Kemoterapi adalah salah satu andalan pengobatan onkologi, dan sebagian besar efek samping toksik yang disebabkan oleh obat kemoterapi dapat dicegah atau dikurangi tingkat keparahannya dengan penatalaksanaan aktif. Namun, beberapa keadaan darurat langka yang disebabkan oleh kemoterapi, seperti apendisitis neutropenia, hemolisis akut, dan reaksi kulit akut, seringkali tidak dikenali secara dini dan ditangani dengan segera oleh para klinisi karena kejadiannya kurang dari 1%, yang menyebabkan peningkatan angka kematian setelah kemoterapi. Sebuah tinjauan baru-baru ini yang diterbitkan dalam Lancet Oncol merinci keadaan darurat sistemik langka yang disebabkan oleh kemoterapi dan menjelaskan patogenesis dan pengobatannya. Tinjauan tersebut tidak membahas keadaan darurat klinis yang terkait dengan agen yang ditargetkan secara molekuler. Kami percaya bahwa ulasan ini layak untuk dipelajari dan dikuasai oleh para ahli onkologi, dan kami ingin berbagi hal-hal penting dari ulasan ini dengan Anda.
Keadaan darurat pernapasan peredaran darah
Aritmia jantung yang fatal
Paclitaxel, antrasiklin, isosiklofosfamid, fluorourasil, gemcitabine dan cisplatin dapat menyebabkan aritmia.
Meskipun aritmia jinak sering kali diakibatkan oleh pemberian antrasiklin, kasus aritmia ganas seperti takikardia ventrikel, Mohs II, dan blok AV total yang menyebabkan kematian mendadak pada pasien juga telah dilaporkan.
Aritmia akut yang disebabkan oleh cisplatin adalah aritmia supraventrikular, aritmia ventrikel, dan blok cabang berkas. Terdapat dua mekanisme yang berkontribusi terhadap kardiotoksisitas cisplatin: (i) efek toksik langsung pada miokardium dan (ii) gangguan elektrolit akibat obat. Oleh karena itu, penting untuk mengurangi risiko aritmia dengan secara aktif memperbaiki pasien dengan magnesium dan kalium yang rendah sebelum dan sesudah pemberian cisplatin.
Kardiotoksisitas siklofosfamid jarang terjadi, tetapi bila diterapi dengan siklofosfamid dosis tinggi untuk transplantasi sumsum tulang, hal ini dapat berkisar dari perubahan EKG tanpa gejala hingga aritmia yang fatal dengan onset yang cepat dan tidak dapat diprediksi. Mekanisme untuk hal ini mungkin disebabkan oleh kerusakan langsung pada miokardium akibat obat. Selain itu, eksitasi simpatis akut yang disebabkan oleh obat sitotoksik, diikuti dengan mual, muntah dan gangguan elektrolit air dapat dikaitkan dengan perkembangan aritmia.
Bila pasien mengalami sinkop, palpitasi dan nyeri dada selama kemoterapi, hal ini harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan kondisi yang terkait dengan obat dan elektrokardiogram harus segera dilakukan untuk mengidentifikasi aritmia. Jika terjadi aritmia terkait obat, obat harus segera dihentikan dan gangguan elektrolit air yang terkait harus segera dikoreksi, dengan pemantauan elektrokardiografi setidaknya selama 24 jam dan obat antiaritmia, dan jika perlu, alat pacu jantung dipasang pada kasus aritmia yang berpotensi fatal. Setelah aritmia bergejala terjadi, kemoterapi berikutnya harus dipilih dengan cermat untuk agen sitotoksik.
Pneumotoraks spontan
Meskipun pneumotoraks merupakan komplikasi umum dari kanker paru primer dan metastasis, namun jarang terjadi sebagai keadaan darurat kemoterapi (kejadian <1%) dan paling sering dikaitkan dengan tumor kemosensitif seperti tumor sel germinal, limfoma, dan sarkoma. Pneumotoraks spontan sering terjadi pada hari ke-2 hingga ke-7 setelah kemoterapi dan dapat bersifat unilateral dan bilateral. Mekanisme ini mungkin disebabkan oleh lisis atau nekrosis tumor oleh obat sitotoksik, yang menyebabkan pecahnya alveoli di zona perifer dan komunikasi dengan rongga pleura, bronkus, atau keduanya, dengan kemungkinan terbentuknya fistula. Insiden pneumotoraks meningkat pada pasien dengan penyakit paru yang mendasari atau yang telah menerima radioterapi. Kemungkinan terjadinya pneumotoraks spontan harus dipertimbangkan ketika pasien mengalami sesak napas setelah kemoterapi. Perawatan harus melibatkan aspirasi tusukan atau drainase dada tertutup, tergantung pada volume pneumotoraks, dan pneumotoraks persisten dikaitkan dengan pembentukan fistula, yang mungkin memerlukan pembedahan darurat. Waspadai pneumotoraks berulang selama kemoterapi lanjutan. Pneumonia akut terkait kemoterapi Pneumonia akut terkait kemoterapi jarang terjadi dan memiliki angka kematian yang tinggi, dengan onset dispnea akut dan eksudat yang menyebar ke seluruh paru-paru. Bleomisin, metotreksat, dan siklofosfamid lebih mungkin menyebabkan hal ini. Reaksi toksik terhadap bleomisin cenderung terjadi di paru-paru dan kulit, karena organ-organ ini tidak memiliki hidrolase yang menonaktifkannya. Bleomisin dosis tinggi dapat menyebabkan pneumonia terkait bleomisin, yang dapat berkembang menjadi fibrosis paru. Komplikasi akut yang berhubungan dengan paru-paru akibat dosis kecil sangat jarang terjadi (kejadian <1%). Pneumonia terkait bleomisin bermanifestasi sebagai pneumonia interstisial yang fatal atau sebagai reaksi obat spesifik somatik. Keduanya terjadi segera atau beberapa jam kemudian setelah pemberian dosis, biasanya pada dosis pertama atau kedua bleomisin. Pneumonia interstisial yang fatal dimulai dengan batuk kering, sesak napas dan hipotermia, dan berkembang menjadi pneumonia dengan gejala sesak napas yang semakin kompleks, sesak napas saat istirahat, dan hipoksia. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya suara ledakan basal bilobar yang dapat berkembang menjadi batuk sternum kering. Tes fungsi paru berguna untuk menilai tingkat keparahan pneumonia. Sekitar 1% pasien limfoma yang diobati dengan bleomisin dapat mengalami reaksi obat spesifik-somatik dengan manifestasi klinis kebingungan, demam, menggigil, mengi, atau hipotensi, yang mirip dengan reaksi alergi. Pengobatan utama untuk pneumonia interstisial adalah metilprednisolon dosis tinggi intravena atau prednisolon oral (60-100 mg/d), sedangkan reaksi obat spesifik somatik yang melibatkan paru-paru memerlukan perluasan volume, vasopresor, antihistamin, dan terapi hormon steroid dosis tinggi. Pasien hipoksia dapat diobati dengan oksigen konsentrasi rendah. Konsentrasi oksigen yang tinggi dapat menyebabkan pembentukan radikal oksigen dan memperparah cedera paru-paru, sehingga terapi oksigen konsentrasi tinggi tidak dianjurkan. Kemoterapi lanjutan dengan bleomisin tidak dianjurkan. Pneumonia terkait paclitaxel sering terjadi, tetapi hanya tiga kasus pneumonia bilateral akut terkait paclitaxel yang dilaporkan, semuanya terjadi dalam waktu 6 jam setelah kemoterapi. Pasien datang dengan sesak napas akut, batuk kering dan hipoksia, mungkin karena reaksi hipersensitivitas akut. Pengobatan lanjutan dengan obat berbasis paclitaxel tidak dianjurkan. Pada pasien yang mengalami sesak napas akut, batuk kering, dan hipotermia setelah kemoterapi, pneumonia terkait kemoterapi harus dipertimbangkan dan kemoterapi dihentikan setelah diagnosis pasti dibuat, setelah menyingkirkan infeksi. Rontgen dada berguna untuk diagnosis, dan CT resolusi tinggi dapat dilakukan jika tersedia. Setelah dicurigai adanya pneumonia akibat obat kemoterapi, pengobatan segera dengan steroid dosis tinggi (prednisolon 60-100 mg/d) diindikasikan, karena terapi hormonal hanya efektif selama fase inflamasi akut. Jika kondisi pasien terus memburuk setelah perawatan ini dan mengalami hipoksia yang terus-menerus, sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) harus dipertimbangkan. Sebagian besar pasien dengan pneumonia terkait kemoterapi merespons terapi hormon dengan baik, tetapi dosisnya harus dikurangi secara hati-hati dan perlahan-lahan untuk mencegah kekambuhan. Sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) ARDS adalah sindrom klinis yang parah dengan timbulnya dispnea yang cepat dengan hipoksemia yang tidak dapat disembuhkan dan eksudat paru yang menyebar, yang disebabkan oleh cedera paru yang berbeda, dengan tingkat kematian 40% hingga 65%. Gemcitabine, sitarabine, siklofosfamid, metotreksat, dan docetaxel semuanya dilaporkan menyebabkan ARDS. Sebagian besar pasien datang dengan dispnea progresif yang timbul secara akut setelah kemoterapi, tetapi waktu timbulnya sangat bervariasi. ARDS yang diinduksi gemcitabine dapat terjadi hingga 11 hari setelah dosis terakhir dan setelah beberapa kali pengobatan. Gemcitabine cenderung menyebabkan gejala pernapasan ringan, dengan dispnea sementara yang terjadi pada 8-10% pasien, tetapi ARDS jarang terjadi. Kriteria diagnostik untuk ARDS adalah hipoksia yang tidak dapat diatasi, pencitraan yang khas (bayangan eksudatif yang menyebar di kedua paru-paru pada radiografi dada) dan tidak ada bukti klinis gagal jantung kiri. Pasien sebagian besar memerlukan ventilasi mekanis dan terapi suportif, dan banyak yang telah diobati dengan antibiotik sebelum infeksi benar-benar disingkirkan, dan sebagian besar juga telah diobati dengan diuretik dan hormon steroid, dengan beberapa pasien membaik dengan cepat setelah terapi hormonal. Namun, bahkan setelah perawatan ini, angka kematian tetap tinggi dan otopsi dapat menunjukkan peradangan pada dinding alveolar dengan permeabilitas yang tidak normal. Pasien yang menjalani kemoterapi disarankan untuk segera menghentikan kemoterapi jika dispnea progresif memburuk dan kemoterapi berikutnya tidak boleh ditindaklanjuti dengan obat yang sama. Keadaan darurat hematologi Anemia hemolitik akut Anemia hemolitik akut dikaitkan dengan berbagai obat sitotoksik seperti fludarabine, cisplatin, karboplatin dan oksaliplatin. Pasien datang dengan nyeri punggung akut, demam dan menggigil, gejala anemia (sesak napas, peningkatan gagal jantung) dan hemolisis (sakit kuning, warna urin yang semakin pekat) selama atau sesaat setelah pemberian obat. Tes laboratorium menunjukkan penurunan hemoglobin terisolasi (Hb), sel darah putih (WBC) dan jumlah trombosit (BPC) yang normal, serta penurunan konsentrasi protein manik-manik, yang mengindikasikan adanya hemolisis. Hapusan darah menunjukkan sedikit sel darah merah yang pecah (<1%) dan peningkatan yang signifikan pada sel darah merah berbentuk bola. Konsentrasi laktat dehidrogenase, bilirubin, dan kreatinin meningkat. Antiglobulin tidak langsung atau tes Coomb negatif, tes antiglobulin langsung positif, dan terdapat antibodi anti-IgG spesifik. Pengobatan dini meliputi penghentian kemoterapi segera, infus cairan dalam jumlah besar, anti-infeksi, transfusi darah untuk mempertahankan konsentrasi Hb >8 g/L dan pemantauan ketat fungsi ginjal, biokimia plasma dan keluaran urin untuk mencegah sindrom hemolitik-uremik. Jika kondisi pasien terus memburuk meskipun telah dilakukan penatalaksanaan agresif di atas, terapi hormon steroid dosis tinggi (metilprednisolon intravena 500 mg/d) dan pertukaran plasma dapat diindikasikan. Dilarang keras melakukan kemoterapi ulang dengan agen kemoterapi yang sama.
Trombositopenia akut
Karena trombositopenia dapat diakibatkan oleh mielosupresi setelah kemoterapi atau infiltrasi sumsum tulang pada penyakit keganasan, trombositopenia akut yang berhubungan dengan kekebalan tubuh yang diinduksi oleh obat sering kali terabaikan. Platinum (terutama oxaliplatin), siklofosfamid, irinotecan, actinomycin D dan fludarabine paling sering bertanggung jawab atas kondisi akut ini, karena mereka menyebabkan trombositopenia dengan merangsang produksi imunoglobulin spesifik yang mengenali dan mengikat glikoprotein membran trombosit tertentu.
Pasien datang secara klinis dengan petekie kulit atau perdarahan, biasanya terjadi dalam beberapa jam hingga 48 jam setelah pemberian obat. Hitung darah lengkap menunjukkan penurunan trombosit yang cepat, sementara jumlah Hb dan WBC normal. Trombositopenia terkait imun dapat disertai dengan hemolisis yang diperantarai oleh imun, sehingga jumlah Hb juga dapat menurun, tetapi diagnosis lain seperti koagulasi intravaskular difus (DIC) harus disingkirkan. Aspirasi sumsum tulang sering menunjukkan jumlah dan fungsi megakariosit yang normal, tetapi ini bukan salah satu kriteria untuk diagnosis pasti, yang dapat dilakukan dengan flow cytometry untuk antibodi yang bergantung pada obat.
Adanya trombositopenia, dengan atau tanpa hemolisis akut, dalam beberapa jam setelah kemoterapi harus dianggap sebagai kemungkinan trombositopenia akut terkait obat kemoterapi dan obat sitotoksik harus segera dihentikan serta tes darah dan koagulasi rutin harus dilakukan. Transfusi trombosit biasanya diperlukan untuk memastikan bahwa BPC pasien berada dalam batas aman: >50 x 109/L jika terjadi perdarahan aktif, >20 x 109/L jika terjadi demam, dan >10 x 109/L jika tidak ada perdarahan atau demam. Bahkan setelah trombosit kembali normal, antibodi masih ada dalam plasma pasien dan oleh karena itu tidak disarankan untuk menggunakan kembali agen kemoterapi yang sama.