1. Gambaran umum tentang pengobatan paliatif Selama 10 tahun ke depan, perubahan besar dalam tingkat kesembuhan penderita kanker dan AIDS diperkirakan tidak akan terjadi, dan merupakan fakta yang tak terbantahkan bahwa banyak penyakit yang tidak dapat disembuhkan menyebabkan penderitaan yang hebat. Pengobatan paliatif berkaitan dengan pengendalian rasa sakit yang tidak dapat disembuhkan seumur hidup seperti AIDS dan nyeri neuropatik, selain pasien dengan kanker stadium lanjut. Karena sifat infeksius AIDS dan sifat unidimensi nyeri neuropatik sangat berbeda dengan presentasi pasien kanker stadium lanjut, maka prinsip-prinsip intervensi perawatan kesehatan juga sangat berbeda, dan pengobatan paliatif biasanya dirujuk hanya dalam kaitannya dengan pasien kanker stadium lanjut. Kini diakui bahwa kebutuhan terbesar pasien di akhir hayatnya adalah kenyamanan, martabat, rasa berguna, dan rasa hormat terhadap pribadi mereka serta penegasan kembali akan kehidupan. Oleh karena itu, pengobatan paliatif mempertahankan kehidupan tanpa menunda perjalanan hidup pasien yang sekarat. Setiap pasien kanker stadium lanjut diakui memiliki kebutuhan somatik, psiko-spiritual, sosial dan religius serta kebutuhan bermasalah lainnya, yang masing-masing harus diberikan perhatian penuh dan setara. Trakeotomi dan laser untuk meredakan sesak napas, yaitu menjadi perawatan paliatif untuk obstruksi bronkus stadium lanjut, stent bedah untuk meredakan obstruksi empedu dan ureter, ablasi frekuensi radio dan kemoterapi untuk nekrosa atau mengecilkan gejala penyebab kanker, radioterapi untuk meredakan nyeri metastasis pada tulang atau sensasi sesak napas pada pasien dengan obstruksi vena kava superior dan sebagainya, semuanya merupakan elemen perawatan paliatif. Terapi ini memiliki potensi untuk meringankan rasa sakit dan meningkatkan kualitas hidup yang tersisa, daripada dimotivasi oleh upaya untuk memperpanjang atau memperpendek usia. Profil nyeri pasien dengan kanker stadium lanjut Sebagian besar kanker terjadi pada pasien yang lebih tua, tetapi kematian pada usia 35 tahun dan kematian pada usia 70 tahun dapat memiliki tingkat nyeri yang serupa. Dari 218 pasien dengan kanker progresif di Israel selatan, 77 persen memiliki rasa sakit yang nyata, 75 persen di antaranya diobati dengan obat-obatan, tetapi 81 persen diobati dengan tidak tepat, dan 64 persen memiliki keterbatasan sedang hingga berat dalam hidup mereka. Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa terdapat perbedaan dalam cara mengevaluasi nyeri pasien oleh para peneliti yang berbeda, misalnya, dokter spesialis penyakit dalam biasanya melebih-lebihkan tingkat nyeri namun meremehkan dampaknya terhadap kehidupan sehari-hari. Nyeri yang kompleks harus dievaluasi untuk mengoptimalkan pengobatan. Sebuah survei di Kentucky, AS, menunjukkan bahwa 71% dari 141 pasien kanker stadium lanjut mengeluhkan rasa nyeri pada bulan sebelum survei, 158 titik nyeri yang signifikan pada 100 pasien, dan 88% mengeluhkan hingga 2 titik nyeri. Nyeri akibat tumor itu sendiri adalah penyebab paling umum (68%). Sifat nyeri adalah 48% nyeri terus menerus dan 52% nyeri intermiten. 75% nyeri terus menerus memiliki episode nyeri tembus, 30% di antaranya sering mengalami episode, 26% episode sesekali, 16% episode terus menerus, dan 16% episode di akhir dosis obat; 61% pasien dengan nyeri intermiten sering mengalami episode nyeri tembus. 3 . Metode pengendalian nyeri kanker Tubuh pasien kanker stadium lanjut berangsur-angsur gagal, sebagian besar disertai dengan rasa sakit dan kecemasan yang parah, dan dengan demikian memperparah hilangnya nafsu makan, kurang tidur, dan disfungsi tubuh lainnya untuk membentuk lingkaran setan, mempercepat kematian. Oleh karena itu, pereda nyeri adalah kunci untuk meningkatkan kualitas hidup. Masalah pengendalian nyeri kanker stadium lanjut sangat kompleks, dan polifarmasi digunakan dalam pengobatan untuk mengurangi efek samping. Analgesia farmakologis memiliki peran penting dalam manajemen komprehensif pasien nyeri kanker dan dapat meredakan 85% nyeri kanker. Manajemen yang berhasil terutama didasarkan pada pedoman pengobatan tiga langkah dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Pereda nyeri farmakologis memiliki efek ganda terhadap kualitas hidup, seperti halnya kemoterapi karena efek samping dari semua jenis obat. Penyesuaian klinis yang efektif meliputi: pemberian obat pada waktu yang tepat; intensifikasi nyeri klinis lebih berat dari pukul 23.00 malam hingga pukul 03.00 dini hari, dan penambahan obat setengah jam sebelum timbulnya nyeri lebih efektif; terapi sugestif yang diperlukan tidak hanya untuk meredakan nyeri, tetapi juga untuk nyeri terminal; secara aktif menangani gejala yang terkait dengan kanker stadium lanjut dan penyakit penyerta lainnya seperti kehilangan nafsu makan, mual dan muntah, sesak napas, suara serak, batuk, sulit buang air kecil, sembelit, dan gejala lainnya. Gejala; Perawatan psikologis seperti berbicara dan menenangkan dapat mendorong pengobatan untuk menghilangkan rasa sakit. Duke Dickerson di lima benua, 25 negara, 50 dokter melakukan survei kuesioner, tingkat pengenalan lebih tinggi dari 16% yang biasa digunakan dalam perawatan paliatif obat-obatan dasar adalah 14 kategori dari total 20 jenis. Ini adalah analgesik opioid: morfin (pelepasan normal), morfin pelepasan diperpanjang, fentanil patch, metadon, kodein; analgesik non-opioid: parasetamol, diklofenak, tramadol; antiemetik: meprobamat; fenil menstabilkan ansiolitik: midazolam, valium; kortikosteroid: deksametason; pencahar: laksulosa, senna; antipsikotik: haloperidol; antidepresan: amitriptilin; antikejang: amitriptilin; dan antikejang: amitriptilin. Antikonvulsan: klonidin; antispasmodik: skopolamin butilbromida; antijamur: mikofenolat mofetil; progestogen: medroksiprogesteron asetat; obat yang sedikit kurang dikenal adalah antagonis H2: ranitidin; antihistamin: xilazin. Obat-obatan inti yang direkomendasikan untuk pengendalian nyeri adalah kombinasi dari morfin lepas lambat, metadon, amitriptilin, dan diklofenak. Banyak pasien yang diobati dengan opioid mungkin masih mengalami kondisi yang dikenal sebagai “nyeri prodromal”. Dosis tambahan 10 hingga 20 persen dari total harian dapat meredakan nyeri ini. Analgesik opioid secara rutin diresepkan dengan obat pencahar, dan Valium juga biasa digunakan sebagai tambahan morfin untuk pengobatan kejang otot rangka yang menyakitkan. Pengembangan rute pemberian morfin yang berbeda juga merupakan kebutuhan klinis, dan pemberian tablet morfin lepas lambat yang bekerja lama dan stabil telah dilaporkan mencapai hasil yang sangat baik pada pasien berusia 72 tahun yang menderita kanker prostat. Efek samping dari koyo transdermal fentanil termasuk mual, muntah, pusing, dan sembelit, yang sebagian besar akan sembuh seiring berjalannya waktu. Mirex dapat diberikan untuk mencegah mual dan muntah, dan pada kasus yang parah, penggunaan obat antiemetik sentral (misalnya, endansetron hidroklorida) efektif. Sembelit ringan biasanya membaik dengan minum lebih banyak air, makan lebih banyak makanan berserat dan lebih aktif. Pada kasus yang parah, penggunaan obat pencahar ringan (misalnya senna, tablet panduan buah) akan efektif. Metadon dianggap sebagai alternatif yang baik untuk agonis ยต-opioid dengan penyerapan oral dan rektal yang baik, kemanjuran analgesik yang tinggi dengan biaya rendah, tidak ada akumulasi metabolit aktif pada pasien dengan gagal ginjal, dan mengendalikan potensi nyeri yang tidak responsif terhadap morfin, hydromorphone, dan fentanil. Delapan puluh hingga sembilan puluh persen pasien dengan kanker stadium lanjut mengalami cachexia dan anoreksia, dan sebagian besar membaik dengan progesteron, deksametason, prednison, dronabinol, dan meprobamat. Haloperidol adalah obat pilihan untuk mengendalikan mual dan muntah yang disebabkan oleh opioid, radioterapi, dan sebagian besar kemoterapi. Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) dapat sangat berguna ketika nyeri melibatkan proses inflamasi, terutama nyeri yang melibatkan tulang, otot, dan jaringan lunak. Pasien dengan penyakit tulang metastasis juga memerlukan kombinasi opioid dan NSAID untuk meredakan gejala. Pengendalian nyeri yang efektif memerlukan pendekatan multidisiplin untuk manajemen. Sebuah survei terhadap para praktisi pengobatan paliatif di Skotlandia menunjukkan bahwa semakin terbelakang secara sosial di suatu wilayah, semakin sedikit pengalaman yang dimiliki dalam pengelolaan formal pasien dengan nyeri kanker dan kurangnya sikap yang tepat terhadap konseling pengobatan paliatif. Sekitar 8% pasien kanker mengalami nyeri yang sulit diatasi dan memerlukan teknik terapi terkait anestesi untuk mengelola nyeri mereka demi hasil yang optimal. 72% responden merasa bahwa dokter anestesi memiliki keahlian yang diperlukan dan lebih banyak konsultasi dengan dokter anestesi akan bermanfaat. Etanol anhidrat subaraknoid, blok fenol-gliserol atau blok injeksi epidural adalah pendekatan perusakan saraf yang efektif dalam mengendalikan sebagian besar nyeri kanker. Untuk nyeri kanker yang cakupannya terbatas, obat perusak saraf dapat digunakan untuk memblokir secara selektif akar saraf dan batang saraf yang terkait dengannya untuk meredakan nyeri kanker. Semua teknik ini dapat secara signifikan mengurangi jumlah obat opioid sistemik, tetapi semuanya membutuhkan ahli anestesi yang berpengalaman untuk mengoperasi. Blok etanol pleksus abdomen sangat efektif untuk nyeri kanker pankreas. Blok ganglion simpatis efektif untuk nyeri metastasis tulang di area yang sesuai. Semua prosedur ini harus dilakukan di bawah fluoroskopi sinar-X. Penempatan permanen pompa mikrokomputerisasi untuk blok subarachnoid opioid memang mahal, tetapi sangat efektif, dan sangat berharga untuk nyeri kanker yang sulit diatasi di mana semua metode konvensional tidak memuaskan. Penggunaan pompa analgesia yang dikontrol pasien (PCA) atau pompa lepas lambat untuk menyuntikkan morfin, fentanil, tramadol, dan obat lain ke dalam rongga epidural dapat memberikan kemanjuran yang cepat dan memuaskan, dan dapat mengontrol nyeri kanker dalam jangka panjang. Tingkat pereda nyeri dari radioterapi untuk kanker payudara, kanker paru-paru, kanker prostat, kanker tiroid, dan metastasis tulang pada kanker sumsum tulang dapat mencapai lebih dari 80%. Kemoterapi dapat dipertimbangkan untuk nyeri multisite yang tidak dapat diredakan dengan radioterapi paliatif lokal. Ketika pertumbuhan tumor sensitif terhadap kemoterapi, rasa sakit yang disebabkan oleh tumor umumnya dapat diredakan dengan kemoterapi. Pertumbuhan jaringan kanker seperti kanker payudara stadium lanjut dan kanker prostat secara signifikan dipengaruhi oleh hormon, dan hormon juga efektif untuk mengatasi nyeri yang disebabkan oleh tumor kanker. Kadar hormon eksogen harus melebihi konsentrasi hormon endogen dan tentunya akan menyebabkan perubahan yang kompleks pada sekresi hormon endogen dalam tubuh. Neurolisis, diseksi kolom lateral anterior perkutan atau terbuka pada sumsum tulang belakang dan kauterisasi saraf pusat stereotaktik, yang merupakan prosedur yang merusak, juga efektif dalam mengendalikan beberapa nyeri kanker. 4. Prospek pengendalian nyeri dalam pengobatan paliatif Prinsip pengobatan paliatif di masa depan adalah mencapai standarisasi pemahaman secara global; memperdalam penerapan tangga tiga tahap terapi analgesik Organisasi Kesehatan Dunia, dan secara terus-menerus memperkenalkan kemajuan baru dalam disiplin ilmu terkait. Salmon SC dan belut-kalsitonin untuk analgesia, terapi baru untuk kombinasi dan rotasi opioid, kemajuan analgesia untuk neuropatologi, dan NSAID, terutama penghambat siklo-oksigenase 2 yang sangat selektif (COX2). COX2), dan penemuan efek antiemetik dan antidepresan dari antagonis reseptor substansi P adalah beberapa pendekatan yang lebih baru yang mungkin bermanfaat untuk penggunaan klinis. Penggunaan transfeksi gen untuk mendapatkan jaringan kromofobik ekologis permanen untuk transplantasi sumsum tulang belakang untuk analgesia diharapkan dapat mengatasi masalah kesulitan dalam mendapatkan jaringan kromofobik autologus. Morfin 300 mg per oral, 100 mg intravena, 10 mg di ruang epidural, dan 1 mg di ruang subarachnoid memiliki efek analgesik yang sama, tetapi efek penghambatan pada mentasi dan dampaknya terhadap kualitas hidup tampaknya sangat berbeda. Perbedaan ini menunjukkan prospek yang baik untuk analgesia regional dalam pengendalian nyeri kanker di masa depan. Para praktisi pengobatan paliatif terus berupaya untuk memperkaya dan meningkatkan pengembangan pengobatan paliatif dari berbagai perspektif dan untuk mencapai tujuan pasien kanker yang bebas dari rasa sakit di seluruh dunia sesegera mungkin.