I. Kebocoran Cairan Serebrospinal
(i) Gambaran Umum
Kebocoran cairan serebrospinal mengacu pada patahan pada arachnoid dan dura mater yang memungkinkan cairan serebrospinal bocor keluar dari dura mater melalui patahan tersebut dan kemudian keluar dari tubuh melalui jahitan patah tulang. Kebocoran cairan serebrospinal melalui rongga hidung, liang telinga atau luka terbuka merupakan komplikasi serius dari cedera otak traumatik dan dapat menyebabkan infeksi intrakranial, dengan insiden sekitar 2% hingga 9%.
(ii) Lokasi dan jenis kebocoran cairan serebrospinal Lin Jinzhi, Departemen Bedah Saraf, Rumah Sakit Rakyat Kedua Guangdong
Kebocoran cairan serebrospinal terjadi pada patah tulang di dasar tengkorak. Pada anak-anak, kejadian kebocoran hidung cairan serebrospinal traumatis kurang dari 1% karena tengkorak lunak dan fleksibel dan sinus paranasal belum sepenuhnya berkembang, meskipun ventrikel timpani dan ruang udara mastoid berkembang lebih awal pada anak-anak, sehingga kebocoran cairan serebrospinal tidak jarang terjadi. Waktu terjadinya kebocoran cairan serebrospinal sangat bervariasi, sebagian besar terjadi segera setelah cedera atau dalam beberapa hari pada fase akut kebocoran cairan serebrospinal; namun, ada beberapa pasien yang mengalaminya setelah beberapa bulan kemudian, yang disebut kebocoran cairan serebrospinal yang tertunda. Pada kasus yang pertama, sebagian besar kebocoran akan sembuh dengan sendirinya dalam waktu seminggu; pada kasus yang terakhir, begitu muncul, sering kali kebocoran akan terus berlanjut, berhenti dan bocor, yang sering kali menyebabkan infeksi intrakranial sekunder dan meningitis berulang.
(iii) Presentasi klinis
Kebocoran cairan serebrospinal paling sering terlihat pada fraktur resesus kranial anterior, dengan insiden 39%. Pada pasien akut, sering terjadi tumpahan cairan darah dari rongga hidung, memar subkutan orbital, perdarahan submembran, kehilangan atau berkurangnya indera penciuman, dan kadang-kadang cedera pada saraf optik atau okulomotor. Jumlah cairan serebrospinal yang bocor berkaitan dengan posisi tubuh, meningkat pada posisi duduk atau menunduk dan berhenti ketika berbaring.
Kebocoran cairan serebrospinal sering kali disebabkan oleh fraktur fosa tengah tengkorak yang melibatkan rongga timpani, karena tulang tengkorak terletak di persimpangan fosa tengah dan belakang tengkorak, dan fraktur fosa tengah atau fosa belakang tengkorak dapat menyebabkan cairan serebrospinal yang berdarah masuk ke dalam rongga timpani jika rongga telinga tengah terluka. Jika terjadi ruptur gendang telinga, cairan dapat mengalir keluar melalui saluran pendengaran eksternal, dan jika gendang telinga masih utuh, cairan serebrospinal dapat kembali melalui tuba Eustachius ke faring atau bahkan melalui lubang hidung belakang ke rongga hidung dan kemudian keluar dari lubang hidung. Selain itu, memar subkutan yang tertunda di area mastoid retroaurikular (tanda Battle) adalah tanda umum fraktur temporal.
Kebocoran cairan serebrospinal hampir selalu merupakan akibat dari penanganan awal yang tidak memadai pada cedera tengkorak terbuka, yang paling sering terjadi akibat cedera penetrasi otak oleh senjata api. Hal ini disebabkan oleh perbaikan dural yang tidak memadai atau penyembuhan luka yang buruk karena infeksi.
(iv) Diagnosis dan pengobatan
1. Diagnosis
Langkah pertama dalam diagnosis kebocoran cairan serebrospinal adalah menentukan sifat tumpahannya, yang dapat diukur dengan kertas tes gula urin karena kandungan gulanya yang tinggi. Kadang-kadang darah bercampur dengan cairan yang bocor dan pengukuran biokimia sulit untuk dipastikan, sehingga jumlah sel darah merah dapat digunakan untuk menentukan hal ini dengan membandingkan jumlah sel darah cairan yang bocor dengan darah. Namun, diagnosis yang tepat masih dapat dilakukan dengan tes khusus seperti rontgen tengkorak dan CT scan.
2. Pengobatan
Sebagian besar kebocoran cairan serebrospinal akut pada hidung atau telinga yang disebabkan oleh fraktur dasar tengkorak dapat disembuhkan dengan pengobatan non-bedah, tetapi pembedahan dapat dipertimbangkan pada beberapa kasus yang berlangsung lebih dari 3-4 minggu.
(1) Perawatan non-bedah
Umumnya, kepala ditinggikan 30 derajat ke sisi yang terkena sehingga jaringan otak mengendap di lubang kebocoran untuk memfasilitasi perlekatan dan penyembuhan. Rongga hidung atau telinga juga harus dijaga agar tetap bersih dan tidak terhalang. Hindari mengorek hidung dan telinga, hindari batuk dan menahan napas, lindungi usus, batasi asupan cairan dan berikan obat yang tepat untuk mengurangi sekresi cairan serebrospinal, seperti vinkristin atau manitol untuk dehidrasi. Sekitar 85% pasien sembuh setelah 1 hingga 2 minggu pengobatan konservatif.
(2) Perawatan bedah
Perbaikan kebocoran cairan serebrospinal hanya diperlukan jika kebocoran telah berlangsung lama (lebih dari 3 bulan) atau telah berulang beberapa kali setelah penyembuhan spontan. Perbaikan kebocoran cairan serebrospinal pada hidung; perbaikan kebocoran cairan serebrospinal pada telinga; kebocoran luka cairan serebrospinal.
Cedera saraf kranial
Cedera saraf kranial sebagian besar disebabkan oleh patah tulang tengkorak, atau cedera batang otak yang melibatkan inti saraf kranial, atau sekunder akibat hipertensi intrakranial, meningitis, dan gangguan suplai darah, atau kadang-kadang disebabkan oleh malpraktik bedah.
(i) Cedera saraf penciuman
Lebih dari separuh cedera saraf penciuman disebabkan oleh kekerasan frontal langsung, dengan filamen saraf penciuman terputus pada saat melintasi pelat saringan, sebagian besar disertai dengan fraktur sinus paranasal. Pada kasus gangguan penciuman parsial, mungkin akan terjadi perbaikan di kemudian hari, tetapi sebelum pulih, sensasi penciuman yang tidak normal seperti bau terbakar sering terjadi. Jika kehilangan penciuman berlanjut secara bilateral selama lebih dari dua bulan, pemulihan sering kali sulit dilakukan dan tidak ada pilihan pengobatan yang baik.
(ii) Cedera saraf optik
Hal ini sering disebabkan oleh cedera frontal atau frontotemporal, terutama kekerasan langsung pada tepi ekstraorbital superior, dan sering dikaitkan dengan fraktur fosa kranial anterior dan tengah. Pengobatan cedera saraf optik sulit dilakukan dan tidak ada obat untuk saraf optik yang terputus. Jika cedera bersifat parsial atau sekunder, obat neurotropik dan vasodilator harus diberikan untuk meredakan hipertensi intrakranial secara efektif. Pada pasien dengan gangguan penglihatan progresif pada periode awal pasca cedera, dengan kelainan bentuk patah tulang, stenosis, atau taji tulang pada kanal optik, operasi dekompresi kanal optik dapat dipertimbangkan. Ada dua pendekatan: 1. Pendekatan intrakranial: membuka tengkorak melalui dahi yang terkena, melucuti dura mater di bagian atas orbita dan mengikuti tepi superior puncak pterigoid ke dinding superior saluran optik, tanpa merusak saraf penciuman di area lempeng saringan. 2. Pendekatan ekstrakranial: membuka dinding lateral sinus saringan melalui orbita atau hidung, yaitu dinding medial orbita hingga lempeng saringan posterior, kemudian dengan hati-hati menggerus atau memahat dinding medial saluran optik di bawah mikroskop untuk mencapai dekompresi.
(iii) Cedera saraf artikular
Hal ini umumnya disebabkan oleh fraktur fosa kranial anterior yang melibatkan fosa pterigoid, atau fraktur fosa kranial tengah melalui sinus kavernosus, yang terkadang sekunder akibat fistula sinus kavernosus arteri intrakranial, aneurisma, atau trombosis sinus kavernosus. Pasien dengan kelumpuhan saraf artikularis lengkap hadir dengan ptosis, dilatasi pupil, hilangnya refleks cahaya, gerakan mata yang sedikit ke samping, sedikit ke bawah dan ke atas, ke bawah dan ke dalam, serta hilangnya fungsi radial. Tidak ada pilihan pengobatan yang baik untuk cedera saraf artikular traumatik, yang hanya mengandalkan obat neurotropik dan vasodilator.
(iv) Cedera saraf wajah
Insiden cedera otak traumatis dengan cedera saraf wajah adalah 3%, dan pada pasien dengan tumpahan darah dan cairan pasca cedera dari saluran pendengaran eksternal, 1/5 di antaranya dapat mengalami kelemahan otot wajah ipsilateral. Penyebab umum dari cedera saraf wajah adalah fraktur fosa tengah tengkorak dan proses mastoid. Pasien dengan cedera saraf wajah mengalami kelumpuhan otot wajah, kehilangan ekspresi pada sisi yang terkena, penutupan kelopak mata yang tidak sempurna, dan deviasi sudut mulut ke sisi yang sehat. Jika saraf wajah rusak di proksimal saraf bulbar, maka 2/3 bagian anterior lidah pada sisi yang sama akan hilang. Perawatan awal sebaiknya non-bedah, menggunakan deksametason dan dehidrasi dalam jumlah yang tepat untuk mengurangi trauma dan edema lokal, serta obat neurotropik dan penghambat kalsium untuk meningkatkan metabolisme saraf dan suplai darah vaskular, yang sering kali dapat memfasilitasi pemulihan keterampilan saraf. Untuk kelumpuhan wajah total yang berlangsung lama, operasi perbaikan alternatif sering digunakan. Misalnya, anastomosis saraf wajah-sublingual atau anastomosis saraf wajah-frenik, anastomosis saraf wajah-paraneoplastik. Hal ini dapat dilakukan dengan hasil yang baik.
(v) Cedera saraf pendengaran
Ketulian unilateral atau bilateral akibat cedera pada saraf pendengaran merupakan komplikasi penting dari cedera kraniocerebral. Telah dilaporkan bahwa sekitar 0,8% dari trauma kraniocerebral berhubungan dengan fraktur batuan dan melibatkan rongga telinga tengah. Beberapa pasien mengalami tinnitus dan vertigo setelah cedera. Tidak ada obat untuk cedera saraf pendengaran, dan pengobatan masih merupakan pengobatan utama. Untuk tinnitus dan vertigo yang berlanjut pada tahap akhir penyakit, Anda perlu mengandalkan obat penenang untuk menekan atau mengurangi gejala, seperti fenobarbital, klorpromazin, klorpromazin, atau prometazin. Untuk individu dengan tinnitus atau vertigo parah yang belum diobati dalam waktu lama, operasi otologik dapat dipertimbangkan untuk menghancurkan vagus atau memotong saraf vestibular secara selektif.
Hidrosefalus traumatis
(I) Etiologi dan patogenesis
Sebagian besar hidrosefalus traumatik disebabkan oleh perdarahan subarakhnoid setelah trauma kraniocerebral. Sejumlah besar cairan serebrospinal yang berdarah mengiritasi meningen dan menyebabkan inflamasi aseptik. Adhesi terjadi antara arachnoid dan meninges lunak, bahkan menghalangi butiran arachnoid, mengakibatkan gangguan sirkulasi dan reabsorpsi cairan serebrospinal, menyebabkan lalu lintas atau hidrosefalus obstruktif; atau hidrosefalus obstruktif akibat cedera tembus ventrikel atau hematoma yang masuk ke dalam ventrikel, menghalangi foramen interventrikular, saluran air, atau pintu keluar dari keempat ventrikel, yaitu satu foramina intermediet dan dua foramina lateral; atau pembengkakan dan pergeseran otak yang parah setelah dekompresi flap debridemen, yang mengakibatkan sirkulasi cairan serebrospinal yang terhambat (ii) Tipologi dan temuan klinis
(ii) Tipologi dan manifestasi klinis
Tipe akut terjadi dalam waktu dua minggu setelah cedera, atau sedini satu hingga tiga hari setelah cedera, karena penyumbatan sirkulasi cairan serebrospinal oleh gumpalan darah (tipe obstruktif) atau penyumbatan membran arakhnoid oleh sel darah merah darah, yang mencegah penyerapan cairan serebrospinal (tipe lalu lintas). Kondisi pasien memburuk dengan cepat, dengan peningkatan tekanan intrakranial yang signifikan, yang sering kali dikombinasikan dengan memar otak yang parah. Bentuk kronis terlihat 3 hingga 6 minggu atau paling lambat 6 hingga 12 bulan setelah cedera dan paling sering disebabkan oleh hidrosefalus lalu lintas yang disebabkan oleh gangguan penyerapan cairan serebrospinal. Presentasi klinis sebagian besar merupakan hidrosefalus tekanan kranial normal. Secara bertahap, demensia, ketidakstabilan gaya berjalan, tidak responsif dan kelainan perilaku muncul. Penyakit ini berkembang secara perlahan, dengan fluktuasi gejala, dan juga bermanifestasi sebagai koma dangkal yang menetap selama beberapa bulan, diikuti dengan pemulihan bertahap.
(iii) Diagnosis dan pengobatan
Diagnosis: Riwayat trauma yang jelas, manifestasi hipertensi intrakranial, dan pemeriksaan CT kranial dapat mengkonfirmasi diagnosis.
Pengobatan: Setelah diagnosis jelas, drainase ventrikel eksternal atau drainase ventrikulo-abdomen dini harus dilakukan dengan kemanjuran yang pasti. Efek pengobatan konservatif tidak pasti.
IV. Cedera sinus vena
Cedera pada sinus sagital adalah yang paling umum terjadi, diikuti oleh sinus transversal dan pertemuan sinus, yang dapat dibagi menjadi robekan parsial dan ruptur total. Selama operasi, lubang harus dibor di sekitar fraktur, lingkaran tulang harus diangkat, garis traksi harus dibuat di kedua sisi sinus, dan potongan otot atau fasia harus disiapkan, kemudian fragmen tulang atau benda asing logam yang menusuk ke dalam sinus harus diangkat, dan cedera harus dilihat dengan penyedotan. Jika tidak ada lagi perdarahan, jahitan dapat dipasang pada dura mater. 1/3 bagian anterior sinus sagital superior dapat diligasi jika tidak mudah diperbaiki, sedangkan 1/3 bagian tengah atau posterior dapat diperbaiki jika memungkinkan, dengan menggunakan pembuluh darah buatan atau anastomosis vena safena. Ligasi sinus transversal sebaiknya dihindari.
V. Cedera Kraniofasial
Komplikasi utama adalah kebocoran cairan serebrospinal dan infeksi intrakranial. Terdapat insiden yang tinggi untuk terjadinya hematoma intrakranial di pintu masuk ke dasar tengkorak. Sinus frontal memiliki kemungkinan cedera tertinggi di antara sinus-sinus udara. Sinus mastoid. Sinar-X, CT scan, dll., tidak menunjukkan adanya fragmen fraktur intrakranial, dan jika tidak ada indikasi klinis yang mendesak untuk pembedahan, kondisinya harus dipantau secara ketat. Jika terdapat fragmen tulang intrakranial, maka diperlukan kraniotomi untuk mengangkat hematoma intrakranial, fragmen tulang, dan jaringan otak yang tidak aktif, dengan menjelajahi jalan masuk ke dasar tengkorak. Fragmen tulang dikeluarkan dari sinus, selaput lendir dinding sinus dikikis, rongga sinus diisi dengan fragmen otot dan dura mater dijahit. Pada kasus cedera sinus pterigoid, selaput lendir dinding sinus dikikis melalui pendekatan hidung dan rongga sinus diisi dengan fragmen otot. Saluran wajah juga dibersihkan pada saat yang bersamaan.
Cedera ventrikel
Sering kali terdapat sejumlah besar cairan serebrospinal yang mengalir dari luka, perdarahan intraserebroventrikular, koma yang dalam, hipertermia yang terus-menerus dan ankilosis servikal, dan cedera lebih parah. Trauma harus dibersihkan dari gumpalan darah intraserebroventrikular, dikeluarkan dari benda asing logam yang bergerak, berulang kali dibilas dengan larutan garam, dan ventrikel terus dikeringkan setelah pembedahan, biasanya dalam waktu sekitar 3 hari.
VII. Fistula sinus kavernosus karotis internal yang traumatis
Fraktur dasar tengkorak atau benda asing secara langsung melukai segmen sinus kavernosus arteri karotis interna dan cabang-cabangnya, sehingga darah arteri langsung masuk ke dalam sinus kavernosus melalui celah tersebut. Gejala khas: ① proptosis berdenyut; ② murmur intrakranial berkurang atau tidak ada, kompresi murmur karotis; ③ gangguan gerakan mata; ④ edema konjungtiva mata dan kongesti. Pengobatan: Embolisasi endovaskular saat ini merupakan pilihan pengobatan pertama untuk CCF traumatik. Jika kateter tidak dapat dipasang dengan benar karena berbagai alasan (misalnya, arteriosklerosis, torsi, stenosis, dll.), Pilihan pengobatan lain akan dipertimbangkan. Ini termasuk pendekatan transarterial dan transvenous, dengan arteri femoralis sebagai rute yang paling umum digunakan. Bahan embolisasi yang umum digunakan adalah balon yang dapat dilepas atau koil pegas mikro. Kateter balon yang dapat dilepas adalah cara terbaik untuk mengembolisasi fistula dan menjaga agar arteri karotis interna tetap terbuka. Metode “layang-layang terbang” juga dapat digunakan untuk mengembolisasi fistula dan menjaga arteri karotis interna tetap terbuka.
Rinorea arteri traumatis
Cedera pada arteri karotis interna, arteri pterygopalatine atau arteri septum akibat fraktur dasar tengkorak dapat menyebabkan rinorea arteri yang tidak dapat dihentikan. Pecahnya segmen sinus kavernosus arteri karotis interna dapat menyebabkan rinorea dengan cedera kepala, kebutaan pada salah satu atau kedua mata, dan epistaksis yang parah. Perawatan darurat: tamponade hidung untuk menghentikan pendarahan, transfusi darah dan cairan untuk menambah volume darah pada kasus-kasus syok. Pada kasus yang parah, perawatan bedah diperlukan: ligasi karotis atau isolasi pseudoaneurisma arteri karotis interna atau tamponade sinus pterygoid dapat digunakan. (ii) Rinorea yang disebabkan oleh cedera pada arteri pterigopalatine atau arteri saringan. Ligasi arteri pterygopalatine atau arteri karotis juga dapat dilakukan. Perawatan pra-operasi didasarkan pada manifestasi klinis dan angiografi karotis untuk mengidentifikasi lokasi lesi guna penatalaksanaan yang tepat dan efektif.
Tonjolan otak
Secara umum dibagi menjadi tonjolan otak awal dan tonjolan otak akhir. (1) tonjolan otak awal (dalam waktu seminggu), memar otak yang lebih luas, edema otak akut, hematoma intrakranial atau komplikasi awal yang disebabkan oleh infeksi intrakranial dan faktor lainnya. Setelah pengobatan simtomatik, mengangkat tekanan intrakranial yang meningkat, jaringan otak yang menonjol dapat dikembalikan ke rongga tengkorak, fungsi otak tidak menyebabkan kerusakan yang signifikan, dapat disebut tonjolan otak jinak; (2) tonjolan otak yang terlambat (lebih dari seminggu). Sebagian besar disebabkan oleh debridemen awal yang tidak sempurna, fragmen tulang intrakranial retensi benda asing, menyebabkan infeksi otak, abses otak, atau subakut, hematoma kronis, dan lain-lain, sehingga tekanan intrakranial meningkat. Jaringan otak yang membengkak seperti tertanam, terinfeksi, nekrotik, juga dapat mempengaruhi jaringan otak yang tidak membengkak yang berdekatan gangguan sirkulasi darah, pembentukan tonjolan otak yang ganas atau tonjolan otak yang tidak dapat disembuhkan. Saat menangani tonjolan otak harus dikelilingi oleh lingkaran wol, dilindungi dengan baik dan diobati dengan dehidrasi dan agen antibakteri, karena hematoma atau abses harus diangkat.
X. Abses otak
Abses otak adalah komplikasi umum dari cedera otak tembus dan merupakan penyebab kematian dini. Insiden abses adalah sekitar 10-15% pada kasus debridemen yang tidak sempurna, sehingga debridemen dini dan menyeluruh adalah tindakan utama untuk mencegah terjadinya abses. Perawatan: Perawatan bedah yang cepat harus diberikan. Abses dini harus ditangani dengan melebarkan dan mengeringkan luka serta mengeluarkan benda asing. Abses di area fungsional yang penting harus disedot terlebih dahulu dengan cara ditusuk. Abses yang sudah lanjut dapat diangkat bersama dengan benda asing dan saluran sinus.
11. Epilepsi traumatis
Dapat terjadi kapan saja setelah cedera tengkorak yang tembus, tetapi insidennya paling tinggi dari 3 sampai 6 bulan setelah cedera. Kejang awal berhubungan dengan kontusio serebral, edema serebral, hematoma dan fraktur tertekan. Serangan yang terjadi kemudian sering disebabkan oleh abses otak, bekas luka di otak dan atrofi otak. Gambaran klinisnya adalah kejang terbatas atau kejang besar. Fenobarbital, fenitoin natrium, metotreksat dan parkinson dapat digunakan sebagai pengobatan medis utama. Perawatan bedah juga dapat diindikasikan untuk mengatasi penyebabnya.
Osteomielitis kranial
Sering disebabkan oleh fraktur tengkorak terbuka, yang tidak sembuh tepat waktu atau tidak lengkap. Pada tahap awal, terdapat kemerahan, bengkak dan nyeri yang terlokalisasi dengan cairan bernanah. Pada tahap akhir, terbentuk saluran sinus kronis, jaringan granulasi inflamasi epidural atau abses, dan sinar-X menunjukkan tulang mati atau kerusakan pada tepi cacat tulang. Penatalaksanaan: Pada tahap akut, agen antimikroba digunakan untuk menjaga agar infeksi tetap terkendali dan terbatas. Pada tahap akhir, saluran sinus harus dipotong, tulang yang mati diangkat dan jaringan granulasi epidural serta nanah dikeluarkan.
XIII. Cacat Kranial
Cacat kranial mungkin tetap ada setelah debridemen cedera otak traumatik terbuka atau dekompresi kantor debridemen cedera otak traumatik tertutup. Diameternya lebih dari 3 cm dan berhubungan dengan pusing klinis, sakit kepala dan kadang-kadang mual, muntah dan epilepsi. Pasien merasa tidak aman seperti takut memar. Daerah depan wajah harus diperbaiki. Luka dapat diperbaiki 3 bulan setelah penyembuhan, tetapi luka yang terinfeksi harus ditunda sampai lebih dari 6 bulan setelah cedera. Jika terdapat infeksi baru, debridemen yang tidak sempurna, atau tekanan intrakranial masih tinggi dan terdapat tonjolan di otak, perbaikan tidak disarankan untuk saat ini.
XIV. Sindrom pasca cedera otak traumatis
Setelah cedera otak traumatis, banyak pasien yang mengalami gangguan neurologis atau mental tertentu, yang secara kolektif disebut sebagai sindrom cedera otak traumatis. Sindrom ini juga disebut sindrom cedera otak pasca-trauma, sindrom pasca-gegar otak, neurosis cedera otak pasca-trauma, dengan nama-nama yang berbeda, yang mengindikasikan bahwa sindrom ini masih belum memiliki pemahaman yang seragam dan kriteria diagnostik. Patogenesis gangguan ini mungkin disebabkan oleh kombinasi kerusakan otak organik ringan dan perubahan patologis (perdarahan otak, edema otak, fokus kecil pelunakan otak dan atrofi otak ringan) dengan tambahan faktor psikologis dan psikiatri. Pasien sering mengeluhkan pusing, sakit kepala, mual, anoreksia, kelelahan, agitasi, tinitus, keringat berlebih, jantung berdebar, hilang ingatan, atrofi mental, insomnia, hipogonadisme, dan gangguan menstruasi. Gejala-gejala tersebut dapat ringan atau berat dan berhubungan dengan kondisi mental dan emosional. Kadang-kadang sulit untuk melokalisasi gejalanya, meskipun beberapa tanda kecil terdeteksi. Beberapa korban mungkin memiliki kelainan EEG ringan atau sedang, dan pemindaian otak CT mungkin menunjukkan atrofi otak ringan, dll. Pengobatan: Pencegahan sama pentingnya dengan pengobatan. Selama fase akut, korban harus beristirahat dengan tenang di tempat tidur, jangan terlalu memikirkan masalah, hentikan membaca buku yang panjang, dll. Setelah fase akut, korban dapat diizinkan untuk bergerak lebih awal. Berikan obat penenang dan analgesik yang sesuai dengan gejala klinis yang ada, rawatlah rasa sakit korban, untuk menghilangkan ketegangan dan kecemasan pikiran korban yang disebut “gejala sisa” yang tidak dapat disembuhkan, dan lakukan beberapa terapi fisik, qigong, taijiquan, dll., Dengan pengobatan pengobatan Tiongkok untuk mengaktifkan sirkulasi darah dan menghilangkan stasis darah, dan doronglah korban untuk berangsur-angsur beralih ke kehidupan normal, belajar dan bekerja setelah gejala berkembang. Setelah gejala-gejala tersebut berkembang, korban harus didorong untuk secara bertahap beralih ke kehidupan normal, belajar dan bekerja.
Bagian 7: Prinsip-prinsip penanganan trauma kraniocerebral
I. Langkah-langkah dan metode penanganan trauma kraniocerebral
Pahami cedera utama, periksa seluruh tubuh korban secara sistematis dan singkat, segera tangani penyakit yang mengancam jiwa, segera tinggalkan tempat kejadian dan pindahkan ke rumah sakit. Untuk pasien dengan cedera otak traumatis berat, satu jam setelah cedera adalah waktu utama untuk perawatan resusitasi. Oleh karena itu, keberhasilan atau kegagalan resusitasi adalah kunci untuk melakukan resusitasi tepat waktu dan tepat di tempat pada pasien cedera otak traumatis.
(i) Tangani asfiksia dan perdarahan terlebih dahulu
Untuk pasien yang tidak sadar dan tidak sadarkan diri segera setelah cedera, ada dua hal yang harus diperhatikan.
1. jaga agar jalan napas tetap terbuka
2. segera tangani perdarahan aktif dengan cepat
(ii) Manajemen bedah saraf spesialis di ruang gawat darurat
Otak adalah pusat saraf, dan jaringan otak adalah jaringan yang paling rapuh dan sulit untuk diregenerasi dan diperbaiki. Cedera otak traumatis kemungkinan besar dapat menyebabkan kematian dan kecacatan. Penyebab utama kematian akibat cedera otak traumatik adalah: pendarahan intrakranial dan memar otak, yang keduanya saling terkait dan dapat berkembang menjadi herniasi otak. Hernia otak dapat melumpuhkan dalam waktu 2 hingga 3 jam, dan semakin lama waktu yang dibutuhkan, semakin kecil peluang keberhasilan resusitasi, dan jika membutuhkan waktu lebih dari 6 jam, peluang untuk bertahan hidup sangat kecil. Pendarahan otak memiliki hasil yang lebih baik daripada memar otak, sedangkan hematoma epidural pada pendarahan otak memiliki hasil terbaik dan dapat pulih sepenuhnya dengan resusitasi yang tepat waktu.
Staf medis di ruang gawat darurat rumah sakit harus menangani kondisi ini dengan tepat waktu dan tegas, mengamati dengan cermat perubahan kondisi mental pasien, pupil mata, dan tanda-tanda vital lainnya, serta melakukan pemeriksaan CT kranial untuk mengetahui kondisi cedera kranial, dan segera bekerja sama dengan dokter bedah saraf untuk mendapatkan perawatan terapeutik yang tepat guna memastikan pemulihan fungsi otak yang maksimal. Semakin tepat waktu penanganan cedera otak traumatis, semakin baik prognosis pasien. Saat menangani trauma kraniocerebral, dokter harus memperhatikan pemeriksaan seluruh tubuh pasien untuk mengetahui adanya cedera, dan perawatan komprehensif harus terlebih dahulu dikaitkan dengan CT scan kepala, dengan persiapan pra-operasi segera di ruang gawat darurat jika terdapat herniasi otak. Rumah sakit yang memiliki kemampuan untuk mendirikan ruang operasi di unit gawat darurat, operasi cedera kranio-serebral dilakukan, dan kemudian korban dikirim kembali ke departemen bedah saraf untuk perawatan lebih lanjut.
Kedua, prinsip-prinsip pengobatan
(a) klasifikasi perawatan pasien
(1) Klasifikasi cedera Menurut cedera dan situasi pada saat konsultasi, cedera dapat dibagi menjadi empat situasi berikut dan ditangani secara terpisah.
(1) Resusitasi darurat Cedera kepala tertutup dengan cedera akut, koma persisten atau sekali sadar dan kemudian koma, GCS 3-5, peningkatan tekanan intrakranial, pupil melebar di satu sisi atau sisi yang berlawanan juga mulai meluas, perubahan tanda-tanda vital yang jelas, situasi kritis terlambat untuk pemeriksaan lebih lanjut, harus ditempatkan sesuai dengan mekanisme cedera dan gambaran klinis, pengeboran langsung dan kraniotomi untuk menyadarkan; jika itu adalah cedera utama pada batang otak, tonisitas de-serebral, pupil Jika cedera primer pada batang otak, tonisitas de-serebral, pupil besar dan kecil, hipertermia, tanda-tanda vital terganggu, tetapi tidak ada hipertensi intrakranial, perawatan non-bedah seperti intubasi atau sayatan trakea, hibernasi dan hipotermia, hiperventilasi, dehidrasi, hormon dan pemantauan tekanan kranial harus dilakukan.
(2) Persiapan untuk operasi Jika cedera serius, koma selama lebih dari 6 jam atau koma lagi, GCS 6-8 poin, tanda-tanda vital yang menunjukkan peningkatan perubahan tekanan intrakranial, pemeriksaan tambahan yang diperlukan harus segera dilakukan, seperti CT scan, dll., untuk mengklarifikasi lokalisasi dan mengatur operasi darurat; jika hematoma intrakranial tidak ditemukan dengan pemeriksaan tambahan, perawatan non-operasi harus diberikan, pemantauan tekanan intrakranial harus dilakukan dan CT harus ditinjau secara teratur selama 12-24 jam; jika cedera terbuka Jika cedera terbuka, pasien harus dipersiapkan untuk operasi debridemen sambil memperbaiki defisit volume darah.
(3) Observasi di rumah sakit Jika cedera parah, durasi koma antara 20 menit sampai 6 jam, skor GCS 9-12, ada tanda-tanda neurologis positif atau mencurigakan, tanda-tanda vital sedikit berubah, dan ada memar otak terbatas tanpa hematoma pada pemeriksaan tambahan, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk observasi, dan CT harus ditinjau ulang jika perlu, atau pemantauan tekanan intrakranial harus dilakukan jika ada tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.
(4) Observasi di ruang gawat darurat Jika cedera ringan, durasi koma kurang dari 20 menit, skor GCS 13-15, pemeriksaan neurologis negatif, tanda-tanda vital pada dasarnya stabil, dan tidak ada temuan positif yang jelas pada pemeriksaan tambahan, pasien harus dirawat di ruang gawat darurat untuk observasi selama 4-6 jam; jika kondisinya memburuk, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk pemeriksaan atau observasi lebih lanjut; jika kondisinya stabil atau membaik, pasien dapat dipulangkan ke rumah untuk beristirahat, namun jika salah satu dari kondisi berikut ini ada, pasien harus segera Kembali ke rumah sakit untuk tindak lanjut jika salah satu dari kondisi berikut ini terjadi: (1) Sakit kepala atau muntah. (2) Gangguan kesadaran kembali. (3) Kegelisahan. (4) Ukuran pupil yang tidak sama. (5) Depresi pernapasan. (6) Bradikardia. (vii) Kelumpuhan anggota tubuh. ⑧ Afasia. ⑨ Kejang. ⑩Kelainan mental.
III. Perawatan bedah
Prinsip perawatan bedah adalah untuk menyelamatkan nyawa pasien, memperbaiki atau mempertahankan fungsi-fungsi penting sistem saraf, dan mengurangi tingkat kematian dan kecacatan. Pembedahan untuk cedera otak traumatis terutama ditujukan untuk cedera otak traumatis terbuka, cedera tertutup dengan hematoma intrakranial atau penyakit penyerta, dan gejala sisa yang disebabkan oleh trauma otak traumatis. Pembedahan hanyalah salah satu bagian dari perawatan, dan penting untuk tidak berfokus pada pembedahan dengan mengorbankan perawatan dan pengobatan non-bedah.
Tujuan pembedahan adalah untuk mengangkat hematoma intrakranial dan lesi lain yang menduduki untuk meringankan tekanan intrakranial yang meningkat dan mencegah pembentukan atau pelepasan herniasi otak. Pembedahan meliputi: pengangkatan hematoma epidural, pengangkatan hematoma subdural akut dan kronis, lisis dan drainase urokinase hematoma intrakranial invasif minimal, serta debridemen dan dekompresi jaringan otak. Perlu diperhatikan bahwa: 1. pembedahan segera setelah diagnosis; CT scan untuk memilih lokasi pembukaan flap bedah dengan benar; 2. desain pra operasi pembukaan flap tulang untuk pengangkatan hematoma dan hemostasis; 3. perhatikan kemungkinan adanya beberapa hematoma dan usahakan untuk tidak menyisakan hematoma; 4. dekompresi: dekompresi harus dilakukan pada kasus memar otak dan edema otak yang parah.
(a) Perawatan bedah untuk hematoma epidural akut
1. Indikasi untuk pembedahan
Terlepas dari skor GCS pasien, selama volume hematoma epidural akut melebihi 30 mm3, hematoma harus diangkat melalui pembedahan. Pasien dengan hematoma kurang dari 30 mm3, dengan ketebalan kurang dari 15 mm dan pergeseran garis tengah kurang dari 5 mm, dengan skor GCS di atas 8 dan tidak ada defisit fungsional fokal, dapat diobati secara non-operasi di bawah pengawasan ketat oleh pencitraan dinamis dan pusat bedah saraf.
2. Waktu pembedahan
Sangat disarankan agar pasien dengan hematoma epidural akut dengan koma (skor GCS kurang dari 9) dan ukuran pupil yang tidak sama, menjalani pengangkatan hematoma secara dini.
3. Prosedur
Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung hasil yang lebih baik. Namun, kraniotomi memberikan pembersihan hematoma yang lebih lengkap.
(ii) Perawatan bedah untuk hematoma subdural akut
1. Indikasi untuk pembedahan
Terlepas dari skor GCS pasien dengan hematoma subdural akut, operasi pengangkatan hematoma diindikasikan jika CT scan menunjukkan ketebalan lebih dari 10 mm atau pergeseran garis tengah lebih dari 5 mm. Semua pasien dengan hematoma subdural akut dalam keadaan koma (skor GCS <9) harus dipantau untuk mengetahui tekanan intrakranial. Pasien dengan hematoma subdural akut dengan ketebalan kurang dari 10 mm, pergeseran garis tengah kurang dari 5 mm dan keadaan koma (skor GCS kurang dari 9) harus menjalani pembedahan jika skor GCS pada saat masuk adalah 2 poin atau lebih lebih rendah daripada saat cedera dan/atau pupil tidak sama atau tetap dan melebar dan/atau tekanan intrakranial melebihi 20 mmHg.
2. Waktu pembedahan
Pasien dengan hematoma subdural akut yang memiliki indikasi untuk pembedahan harus menjalani pembedahan pengangkatan hematoma sesegera mungkin.
3. Prosedur
Pasien koma dengan hematoma subdural akut yang diindikasikan untuk pembedahan (skor GCS 1 cm, ruptur sinus frontal, kerusakan kosmetik yang parah, bukti klinis atau pencitraan adanya infeksi luka, kontaminasi pneumokranial atau luka yang parah) dapat diobati secara non-operatif.
Pasien dengan fraktur tengkorak tertutup (sederhana) yang tertekan dapat menerima perawatan non-operasi.
1. Waktu pembedahan
Pembedahan dini dianjurkan untuk mengurangi risiko infeksi.
2. Pendekatan pembedahan
Mencungkil fragmen fraktur dan debridemen luka adalah pendekatan pembedahan yang direkomendasikan. Jika tidak ada infeksi luka, pemulihan fragmen patah tulang yang asli adalah pilihan pembedahan. Pasien dengan fraktur depresi tengkorak terbuka (majemuk) harus diobati dengan antibiotik.
Prinsip-prinsip perawatan bedah adalah untuk menyelamatkan nyawa pasien, memperbaiki atau mempertahankan fungsi neurologis yang vital, serta mengurangi angka kematian dan kecacatan. Pembedahan untuk cedera kraniocerebral terutama ditujukan untuk cedera kraniocerebral terbuka, cedera tertutup dengan hematoma intrakranial atau komorbiditas, dan gejala sisa yang disebabkan oleh trauma kraniocerebral. Pembedahan hanyalah salah satu bagian dari keseluruhan perawatan, jangan pernah hanya fokus pada pembedahan dan mengabaikan perawatan non-bedah dan perawatan.
Keempat, perawatan non-bedah
Pasien cedera otak traumatis hanya membutuhkan sekitar 15% perawatan bedah, bahkan sebagian besar pasien cedera ringan, sedang dan berat membutuhkan perawatan non-operasi. Bahkan untuk pasien bedah, pasca operasi juga perlu melakukan perawatan non-bedah yang lebih kompleks daripada operasi, agar seluruh perawatan berhasil.
(（Pasien dengan koma berat, lidah bagian belakang jatuh, batuk dan disfungsi menelan, dan sering muntah dapat dengan mudah menyebabkan penyumbatan mekanis pada saluran pernapasan, sehingga sekresi pernapasan harus segera dikeluarkan.
(b) Amati kondisi dengan seksama, ukur pernapasan, denyut nadi, dan tekanan darah setiap setengah jam atau satu jam selama 72 jam setelah cedera, periksa kesadaran dan perubahan pupil setiap saat, dan perhatikan gejala dan tanda baru.
(iii) Pencegahan dan pengendalian edema otak dan pengobatan untuk menurunkan tekanan intrakranial
1. Letakkan kepala pada posisi yang tinggi kecuali pada pasien yang mengalami syok
2. Batasi jumlah asupan cairan
Pertahankan volume urin minimal 600ml dalam 24 jam, perbaiki ketidakseimbangan metabolisme air dan garam, dan berikan vitamin yang cukup dengan infus intravena larutan glukosa 5-10%, dan berikan nutrisi melalui hidung saat bunyi usus pulih.
(iv) Perawatan dehidrasi
Ada dua jenis obat dehidrasi yang biasa digunakan saat ini: obat dehidrasi osmotik dan diuretik. Obat yang umum digunakan untuk pemberian oral adalah: 1. 25-50mg dihidroklorotiazid, 3 kali sehari; 2. 250mg asetazolamid, 3 kali sehari; 3. 50mg aminoglutetimid, 3 kali sehari; 4. 20-40mg takifilaksis, 3 kali sehari; 5. 60 ml larutan garam gliserol 50%, 2-4 kali sehari. Sediaan yang umum digunakan untuk injeksi intravena adalah: 1. 250ml manitol 20%, infus cepat, 2-4 kali sehari; 2. 200ml larutan gula yang dikonversi urea 30% atau larutan urea sorbitol, infus intravena, 2-4 kali sehari; 3. 20-40mg takizoe, injeksi intramuskular atau intravena, 1-2 kali sehari, sebagai tambahan, juga dapat digunakan untuk memekatkan 2 kali injeksi intravena 100-200ml plasma; 20 Albumin serum manusia 20-40ml intravena efektif dalam menghilangkan edema serebral dan menurunkan tekanan intrakranial.
(v) Drainase ekstraventrikular terus menerus atau pelepasan sejumlah cairan serebrospinal secara intermiten pada kasus-kasus dengan pemantauan tekanan intrakranial, atau pungsi lumbal untuk mengeluarkan cairan serebrospinal dalam jumlah yang sesuai setelah kondisi stabil, dll.
(vi) Terapi hipotermia hibernasi Pendinginan permukaan tubuh kondusif untuk menurunkan metabolisme otak, mengurangi konsumsi oksigen jaringan otak, mencegah terjadinya dan berkembangnya edema otak, dan juga berperan dalam menurunkan tekanan intrakranial.
(vii) Terapi barbiturat Pentobarbital atau natrium tiopental dosis tinggi dapat menurunkan metabolisme otak, mengurangi konsumsi oksigen dan meningkatkan toleransi otak terhadap hipoksia, serta menurunkan tekanan intrakranial. Dosis awal adalah 3-5mg/kg intravena dan konsentrasi darah harus diukur selama periode pemberian dosis. Konsentrasi darah yang efektif adalah 25-35mg/L. Jika tekanan intrakranial ditemukan meningkat, dosis harus segera ditingkatkan dan dapat dihitung pada 2-3mg/kg.
(viii) Terapi hormon Deksametason 5-10mg intravena atau intramuskular, 2-3 kali sehari; hidrokortison 100mg intravena, 1-2 kali sehari; prednison 5-10mg per oral, 1-3 kali sehari, untuk membantu menghilangkan edema serebral dan meringankan tekanan intrakranial yang meningkat.
(Diperkirakan untuk setiap penurunan 0,13 kPa (1 mmHg) tekanan parsial CO2 darah arteri, aliran darah otak dapat berkurang sebesar 2%, yang mengakibatkan penurunan tekanan intrakranial yang sesuai.
(x) Penggunaan obat neurotropik Obat-obatan ini meliputi: ketamin, glutamat, adenosin trifosfat (ATP), sitokrom C, koenzim A, kloroesterol, sitidilkolin, γ-aminotirrosin, dan lain-lain. Mereka dapat digunakan atau dikombinasikan sesuai dengan kondisi. Kombinasi yang lebih umum digunakan adalah: sitokrom C 15-20mg, koenzim A 50μ, adenosin trifosfat 20-40mg, insulin biasa 6-10μ, vitamin B650-100mg, vitamin C1g dan kalium klorida 1g ditambahkan ke dalam larutan glukosa 10% 500ml, yang disebut kombinasi energi untuk infus intravena, 1 ~ 2 dosis setiap hari, 10 ~ 15 hari sebagai pengobatan.
(xi) Mencegah komplikasi dan memperkuat asuhan keperawatan Pada tahap awal, fokus utama harus pada pencegahan infeksi paru-paru dan saluran kemih, sedangkan pada tahap akhir, perlu untuk memastikan suplai nutrisi, mencegah ulkus dekubitus dan memperkuat pelatihan fungsional, dll.