Lesi kistik pankreas dan peri-pankreas, disebut sebagai kista pankreas, dapat berkisar dari yang jinak hingga ganas dan umumnya diklasifikasikan sebagai kista sejati, pseudokista, dan tumor kistik, di mana pseudokista merupakan yang paling umum dalam praktik klinis, sementara insiden tumor kistik telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Kista sejati meliputi kista sederhana bawaan, penyakit polikistik, kista dermatom, dan kista retensi, yang ditutupi dengan epitel pada dinding bagian dalam. Pseudokista memiliki dinding berserat dan tidak ditutupi jaringan epitel. Tumor kistik meliputi adenoma kistik dan karsinoma kistik. Meskipun semua lesi ini sebagian besar bersifat kistik, terdapat perbedaan tertentu dalam hal etiologi, manifestasi klinis, diagnosis, dan pengobatan karena dasar patologisnya yang berbeda. (a) Kista sejati Jenis kista sejati yang lebih umum adalah kista retensi, yang sebagian besar terbentuk karena kompresi ekstradural saluran pankreas, batu saluran pankreas, stenosis inflamasi, dan lain-lain, yang mengakibatkan obstruksi dan tekanan tinggi pada saluran pankreas, sehingga menyebabkan dilatasi kistik pada saluran pankreas bagian distal atau alveoli dan retensi cairan pankreas. Kista sejati dapat disebabkan oleh kelainan bawaan dalam perkembangan saluran pankreas, yang juga dikenal sebagai kista bawaan. Ketika kista sejati dikombinasikan dengan peradangan atau infeksi kronis, lapisan epitel juga dapat hancur dan hilang. Kista jenis ini sangat bervariasi ukurannya, mencapai 10+ cm seperti yang ditunjukkan di bawah mikroskop. Kista ini memiliki dinding bagian dalam yang halus yang ditutupi oleh epitel kolumnar datar atau rendah dan berisi plasma, lendir atau cairan keruh yang kadang-kadang keruh karena perdarahan akibat infeksi. Kista tidak mengandung komponen jaringan padat, ruang interstisial atau kelainan seperti tumor. Kista biasanya dibagi menjadi kista tunggal dan kista multipel menurut jumlahnya. Fibrosis kistik, atau penyakit kistik fibrosis pankreas, adalah penyakit genetik sistemik dan kurang umum secara klinis, sering kali dikombinasikan dengan beberapa kista di ginjal, hati, paru-paru atau sistem saraf pusat. (ii) Pseudokista Pseudokista pankreas adalah kista yang terbentuk ketika darah dan cairan pankreas tumpah ke dalam jaringan peripankreas atau, pada kasus yang jarang terjadi, ke dalam kantung omentum kecil setelah trauma atau pembengkakan pankreas. Perbedaan antara pseudokista dan kista sejati adalah bahwa yang terakhir terjadi di jaringan pankreas, kista berada di dalam pankreas dan lapisan dalam kista terdiri dari saluran kelenjar atau sel epitel alveolar, sedangkan yang pertama adalah kista yang dibentuk oleh jaringan peripankreas seperti peritoneum, omentum atau jaringan ikat fibrosa inflamasi yang membentuk dinding kista untuk membungkus cairan, tidak ada sel epitel yang melapisi dinding kista, oleh karena itu disebut pseudokista, yang menyumbang lebih dari 80% dari semua kista pankreas. Menurut etiologi pembentukan pseudokista, kista pankreas dibagi menjadi: 1. Pseudokista pasca-inflamasi: terlihat pada pankreatitis akut dan pankreatitis kronis. 2. Pseudokista pasca trauma: terlihat pada trauma tumpul, trauma tembus, atau trauma bedah. 3. Pseudokista karena tumor. 4. Pseudokista parasit: disebabkan oleh cacing gelang atau kista yang dienkapsulasi. 5. Idiopatik atau tidak diketahui asalnya. Sekitar 75% pseudokista disebabkan oleh pankreatitis akut, sekitar 20% kasus terjadi setelah trauma pada pankreas dan 5% kasus disebabkan oleh kanker pankreas. Pseudokista dapat terbentuk di mana saja, tetapi paling sering di sekitar pankreas, karena eksudat nekrotik menembus ruang peritoneum dari ruang ginjal anterior ke depan ke dalam kantung omentum yang lebih rendah, ke belakang ke dalam ruang ginjal perirenal dan posterior, atau di sepanjang aorta parabasal ke daerah paraspinal, ke atas ke subdiafragma atau bahkan melalui diafragma, atau di sepanjang mesenterium usus halus dan usus besar melintang ke rongga perut. Dinding pseudokista tidak memiliki epitel dan terdiri dari jaringan granulasi dan fibrosa. Isi kista terdiri dari jaringan nekrotik, eksudat inflamasi, darah, dan sejumlah besar enzim pankreas, sehingga dapat berupa cairan kuning jernih atau cairan kental seperti cokelat, yang beberapa di antaranya juga ditutupi jaringan nekrotik flokulan. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa dinding pseudokista membutuhkan waktu 4 minggu untuk terbentuk dan pada manusia membutuhkan waktu setidaknya 6 minggu. Kista pankreas ini dapat meluas ke segala arah dan bertahan karena tekanan sekresi cairan pankreas di dalam kista, dan dapat berdiameter beberapa sentimeter hingga lebih dari sepuluh sentimeter. (iii) Tumor kistik pankreas Tumor kistik pankreas adalah jenis tumor pankreas yang khusus, meliputi sekitar 1% dari tumor pankreas dan 10-13% lesi kistik pankreas. Tumor jinak meliputi plasmacytoma pankreas, sistadenoma musinosa, neoplasma musinosa papiler intraduktal jinak atau junctional intraductal papillary neoplasm of the pancreas (IPMN), dan tumor pseudopapiler padat, sedangkan tumor ganas meliputi adenokarsinoma kistik musinosa dan IPMN invasif. Di antara tumor tersebut, plasmacytoma pankreas dan sistadenoma musinosa merupakan tipe yang paling sering dijumpai pada tumor kistik pankreas. Keduanya merupakan tumor jinak, masing-masing mencakup 32-39% dan 10-45% tumor kistik. Sistadenoma musinosa memiliki kecenderungan untuk menjadi ganas dan literatur melaporkan bahwa 80% spesimen sistadenoma musinosa dapat ditemukan memiliki hiperplasia atipikal lokal atau manifestasi ganas. Sebelumnya, diperkirakan bahwa plasmacytomas tidak cenderung menjadi karsinogenesis, tetapi baru-baru ini kasus-kasus sistadenokarsinoma plasmacytic telah dilaporkan. Neoplasma mukinosa papiler pada duktus pankreas mencakup sekitar 21-33% kasus. Duktus pankreas secara histologis mengalami pelebaran secara kistik dan baik duktus pankreas utama maupun duktus pankreas cabang dapat terlibat. Jaringan tumor dalam duktus pankreas tumbuh secara papiler, ukurannya bervariasi dan dapat bersifat multisentrik atau segmental. Duktus pankreas sering kali dipenuhi dengan lendir dan mengandung sel-sel tumor yang terkelupas. Gambaran patologis yang khas adalah struktur pseudopapiler dengan fokus perdarahan dan nekrosis, yang merupakan tumor ganas atau tumor junctional tingkat rendah. Tumor kistik memiliki batas yang jelas dengan jaringan pankreas normal, sebagian besar memiliki membran yang utuh, amilase cairan kistik normal, pada sistadenoma mukinosa dan adenokarsinoma kistik, antigen karsinoembrionik cairan kistik terlihat meningkat secara signifikan, rongga kistik dan duktus pankreas utama pada umumnya tidak terhubung. Selain gejala yang terkait dengan penyakit primer, kista pankreas yang kecil sebagian besar tidak menunjukkan gejala, sementara kista yang lebih besar dapat menimbulkan nyeri di perut bagian atas atau punggung, gejala pencernaan (rasa kenyang, mual dan muntah, konstipasi, penyakit kuning), dan massa perut akibat kompresi kista, hipertensi duktus intrakapsular dan/atau duktus pankreas. Jika kista pecah ke dalam rongga perut, maka akan terjadi manifestasi peritonitis akut; kista yang pecah ke dalam saluran pencernaan dapat membentuk fistula internal dan menimbulkan demam tinggi berulang, nyeri perut, dan bahkan perdarahan saluran cerna bagian atas. Karena lesi parenkim pankreas, insufisiensi endokrin pankreas seperti diabetes melitus dan steatorrhea dapat terjadi. Diagnosis dan diagnosis banding: Kista pankreas tidak sulit untuk didiagnosis berdasarkan riwayat medis, gejala dan tanda, yang dikombinasikan dengan pemeriksaan ultrasonografi dan pencitraan lainnya. Pemeriksaan ultrasonografi, CT atau ERCP dapat menentukan lokasi dan ukuran kista, tetapi tidak terlalu penting dalam membedakan antara plasma dan lendir, jinak dan ganas, sedangkan endoskopi ultrasonografi dapat membantu membedakannya melalui biopsi tusukan. （Ultrasonografi adalah cara yang sederhana dan efektif untuk mendiagnosis kista pankreas, serta bersifat non-invasif, ekonomis, akurat, dan dapat diulang. Dalam kasus yang khas, area gelap cair dengan lokasi yang jelas dan ruang lingkup yang pasti dapat dideteksi di epigastrium, dan hubungan yang berdekatan antara kista dan pankreas juga dapat dipahami, dengan tingkat akurasi yang tinggi untuk lokalisasi dan diagnosis. Selain itu, di bawah panduan USG, tusukan kista dapat dilakukan untuk mengambil cairan kista untuk pemeriksaan biokimia dan sitologi. Lebih sulit untuk membedakan kista yang sebenarnya dari pseudokista. Pemeriksaan sinar-X barium memiliki nilai lokalisasi untuk kista pankreas. Selain mengecualikan lesi di rongga pencernaan, kompresi dan perpindahan kista pada organ di sekitarnya juga dapat dilihat. Tergantung pada lokasi kista, pemeriksaan barium pada lambung, duodenum atau usus besar dapat menunjukkan kompresi dan pergeseran, lekukan melengkung, dan pelebaran cincin duodenum. Jika terdapat pseudokista besar di belakang lambung, barium dapat menunjukkan lambung mendorong ke depan dan kelengkungan lambung yang lebih rendah juga dapat tertekan. Pseudokista di kepala pankreas dapat melebarkan fleksi duodenum dan menggeser usus besar melintang ke atas atau ke bawah. Foto polos abdomen kadang-kadang dapat memperlihatkan bayangan kalsifikasi pada pankreas. Pemeriksaan CT dapat menunjukkan hubungan anatomis antara kista dan struktur di sekitarnya, dan juga membantu mendeteksi lesi kistik pada pankreas, serta mengidentifikasi pseudokista dan kista tumor dalam hal morfologi kista, ketebalan dinding kista, dan organisme pengejar di dalam rongga kista. (1) Kista sejati: CT menunjukkan massa padat berair di pankreas dengan dinding tipis dan halus, tidak ada septa dan nodul jaringan lunak di dalam kista, tidak ada lalu lintas dengan cabang-cabang saluran pankreas, tidak ada perubahan yang signifikan setelah peningkatan, kadang-kadang dinding tipis kista dapat ditunjukkan. (2) Pseudokista: Pemeriksaan CT adalah metode pemeriksaan yang paling efektif, yang menunjukkan massa kista bertingkat satu atau banyak. Dinding kista menebal secara tidak merata dan mungkin memiliki berbagai tingkat peningkatan pada pemindaian yang disempurnakan, umumnya dikatakan lebih jelas semakin dekat ke fase inflamasi akut dan semakin pendek waktu pembentukannya. Nilai CT sering mencapai 20-30Hu karena bercampurnya darah dan eksudat inflamasi. jika pemeriksaan CT menunjukkan adanya bidang gas dan cairan, hal ini mengindikasikan pembentukan abses yang terinfeksi. (3) Unit tumor kistik: Meskipun berbagai tumor kistik memiliki manifestasi CT yang khas, namun tidak banyak yang khas. Gambaran CT dari sistadenoma plasmacytic adalah jaringan parut sentral tumor dengan kista seperti sarang lebah. Tumor mukinus sering muncul sebagai kista tunggal atau multi-housed dengan pemisahan dan pembentukan nodul di dinding kista. Jika terdapat kalsifikasi perifer, hal ini sangat mengarah pada adenokarsinoma kistik. Tumor pseudopapiler pankreas padat cenderung muncul sebagai oklusi kistik yang besar dengan kalsifikasi perifer yang sesekali terjadi. Neoplasma mukinosa papiler intraduktal dari saluran pankreas sebagian besar muncul sebagai saluran pankreas yang melebar dengan nodul dalam lumen. 4. ERCP dan MRCP Kedua tes ini terutama untuk membantu menentukan apakah kista terhubung ke saluran pankreas dan apakah ada penyempitan saluran pankreas, dilatasi, batu, dll. ERCP juga dapat mengekstrak cairan pankreas untuk pemeriksaan sitologi. Kista yang tertahan biasanya terlihat terhubung ke saluran pankreas utama, 2/3 pasien dengan pseudokista terlihat terhubung ke saluran pankreas utama pada ERCP, sedangkan tumor kistik biasanya tidak terhubung ke saluran pankreas utama. Jika terdapat cacat pengisian atau beberapa rongga kistik yang berhubungan dengan duktus pankreas dan terdapat lendir yang keluar dari papilla, maka ada kemungkinan adanya tumor mukinus papiler intraduktal (intraductal papillary mucinous tumor/IPMT). Keberadaan dan lokasi kista juga dapat ditentukan dengan ERCP dan dapat membantu membedakannya dari kanker pankreas. Dalam kasus pseudokista, ERCP menunjukkan pengisian kista; obstruksi saluran pankreas utama dengan ujung obstruksi yang meruncing atau terpotong; perpindahan saluran empedu umum dengan kompresi; dan kompresi cabang-cabang saluran pankreas dan cabang yang tidak terisi pada kasus kista yang tidak berkomunikasi. 5. Ultrasonografi endoskopi Pemeriksaan ultrasonografi endoskopi tidak hanya dapat memahami struktur internal dan keragaman kista, tetapi juga mengekstrak cairan kista untuk sitologi, penanda tumor dan deteksi amilase, serta melakukan biopsi aspirasi jarum halus, yang dapat membantu dalam diagnosis banding kista pankreas. （Kecuali pseudokista pankreas, semua jenis kista lainnya, di mana pun lokasinya, pada prinsipnya harus ditangani melalui pembedahan dengan tujuan akhir untuk mengangkat kista. Kista sederhana biasanya ditangani dengan sistektomi sederhana atau sistektomi laparoskopi, sedangkan kista multipel di bagian ekor pankreas ditangani dengan pengangkatan ekor pankreas. Sebaliknya, kista pra-operasi dan intra-operasi di kepala pankreas yang dicurigai memiliki kecenderungan kanker, harus ditangani dengan pasti dengan pankreatikoduodenektomi berdasarkan laporan patologi beku. (i) Kista sejati Pada prinsipnya, sistektomi digunakan, tetapi untuk beberapa kista yang dipertahankan, kista-jejunostomi juga dapat dilakukan jika reseksi sulit dilakukan atau pasien dalam kondisi yang buruk, atau stent dapat ditempatkan di lokasi stenosis atau obstruksi duktus pankreas melalui ERCP. (ii) Pseudokista 1. Prinsip pengobatan: Tidak semua pseudokista pankreas memerlukan perawatan bedah. Meskipun tingkat regresi alami pseudokista setelah pankreatitis akut yang dilaporkan dalam berbagai literatur sangat bervariasi, sebagian besar percaya bahwa angka tersebut di atas 50%. Secara umum diterima bahwa jika kista berdiameter lebih besar dari 6 cm dan tidak mengecil setelah 4-6 minggu pengamatan, pembedahan harus dipertimbangkan. Jika gejala pasien ringan dan diagnosis pseudokista jelas, waktu observasi atau tindak lanjut jangka panjang juga dapat diperpanjang dengan tepat. 2. Prosedur pembedahan: (1) Pengangkatan kista: umumnya hanya dapat dilakukan pada kista kecil di bagian ekor pankreas, tetapi lebih sulit dilakukan pada kista yang besar. Secara umum, ini tidak banyak digunakan. (2) Drainase kista: Untuk pseudokista pankreas yang lebih besar, pilihan pertama adalah drainase internal kista-jejunum Roux-en-y, dan anastomosis kista-lambung juga lebih sering digunakan, kelebihan dan kekurangannya masih kontroversial. Jika pasien memiliki adhesi intra-abdomen yang luas atau dalam kondisi umum yang buruk, dan jika kista memiliki banyak jaringan nekrotik dan pencairan yang tidak sempurna, drainase eksternal juga merupakan pilihan yang lebih baik, tetapi karena tingginya insiden fistula pankreas setelah drainase eksternal, drainase internal masih menjadi pilihan pertama untuk pengobatan pseudokista pankreas. (3) Reseksi pankreas: Reseksi pankreas sering dilakukan ketika pankreas memiliki lesi serius atau tumor ganas, dan dapat dilakukan sebagai pankreasoduodenektomi, reseksi ekor pankreas atau pankreatektomi total. Metode drainase lainnya (1) Drainase perkutan Di bawah panduan CT atau USG B, kista ditusuk dan tabung drainase ditempatkan secara perkutan, yang cocok untuk perawatan darurat pseudokista dengan lalu lintas saluran pankreas atau beberapa pseudokista yang terinfeksi. Ketika tidak ada aliran cairan dari tabung drainase, hal ini sering kali berarti penutupan fistula dan drainase dapat dihentikan. Namun, harus berhati-hati untuk menghilangkan sumbatan tabung drainase sebelum diangkat. Keuntungan dari pendekatan ini adalah tidak terlalu invasif, tetapi kontroversi terletak pada tingkat kekambuhan pseudokista setelah penempatan dan drainase, yang belum dapat dipastikan. (2) Drainase endoskopi Jika pseudokista berada di dekat dinding perut, maka dapat dikeringkan secara endoskopi. Hal ini dilakukan dengan endoskopi menggunakan panduan USG endoskopi untuk menembus dinding lambung atau duodenum dan dinding kista, dan kemudian menempatkan satu atau lebih stent ke dalam kista untuk drainase terus menerus. Sebagai pengobatan invasif minimal, pengobatan ini telah menjadi lebih umum dalam beberapa tahun terakhir. Hasil jangka panjang dan apakah pengobatan ini dapat menggantikan drainase kista-jejunum konvensional perlu diverifikasi pada sejumlah besar kasus dan dengan tindak lanjut jangka panjang. (iii) Tumor Kistik Tumor jinak pada tumor kistik pankreas, seperti adenoma kistik, berpotensi menjadi ganas, terutama adenoma kistik mukinosa, oleh karena itu tumor kistik pankreas, tanpa memandang sifat jinak atau ganasnya, harus diangkat melalui pembedahan sedini mungkin. Jika pembekuan intraoperatif mengindikasikan keganasan, reseksi yang diperluas dan diseksi kelenjar getah bening regional dapat dilakukan. Eksisi lokal tumor masih kontroversial karena risiko fistula pankreas. Untuk tumor kistik pankreas yang tidak dapat diangkat melalui pembedahan, sebagian besar disebabkan oleh ukuran tumor yang besar dan kemiringan jaringan di sekitarnya, dan komplikasinya harus diobati, seperti anastomosis empedu-usus untuk meredakan ikterus obstruktif dan anastomosis saluran cerna untuk meringankan obstruksi pilorus atau duodenum akibat kompresi tumor.