I. Gambaran Umum Nyeri adalah salah satu gejala paling umum pada pasien kanker, yang secara serius memengaruhi kualitas hidup pasien kanker. Insiden nyeri pada pasien kanker yang pertama kali terdiagnosis adalah sekitar 25%; insiden nyeri pada pasien kanker stadium lanjut adalah sekitar 60%-80%, dan 1/3 di antaranya mengalami nyeri yang parah. Jika nyeri kanker (selanjutnya disebut nyeri kanker) tidak diatasi, pasien akan merasa sangat tidak nyaman dan dapat menyebabkan atau memperparah gejala-gejala seperti kecemasan, depresi, kelelahan, insomnia, dan kehilangan nafsu makan, yang secara serius akan memengaruhi aktivitas sehari-hari, kemampuan perawatan diri, kemampuan interaksi, dan kualitas hidup pasien secara keseluruhan. Untuk lebih menstandarkan praktik pengobatan nyeri kanker di China, meningkatkan sistem pengobatan standar penyakit utama, meningkatkan tingkat pengobatan nyeri kanker di institusi medis, meningkatkan kualitas hidup pasien kanker, dan menjamin kualitas medis dan keamanan medis, standar ini dirumuskan. II. Penyebab, mekanisme dan klasifikasi nyeri kanker (I) Penyebab nyeri kanker. Penyebab nyeri kanker beragam dan secara garis besar dapat dibagi menjadi tiga kategori berikut: 1. Nyeri terkait tumor: disebabkan oleh invasi langsung dan kompresi jaringan lokal oleh tumor atau metastasis yang melibatkan tulang dan jaringan lain. 2. Nyeri terkait terapi anti-tumor: umumnya disebabkan oleh pembedahan, operasi pemeriksaan traumatik, terapi radiasi, dan obat kemoterapi sitotoksik. 3. Nyeri yang disebabkan oleh faktor non-tumor: termasuk nyeri yang disebabkan oleh penyakit penyerta lainnya, komplikasi dan faktor non-tumor lainnya. (2) Mekanisme dan klasifikasi nyeri kanker. 1. Nyeri terutama dibagi menjadi dua jenis menurut mekanisme patofisiologis: nyeri akibat cedera dan nyeri neuropatik. (1) Nyeri akibat cedera adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan berbahaya yang bekerja pada jaringan tubuh atau organ tubuh, sehingga menyebabkan kerusakan pada struktur. Nyeri akibat cedera berhubungan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, dan merupakan proses di mana organisme menampilkan transmisi informasi saraf nosiseptif fisiologis dan respons terhadap cedera. Nyeri akibat cedera mencakup nyeri somatik dan nyeri viseral. Nyeri somatik sering kali muncul sebagai nyeri tumpul, tajam, atau nyeri tekan. Nyeri visceral biasanya muncul sebagai nyeri yang menyebar dan kolik yang tidak terlokalisasi dengan baik. (2) Nyeri neuropatik disebabkan oleh kerusakan pada saraf perifer atau saraf pusat dan impuls saraf yang tidak normal pada serabut saraf pemancar nosiseptif atau pusat nyeri. Nyeri neuropatik sering muncul sebagai kesemutan, nyeri terbakar, nyeri seperti keluarnya cairan, nyeri menusuk, mati rasa, parestesia, dan nyeri menusuk. Nyeri phantom, kram pusat dan nyeri bengkak, sering dikombinasikan dengan nyeri spontan, nyeri yang ditimbulkan oleh sentuhan, hipersensitivitas nosiseptif dan hipersensitivitas nosiseptif. Nyeri kronis setelah pengobatan juga diklasifikasikan sebagai nyeri neuropatik. 2. Nyeri dibagi menjadi nyeri akut dan nyeri kronis sesuai dengan durasi timbulnya. Sebagian besar nyeri kanker bersifat kronis. Dibandingkan dengan nyeri akut, nyeri kronis berlangsung lebih lama, etiologinya tidak jelas, derajat nyeri dan derajat kerusakan jaringan dapat dipisahkan, dan dapat disertai dengan hipersensitivitas nosiseptif, nyeri abnormal, dan kemanjuran yang buruk dari pengobatan analgesik konvensional. Mekanisme nyeri kronis dan nyeri akut memiliki kesamaan dan perbedaan. Selain proses modulasi konduksi dasar dari nyeri akibat cedera, nyeri kronis juga dapat menunjukkan mekanisme nyeri neuropatik yang berbeda dengan nyeri akut, seperti eksitasi berlebihan pada reseptor cedera, aktivitas listrik ektopik pada saraf yang rusak, kepekaan yang berlebihan pada mekanisme sentral transmisi nosiseptif, ekspresi abnormal saluran ion dan reseptor, dan renovasi sistem saraf pusat. Penilaian nyeri kanker merupakan prasyarat untuk pengobatan pereda nyeri yang rasional dan efektif. Penilaian nyeri kanker harus mengikuti prinsip-prinsip penilaian “rutin, kuantitatif, komprehensif, dan dinamis”. (1) Prinsip penilaian rutin. Penilaian rutin terhadap nyeri kanker berarti petugas kesehatan harus berinisiatif menanyakan kepada pasien kanker apakah mereka merasakan nyeri, secara rutin menilai kondisi nyeri mereka dan membuat catatan medis yang sesuai, yang harus diselesaikan dalam waktu 8 jam setelah masuk rumah sakit. Untuk pasien kanker dengan gejala nyeri, penilaian nyeri harus dimasukkan dalam pemantauan rutin dan dokumentasi perawatan. Pengkajian nyeri secara rutin harus mengidentifikasi penyebab episode nyeri yang meledak-ledak, seperti nyeri akibat fraktur patologis yang memerlukan penatalaksanaan khusus, metastasis otak, infeksi, dan kondisi akut seperti obstruksi usus. (ii) Prinsip-prinsip penilaian kuantitatif. Penilaian kuantitatif nyeri kanker mengacu pada penggunaan kriteria kuantitatif seperti Skala Penilaian Tingkat Nyeri untuk menilai persepsi subjektif pasien tentang nyeri, yang membutuhkan kerja sama yang erat dari pasien. Ketika menilai nyeri secara kuantitatif, fokusnya adalah menilai tingkat nyeri pasien yang paling parah dan paling ringan dalam 24 jam terakhir, serta tingkat nyeri dalam situasi biasa. Penilaian kuantitatif harus diselesaikan dalam waktu 8 jam setelah pasien masuk ke rumah sakit. Skala Penilaian Numerik (Numerical Rating Scale/NRS), Skala Penilaian Ekspresi Wajah (Facial Expression Rating Scale/FERS), dan VRS adalah tiga metode yang paling umum digunakan untuk penilaian kuantitatif nyeri kanker. 1. Skala Penilaian Numerik (Numerical Rating Scale/NRS): Skala Penilaian Numerik untuk Tingkat Nyeri digunakan untuk menilai tingkat nyeri pasien. Tingkat nyeri dinyatakan dalam urutan angka 0-10, dengan angka 0 menunjukkan tidak ada nyeri dan angka 10 menunjukkan nyeri yang paling parah. Pasien memilih angka yang paling mewakili tingkat rasa sakitnya, atau tenaga kesehatan profesional bertanya kepada pasien: Seberapa parah rasa sakit Anda? Tenaga kesehatan memilih angka yang sesuai dengan deskripsi nyeri pasien. Tingkat nyeri diklasifikasikan menurut angka yang sesuai dengan nyeri: nyeri ringan, nyeri sedang, nyeri berat. 2, Metode Skala Penilaian Nyeri Ekspresi Wajah: Nyeri dinilai oleh petugas kesehatan sesuai dengan keadaan ekspresi wajah pasien selama nyeri dan dengan Skala Penilaian Nyeri Ekspresi Wajah, cocok untuk pasien dengan kesulitan ekspresi, seperti anak-anak, orang lanjut usia, dan pasien dengan perbedaan bahasa atau budaya atau hambatan komunikasi lainnya. 3. Skala Penilaian Nyeri Vokal (VRS): Berdasarkan keluhan utama nyeri pasien, tingkat nyeri diklasifikasikan sebagai ringan, sedang atau berat. (1) Nyeri ringan: nyeri tetapi dapat ditoleransi, kehidupan normal, tidak ada gangguan tidur. (2) Nyeri sedang: nyeri yang signifikan dan tidak tertahankan, memerlukan obat analgesik dan tidur terganggu. (3) Nyeri berat: nyeri berat dan tidak tertahankan, diperlukan obat analgesik, tidur sangat terganggu dan mungkin disertai gangguan otonom atau posisi tubuh pasif. (3) Prinsip penilaian komprehensif. Penilaian komprehensif terhadap nyeri kanker mengacu pada penilaian menyeluruh terhadap kondisi nyeri pasien kanker dan kondisi terkait, termasuk penyebab dan jenis nyeri (somatik, viseral atau neuropatik), episode nyeri (sifat nyeri, faktor yang memperberat atau meringankan), pengobatan pereda nyeri, fungsi organ vital, kondisi kejiwaan, dukungan keluarga dan sosial, dan riwayat masa lalu (misalnya riwayat penyakit kejiwaan, riwayat penyalahgunaan obat), dan lain-lain. Penilaian komprehensif pertama harus dilakukan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk ke rumah sakit dan sekali lagi selama pengobatan, dalam waktu 3 hari setelah pemberian pengobatan analgesik atau ketika remisi stabil tercapai, pada prinsipnya tidak kurang dari 2 kali/bulan. Penilaian menyeluruh terhadap nyeri kanker biasanya dilakukan dengan menggunakan Brief Pain Assessment Inventory (BPI) (lihat Lampiran 1), yang menilai nyeri dan dampaknya terhadap kualitas hidup pasien seperti suasana hati, tidur, mobilitas, nafsu makan, aktivitas keseharian, kemampuan berjalan, dan interaksi dengan orang lain. Pasien harus dihargai dan didorong untuk menjelaskan kebutuhan dan kekhawatiran mereka tentang manajemen nyeri, serta menetapkan tujuan untuk mengoptimalkan fungsi dan kualitas hidup pasien serta mengindividualisasikan manajemen nyeri sesuai dengan kondisi dan keinginan mereka. (iv) Prinsip-prinsip penilaian dinamis. Penilaian dinamis nyeri kanker mengacu pada penilaian yang terus menerus dan dinamis terhadap perubahan gejala nyeri pada pasien nyeri kanker, termasuk penilaian terhadap perubahan derajat dan sifat nyeri, episode nyeri yang meledak-ledak, faktor pereda nyeri dan faktor yang memperberat nyeri, serta efek samping pengobatan analgesik. Penilaian dinamis sangat penting untuk titrasi dosis manajemen nyeri farmakologis. Jenis dan dosis obat yang dititrasi, tingkat nyeri dan perubahan kondisi harus dicatat selama penatalaksanaan nyeri. Pengobatan nyeri kanker (a) Prinsip pengobatan. Prinsip pengobatan komprehensif harus diterapkan untuk nyeri kanker, sesuai dengan kondisi dan status fisik pasien, pengobatan pereda nyeri harus diterapkan secara efektif untuk menghilangkan nyeri secara berkelanjutan dan efektif, mencegah dan mengendalikan reaksi obat yang merugikan dan mengurangi beban psikologis yang disebabkan oleh nyeri dan pengobatan, dengan tujuan untuk memaksimalkan kualitas hidup pasien. (ii) Metode pengobatan. Metode pengobatan nyeri kanker meliputi: pengobatan etiologi, pengobatan pereda nyeri farmakologis, dan pengobatan non-farmakologis. 1. Pengobatan etiologi. Pengobatan diarahkan pada etiologi yang menyebabkan nyeri kanker. Penyebab utama nyeri kanker adalah kanker itu sendiri, komplikasi, dan sebagainya. Pengobatan anti-kanker, seperti pembedahan, terapi radiasi atau kemoterapi, diberikan kepada pasien kanker dan dapat meredakan nyeri kanker. 2. Pengobatan pereda nyeri dengan obat. Prinsip. Menurut pedoman Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) untuk pengobatan analgesik tiga langkah untuk nyeri kanker, lima prinsip dasar pengobatan analgesik farmakologis untuk nyeri kanker adalah sebagai berikut: Pemberian oral. Pemberian oral adalah rute pemberian yang paling umum. Untuk pasien yang tidak cocok untuk pemberian oral, rute pemberian lain dapat digunakan, seperti injeksi morfin subkutan, analgesia yang dikontrol pasien, dan metode yang lebih nyaman seperti koyo transdermal. Dosis bertahap. Hal ini mengacu pada penggunaan obat analgesik dengan kekuatan yang berbeda sesuai dengan tingkat nyeri pasien. (i) Nyeri ringan: obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dapat digunakan. (ii) Nyeri sedang: opioid lemah dapat digunakan dalam kombinasi dengan NSAID. (iii) Nyeri berat: opioid kuat dapat digunakan dalam kombinasi dengan NSAID. Penggunaan opioid yang dikombinasikan dengan NSAID dapat meningkatkan efek pereda nyeri dari opioid dan mengurangi jumlah opioid yang digunakan. Opioid kuat juga dapat dipertimbangkan untuk nyeri ringan dan sedang jika analgesia yang baik dapat dicapai dan tidak ada efek samping yang serius. Jika pasien didiagnosis dengan nyeri neuropatik, antidepresan trisiklik atau antikonvulsan, dll. harus lebih disukai. 3. Pemberian obat yang tepat waktu. Hal ini mengacu pada pemberian obat pereda nyeri secara teratur pada interval yang ditentukan. Pemberian yang tepat waktu membantu mempertahankan konsentrasi darah yang stabil dan efektif. Saat ini, penggunaan klinis obat terkontrol dan lepas lambat menjadi semakin meluas, menekankan penggunaan obat opioid terkontrol dan lepas lambat sebagai obat dasar untuk menghilangkan rasa sakit, dan obat opioid lepas lambat dapat diberikan untuk pengobatan simtomatik saat titrasi dan nyeri wabah terjadi. 4 . Pemberian obat secara individual. Hal ini mengacu pada pengembangan rejimen pengobatan individual sesuai dengan kondisi pasien dan dosis obat pereda nyeri kanker. Ketika opioid digunakan, tidak ada dosis standar opioid yang ideal karena perbedaan individu. Dosis obat yang memadai harus digunakan sesuai dengan kondisi pasien sehingga rasa sakit dapat dihilangkan. Sifat nyeri neuropatik juga harus diidentifikasi dan kemungkinan kombinasi obat harus dipertimbangkan. 5. Perhatikan detail-detail spesifik. Pasien yang menggunakan obat penghilang rasa sakit harus dipantau secara ketat untuk mengamati tingkat pereda nyeri dan respons organisme, memperhatikan interaksi penggunaan kombinasi obat, dan segera mengambil tindakan yang diperlukan untuk meminimalkan reaksi obat yang merugikan dengan tujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Metode pemilihan dan penggunaan obat. Pemilihan obat analgesik dan obat tambahan harus dirasionalisasi sesuai dengan tingkat dan sifat nyeri, pengobatan yang sedang diterima dan penyakit penyerta pada pasien kanker, dan dosis serta frekuensi pemberian obat harus disesuaikan secara individual untuk mencegah dan mengendalikan reaksi yang merugikan, dengan tujuan untuk mendapatkan efek analgesik terbaik dan mengurangi terjadinya reaksi yang merugikan. Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS). NSAID yang berbeda memiliki mekanisme kerja yang serupa dan memiliki efek analgesik dan antiinflamasi. Obat ini sering digunakan untuk meredakan nyeri ringan atau dikombinasikan dengan opioid untuk meredakan nyeri sedang atau berat. NSAID yang biasa digunakan dalam pengobatan nyeri kanker meliputi: ibuprofen, diklofenak, asetaminofen, indometasin, celecoxib, dll. Efek samping yang umum terjadi pada NSAID antara lain: tukak lambung, perdarahan saluran cerna, disfungsi trombosit, gangguan ginjal, dan gangguan hati. Terjadinya reaksi yang merugikan terkait dengan dosis dan durasi penggunaan. Batas dosis harian untuk NSAID adalah: ibuprofen 2400mg/d, asetaminofen 2000mg/d, celecoxib 400mg/d. Ketika dosis NSAID mencapai tingkat tertentu atau lebih, meningkatkan dosis tidak meningkatkan efek pereda rasa sakit, tetapi efek toksik obat akan meningkat secara signifikan. Oleh karena itu, jika penggunaan NSAID jangka panjang diperlukan, atau jika dosis harian telah mencapai dosis yang membatasi, pertimbangan harus diberikan untuk menggantinya dengan analgesik opioid; dalam kasus kombinasi, hanya dosis analgesik opioid yang harus ditingkatkan. Opioid. Ini adalah obat pilihan untuk manajemen nyeri sedang dan berat. Saat ini, opioid kerja pendek yang biasa digunakan dalam pengobatan klinis nyeri kanker adalah tablet pelepasan langsung morfin, sedangkan opioid kerja panjang adalah tablet pelepasan lama morfin, tablet pelepasan lama oksikodon, dan koyo transdermal fentanil. Untuk pengobatan nyeri kanker kronis, agonis opioid adalah pilihan yang direkomendasikan. Untuk penggunaan analgesik opioid jangka panjang, rute pemberian oral lebih disukai, sedangkan rute penyerapan transdermal dapat digunakan jika ada indikasi yang jelas. Pemahaman dan kerja sama pasien dan keluarganya sangat penting dalam pengobatan nyeri kanker. Pasien harus didorong untuk menjelaskan tingkat nyeri kepada petugas kesehatan; manajemen nyeri adalah bagian penting dari pengobatan kanker yang komprehensif, dan toleransi nyeri berbahaya bagi pasien; sebagian besar nyeri kanker dapat dikontrol secara efektif dengan obat-obatan, dan pasien harus melakukan manajemen nyeri di bawah bimbingan dokter; minum obat secara teratur, dan tidak disarankan untuk menyesuaikan dosis obat nyeri dan rencana manajemen nyeri oleh diri sendiri; morfin dan obat sejenisnya umumnya digunakan dalam manajemen nyeri kanker. Morfin dan obat sejenisnya umumnya digunakan dalam pengobatan nyeri kanker, dan kecanduan obat berbasis morfin sangat jarang terjadi; pastikan obat ditempatkan dengan aman; amati dengan cermat kemanjuran dan efek samping obat selama pengobatan nyeri, dan komunikasikan dengan staf medis setiap saat untuk menyesuaikan tujuan pengobatan dan tindakan pengobatan; konsultasi atau kunjungan tindak lanjut secara teratur harus dilakukan.