Kontraksi ventrikel prematur (prematur ventrikel) seperti kaleidoskop yang penuh dengan variabilitas dan misteri. Prinsip pengobatan untuk kontraksi ventrikel prematur adalah tidak memberikan pengobatan yang ditargetkan, apalagi terapi obat antiaritmia jangka panjang untuk kontraksi ventrikel prematur tanpa gejala. Pengobatan prematuritas ventrikel dengan etiologi yang jelas sangat penting, dan untuk prematuritas ventrikel yang sering terjadi dan kompleks dengan gejala yang signifikan, terapi obat Cina dan Barat adalah pilihan.
1. Wawasan dari uji coba CAST: pengobatan harus hati-hati
Uji coba CAST pada pasien dengan infark miokard (infark) merupakan pengembangan berbasis bukti yang paling penting dalam bidang penelitian prematur ventrikel dalam beberapa tahun terakhir. Insiden prematuritas ventrikel pada pasien dengan infark akut mencapai 60% hingga 100%, dan prematuritas ventrikel dapat meningkatkan mortalitas pada pasien. Dokter berharap dapat mengurangi angka kematian pada pasien infark dengan menekan takikardia ventrikel prematur atau yang timbul secara singkat dengan obat antiaritmia, tetapi validitas niat baik ini masih perlu diuji.
Uji coba CAST adalah penelitian prospektif, multisenter, acak, double-blind, terkontrol selama 10 tahun yang dilakukan oleh American Heart, Lung and Blood Institute, di mana obat antiaritmia yang digunakan (inconamide, flekainid, dan emetazin) efektif untuk mengontrol ventrikel prematur jangka panjang (lebih dari 70%) dan takikardia ventrikel yang terjadi secara mendadak (lebih dari 90%) pada pasien infark.
Namun, hasil tindak lanjut menunjukkan bahwa angka kematian 2,8-7,7 kali lebih tinggi pada kelompok yang diobati dibandingkan dengan kelompok kontrol yang tidak diobati, sehingga memaksa uji coba CAST dihentikan sebelum waktunya. Hasil ini memperingatkan bahwa keputusan untuk mengobati prematuritas ventrikel harus dibuat dengan hati-hati, dengan mempertimbangkan tidak hanya hasil langsung tetapi juga dampak pengobatan pada prognosis jangka panjang. Pengobatan prematuritas ventrikel harus dibatasi pada pasien dengan gejala yang signifikan atau perubahan hemodinamik yang signifikan.
2. Sebagian besar prematuritas ventrikel: tidak diperlukan perawatan
Sebagian besar kejadian prematur ventrikel, termasuk kejadian prematur ventrikel episodik dan kejadian prematur ventrikel yang sering (bahkan yang telah mengembangkan ritme triplet atau dupleks), tidak memerlukan pengobatan. Hal ini juga berlaku untuk prematur ventrikel fungsional dan prematur ventrikel patologis. Pada orang muda, ventrikel prematur patologis lebih sering terjadi pada pasien dengan miokarditis virus atau rematik, dan pada orang yang lebih tua, pada mereka yang menderita penyakit arteri koroner, hipertensi atau gagal jantung. Meskipun jumlah ventrikel prematur patologis tinggi dan bahkan ketika bergejala, obat antiaritmia tidak diperlukan untuk ventrikel prematur, tetapi tindakan harus diambil untuk mengatasi penyebabnya (misalnya, meningkatkan fungsi jantung, menurunkan tekanan darah, perluasan koroner, meningkatkan suplai darah ke miokardium, dll.).
Bila gejala pasien telah mempengaruhi kualitas hidup atau hemodinamik, pengobatan farmakologis dapat diindikasikan, dengan mempertimbangkan potensi risiko obat antiaritmia. Beta-blocker adalah obat pilihan, karena obat ini dapat mengobati gejala dan penyebab aritmia (aritmia itu sendiri dan penyebabnya), dan cukup efektif dalam mengendalikan prematuritas ventrikel, tetapi memiliki efek aritmogenik yang sangat kecil dan lebih aman digunakan.
3. Prematuritas ventrikel setelah miokarditis: pengobatan yang berlebihan sering terjadi
Miokarditis virus secara klinis umum terjadi, terjadi pada sekitar 4% pasien per influenza. Meskipun miokarditis virus fulminan adalah penyakit yang serius dan berbahaya, penyakit ini hanya terlihat pada sejumlah kecil pasien, dan sebagian besar pasien memiliki penyakit ringan atau bahkan tanpa gejala yang sembuh dengan sendirinya. Sekitar 90% pasien mengalami berbagai macam aritmia, dengan prematuritas ventrikel yang paling umum. Secara klinis, ada empat fase miokarditis virus.
(1) Fase akut: infeksi virus dengan gejala jantung, dalam waktu 6 bulan.
(ii) Fase pemulihan: perbaikan gejala jantung secara bertahap, dalam waktu 1 tahun.
(iii) Fase kronis: penyakit ini berulang kali berkepanjangan dan berlangsung selama lebih dari 1 tahun.
(iv) Fase pasca-akut: tidak ada gejala jantung, hanya aritmia yang stabil.
Pengobatan prematuritas ventrikel pada pasien dengan miokarditis virus juga harus mengikuti prinsip-prinsip ini. Sejumlah kecil pasien dengan gejala yang parah dapat diobati dengan pengobatan yang ditargetkan, yang harus dilanjutkan selama 2-3 bulan setelah gejala menghilang, diikuti dengan elektrokardiogram rawat jalan untuk menentukan langkah pengobatan selanjutnya. Jika pasien masih memiliki prematuritas ventrikel yang kompleks, pengobatan harus dilanjutkan selama 2-3 bulan. Secara umum, obat antiaritmia tidak diberikan setelah 6 bulan fase akut, karena pengobatan yang berlebihan akan merugikan dan prematuritas ventrikel berhubungan dengan jaringan parut dari peradangan lokal dan bukan prognosis jangka panjang, juga tidak memengaruhi kehidupan normal dan pekerjaan, serta tidak menyebabkan aritmia yang fatal.
Saat ini, pengobatan prematuritas ventrikel yang berlebihan setelah miokarditis virus lebih sering terjadi, seperti yang ditunjukkan oleh durasi pengobatan obat anti-aritmia yang berlebihan (> 6 bulan), dan anak-anak bahkan diminta untuk dibebaskan dari pendidikan jasmani atau diskors dari sekolah, yang tidak hanya tidak membantu pengobatan, tetapi juga meningkatkan beban mental anak dan bahkan menyebabkan gangguan psikologis.
4. Ablasi frekuensi radio: pilihan yang tak berdaya
Banyak pasien percaya bahwa prematuritas ventrikel yang berlebihan akan memengaruhi fungsi jantung dan kesehatan secara umum, dan ingin sekali disembuhkan dengan ablasi frekuensi radio. Ablasi frekuensi radio memang dapat menyembuhkan prematuritas ventrikel (terutama yang terletak di saluran keluar ventrikel kanan), tetapi perlu ditekankan bahwa ablasi frekuensi radio untuk prematuritas ventrikel masih merupakan indikasi Kelas IIb, yang berarti bahwa perawatan ini tidak boleh digunakan jika memungkinkan. Selain itu, ketika pasien mempertimbangkan ablasi frekuensi radio, mereka juga harus memilih rumah sakit yang memiliki peralatan lengkap dan dokter yang berpengalaman untuk menjalani perawatan secara selektif.
Indikasi untuk ablasi frekuensi radio pada prematur ventrikel meliputi jumlah total prematuritas ventrikel yang berlebihan (>10.000/hari), tingkat gejala terkait yang tinggi, insufisiensi jantung yang sudah ada sebelumnya atau yang mendasari, dan variabilitas alamiah yang rendah pada prematuritas ventrikel. Oleh karena itu, sebagian besar prematur ventrikel tidak mudah atau cocok untuk perawatan ablasi frekuensi radio, ditambah dengan biaya prosedur yang tinggi dan tingkat kegagalan serta tingkat kekambuhan tertentu.
5. Prematuritas ventrikel parsial: perhatian penuh harus diberikan
Meskipun menekankan bahwa sebagian besar kejadian prematur ventrikel adalah aritmia jinak, bukan berarti semua kejadian prematur ventrikel dapat diabaikan. Bukti telah menunjukkan bahwa prognosis pasien jantung berkaitan dengan jumlah dan kompleksitas kejadian prematur ventrikel. Dokter harus memperhatikan ‘prematur ventrikel kompleks’, yaitu pasien dengan penyakit jantung organik yang datang dengan kelainan EKG selain prematur ventrikel. Selain itu, pasien dengan prematuritas ventrikel juga harus mendapat perhatian ketika mereka memiliki
(i) manifestasi klinis seperti vertigo, kegelapan atau sinkop aura.
(ii) Adanya penyakit jantung organik (misalnya penyakit arteri koroner, serangan jantung akut, kardiomiopati, penyakit katup jantung, hipertensi, dll.).
(iii) Terdapat perubahan struktural dan fungsional pada jantung (misalnya jantung membesar, fraksi ejeksi ventrikel kiri <0,40 atau gagal jantung).
Riwayat aritmia keturunan atau riwayat keluarga.
⑤ Adanya beberapa sumber, prematuritas ventrikel yang berpasangan dan bertingkat pada EKG, serta prematuritas ventrikel R pada T yang didasarkan pada infark akut atau perpanjangan QT.
Singkatnya, prematuritas ventrikel terisolasi tidak signifikan secara klinis dan tidak boleh dianggap enteng oleh dokter pada pasien dengan penyakit jantung organik gabungan atau riwayat aritmia ventrikel ganas.
6. Klasifikasi risiko Myerburg untuk prematuritas ventrikel
Klasifikasi risiko Myerburg berdasarkan frekuensi dan pola prematuritas ventrikel, yang dikenal sebagai klasifikasi Myerburg (Tabel 1), terbukti lebih efektif pada pasien dengan penyakit jantung kronis. Data menunjukkan bahwa risiko aritmia yang fatal secara signifikan lebih tinggi untuk prematuritas ventrikel dengan kelas frekuensi 3 atau lebih tinggi dalam klasifikasi Myerburg. Prematuritas ventrikel berpasangan berisiko lebih tinggi daripada prematuritas ventrikel polimorfik monomorfik atau episodik, dan risiko kejadian jantung lebih tinggi pada mereka yang memiliki klasifikasi morfologi D atau lebih tinggi.
Pada orang sehat tanpa penyakit jantung organik, kejadian ventrikel prematur di bawah tingkat 2 tidak berbahaya, sedangkan pada pasien dengan infark akut atau insufisiensi jantung, kejadian ini mungkin ganas dan bahkan dapat menyebabkan kematian mendadak. Oleh karena itu, penting untuk menggabungkan klasifikasi Myerburg dengan tingkat keparahan penyakit jantung yang mendasari dan fraksi ejeksi ventrikel kiri untuk menilai risiko prematuritas ventrikel dengan benar pada pasien dengan penyakit jantung kronis dan menggunakannya sebagai panduan klinis.
7. Syok pasca ventrikel: teknik baru untuk memperingatkan kematian mendadak
Turbulensi denyut jantung adalah fluktuasi jangka pendek pada denyut jantung sinus setelah prematur ventrikel, yaitu denyut jantung sinus setelah prematur ventrikel yang biasanya cepat dan kemudian lambat. Indikator utama adalah onset osilasi (TO) dan kemiringan osilasi (TS). TO normal didefinisikan sebagai interval RR yang cepat untuk sementara setelah prematur ventrikel, TO normal <0 mengindikasikan laju sinus yang dipercepat setelah prematur ventrikel, dan TS normal adalah kemiringan maksimum dari 5 dari 20 irama sinus setelah prematur ventrikel. TS normal >2,5 ms/RR mengindikasikan laju sinus setelah prematur ventrikel. perlambatan posterior.
Bukti medis berbasis bukti menunjukkan bahwa pada pasien dengan penyakit jantung iskemik, TO dan TS merupakan dua prediktor independen dari risiko kematian yang tinggi, dengan TO ≥ 0 dan TS ≤ 2,5 ms/RR yang tidak normal. Satu studi (MPIP) menunjukkan angka kematian 2 tahun sebesar 11% untuk TO<0 dan 20% untuk TO≥0, dibandingkan dengan 11% dan 27% pada studi lain (EMITA).
Dalam studi MPIP, angka kematian 2 tahun adalah 9% untuk mereka yang memiliki TS normal (negatif) dan 27% untuk mereka yang memiliki TS positif, dibandingkan dengan 9% dan 26% masing-masing dalam studi EMITA. Hal ini menunjukkan bahwa risiko kematian mendadak meningkat pada mereka yang memiliki TO atau TS positif, dan kedua kelainan tersebut lebih dapat diprediksi. Kesimpulannya, tidak adanya osilasi denyut jantung sinus yang khas setelah prematur ventrikel merupakan prediktor peningkatan kematian mendadak pada pasien dengan serangan jantung akut dan gagal jantung.