Pengantar Kasus] Liu, laki-laki, 10 tahun, dengan “pembengkakan lateral betis kiri atas dan nyeri selama lebih dari 3 bulan, disertai klaudikasio selama lebih dari 2 bulan”. Pasien ditemukan mengalami pembengkakan anterolateral pada ujung atas betis kiri setelah jatuh dari sepeda pada bulan Maret, dengan nyeri lokal pada palpasi, dan tidak ada lesi tulang yang ditemukan pada radiografi yang diambil di rumah sakit setempat, dan pasien diberi pengobatan tradisional Tiongkok, plester, pijat, dan perawatan konservatif lainnya selama sekitar 2 minggu, dan gejalanya berangsur-angsur memburuk, dan tungkai yang terkena mulai lemas dengan pembengkakan lokal yang semakin parah pada 2 bulan yang lalu. Pemeriksaan spesialis: malnutrisi, klaudikasio tungkai bawah kiri, pembesaran kelenjar getah bening inguinalis bilateral. Sendi lutut kiri bengkak dan ditinggikan pada aspek anterior dan lateral, kulit permukaan normal, kulit lembut saat disentuh, rasa sakitnya jelas, ada rasa fluktuasi, aktivitas ekstensi sendi lutut kiri terbatas, sekitar 15 derajat kontraktur fleksi, aktivitas pasif, nyeri, kontraktur fleksi tidak dapat pulih sepenuhnya, dan sisi kanan dibandingkan dengan sisi kiri lingkar tungkai bawah yang tipis 2 cm. X-ray: tibia kiri ujung atas tulang lateral hancur sekitar 4cm x 4cm x 4cm, kepadatannya berkurang, batasnya tidak jelas. CT: kerusakan osteolitik anterolateral pada ujung atas tibia kiri, kepadatan rendah di area lesi (sebanding dengan kepadatan jaringan lunak), dengan bayangan kepadatan tinggi yang tidak merata di dalam area lesi, dan hanya lapisan tipis korteks anterolateral yang tersisa, yang seperti cangkang telur dengan perubahan seperti ayakan, dan jaringan lunak di sekitarnya membengkak (Gbr. 3) MRI: kerusakan osteolitik lateral pada ujung atas tibia kiri, dengan sinyal rendah pada T1 dan sinyal tinggi pada T2, yang mempengaruhi permukaan artikular, permukaan tulang, dan permukaan tulang. Sinyal, menyebar ke permukaan artikular, metafisis dan epifisis, peningkatan yang tidak merata, edema jaringan lunak yang berdekatan (Gambar 3). Diagnosis awal: 1, kerusakan tulang pada ujung atas tibia kiri (sifat yang akan ditentukan); 2, efusi sendi lutut kiri; 3, kelainan bentuk kontraktur fleksi lutut kiri. Pengobatan: Setelah masuk, pasien diberi pengereman traksi kulit, dan biopsi biopsi lokal dilakukan untuk mendukung kondroblastoma. Slide patologi didiagnosis oleh Rumah Sakit Pertama Universitas Ilmu Kedokteran Henan, yang sama dengan laporan rumah sakit, dan oleh Rumah Sakit Provinsi Pengobatan Tradisional China, yang mendiagnosis epifisis. Di bawah anestesi epidural, tumor dikerok dan tulang alogenik ditanamkan, dan operasi berjalan dengan lancar, selama operasi, jaringan tumor berwarna merah keabu-abuan, lembut, dan ada banyak gumpalan darah merah tua, dan semua jaringan yang sakit dikerok, dan tidak ada banyak perdarahan di rongga sisa, dan dinding kistik bagian anterior dan lateral lesi direseksi, dan jendela bukaan membesar, dan lesi dikerok lebih lanjut, dan dinding rongga residu dibersihkan dengan inaktivasi asam karbolat sebanyak tiga kali, dan tulang alogenik dalam jumlah yang cukup ditanamkan dan dipadatkan, dan dipasang dalam gips setelah operasi. Reaksi pasca operasi, dua luka berwarna merah dan bengkak dengan sekresi, setelah kultur tidak ada pertumbuhan bakteri, pengobatan simtomatik, penyembuhan tertunda, setelah keluar dari rumah sakit fiksasi gips 6 minggu dilepas, klaudikasio tungkai bawah kiri. Diagnosis patologis kembali pasca operasi: kondroblastoma, tumor sel raksasa tulang tidak dapat disingkirkan, dan tumor menginvasi jaringan lunak di sekitarnya, yang konsisten dengan diagnosis pra operasi. Radiografi pasca operasi menunjukkan bahwa tumor telah dikikis secara menyeluruh dan cangkok tulang telah memadai (Gambar 4). Sembilan bulan setelah operasi, pasien dirawat di rumah sakit dengan gejala “nyeri dan bengkak di sisi lateral ujung atas betis kiri selama lebih dari 1 minggu setelah ditendang seseorang”. Hasil radiografi menunjukkan bahwa kualitas tulang pada bagian bawah lesi asli telah hancur, dan tumor asli telah kambuh (Gambar 5), dengan anestesi epidural, pengikisan tumor dan penambalan dengan semen dilakukan, dan operasi berjalan dengan lancar, selama operasi, jaringan tumor berwarna merah keabu-abuan terlihat pada tulang, dan tumor tersebut menghancurkan epifisis lateral dan metafisis, dan implan yang asli digantikan oleh tumor tersebut, dan semua jaringan yang sakit telah terkikis, dengan hanya tulang rawan artikular yang tersisa pada bagian atas, dan tulang rawan artikular telah patah pada bagian punggung interkondilaris. Dinding rongga sisa dinonaktifkan dan dihilangkan dengan asam karbol tiga kali, dibilas dengan garam, ujung atas rongga sisa dilapisi dengan lapisan tulang allograft di bawah permukaan tulang rawan, sisa rongga sisa diisi dengan semen tulang, dan dua strip drainase ditempatkan di luka. Pembengkakan pasca operasi pada tungkai bawah kiri diobati dengan obat herbal Cina untuk meningkatkan sirkulasi darah dan menghilangkan stasis darah. Formula sup antiinflamasi dan pengurang pembengkakan adalah: Angelica sinensis, Radix et Rhizoma Sengdi, Radix Paeoniae Alba, Carica pepaya, Zelenyphus, Pelet Dikotil, Forsythia, Cortex Eucommiae, masing-masing 6 gram, Ligustici Chuanxiong, Boswellia serrata dan Mur masing-masing 3 gram, serta Serratia officinalis dan Glycyrrhiza Uralensis masing-masing 3 gram, dan diminum selama 10 hari, dengan penyembuhan satu tahap. Radiografi pasca operasi menunjukkan bahwa setelah operasi chondroblastoma di bagian atas tibia kiri, segmen tumor terisi oleh semen tulang, dan tampak ada perubahan kistik kecil di bawah kapsul sendi (Gambar 6). Tumor tidak kambuh lagi dan semen tulang berada dalam posisi yang baik (Gambar 7). Karakteristik kasus ini adalah sebagai berikut: (1) laki-laki, 10 tahun, masuk rumah sakit dengan “bengkak dan nyeri di sisi lateral betis kiri atas selama lebih dari 3 bulan, disertai klaudikasio lebih dari 2 bulan”; (2) hasil pemeriksaan menunjukkan: gizi buruk, klaudikasio pada tungkai bawah kiri, dan pembesaran kelenjar getah bening inguinalis bilateral. Sendi lutut kiri dapat dilihat di bawah tonjolan pembengkakan anterolateral, permukaan kulit normal, lembut saat disentuh, nyeri terlihat jelas, ada rasa fluktuasi, aktivitas ekstensi sendi lutut kiri terbatas, sekitar 15 derajat kontraktur fleksi, aktivitas pasif, nyeri, kontraktur fleksi tidak dapat pulih sepenuhnya, dan kanan dibandingkan dengan sisi kiri lingkar tungkai bawah yang tipis 2 cm; ③ kinerja pencitraan: ujung atas tibia kiri dari penghancuran osseus anterolateral, area lesi hipodensitas (sebanding dengan kepadatan jaringan lunak), terdapat bercak bayangan dengan kepadatan tinggi, ekstremitas bawah kiri kurus; ② pemeriksaan menunjukkan: malnutrisi, pembengkakan kelenjar getah bening inguinalis bilateral. (iii) Pencitraan: kepadatan rendah di daerah lesi (sebanding dengan kepadatan jaringan lunak), bayangan dengan kepadatan tinggi yang tidak merata di dalam, dan hanya tersisa lapisan tipis korteks anterior dan lateral, yang seperti kulit telur dan mengalami perubahan seperti saringan, dan jaringan lunak di sekitarnya bengkak; (iv) diagnosis tusukan adalah kondroblastoma pada ujung atas tibia kiri; (v) pertama kali ditangani dengan mengikis tumor dan cangkok tulang alogenik; dan (vi) tumor kambuh lagi sembilan bulan setelah operasi, dan diisi dengan semen tulang. Kasus ini didiagnosis sebagai kondroblastoma. Kasus ini didiagnosis sebagai chondroblastoma berdasarkan: (1) onset penyakit ini berusia 10 tahun; (2) onset penyakit ini berada di ujung atas tibia kiri, mempengaruhi permukaan artikular, metafisis, dan epifisis; (3) destruksi yang eksentrik dan osteolitik, dengan batas yang jelas, dengan fokus kalsifikasi di dalamnya, menyebar ke jaringan lunak, tanpa reaksi periosteal; (4) patologi sebelum operasi dan setelah operasi menunjukkan bahwa tumor tersebut adalah chondroblastoma. Kondroblastoma dibagi menjadi kondroblastoma jinak dan kondroblastoma ganas. Kondroblastoma jinak, juga dikenal sebagai kondroblastoma, jarang terjadi, sekitar 2% dari tumor jinak, dan sering terjadi pada remaja berusia antara 10 dan 25 tahun, dengan rasio pria-wanita sekitar 2:1. Ini dapat terjadi di bagian mana pun dari tulang rawan epifisis, dan lazim pada epifisis tulang panjang tungkai, dan juga dapat terjadi di daerah epifisis. Perjalanan klinis penyakit ini lambat, dan mungkin lebih pendek pada pasien yang lebih muda, dan terutama ditandai dengan rasa sakit atau ketidaknyamanan lokal. Pencitraan menunjukkan kerusakan osteolitik yang terletak di pusat atau eksentrik pada proses epifisis atau metafisis tulang panjang, dengan korteks tulang yang sedikit bengkak, biasanya berukuran 2-4 cm, berbatas tegas, berbentuk bulat atau lonjong, dikelilingi oleh cincin sklerotik yang sangat halus yang terpisah dari jaringan normal, dengan fokus kalsifikasi, dan tumor invasif pada stadium lanjut, yang dapat masuk ke dalam jaringan lunak namun tidak memiliki tulang yang reaktif. Pada spesimen kasar, jaringan tumor berwarna abu-abu kebiruan hingga putih keabu-abuan dengan fokus kalsifikasi berwarna kuning berpasir dan area nekrotik. Perawatan terdiri dari bedah pengikisan dan pencangkokan, dengan eksisi lesi yang luas pada kerangka batang tengah, dan amputasi dapat dipertimbangkan untuk mereka yang memiliki kecenderungan agresif atau ganas. Prognosis penyakit ini baik, sedikit yang mengalami kekambuhan atau metastasis paru, terapi radiasi dapat dipertimbangkan. Kondroblastoma ganas, juga dikenal sebagai sarkoma kondroblas, sarkoma kondroblas, kondroblastoma ganas, sangat jarang terjadi, merupakan tumor ganas tingkat rendah yang cenderung kambuh, dan paling sering terjadi pada lempeng epifisis pada tulang panjang, serta dapat juga terlihat pada tulang kaki, tulang belikat, tulang rusuk, dan bagian tubuh lainnya. Pencitraan menunjukkan dari osteoporosis terbatas hingga kerusakan tulang yang luas, dengan kalsifikasi yang tidak teratur, yang terjadi di sepanjang matriks tulang rawan di ruang interstisial sel tumor dalam bentuk garis-garis atau retikulasi. Tumor memiliki kontur yang tidak teratur dengan batas-batas yang kabur, dan segera mengganggu diafisis setelah kerusakan epifisis, dengan batas-batas yang jelas tetapi tidak ada cincin sklerotik, dan reaksi periosteal, yang dapat disertai dengan massa jaringan lunak yang besar. Penyakit ini memerlukan pembedahan dini dan menyeluruh, dan prognosisnya lebih baik daripada kondrosarkoma. Diagnosis banding Dalam kasus ini, sifat kerusakan tulang pada ujung atas tibia kiri memiliki kecenderungan diagnosis sebagai berikut: (1) TBC atau infeksi umum, dari tempat timbulnya, manifestasi klinis, manifestasi pencitraan memiliki kemungkinan peradangan, dan tungkai yang terkena tampaknya efusi sendi reaktif dan kontraktur sendi, kemungkinan infeksi harus dipertimbangkan terlebih dahulu, tetapi gambaran darah pasien normal, tidak ada kemerahan lokal, bengkak, panas dan nyeri, sehingga infeksi umum dapat dikecualikan, dan pertimbangan TBC dilakukan, tetapi tidak ada percepatan laju sedimentasi yang jelas, dan pasien tidak mengalami demam ringan, demam, atau nyeri. Percepatan sedimentasi darah tidak terlihat jelas, pasien tidak mengalami demam ringan, keringat malam, dan hasil biopsi tusukan tidak mendukung, dan pada dasarnya tuberkulosis juga dapat disingkirkan. ② kondroblastoma, pasien dalam masa pertumbuhan, timbulnya epifisis sebelum penutupan epifisis, kerusakan epifisis, gambar menunjukkan invasif, tetapi lesi masih relatif terbatas, tidak ada reaksi periosteal, cenderung lesi jinak, pertimbangan pertama adalah kondroblastoma, yang terjadi di daerah pro-artikular, efusi reaktif rongga sendi proksimal, karena kerusakan epifisis, garis gaya sendi tidak stabil, kontraktur pelindung jaringan lunak, kelainan bentuk dan lemas dijelaskan, hasil biopsi tusukan tidak mendukung, TBC pada dasarnya juga dikesampingkan. Laporan patologi biopsi tusukan juga mendukung kondroblastoma. (3) Tumor sel raksasa pada tulang, usia yang paling umum adalah 20 ～ 40 tahun, sebagian besar terjadi setelah penutupan epifisis, tetapi ada laporan bahwa usia termuda adalah 1 tahun; itu terjadi di ujung tulang tulang tubular panjang pada tungkai, dan umum untuk melihat kejadian tunggal, dan tulang belakang biasa terjadi pada sakrum, dan tulang pendek pada tangan dan kaki biasa terjadi dan jarang terjadi; manifestasi klinisnya adalah pembengkakan lokal, nyeri, dan keterbatasan aktivitas sendi; manifestasi pencitraannya adalah penghancuran osteolitik seperti gelembung sabun pada ujung tulang, dan itu dapat dijelaskan oleh laporan patologi biopsi tusukan. Gambar menunjukkan kerusakan osteolitik seperti gelembung sabun pada ujung tulang, pertumbuhan ekspansi eksentrik, penipisan korteks tulang, dan tumor dapat menembus korteks ke dalam jaringan lunak, dengan batas yang jelas dan tidak ada reaksi periosteal. Tumor sel raksasa pada tulang memiliki sifat invasif tertentu, tingkat kekambuhan yang tinggi, dan diagnosis klinisnya cenderung berupa tumor ganas tingkat rendah. Biopsi pada kasus ini menunjukkan bahwa giant cell tumor tulang tidak dapat disingkirkan, berdasarkan manifestasi klinis dan pencitraan, pada dasarnya dapat disingkirkan, dan tumor lainnya sangat tidak mungkin. Diagnosis tumor sangat bergantung pada patologi, dan satu-satunya ambiguitas dalam diagnosis kasus ini adalah patologi biopsi. Pengambilan sampel tusukan perkutan memiliki pengaruh besar pada diagnosis patologi yang benar karena jaringan yang terlalu sedikit, yang menunjukkan bahwa lebih banyak sampel harus diambil sebanyak mungkin, dan slide patologi harus dikonsultasikan secara rutin oleh beberapa departemen, dan biopsi harus ditusuk ulang jika perlu, dan kemudian ditentukan secara patologis setelah operasi, untuk mencegah kesalahan diagnosis. Pembedahan yang paling tepat untuk kondroblastoma yang terjadi pada anak-anak adalah pengikisan dan pencangkokan tulang, karena batasnya masih baik dan biasnya jinak. Pada pasien dengan lempeng pertumbuhan medial yang rusak, pendekatan yang ideal adalah dengan melakukan reseksi tumor dan menanamkan tulang dengan lempeng pertumbuhan yang sama dengan sisi yang sehat atau bagian sisa dari lempeng pertumbuhan, tetapi hal ini belum dapat dilakukan dengan teknologi medis saat ini. Saat ini, pilihan pengobatan utama adalah implantasi tulang iliaka sendiri, tulang allograft, atau kombinasi tulang sendiri dan allograft setelah reseksi tumor. Tak satu pun dari ketiga pilihan pembedahan ini yang dapat mencegah kelainan bentuk, seperti inversi sendi lutut dan pemendekan tungkai yang terkena. Untuk mendapatkan kelainan bentuk sesedikit mungkin, kita harus berusaha mempertahankan lempeng pertumbuhan sebanyak mungkin, tetapi untuk mengurangi kekambuhan pasca operasi, kita harus berusaha mengikis jaringan tumor seluas mungkin, yang merupakan prinsip yang kontradiktif, dan pengobatannya didasarkan pada prinsip kita yang paling mendasar, yaitu meminimalkan kekambuhan. Dalam kasus ini, proses operasi pengikisan lebih luas, inaktivasi asam karbol dilakukan 3 kali setelah pengikisan, dan tulang allograft yang ditanamkan juga dipadatkan secara memadai, yang merupakan cara untuk mengurangi kekambuhan. Namun, tumor masih kambuh 9 bulan kemudian pada kasus ini, dan lokasi kekambuhan berada di bagian bawah tumor, dan penyebab kekambuhan mungkin sebagai berikut: (1) kondroblastoma itu sendiri cenderung ganas, sehingga cenderung kambuh kembali; (2) pengikisan jaringan tumor tidak menghilangkan lokasi bagian bawah tumor yang bertemu dengan sumsum tulang yang normal secara luas. Jaringan tersebut ditanam di sumsum tulang dan kambuh kembali karena nutrisi darah lokal yang kaya; ③ Pemadatan yang tidak memadai pada ujung bawah rongga residu pada tulang allograft yang diimplantasikan; ④ Trauma di bagian bawah lesi asli, hematoma lokal, dan dampak dari kekuatan eksternal menyebabkan kembalinya sel tumor laten yang berkembang biak lagi. Dalam kasus ini, pembedahan sekunder dilakukan dengan pengikisan dan pengisian semen, di mana ujung atas rongga residual dilapisi dengan lapisan tulang allograft di bawah permukaan tulang rawan, dan sisa rongga residual diisi dengan semen tulang. Rencana operasi ini adalah operasi paliatif, dan pengisian semen bukanlah pilihan terbaik untuk anak berusia 10 tahun, tetapi kasus ini adalah kasus kekambuhan tumor, dan jelas bahwa pencangkokan tulang lebih lanjut tidak tepat, dan proses panas semen tulang itu sendiri dapat membunuh beberapa sel tumor, dan ini adalah implan non-biologis, yang dengan sendirinya tidak memiliki kemungkinan kambuh, dan memainkan peran penundaan yang lebih baik dalam mengendalikan jaringan tumor untuk kambuh lagi. Penempatan lapisan tulang allograft di bawah permukaan tulang rawan secara intraoperatif dimaksudkan untuk melindungi permukaan tulang rawan agar tidak terbakar oleh semen tulang dan bertindak sebagai kerangka untuk pembentukan kembali permukaan medial sendi. Dalam kasus ini, penyembuhan tidak berjalan lancar setelah kedua operasi, dengan penolakan, keluarnya cairan dari luka, dan penyembuhan yang tertunda terjadi setelah operasi pertama. After the second operation, there was deep vein embolism of the left lower limb, swelling and pain, and the patient was given the Chinese herbal medicine anti-inflammatory and swelling-reducing soup, in which Angelica sinensis, Radix Rehmanniae Praeparata, Paeoniae Alba, Rhizoma Ligustici Chuanxiong, Boswelliae Sclerotiorrhizae and Myrrh play the role of activating the blood and clearing up collaterals, papaya, Alisolatae Zedoariae, Bone Skin of the Earth, Cow’s Knee, Forsythiae Cassiae, diuretics, swelling, detoxification and clearing away of heat, and Radix et Rhizoma Glycyrrhizae, strengthening of the spleen and medicinal herbs in a light and gentle dosage that was useful to consume. Meskipun terdapat benda asing pada operasi kedua, namun luka tidak mengalami penundaan penyembuhan dan keluar dari rumah sakit sesuai jadwal, hal ini menunjukkan bahwa kombinasi obat-obatan dari Tiongkok dan Barat, pengobatan berbasis bukti dan penggunaan obat-obatan yang komprehensif dapat mempercepat penyembuhan luka setelah operasi. Kasus ini membutuhkan tindak lanjut jangka panjang, dan radiografi pasca operasi menunjukkan bahwa tampaknya ada area kistik kecil di bawah kapsul sendi, sehingga perlu untuk mengamati dengan cermat perubahan penyakit, dan jika memungkinkan untuk mengontrol penyakit ke penutupan epifisis, kemudian melakukan eksisi segmen tumor artroplasti prostetik artifisial dan operasi perpanjangan kompresi tungkai yang terkena dampak, untuk menyembuhkan penyakit dan memperbaiki kelainan bentuk sebanyak mungkin, dan untuk mengembalikan fungsi normal tungkai bawah kiri.