah 2,4 kali lebih lama dibandingkan dengan kelompok mitoxantrone.
Kelangsungan hidup secara keseluruhan diperpanjang 2,4 bulan.
Cabazitaxel juga berguna pada pasien yang telah gagal dengan docetaxel dan telah gagal dengan salah satu terapi endokrin baru (abiraterone atau enzalutamide). Studi CARD, uji coba terkontrol plasebo acak fase III, mengevaluasi efektivitas cabazitaxel setelah kegagalan docetaxel dan abiraterone atau enzalutamide. Hasilnya menunjukkan bahwa kelompok yang diobati dengan cabazitaxel memiliki waktu hampir 1 kali lipat lebih lama untuk pencitraan bebas perkembangan penyakit dan risiko kematian 36% lebih rendah.
Abiraterone: Pada bulan April 2011, FDA menyetujui abiraterone dalam kombinasi dengan prednison dosis rendah untuk pengobatan pasien dengan MCRPC yang telah gagal dengan docetaxel berdasarkan uji klinis terkontrol plasebo acak fase III (COU-AA-301).
(COU-AA-301). Waktu kelangsungan hidup median adalah 15,8 bulan untuk kelompok abiraterone dan 11,2 bulan untuk kelompok plasebo. Kelompok abiraterone juga menunjukkan perbaikan dalam waktu untuk perkembangan pencitraan, tingkat penurunan PSA dan penghilang rasa sakit.
Enzalutamide: Pada bulan Agustus 2012, FDA menyetujui enzalutamide untuk pengobatan pasien MCRPC yang gagal docetaxel berdasarkan hasil uji coba terkontrol plasebo acak Fase III (AFFIRM). Waktu kelangsungan hidup median pada kelompok enzalutamide dan plasebo adalah 18,4
Waktu kelangsungan hidup median masing-masing adalah 18,4 bulan dan 13,6 bulan pada kelompok enzalutamide dan plasebo. Pada subkelompok yang berbeda, termasuk pasien dengan metastasis viseral, ada manfaat dalam waktu kelangsungan hidup.
Radium-223: Radium-223 adalah terapi yang ditargetkan partikel alfa dan saat ini merupakan satu-satunya terapi nuklir yang dapat meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien CRPC dengan metastasis tulang.
 Hasil studi klinis Fase III (ALSYMPCA) radium-223 menunjukkan bahwa kelompok pengobatan memiliki peningkatan yang signifikan dalam kemoterapi dibandingkan dengan kelompok plasebo.
Hasil studi klinis fase III (ALSYMPCA) menunjukkan bahwa kelompok pengobatan secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan dibandingkan dengan kelompok plasebo untuk pasien dengan metastasis tulang MCRPC yang gagal atau tidak toleran terhadap kemoterapi (14,9 vs 11,3 bulan) dan secara signifikan menunda timbulnya gejala skeletal event (SSE) (15,6 vs 9,8 bulan). Radium-223 dapat ditoleransi dengan baik, dengan proporsi pasien yang lebih rendah dalam kelompok radium-223 yang mengalami efek samping terkait pengobatan dari semua tingkatan dibandingkan dengan kelompok plasebo. Sebuah studi keamanan tindak lanjut 3 tahun mengkonfirmasi profil keamanan jangka panjang radium-223, dengan insiden myelosupresi (semua tingkatan) ≤3% pada pasien tindak lanjut. Radium-223 meningkatkan kualitas hidup pasien (QoL) dibandingkan dengan plasebo, dengan persentase yang lebih tinggi dari pasien yang diobati dengan radium-223 yang memiliki skor efikasi EQ-5D yang lebih baik dan secara signifikan meningkatkan skor total FACT-P. Sejumlah besar data dunia nyata (PARABO, ROTOR, iEAP, FLATIRON, REASSURE, dll.) memvalidasi manfaat kelangsungan hidup keseluruhan radium-223 untuk pasien dengan metastasis tulang mCRPC dan peningkatan kualitas hidup pasien.
Radiofarmasi dengan partikel beta: Pengobatan dengan radiofarmasi yang memancarkan partikel beta juga merupakan opsi pengobatan untuk pasien dengan metastasis yang luas, khususnya apabila pasien tersebut tidak cocok untuk kemoterapi yang efektif. Radiofarmasi yang paling umum digunakan untuk pengobatan metastasis kanker prostat yang menyakitkan termasuk strontium-89 dan samarium-153, dan karena pasien-pasien ini sering mengalami nyeri tulang multifokal, terapi penargetan sistemik radioaktif ini dapat meredakan nyeri. Namun demikian, tidak seperti radium-223, yang memancarkan partikel alfa, terapi partikel beta radioaktif saat ini tidak memiliki manfaat kelangsungan hidup dan hanya dapat digunakan sebagai pengobatan paliatif.
(6) Penghambat Poli (adenosin difosfat ribosa) polimerase (PARP): PARP adalah polimerase poli (adenosin difosfat ribosa) yang terdapat dalam sebagian besar sel eukariotik.
 PARP adalah enzim modifikasi pasca-translasi protein multifungsi yang ditemukan di sebagian besar sel eukariotik. Ini diaktifkan dengan mengenali fragmen DNA yang rusak secara struktural dan dianggap sebagai reseptor kerusakan DNA. Ia juga mampu melakukan ribosilasi poliadenosin difosfat dari banyak protein nuklir. Ini memodifikasi protein seperti histones, RNA polymerases, DNA polymerases dan DNA ligases, dan melepaskan histones melalui ribosilasi adenosin difosfat dari histones, berkontribusi pada pengikatan protein perbaikan untuk perbaikan kerusakan DNA. Pada saat yang sama, PARP adalah substrat pembelahan untuk cystatin protease, anggota inti apoptosis. Inhibitor PARP dapat digunakan untuk mengobati tumor dengan menghambat perbaikan kerusakan DNA dan mendorong apoptosis pada sel tumor.
PROfound adalah uji klinis prospektif, multisenter, acak, fase III yang dirancang untuk mengevaluasi kemanjuran PARP inhibitor olaparib dalam pengobatan pasien dengan MCRPC.
PROfound adalah uji klinis prospektif, multisenter, acak, fase III yang dirancang untuk mengevaluasi kemanjuran olaparib inhibitor PARP dalam pengobatan MCRPC pada pasien yang sebelumnya telah diobati dengan enzalutamide atau abiraterone dan yang memiliki perkembangan penyakit dan yang membawa mutasi BRCA1 / 2, mutasi ATM (subkelompok mutasi gen HRR), atau mutasi pada salah satu dari 12 gen dalam jalur pensinyalan HRR. Hasil penelitian menunjukkan bahwa olaparib mengurangi risiko perkembangan penyakit atau kematian sebesar 66%, dengan median waktu kelangsungan hidup bebas perkembangan 7,4 bulan dibandingkan dengan 3,6 bulan untuk enzalutamide atau abiraterone.
Kelangsungan hidup secara keseluruhan diperpanjang menjadi 19,0 bulan dibandingkan dengan 14,6 bulan dengan enzalutamide atau abiraterone.
14,6 bulan.
Uji klinis PROPEL Fase III (NCT01972217) dari olaparib yang dikombinasikan dengan abirateron versus abirateron saja pada pasien dengan mCRPC kini telah dimulai. Uji coba untuk menilai keamanan pablizumab dalam kombinasi dengan olaparib pada pasien dengan MCRPC yang tidak diobati dengan docetaxel masih berlangsung.
 (NCT02861573). Selain itu, keamanan dan kemanjuran beberapa penghambat PARP lainnya seperti lucaparib, niraparib dan talazoparib sedang diselidiki dalam pengobatan pasien dengan mCRPC.
Radiofarmasi terapi terkait PSMA: Radiofarmasi terapi terkait PSMA yang utama adalah 177Lu-PSMA-617, di mana pasien pertama dirawat secara internasional pada tahun 2014, tetapi sumber data utama hanya dari pusat medis yang sama.
Sebuah studi fase II baru-baru ini membandingkan 177Lu-PSMA dengan cabazitaxel untuk pengobatan novel
pasien mCRPC setelah pengobatan dengan obat endokrin dan docetaxel. Titik akhir studi utama pasien dengan penurunan PSA 50% atau lebih besar memiliki keuntungan yang signifikan pada kelompok Lu-PSMA, dengan studi lebih lanjut tentang data tindak lanjut jangka panjang yang tertunda.
Imunoterapi: FDA menyetujui PD-1 inhibitor pablizumab untuk pengobatan pasien dengan cacat perbaikan ketidakcocokan yang dapat dideteksi dan mikrosatelit yang sangat tidak stabil pada MCRPC. 2020 ASCO mengumumkan hasil uji klinis fase II KEYNOTE-199, yang mendaftarkan 258 pasien MCRPC dengan lesi terukur yang PD-L1-positif, PD-L1-negatif, dan status PD-L1 yang tidak dianggap hanya Penelitian ini melibatkan 258 pasien dengan mCRPC dengan penyakit terukur, PD-L1 positif, PD-L1 negatif dan status PD-L1 tanpa pertimbangan metastasis tulang saja, dengan 133, 66 dan 59 pasien yang terdaftar di masing-masing dari tiga kohort. Tingkat pengendalian penyakit adalah 10% untuk kohort 1, 9% untuk kohort 2 dan 22% untuk kohort 3. Median waktu kelangsungan hidup keseluruhan adalah 9,5 bulan untuk kohort 1, 7,9 bulan untuk kohort 2 dan 14,1 bulan untuk kohort 3. Selain itu, pablizumab dalam kombinasi dengan enzalutamide untuk pengobatan abiraterone
Uji klinis KEYNOTE-365 fase Ib/II dari mCRPC setelah kegagalan juga menunjukkan
toleransi yang lebih baik dan tingkat respons tumor.
Sebuah uji klinis fase II nabritumomab dalam kombinasi dengan epirimumab untuk docetaxel-naïve / pasca-kemoterapi perkembangan mCRPC (CheckMate650), yang diterbitkan pada tahun 2020, menunjukkan bahwa hasil uji coba fase II nabritumomab dalam kombinasi dengan epirimumab untuk docetaxel-naïve / pasca-kemoterapi perkembangan mCRPC (CheckMate650) mungkin menarik.
 (CheckMate650) menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan kombinasi secara langsung tanpa kemoterapi ditindaklanjuti masing-masing selama 11,9 bulan dan 13,5 bulan, dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan kemoterapi yang diikuti dengan kombinasi.
Tingkat respons obyektif lebih tinggi pada pasien dengan PD-L1 ≥ 1%, perbaikan kerusakan DNA, cacat rekombinasi homolog atau beban mutasi tumor yang tinggi.
Obat-obatan yang berhubungan dengan kesehatan tulang pada pasien dengan mCRPC
Dalam sebuah studi multisenter, 643 pasien dengan gejala asimtomatik atau risiko ringan dari MCRPC dengan metastasis tulang diacak untuk menerima asam zoledronik intravena atau plasebo setiap 3 minggu. Pada bulan ke-15, secara signifikan lebih sedikit pasien dalam kelompok asam zoledronik 4 mg yang mengalami kejadian terkait tulang daripada kelompok plasebo (33% berbanding 44%). 24-bulan update menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam median waktu untuk kejadian terkait tulang pertama (488 hari berbanding 321 hari). Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan dalam waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan. Bifosfonat lainnya belum terbukti efektif dalam mencegah komplikasi tulang terkait penyakit.
Aktivator reseptor faktor nuklir κB ligand (RANKL) adalah sitokin pengikat RANK yang diekspresikan oleh osteoblas dan merupakan molekul pensinyalan utama untuk menjaga integritas tulang. Denosumab, antibodi monoklonal terhadap RANKL, telah terbukti lebih unggul daripada asam zoledronik dalam mencegah kejadian yang berhubungan dengan tulang dan dalam menunda waktu untuk kejadian pertama yang berhubungan dengan tulang. Sebuah studi acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo membandingkan kemanjuran denosumab dengan asam zoledronik pada pasien dengan MCRPC. Insiden absolut kejadian terkait tulang serupa pada kedua kelompok; namun, waktu median untuk kejadian terkait tulang pertama tertunda 3,6 bulan pada kelompok denosumab dibandingkan dengan kelompok asam zoledronik (20,7 bulan versus 17,1 bulan).
 Toksisitas terkait pengobatan yang serupa dilaporkan untuk asam zoledronik dan denosumab, termasuk hipokalsemia (lebih sering terjadi pada denosumab, 13% berbanding 6%), artralgia, dan osteonekrosis rahang (kejadian 1% hingga 2%).
 Lampiran
Kelompok Pengembangan dan Validasi Pedoman Kanker Prostat (Edisi 2022)
(sesuai urutan nama keluarga)

 Pemimpin tim: Wang Jianye
Anggota: Wang Linhui, Ye Dingwei, Xing Nianzeng, Liu Yueping, Guan Youyan, Li Changling, Li Hanzhong, Yang Lin, He Qun, Zhang Yi, Zhang Qian, Chen Min, Zhou Liqun, Zheng Rong, Gao Xin