Keadaan darurat gastrointestinal
Radang usus buntu neutropenik
Apendisitis neutropenik terlihat pada pasien dengan keganasan hematologi atau tumor padat yang diobati dengan agen kemoterapi dosis tinggi. Hal ini dapat disebabkan oleh kemoterapi dengan paclitaxel, cisplatin, oxaliplatin, irinotecan, dan antrasiklin, serta ditandai dengan peradangan pada seluruh dinding usus, biasanya melibatkan daerah ileocecal, dengan penekanan sumsum tulang dan ditandai dengan neutropenia.
Mekanisme patofisiologis apendisitis neutropenik belum sepenuhnya dijelaskan, tetapi diperkirakan obat sitotoksik menyebabkan kerusakan mukosa akut, yang menyebabkan infeksi sekunder pada dinding usus pada pasien yang mengalami gangguan kekebalan tubuh, yang mengakibatkan abses dan perforasi usus. Sekum memiliki suplai darah yang buruk dan dapat melebar, sehingga meningkatkan kemungkinan infeksi. Spesimen otopsi dan bedah pasien menunjukkan oedema yang melebar pada dinding usus, ulserasi dan nekrosis mukosa, dengan fokus bakteri yang umum, tetapi tidak ada leukosit di dalamnya.
Presentasi klinis khas apendisitis neutropenik adalah nyeri dan demam di perut bagian kanan bawah, mirip dengan apendisitis akut, dan tanda-tanda peritonitis serta abses mungkin ada. Diagnosis keadaan darurat ini didasarkan pada presentasi klinis. Tes laboratorium dapat menunjukkan neutropenia dan pada sebagian besar pasien, foto polos abdomen yang normal, tetapi juga dapat menunjukkan penebalan dinding usus atau tanda sidik jari. CT abdomen menunjukkan penebalan dinding kolon, peradangan peri-kolon, pneumatosis kistik pada dinding usus dan asites. Ultrasonografi abdomen biasanya menunjukkan penebalan dinding usus (>4 mm) dengan aliran darah yang melimpah. Kultur tinja dan darah berguna untuk diagnosis.
Perawatan awal tidak bersifat bedah dan mungkin melibatkan puasa dengan cairan dan antibiotik berspektrum luas (meliputi bakteri anaerob) dan faktor perangsang koloni granulosit untuk pasien dengan tanda-tanda infeksi sistemik. Kemanjuran pembedahan masih belum jelas, tetapi ini merupakan pilihan jika pengobatan konservatif gagal dan penyakit memburuk dengan komplikasi seperti obstruksi usus, perforasi atau nekrosis. Kemoterapi lanjutan dengan obat yang sama tidak dianjurkan karena risiko kekambuhan dan komplikasi serius.
Megakolon beracun
Megakolon toksik dapat terjadi sebagai akibat dari kerusakan yang disebabkan oleh kemoterapi pada dinding usus, yang mungkin terkait dengan cedera iskemik, meskipun mekanisme yang tepat tidak diketahui, dan telah terjadi pada MACE untuk leukemia mieloid akut, ChlVPP untuk limfoma Hodgkin, dan FEC untuk kanker payudara.
Pasien datang secara klinis dengan nyeri perut, kembung, demam, palpitasi atau tanda-tanda sepsis lainnya seperti syok, dan foto rontgen abdomen yang menunjukkan kolon yang melebar secara nyata (biasanya >6 cm). Diagnosis harus terlebih dahulu menyingkirkan infeksi, terutama infeksi Clostridium difficile.
Pengobatan awal bersifat simtomatik dan suportif, termasuk penggantian cairan, koreksi gangguan elektrolit, puasa dan antibiotik spektrum luas dan, jika perlu, analgesia dan produk darah. Jika dilatasi usus meningkat lebih lanjut, dekompresi usus harus dilakukan untuk mengurangi risiko perforasi usus. Jika perawatan konservatif gagal, perawatan bedah diperlukan, dimulai dengan kolostomi paliatif hingga pasien pulih dari kondisi aloktopenik dan, jika perlu, kolektomi total. Mengingat beratnya efek samping toksik ini, kemoterapi berikutnya dengan obat yang sama tidak dianjurkan.
Tablet pipih megakolon beracun
Pankreatitis akut
Kasus pankreatitis sekunder akibat kemoterapi telah dilaporkan, tetapi sulit untuk mengidentifikasi agen spesifik yang bertanggung jawab atas pankreatitis karena obat pendukung seperti hormon steroid dan antagonis reseptor 5-hidroksitriptamin 3 sering digunakan dalam kombinasi dengan rejimen kemoterapi. Selain itu, metastasis pankreas dari tumor juga dapat memicu pankreatitis. Pankreatitis akut telah ditemukan terkait dengan paclitaxel, isosiklofosfamid, vinkristin, cisplatin, sitarabin, vinkristin, dan levomucoidase.
Pasien cenderung mengalami nyeri epigastrium dalam beberapa jam setelah pemberian obat (dan mungkin hingga 1 bulan setelah kemoterapi), sebagian besar disertai mual dan muntah. Diagnosis pankreatitis akut ditegakkan jika konsentrasi amilase dan lipase plasma ditemukan meningkat lebih dari tiga kali lipat dari batas atas normal, dan penyebab lain seperti kolelitiasis atau pelebaran saluran empedu harus disingkirkan. Glukosa darah, fungsi hati dan ginjal, laktat dehidrogenase, konsentrasi kalsium dan trigliserida serta analisis gas darah arteri harus dilakukan untuk menilai tingkat keparahan kondisi dengan menggunakan skor Ranson. Foto polos abdomen biasanya menunjukkan presentasi yang normal, tetapi terkadang terdapat presentasi khas kolateral usus anterior, dan CT abdomen menunjukkan peradangan pankreas dan edema.
Sebagian besar pankreatitis akibat kemoterapi ditangani secara konservatif, termasuk rehidrasi intravena, analgesia, dan nutrisi parenteral. Mengingat tingginya risiko kekambuhan pada kondisi akut ini, setiap pasien harus dinilai secara individual untuk mengetahui tingkat keparahan pankreatitis, kondisi utama dan apakah perlu melanjutkan pengobatan. Jika kemoterapi diperlukan, pengobatan harus diubah untuk menghindari kambuhnya pankreatitis dan mengurangi risiko kematian.
Keadaan darurat neurologis
Kejadian serebrovaskular
Pasien dengan keganasan berisiko tinggi mengalami kejadian serebrovaskular. Selain perkembangan penyakit primer, beberapa agen kemoterapi meningkatkan risiko stroke, yang paling sering adalah cisplatin, diikuti oleh metotreksat, fluorourasil, dan levomepromazin.
Dalam sebuah penelitian retrospektif terhadap 10.963 pasien onkologi yang diobati dengan kemoterapi yang diikuti selama 1 bulan, Li dkk. menunjukkan bahwa kejadian stroke iskemik pasca-kemoterapi adalah 0,137%, dengan 75% terjadi dalam waktu 10 hari setelah kemoterapi dan 63% setelah kemoterapi pertama; rejimen kemoterapi berbasis cisplatin juga dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke. Regimen kemoterapi berbasis cisplatin cenderung menyebabkan kejadian serebrovaskular; pasien memiliki prognosis yang buruk dengan rata-rata kelangsungan hidup 4 minggu setelah stroke.
Mekanisme cisplatin menyebabkan stroke iskemik mungkin disebabkan oleh hipomagnesaemia yang disebabkan oleh disfungsi tubulus ginjal, yang menyebabkan vasospasme dan iskemia, serta hiporeninemia akibat berkurangnya konsentrasi magnesium. Pada pasien dengan tumor testis, penggunaan jangka panjang rejimen kemoterapi berbasis cisplatin meningkatkan kadar kolesterol serum dan meningkatkan risiko kejadian serebrovaskular, terutama bila terdapat faktor risiko kardiovaskular lainnya. Cisplatin juga dapat mengurangi aktivitas enzim fibrinolitik dan meningkatkan konsentrasi fibrinopeptida A, menempatkan darah dalam keadaan hiperkoagulasi dan dengan demikian meningkatkan risiko penyakit pembuluh darah.
Fluorourasil dapat menyebabkan vasospasme dan kombinasi cisplatin dan fluorourasil dapat meningkatkan risiko kejadian serebrovaskular. Metotreksat intravena dan intratekal dosis tinggi juga dikaitkan dengan stroke, mungkin akibat respons toksik neuron langsung, dan peningkatan konsentrasi sistein memiliki efek langsung pada endotel pembuluh darah. L-menthaminase meningkatkan risiko kejadian serebrovaskular hemoragik dan iskemik, dan pasien yang diobati dengan menthaminase rentan terhadap perdarahan otak atau trombosis yang memengaruhi arteri serebral atau sinus dural, yang dikaitkan dengan penurunan konsentrasi plasma protein yang terkait dengan koagulasi dan fibrinolisis.
Pasien yang mengalami tanda dan gejala penyakit serebrovaskular setelah kemoterapi harus dirawat di rumah sakit untuk pemeriksaan. Pemeriksaan awal meliputi skrining koagulasi untuk menyingkirkan DIC terkait keganasan; CT atau MRI otak untuk mengklarifikasi apakah stroke bersifat iskemik atau hemoragik, dan untuk menyingkirkan metastasis tumor otak. Koreksi faktor risiko (misalnya hipertensi, hiperkolesterolemia, gangguan elektrolit) penting untuk mengurangi risiko kejadian serebrovaskular berikutnya. Pada stroke tromboemboli akibat levomucoidase, setelah menyingkirkan perdarahan, antikoagulan selama 3-6 bulan dianjurkan, dan jika pasien tidak merespons antikoagulan, terapi antitrombin dianjurkan. L-mentholatase dapat digunakan lagi bersama dengan antikoagulan profilaksis. Kemoterapi dengan obat lain yang menghasilkan toksisitas tidak dianjurkan.
Sindrom leukoensefalopati posterior yang dapat dipulihkan
Sindrom leukoensefalopati posterior reversibel (RPLS) adalah kelainan neurologis dengan manifestasi klinis berupa sakit kepala, perubahan kondisi kesadaran, serangan epilepsi, kelainan penglihatan, dan kelainan materi putih yang khas pada pencitraan. Sindrom ini awalnya terlihat pada pasien dengan kondisi imunosupresi, insufisiensi ginjal, dan hipertensi, tetapi kemudian ditemukan terkait dengan penggunaan cisplatin, gemcitabine, sitarabine, metotreksat, siklofosfamid, isosiklofosfamid, dan etoposida.
Manifestasi CT dari RPLS
Mekanisme patofisiologis RPLS tidak diketahui, tetapi mekanisme RPLS pada pasien hipertensi mungkin disebabkan oleh serebrovaskular sekunder. Faktor risiko untuk RPLS meliputi beban volume darah >10% dari berat badan awal, tekanan darah rata-rata >25% dari tekanan darah awal, dan konsentrasi kreatinin >0,16 mmol/L.
Pada sebagian besar pasien, setelah pengangkatan faktor penyebab, seperti tekanan darah terkontrol pada pasien hipertensi, lesi bersifat reversibel dan kelainan MRI dapat pulih dalam beberapa bulan. Dalam beberapa kasus, jika gejala ini tidak dikenali atau tidak diobati, gejala neurologis yang menetap dapat berkembang menjadi infark serebral, pendarahan otak, dan kematian. Kemoterapi (termasuk injeksi intratekal) dapat dilanjutkan setelah gejala-gejala tersebut benar-benar hilang. Namun, jika gejala muncul kembali, tekanan darah harus dikontrol dengan ketat dan obat dihentikan, dan pengobatan selanjutnya sebaiknya dialihkan ke obat lain.
Reaksi kulit akut
Sindrom Stevens-Johnson dan nekrolisis epidermal toksik dapat menyebabkan reaksi kulit akut dengan kemoterapi dan obat perawatan suportif, sehingga terkadang sulit untuk menentukan obat mana yang menyebabkan reaksi kulit. Reaksi kulit juga dapat disebabkan oleh infeksi, sehingga sulit untuk menentukan apakah penyakit ganas itu sendiri atau obat yang membuat pasien berisiko tinggi mengalami reaksi kulit yang menular. Obat-obatan yang dapat menyebabkan reaksi kulit akut termasuk bleomisin, siklofosfamid, paclitaxel, capecitabine, fluorourasil, metotreksat, aprotinin, dan etoposide; terapi pendukung termasuk allopurinol, obat antiinflamasi, dan berbagai antibiotik (sulfonamid dan penisilin).
Mekanisme reaksi kulit akut yang terkait dengan kemoterapi mungkin disebabkan oleh kerusakan kulit yang diperantarai oleh kekebalan tubuh, yang mengakibatkan pengelupasan kulit dan nekrosis; Sindrom Stevens-Johnson adalah reaksi kulit ringan dengan lesi yang terbatas dan <10% kulit yang terlibat, sedangkan pada reaksi kulit yang parah, nekrosis epidermis toksik biasanya melibatkan lebih dari 30% kulit dan hampir selalu dikaitkan dengan keterlibatan mukosa. Keterlibatan kulit disertai dengan gejala sistemik berupa demam dan rasa tidak enak badan. Tingkat kematian untuk sindrom Stevens-Johnson adalah 1 hingga 3 persen dan untuk nekrolisis epidermal toksik mencapai 20 hingga 30 persen. Jika jenis reaksi kulit akut ini terjadi, perawatan suportif segera diperlukan, termasuk rehidrasi ekstensif, perawatan kerusakan kulit, dukungan nutrisi, pelindung mata dan terapi antibiotik, dan sebagian besar pasien dirawat secara individual. Tidak jelas apakah terapi hormon steroid efektif. Penggunaan kembali kemoterapi dengan obat yang sama tidak dianjurkan. Sindrom hemolitik-uremik dan purpura trombotik trombositopenik Kedua sindrom ini merupakan keadaan darurat kemoterapi yang sangat jarang terjadi, tetapi telah dilaporkan dengan jelas. Ciri-ciri umumnya adalah trombositopenia dan anemia hemolitik mikroangiopatik dengan keterlibatan multisistem dan kegagalan organ. Sindrom uremik hemolitik (HUS) ditandai dengan gagal ginjal akut akibat nekrosis kortikal, sedangkan purpura trombotik trombositopenik (TTP) ditandai dengan gejala neurologis seperti serangan epilepsi dan koma. Ciri-ciri patologis TTP Cisplatin, vinkristin dan gemcitabine telah ditemukan terkait dengan kedua penyakit ini, tetapi kejadiannya kurang dari 1% pada kedua kasus tersebut. Mekanisme patologis terutama disebabkan oleh kerusakan obat pada sel endotel dan terkait dengan dosis obat. Pengobatan utama adalah penghentian obat yang dicurigai, kontrol tekanan darah yang ketat dan, jika perlu, hemodialisis. Biasanya, pertukaran plasma tidak efektif jika penyakit ini disebabkan oleh kemoterapi, sedangkan jika disebabkan oleh hal lain, pertukaran plasma dapat dicoba jika kondisi pasien memburuk meskipun telah dilakukan penanganan yang agresif. Penggunaan kembali kemoterapi dengan obat yang sama tidak dianjurkan. Hepatotoksisitas terkait obat Meskipun peningkatan transaminase sering terjadi pada kemoterapi, hanya beberapa kasus reaksi obat yang mengakibatkan gagal hati fulminan akut dan kematian yang telah dilaporkan. Kondisi akut ini telah dikaitkan dengan gemcitabine, docetaxel dan doxorubicin liposomal. Terdapat beberapa mekanisme gagal hati, termasuk kolestasis yang diinduksi oleh obat, nekrosis hati, dan penyakit veno-oklusif. Penyakit veno-oklusif dikaitkan dengan rejimen kemoterapi dosis tinggi, khususnya rejimen pretreatment sumsum tulang pada saat transplantasi sumsum tulang. 10-20% pasien yang diobati dengan siklofosfamid dosis tinggi, leukovorin, cetapide, melphalan, dan vinkristin mengalami komplikasi ini. Pasien yang mengalami fungsi hati yang abnormal setelah kemoterapi harus dibedakan dari hepatitis virus, perkembangan metastasis tumor dan toksisitas sistemik akibat berkurangnya ekskresi obat pada gagal hati dengan melakukan ultrasonografi hati dan skrining hepatitis virus akut. Penatalaksanaannya adalah penghentian obat dan terapi hepatoprotektif dengan segera, tetapi jika terjadi gagal hati fulminan, transplantasi hati adalah satu-satunya pilihan yang tepat jika sesuai. Penggunaan kembali obat apa pun yang dapat menyebabkan cedera hati yang fatal tidak disarankan dan harus berhati-hati saat memilih rejimen kemoterapi lagi karena banyak obat yang memerlukan penyesuaian dosis dengan adanya insufisiensi hati. Kejadian vaskular akut Agen kemoterapi, terutama cisplatin, telah dikaitkan dengan terjadinya kejadian vaskular (kejadian serebrovaskular, tromboemboli vena, emboli paru, dan infark miokard). Beberapa obat, terutama cisplatin dan fluorourasil, dapat menyebabkan vasospasme arteri akut, seperti kejang arteri koroner akut. Obstruksi arteri akut Obstruksi arteri pasca-kemoterapi yang menyebabkan iskemia ekstremitas akut dapat terlihat pada rejimen kemoterapi berbasis cisplatin dan juga dapat terjadi pada rejimen kemoterapi kombinasi karboplatin. Mekanismenya sama dengan mekanisme cisplatin yang menyebabkan kejadian serebrovaskular. Pasien datang dengan rasa sakit yang semakin parah, mati rasa, pucat, dingin pada anggota tubuh yang terkena, kehilangan denyut nadi, berkurangnya isi ulang kapiler, kulit memerah, dan pada kasus yang parah, kelumpuhan. Perawatan meliputi antikoagulasi intravena dengan heparin dan, jika perlu, operasi pengangkatan embolus. Angiografi berguna untuk memahami tingkat penyumbatan dan dapat digunakan untuk melakukan rekanalisasi pembuluh darah dengan angioplasti endovaskular perkutan. Jika tidak ada kontraindikasi, terapi trombolitik dan, jika perlu, pembedahan terbuka untuk menyambung kembali pembuluh darah dapat dilakukan. Selain itu, USG jantung harus dilakukan untuk menyingkirkan emboli yang berasal dari jantung, dan gangguan koagulasi juga harus disingkirkan. Iskemia tungkai akut biasanya terjadi pada pasien dengan riwayat aterosklerosis dan penyakit pembuluh darah perifer. Penggunaan kembali kemoterapi dengan obat yang sama tidak disarankan, dan harus berhati-hati saat menindaklanjuti kemoterapi dengan obat lain (terutama obat berbasis platinum). Obstruksi arteri akut Iskemia mesenterika akut Oklusi arteri mesenterika akut dapat terjadi setelah pengobatan dengan cisplatin, fluorourasil, siklofosfamid dan metotreksat, yang mengakibatkan iskemia mesenterika. Presentasi klinis yang khas dari penyakit ini adalah timbulnya nyeri perut yang akut dan pada sebagian besar pasien, tanda-tanda peritonitis. CT angiografi dapat digunakan untuk memastikan diagnosis, tetapi biasanya dalam konteks pembedahan terbuka untuk mengangkat usus yang mengalami infark dan nekrosis. Iskemia mesenterika akut memiliki angka kematian yang tinggi, dan oleh karena itu kemoterapi dengan obat yang sama tidak direkomendasikan lagi. Singkatnya, obat yang paling umum yang menyebabkan keadaan darurat yang jarang terjadi ini adalah agen kemoterapi yang sudah dikenal dan sering digunakan, serta perlu mendapat perhatian dari para klinisi. Ketika keadaan darurat ini terjadi, penting untuk tidak hanya mendiagnosis dan menanganinya dengan segera, tetapi juga untuk mengingat bahwa kemoterapi selanjutnya harus dipilih atau dihindari dengan hati-hati. Dengan meningkatnya insiden tumor dan meluasnya penggunaan agen kemoterapi, dokter harus lebih waspada terhadap keadaan darurat kemoterapi yang langka dan mengancam jiwa, dan diagnosis dini serta penatalaksanaan tepat waktu penting untuk mencapai hasil pengobatan yang optimal dan meningkatkan prognosis pasien. Oleh karena itu, sangat penting untuk menekankan pelaporan aktif reaksi toksik kemoterapi yang jarang terjadi oleh ahli onkologi dalam praktik klinis, yang penting untuk meningkatkan kemampuan dokter dalam mengidentifikasi efek samping obat kemoterapi dan menentukan rejimen pengobatan terbaik.