Insidensi penyakit kardiovaskular saat ini sedang meningkat dan bedah jantung langsung yang sesuai banyak dilakukan, dengan peningkatan bersamaan dalam jumlah kasus osteomielitis sternal setelah bedah jantung. Sebagian besar komplikasi ini sulit diatasi dan secara klinis menantang untuk diobati. Dalam artikel ini, kami merujuk pada literatur yang relevan dan merangkum penanganan saat ini dari komplikasi tersebut.
1. Insiden.
Menurut statistik, kejadian infeksi subkutan pada sternotomi setelah bedah intrakardiak langsung adalah 0,4-8%. Infeksi subkutan yang tidak diobati secara efektif dapat berkembang menjadi infeksi sternum dan mediastinitis, dan dapat menyebabkan sepsis, infeksi insisional jantung, atau bahkan ruptur jantung, dan dapat menyebabkan kegagalan pembedahan akibat infeksi sekunder dari bahan buatan yang digunakan untuk memperbaiki jantung. Tingkat mortalitas mediastinitis telah dilaporkan dalam literatur sebesar 25,7% hingga 52%. Ketika peradangan menyerang tulang dada dan menyebabkan osteomielitis kronis, tingkat kecacatan dan waktu rawat inap sangat meningkat, yang menghabiskan sumber daya medis. Oleh karena itu, pasien dengan infeksi insisional setelah operasi jantung langsung harus diberi prioritas tinggi. Komplikasi insisional setelah operasi jantung langsung secara klinis lebih sering terjadi, terutama setelah operasi untuk penyakit jantung bawaan, 2,2% setelah penggantian katup dan 1,9% – 8,5% setelah operasi bypass arteri koroner, termasuk 1,1% bagi mereka yang mengambil vena saphena, 2,3% bagi mereka yang mengambil arteri toraks internal unilateral, dan hingga 8,5% bagi mereka yang mengambil arteri toraks internal bilateral.
2. Penyebab osteomielitis sternal.
(1) diabetes mellitus: diabetes mellitus dapat menyebabkan mikroangiopati dan penurunan fungsi kekebalan tubuh, mikroangiopati dapat menyebabkan gangguan mikrosirkulasi, hipoksia jaringan, sehingga rentan terhadap infeksi.
(2) Pencangkokan arteri mamaria internal: Pencangkokan arteri mammae internal sering dilakukan dalam bedah jantung, yang akan mengurangi suplai darah ke tulang dada ipsilateral hingga lebih dari 90%, sehingga mempengaruhi penyembuhan sternum pasca operasi dan predisposisi sternum terhadap nekrosis dan infeksi.
(3) Waktu operasi: waktu operasi berbanding lurus dengan penyembuhan sternum yang buruk, dan operasi yang berkepanjangan akan meningkatkan kemungkinan kontaminasi intraoperatif, dan sirkulasi ekstrakorporeal yang berkepanjangan dapat melemahkan mekanisme pertahanan tubuh dan meningkatkan kemungkinan infeksi pasca operasi.
(4) Hematoma: hemostasis intraoperatif yang tidak lengkap dan drainase pasca operasi yang buruk membuat akumulasi darah di belakang tulang dada mudah menyebabkan osteomielitis terjadi.
(5) Cedera jaringan lunak: aplikasi pisau listrik yang terlalu sering dan daya yang berlebihan dapat menyebabkan kerusakan kulit dan jaringan subkutan, penyembuhan kulit yang buruk, dan infeksi dari osteomielitis sternum superfisial hingga dalam.
(6) Fiksasi sternum yang buruk: kawat sternum tidak terpasang dengan kuat, dan aktivitas relatif sternum mempengaruhi penyembuhannya.
(7) Lain-lain: usia lanjut pasien, kondisi fisik yang buruk, status gizi yang buruk, dll. akan meningkatkan kemungkinan infeksi sternum pasca operasi.
3.Manifestasi klinis.
Beberapa ahli memiliki statistik bahwa fraktur sternum dini sebagian besar terjadi 9 hingga 23 hari setelah operasi sirkulasi ekstrakorporeal, dengan rata-rata (14 ± 3,23) hari. Manifestasi klinis dari fraktur dini adalah: (1) darah dan cairan yang keluar dari luka, peningkatan batuk, upaya pernapasan, dan sesak napas; (2) aktivitas abnormal sternum selama pemeriksaan fisik; (3) serangkaian perubahan seperti peningkatan denyut jantung, tekanan darah, dan penurunan saturasi oksigen.
Ketika peradangan melibatkan tulang dada, nekrosis sternum dan osteomielitis septik muncul, dan dalam kasus yang parah, fraktur patologis tulang dada terjadi, dan efek pertukaran obat dan aplikasi antibiotik sistemik buruk. Pasien dengan osteomielitis sternum kronis memiliki perjalanan penyakit yang panjang, permukaan ulserasi kulit yang sering terlihat, saluran sinus, infeksi berulang jangka panjang lokal, nekrosis, aliran nanah, dan persisten.
4.Metode pengobatan.
(1) Pengobatan konservatif.
Pada tahap awal infeksi sternum, ketika infeksi lebih terbatas dan jaringan nekrotik lebih sedikit, adalah mungkin untuk bersikeras mengganti obat, menjaga luka tetap bersih, mendorong pertumbuhan granulasi segar, dan jika perlu, dijahit pada tahap kedua ketika lukanya masih segar. pembawa bakteri. Krabatsch dkk. mempelajari 34 pasien dengan penyembuhan luka sternum yang buruk setelah pembedahan intrakardiak langsung melalui sayatan median sternum, dan mendapati bahwa sebagian besar pasien diobati pada hari ke-1, hari ke-4, dan hari ke-12 pascaoperasi dengan menyuntikkan kontras melalui saluran pembilas dan mengambil radiografi dada. Sebagian besar pasien memiliki rongga retrosternal pasca operasi yang secara signifikan lebih kecil pada hari ke-4 dan 12 pasca operasi dibandingkan dengan periode pra operasi. Irigasi dan drainase sternum posterior dapat mengurangi ukuran rongga nanah sternum posterior, suatu proses yang dapat diamati dengan pembilasan dan pengurasan kontras dan menentukan perlunya pembilasan lanjutan berdasarkan ukuran rongga nanah seperti yang ditunjukkan pada radiografi. Namun, perlu dicatat, bahwa rongga yang terinfeksi tidak cocok untuk pencitraan jika terhubung ke rongga pleura.
(2) Perbaikan transfer flap miokutaneus rektus abdominis.
Zhang Shaoming, Tao Hongwei dkk. menganjurkan bahwa untuk pasien dengan durasi infeksi yang lama dan kerusakan sternum yang parah, debridemen satu tahap dan perbaikan dengan transfer flap otot rektus abdominis harus dilakukan. Ruang lingkup debridemen harus mencakup sebagian besar sternum dan beberapa tulang rusuk, dan luka toraks harus diperbaiki dengan flap otot rektus abdominis. Untuk pasien yang belum diobati dengan beberapa kali debridemen dan drainase, durasi penyakitnya lebih dari 4 bulan. Karena lempeng serat yang tebal telah terbentuk secara lokal, tulang dada dan tulang rusuk masih dapat memainkan peran tertentu sebagai perancah setelah pengangkatan tulang dada dan tulang rusuk, sehingga tidak mempengaruhi fungsi pernapasan. Flap otot rektus abdominis memiliki suplai darah yang baik dan dapat dijahit tanpa ketegangan saat memperbaiki luka dada, sehingga memastikan penyembuhan luka yang baik dan integritas serta ekstensi pasca operasi yang lebih baik. Flap otot rektus abdominis dapat memastikan panjang dan lebar yang cukup, sehingga memungkinkan dokter untuk mengangkat jaringan nekrotik yang terinfeksi secara menyeluruh tanpa kekhawatiran berlebihan akan luka besar yang tidak dapat diperbaiki.
(3) Perbaikan transfer flap miokutaneus mayor pektoralis.
Metode ini melibatkan pengisian otot pektoralis mayor yang kaya darah ke dalam lokasi cacat sternal untuk meningkatkan resistensi lokal terhadap infeksi, dilengkapi dengan antibiotik yang efektif, yang dapat mencapai penyembuhan satu kali. Pasokan darah otot pektoralis mayor berasal dari cabang penetrasi arteri torakalis interna di satu sisi dan dari cabang miokardial arteri torakalis-bahu di sisi lain, sehingga kaya akan aliran darah. Dalam pengobatan osteomielitis, selain debridemen menyeluruh, jaringan yang kaya darah harus disediakan untuk rongga yang tersisa setelah debridemen untuk meningkatkan kemampuannya untuk melawan infeksi. Otot pektoralis mayor berbatasan langsung dengan sternum, yang kaya akan aliran darah, mudah dikupas dan mudah dipindahkan. Karena hanya sebagian otot pektoralis mayor yang diaplikasikan secara intraoperatif, flap otot pektoralis mayor hanya memiliki sedikit efek pada ekstremitas atas ipsilateral. Ketika flap otot utama pektoralis dengan ujung digunakan untuk perbaikan transfer, hanya segmen yang sesuai dari otot utama pektoralis yang dapat bebas sesuai dengan lokasi rongga sisa, dan flap hanya perlu bebas untuk jarak pendek untuk mengisi rongga sisa tanpa ketegangan, tanpa membuat sayatan lain, dengan trauma kecil dan aliran darah yang baik, dan panjang dan ukurannya sesuai untuk mengisi rongga sisa tanpa ketegangan; ujung flap otot utama pektoralis harus sedikit lebih lebar dari panjang rongga residu untuk mencegah iskemia flap otot, dan pada saat yang sama, rongga residu dapat diisi dengan lebih memuaskan. Flap juga dapat dibebaskan ke garis aksila anterior pada kedua sisi setelah eksisi lengkap jaringan nekrotik sternal, dengan kedalaman flap mencapai permukaan otot utama pektoralis. Menurut lokasi defek sternum, ujung distal flap otot yang diusulkan dipotong, meninggalkan ujung yang berdekatan dengan lokasi defek, dan rongga mati dihilangkan setelah mengisi area defek sternum dengan flap otot. erez et al. telah mengobati 9 kasus infeksi luka sternum dalam pada pasien anak dengan flap otot sternomastoid, dan semua 6 neonatus sembuh. Flap otot pektoralis mayor tidak hanya mempercepat penyembuhan luka, tetapi juga melindungi kehidupan anak-anak yang sakit kritis dan jarang menyebabkan gangguan pertumbuhan.
(4) Pemindahan flap otot latissimus dorsi untuk perbaikan.
Dejesus menerapkan flap otot latissimus dorsi untuk mengobati sembilan kasus dehiscence sternum yang terinfeksi, dan ia mengusulkan bahwa keuntungan anatomi flap otot latissimus dorsi adalah tidak merusak sirkulasi lateral sternum dan jaringan parasternal, yang kondusif untuk penyembuhan luka; jaringan ototnya besar, memiliki aliran darah yang baik, dan memiliki panjang yang cukup untuk mengisi rongga residu atau menutupi sternum; Selain itu, pengambilannya yang bebas lebih mudah dan waktu yang diperlukan untuk operasi singkat. Namun, kerugiannya adalah perlunya perubahan posisi intraoperatif. Secara keseluruhan, flap otot latissimus dorsi sederhana, aman dan dapat diandalkan sebagai cara untuk mengobati infeksi pada insisi median sternum.
(5) Perbaikan transfer cangkok omental besar.
Omentum besar memiliki fungsi fisiologis seperti anti infeksi, imunitas, re-vaskularisasi, resorpsi dan pembentukan sirkulasi kolateral, dan kaya akan aliran darah dan mudah dipotong. ketika omentum besar dikeluarkan dari rongga perut dan ditransfer, omentum besar dapat dengan cepat melekat pada jaringan yang diperbaiki dan menjadi satu, dengan cepat membangun sirkulasi kolateral dan meningkatkan suplai darah ke jaringan iskemik. belcher et al. melaporkan 12 kasus penerapan cangkok omentum yang lebih besar untuk mengobati sternum setelah pencangkokan bypass arteri koroner Belcher et al. melaporkan hasil dari 12 kasus dehiscence sternum yang terinfeksi setelah pencangkokan bypass arteri koroner, dan menyimpulkan bahwa infeksi sternum yang parah harus diobati dengan debridemen dini dan lengkap dari jaringan nekrotik dan penutupan langsung sayatan dengan cangkok omentum besar, yang dapat mengurangi kekambuhan komplikasi pasca operasi dan memperpendek masa inap di rumah sakit, dan prosedurnya sederhana dan aman. d’Udekem et al [23] merawat 14 pasien dengan mediastinitis berat dengan debridemen lengkap dan cangkok omental besar, dan sedasi antibiotik pasca operasi selama minimal 4 minggu. antibiotik selama minimal 4 minggu. Tidak ada kematian akibat pembedahan, rata-rata lama rawat inap di rumah sakit pasca operasi 31 (20-154) hari, dan tidak ada kekambuhan infeksi pada tindak lanjut rata-rata 20 bulan. Karena tingginya tingkat kekambuhan infeksi dan morbiditas dan mortalitas setelah debridemen dan irigasi mediastinum dan drainase, sebagian besar ahli menganjurkan penerapan flap otot yang sesuai atau cangkok flap omental besar untuk pengobatan dalam satu fase.
5. Perbandingan berbagai metode.
Untuk pasien dengan infeksi ringan dan perjalanan awal penyakit, metode drainase siram tertutup dapat diterapkan dan gejala infeksi dapat dikendalikan dan disembuhkan. Namun, kadang-kadang hanya daerah sternum dan subpektoral yang terinfeksi yang hanya diobati dengan sayatan, goresan, dan drainase, yang masih belum dapat disembuhkan, dan waktu perawatan diperpanjang dan pasien sangat menderita. Liu Wei dkk. juga melaporkan bahwa untuk infeksi sternal kronis meskipun bersikeras untuk melakukan pertukaran obat terbuka selama 3 bulan, pada akhirnya tidak ada perbaikan yang terlihat. Dalam kasus infeksi kronis berulang, peradangan sering terbatas pada segmen tertentu dari tulang dada, dan melakukan pembilasan sederhana dan penggantian pembalut membutuhkan penggantian pembalut jangka panjang, yang menyakitkan dan rentan terhadap pembentukan saluran sinus dan lebih banyak kegagalan jangka panjang untuk sembuh. Oleh karena itu, debridemen bedah + perbaikan transfer flap miokutaneus adalah pengobatan pilihan untuk infeksi berulang, terutama dalam kasus di mana pengobatan dengan drainase siram tertutup telah gagal. Tiga kondisi berikut ini diperlukan untuk perawatan bedah untuk mencapai penyembuhan satu tahap.
(1) Pengangkatan lesi dan benda asing secara menyeluruh seperti tulang mati, jaringan granulasi, kabel dan benang untuk mencapai tidak ada sumber infeksi dan membuat area bedah relatif steril.
(2) Area yang rusak setelah pengangkatan lesi perlu diisi dengan flap otot yang ditransfer untuk menghilangkan rongga mati sehingga tidak ada penumpukan darah dan cairan pada trauma setelah operasi untuk menghindari infeksi ulang.
(3) Flap harus dijahit dan diperbaiki dengan hati-hati sehingga tidak ada benang atau benda asing yang tertinggal di luka sebanyak mungkin untuk menghindari pembentukan risiko infeksi ulang yang tersembunyi.
Hal ini dipelajari melalui tindak lanjut bahwa pada pasien dengan osteomielitis sternum yang diobati dengan perbaikan transfer flap otot, luka sembuh dalam 15-20 hari, tidak ada kekambuhan osteomielitis sternum atau kostokondritis yang terlihat, gejala nyeri menghilang atau membaik secara signifikan, dan lokal awal, meskipun sedikit meningkat, atrofi otot dan elevasi menghilang setelah 3 bulan dengan hasil yang baik. Pada pasien dengan osteomielitis sternum bersamaan, pengobatan dengan omentum besar yang layak atau flap otot dapat meningkatkan tingkat kesembuhan infeksi sternum dan menurunkan tingkat kematian hingga kurang dari 10%. Dalam kasus myoflap, Yellin dkk. menyarankan bahwa untuk pasien dengan infeksi yang terlambat terdeteksi, trauma yang kompleks, dan kerusakan sternum yang parah, prosedur bertahap harus digunakan, yaitu, debridemen tahap pertama dengan luka terbuka, diikuti dengan transplantasi flap jaringan tahap kedua ketika infeksi terkontrol. 98,0% pasien dengan mediastinitis sembuh dalam waktu 6 minggu, dengan tingkat kematian 4,0% dalam 30 hari. Szerafin dkk. menyimpulkan bahwa infeksi mediastinum awal dapat berhasil disembuhkan dengan debridemen dan irigasi serta drainase setelah diagnosis dini, tetapi jika pasien menunda pembedahan karena alasan lain atau jika tulang dada terinfeksi secara ekstensif atau pengobatan konservatif gagal, pasien harus dirawat dengan flap otot yang layak. Mereka merangkum pilihan pengobatan untuk 70 pasien dengan mediastinitis setelah bedah jantung dan menganalisanya untuk perbandingan. Hasilnya menunjukkan bahwa tingkat infeksi berulang dan kematian pada kelompok “flap jaringan lunak” masing-masing adalah (14,0%, 6/43) dan (11,6%, 5/43), lebih rendah dibandingkan dengan kelompok “siram dan tiriskan” (38,5%, 10/26) dan (15,4%, 4/26). 4/26) lebih rendah.
Setiap jenis flap jaringan lunak memiliki kelebihan dan kekurangannya sendiri dalam praktiknya: penerapan transfer omentum mayor untuk memperbaiki dan mengisi rongga residu yang terbentuk oleh infeksi memerlukan pembukaan rongga perut untuk membebaskan omentum mayor, yang lebih rumit, traumatis dan memiliki lebih banyak komplikasi. Meskipun lebih mudah untuk mengangkat otot latissimus dorsi, namun perlu untuk mengubah posisi selama operasi, yang meningkatkan kebosanan operasi. Misalnya, beberapa pasien setelah pencangkokan bypass arteri koroner tidak dapat menggunakan kedua sisi pada saat yang sama, karena untuk pasien seperti itu, arteri toraks interna kiri bebas sebagai pembuluh cangkok, dan agar tidak mempengaruhi aliran darah sternum kiri, hanya otot pektoralis mayor kanan yang dapat digunakan, dan flap otot rektus abdominis dapat dengan mudah menyebabkan kelemahan dinding perut dan hernia insisional setelah eksisi, dan dinding perut perlu diperkuat dengan jaring polipropilen jika perlu.
Untuk pasien yang berbeda, flap jaringan lunak yang tepat perlu dipilih sesuai dengan situasi aktual untuk memperbaiki cacat jaringan yang terbentuk setelah pengangkatan total jaringan nekrotik.