Osteomielitis hematogen akut, juga dikenal sebagai osteomielitis akut, adalah penyakit inflamasi yang disebabkan oleh invasi hematogen jaringan ikat di dalam sumsum tulang oleh bakteri septik dalam banyak kasus. Jarang, infeksi menyebar dari jaringan lunak yang berdekatan atau sekunder akibat fraktur terbuka. Jika tidak diobati, struktur tulang dapat hancur dan dapat terjadi kecacatan, dan infeksi bahkan dapat menyebar dan mengancam jiwa. Dalam beberapa kasus, penyakit ini bisa menjadi kronis dan berlangsung lama. Karena paling sering terlihat pada anak-anak, hal ini dapat mempengaruhi nutrisi dan pertumbuhan mereka.
Penyebab
(A) Penyebab
Organisme penyebab sering kali adalah Staphylococcus aureus hemolyticus, tetapi dalam beberapa tahun terakhir ini, ada juga Staphylococcus hemolyticus putih yang lebih ganas, kadang-kadang salmonella, pneumococcus atau bakteri septik lainnya, yang sebagian besar resisten terhadap penisilin dan streptomisin. Lesi primer yang umum termasuk pustula, abses gingiva, dan infeksi saluran pernapasan bagian atas.
(B) Patogenesis
Untuk perkembangan osteomielitis, besarnya virulensi bakteri merupakan faktor ekstrinsik dan kondisi sistemik atau resistensi kerangka lokal merupakan faktor intrinsik. Epifisis tulang panjang memiliki banyak arteri terminal kecil dengan sirkulasi yang kaya dan aliran darah yang lambat, sehingga memudahkan bakteri untuk berkembang biak. Beberapa bakteri, seperti stafilokokus, sering terakumulasi dalam kelompok dan membentuk emboli di arteri kecil, menghalangi ujung pembuluh darah dan menyebabkan nekrosis jaringan lokal, yang memfasilitasi pertumbuhan bakteri dan perkembangan infeksi. Secara klinis, cedera jaringan lokal akibat keseleo dan memar sering merupakan penyebab tidak langsung osteomielitis.
Racun bakteri dapat mengganggu sirkulasi kapiler di epifisis 48 jam setelah timbulnya infeksi, menghasilkan nanah di epifisis, yang memasuki subperiosteum melalui sistem Harvard dan kanal Volkmann, menyebabkan pengupasan periosteal dan mengakibatkan koeksistensi penghancuran tulang, nekrosis, dan respons perbaikan yang diinduksi yang dihasilkan (osteomalacia). Pada tahap awal, destruksi dan nekrosis lebih dominan, dengan lapisan dalam tulang kortikal menerima suplai darah dari epifisis; setelah suplai darah terganggu, tulang menjadi nekrotik dan jaringan granulasi memisahkannya dari tulang yang masih hidup, membentuk fragmen tulang mati. Tahap selanjutnya didominasi oleh proliferasi tulang.
Setelah terbentuknya fokus infeksi intraoseus, sebagian besar terdapat tanda-tanda toksemia yang parah karena tulang di sekitarnya dan drainase yang buruk. Kemudian, seiring dengan meluasnya abses, infeksi menyebar ke arah resistensi lokal yang lebih sedikit ke daerah sekitarnya (Gambar 1).
1. Jalur penyebaran abses
(1) Abses menyebar ke ujung tulang panjang. Karena lempeng epifisis memiliki kemampuan yang kuat untuk menahan infeksi, nanah tidak mudah menembus lempeng epifisis ke dalam rongga sendi, dan sebagian besar menyebar ke rongga sumsum tulang, yang mengakibatkan keterlibatan rongga sumsum tulang. Ketika tekanan nanah dalam rongga sumsum meningkat, nanah dapat menyebar ke lapisan subperiosteal di sepanjang kanal pusat dan membentuk abses subperiosteal.
(2) Nanah menerobos metafisis dan menembus ke dalam subperiosteum untuk membentuk abses subperiosteal; apabila tekanannya meningkat lebih lanjut, nanah akan menerobos periosteum dan mengalir ke dalam jaringan lunak. Abses ini juga dapat menyerang rongga sumsum tulang di sepanjang kanal Harvard.
(3) Menembus ke dalam sendi dan menyebabkan artritis septik. Pada anak-anak, lempeng epifisis adalah penghalang alami terhadap infeksi dan abses tidak mudah memasuki rongga sendi, tetapi pada orang dewasa, lempeng epifisis tidak memiliki resistensi dan lebih mungkin dipersulit oleh artritis. Jika epifisis terletak di kapsul sendi (misalnya, leher femoralis terletak di kapsul pinggul), abses juga dapat menembus korteks epifisis dan masuk ke dalam sendi, mengakibatkan artritis septik (Gambar 2).
Nutrisi tulang disuplai oleh pembuluh trofoblas di dekat rongga sumsum tulang dan oleh jaringan subperiosteal pembuluh darah kecil di bagian kortikal tulang yang dekat dengan periosteum. Ketika periosteum terangkat oleh abses, korteks tulang di bagian itu kehilangan suplai darah dari periosteum, yang secara serius mempengaruhi sirkulasi tulang dan menyebabkan osteonekrosis. Setelah nanah memasuki sumsum tulang dan kanal sentral, pembuluh trofoblas yang lewat di lumen kanal membentuk trombus dan emboli nanah akibat peradangan, dan suplai darah di tulang tersumbat, mengakibatkan osteonekrosis. Distribusi dan ukuran area nekrotik tergantung pada luasnya iskemia, dan pada kasus yang parah, nekrosis seluruh batang tulang dapat terjadi. Saat periosteum terkelupas, osteoblas di lapisan periosteum yang lebih dalam mengalami peradangan yang dirangsang untuk menghasilkan tulang baru dalam jumlah besar, yang dibungkus di luar tulang yang mati dan membentuk cangkang, yang dapat berperan sebagai pendukung alih-alih tulang yang sakit, dari mana nanah mengalir keluar. Potongan kecil tulang mati dapat diserap atau dibuang melalui saluran sinus, sedangkan potongan besar tulang mati tidak dapat dibuang atau diserap, rongga mati tidak dapat ditutup, luka tidak sembuh dalam waktu lama dan menjadi osteomielitis kronis.
Gejala
Lokasi osteomielitis yang paling umum adalah femur bawah dan tibia atas, diikuti oleh femur atas, humerus dan radius distal. Namun, ini dapat terjadi pada semua tulang lainnya. Tanda dan gejala bervariasi dengan tingkat keparahan infeksi, lokasi, tingkat peradangan, durasi penyakit, usia anak, dan ukuran resistensi, dan secara luas dapat diklasifikasikan menjadi tiga jenis.
1. Tipe septikemia Tipe ini menyumbang sekitar 80%. Gejala sistemik adalah manifestasi dari sepsis akut, mungkin ada demam tinggi, koma, delirium dan gejala lainnya. Bahkan syok toksik dapat terjadi. Karena penyebaran darah, sering disertai dengan infeksi serius di tempat lain, seperti perikarditis purulen, pneumotoraks, abses otak, dll. Kasus yang parah dapat dipersulit oleh lesi migrasi di jantung, paru-paru, hati, ginjal dan organ lainnya, yang menyebabkan gangguan fungsional dari beberapa organ. Gejala lokal meliputi nyeri hebat yang persisten, takut bergerak, nyeri tekan, nyeri perkusi aksial, dan pembengkakan sirkumferensial pada anggota tubuh yang terkena. Dalam beberapa kasus, gejala sistemik adalah manifestasi utama, sementara tanda-tanda lokal dari tulang yang terkena terlambat, sehingga diperlukan deteksi dini lesi tulang.
2. Artritis Komplikasi Tipe ini kebanyakan terjadi pada bayi baru lahir dan bayi kecil. Gejala sistemik sering ringan dan suhu tubuh tidak tinggi, tetapi ada iritabilitas, penolakan makan dan penambahan berat badan. Lesi sebagian besar ditemukan pada tulang paha atas, tibia atas atau humerus atas. Karena epifisis termasuk dalam kapsul sendi atau penghancuran epifisis mempengaruhi dasar perlekatan lempeng epifisis, peradangan menyebar dengan mudah ke dalam sendi dan beberapa selip atau penghancuran epifisis terjadi, yang mempengaruhi perkembangan di masa depan.
3. Tipe ini sebagian besar terlihat pada anak-anak usia sekolah, dengan gejala klinis ringan, pembengkakan dan nyeri lokal, dan pergerakan terbatas dari sendi di dekatnya. Anak-anak individu dapat mengembangkan efusi sendi simpatik.
Lesi infeksi primer dapat terlihat, dan lesi primer yang umum termasuk pustula dan abses gingiva.
Dua masalah yang harus ditangani dalam diagnosis, yaitu diagnosis penyakit dan diagnosis etiologi. Diagnosis harus dibuat lebih awal. Karena kemunculan manifestasi sinar-X yang terlambat, temuan sinar-X tidak dapat digunakan sebagai dasar untuk diagnosis, dan pemeriksaan MRI dapat diupayakan bagi mereka yang berada dalam posisi untuk melakukannya. Diagnosis osteomielitis akut adalah diagnosis yang komprehensif, dan kemungkinan osteomielitis akut harus dipertimbangkan pada semua kasus dengan manifestasi berikut: 1.
1. Hipertermia akut dan toksemia.
2. Nyeri hebat pada epifisis panjang dan keengganan untuk menggerakkan anggota tubuh.
3. Ada area nyeri tekanan yang berbeda di lokasi.
4. Jumlah sel darah putih dan rasio neutrofil meningkat. Tusukan fraksinasi lokal memiliki nilai diagnostik.
Diagnosis etiologi terletak pada mendapatkan organisme penyebab. Kultur darah dengan kultur cairan tusukan bertingkat sangat bernilai. Kultur darah berulang diperlukan untuk meningkatkan tingkat positif.
Diagnosis definitif dan pengobatan yang tepat harus dibuat lebih awal setelah timbulnya penyakit untuk menghindari perkembangan osteomielitis kronis. Telah dilaporkan dalam literatur bahwa diagnosis dan pengobatan dalam waktu 5 hari setelah onset dapat mengurangi kemungkinan osteomielitis hematogen akut berkembang ke tahap kronis.
Diet dan Kesehatan
Perawatan
Sebagian besar disebabkan oleh infeksi yang ditularkan melalui darah, sepsis harus secara aktif dicegah dan diobati; secara aktif mencegah dan mengobati berbagai penyakit menular pada kulit dan selaput lendir; secara aktif mencegah dan mengobati infeksi saluran pernapasan bagian atas, dll.
Pengobatan
(I) Pengobatan
Pengobatan dini sangat diperlukan. Setelah mengambil spesimen dan mengirimkannya untuk kultur bakteri, segera berikan antibiotik dan jangan menunggu hasil kultur. Dalam beberapa tahun terakhir, antibiotik dosis tinggi digunakan secara intravena. Saat ini, benzocillin (neopenicillin II, natrium benzocillin), ampicillin (ampicillin) atau eritromisin lebih disukai, dan kloramfenikol, sefalosporin atau gentamisin juga digunakan. Ketika organisme penyebab dan antibiotik sensitif teridentifikasi dengan jelas, obat yang efektif segera diganti. Pemberian intravena diberikan selama 2 sampai 3 minggu dan dapat diubah menjadi antibiotik oral selama 2 sampai 3 minggu setelah infeksi terkontrol. Tungkai yang terkena diimobilisasi dalam posisi fungsional dengan gips atau traksi kulit untuk memastikan istirahat, mengurangi rasa sakit dan mencegah penyebaran infeksi dan fraktur patologis. Terapi suportif sistemik tidak boleh diabaikan, seperti antipiretik, penggantian cairan, transfusi darah segar, diet protein tinggi dan multivitamin. Pada kasus toksisitas sistemik yang parah, adrenokortikosteroid dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Osteomielitis akut sering membutuhkan drainase bedah. Kasus-kasus awal dalam waktu 24 jam setelah onset dapat disembuhkan dengan terapi konservatif setelah pengobatan yang memadai dan efektif dengan penurunan suhu tubuh dan pereda nyeri. Diagnosis yang tertunda atau tertunda, seperti gejala sistemik dan lokal yang parah, memerlukan drainase bedah jika terdapat nanah pada tusukan. Penanganan bedah meliputi insisi dan drainase dengan pengeboran tulang atau dekompresi jendela. Dua tabung silikon dapat ditempatkan pada sayatan atau rongga meduler, satu untuk irigasi dengan tetesan larutan antibiotik dan yang lainnya untuk drainase. Luka dengan akumulasi nanah yang rendah bisa dijahit setelah pembilasan dengan larutan antibiotik, dan separuhnya bisa disembuhkan dalam satu tahap.
(B) Prognosis
Osteomielitis hematogen akut memiliki tingkat kematian yang tinggi tanpa adanya antibiotik. Dengan adanya antibiotik angka kematian menurun menjadi 2%-3%, tetapi pengobatannya masih belum ideal dan pengobatannya lama, sering dihitung secara bulanan, yang sangat mempengaruhi kesehatan. Pada pasien dewasa gejalanya berat dan menyakitkan. Pada bayi di bawah usia 1 tahun, osteomielitis tidak terdiagnosis dini karena gejala sistemiknya tidak jelas, dan begitu terdeteksi, epifisis telah rusak parah, menyebabkan gangguan perkembangan anggota tubuh dan kecacatan seumur hidup, yang dapat disembuhkan jika didiagnosis lebih awal dan diobati dengan antibiotik yang tepat waktu dan efektif secara lokal dan sistemik. cunha menunjukkan bahwa pengobatan yang tepat waktu dan efektif dapat menghasilkan tingkat kesembuhan 92% untuk osteomielitis hematogenous akut.
Pemeriksaan
Pasien dengan osteomielitis septik akut memiliki peningkatan leukosit dan neutrofil yang signifikan pada tahap awal penyakit, yang dapat disertai dengan anemia dan peningkatan sedimentasi. Tingkat positif kultur bakteri darah awal adalah 50% sampai 75%, dan hasil kultur darah positif biasanya diperoleh 24 jam setelah infeksi. Diagnosis dipastikan dengan tusukan tulang lokal untuk mengekstrak nanah dan apusan untuk menemukan bakteri. Uji sensitivitas bakteri harus dilakukan bersamaan dengan kultur bakteri darah dan nanah untuk memilih pengobatan antibiotik yang efektif.
Pemeriksaan sinar-X sering biasa-biasa saja dalam waktu 14 hari setelah timbulnya penyakit, dan timbulnya manifestasi sinar-X dapat ditunda hingga sekitar 1 bulan pada kasus dengan antibiotik. sulit untuk menunjukkan abses tulang berdiameter kurang dari 1 cm pada sinar-X, sehingga manifestasi sinar-X awal adalah reaksi periosteal laminar dengan epifisis yang jarang. Penghancuran tulang seperti cacing yang tersebar di daerah epifisis dengan ekstensi ke rongga meduler muncul pada sinar-X hanya ketika abses tulang kecil bergabung menjadi abses yang lebih besar, ketika tulang padat menjadi tipis dan perubahan tidak teratur di lapisan dalam dan luar muncul secara berurutan. Kerusakan tulang menghasilkan pembentukan tulang mati, yang mungkin besar atau kecil. Tulang mati yang kecil mungkin muncul sebagai bayangan kepadatan yang meningkat, terletak di rongga nanah, dan benar-benar bebas dari jaringan tulang di sekitarnya. Tulang mati yang besar mungkin merupakan seluruh segmen osteonekrosis dengan peningkatan densitas dan tidak ada struktur trabekular yang terlihat. Pada beberapa kasus, terdapat fraktur patologis.
Pemeriksaan CT dapat mendeteksi abses subperiosteal terlebih dahulu, tetapi masih sulit untuk menunjukkan abses tulang kecil.
3. Pemeriksaan MRI dapat mendeteksi sinyal abnormal inflamasi pada epifisis dan diafisis tulang panjang pada tahap yang jauh lebih awal, dan juga dapat menunjukkan abses subperiosteal. Oleh karena itu, pemeriksaan MRI secara signifikan lebih baik daripada pemeriksaan sinar-X dan CT.
4. Vasodilatasi dan peningkatan pembuluh darah di lokasi lesi membuat 99mTc terkonsentrasi di epifisis pada tahap awal, dan hasil positif biasanya tersedia 48 jam setelah timbulnya penyakit. Pencitraan tulang radionuklida hanya dapat menunjukkan lokasi lesi, tetapi tidak dapat membuat diagnosis kualitatif, sehingga tes ini hanya memiliki nilai diagnostik tidak langsung.
Diferensiasi
Penyakit yang perlu dibedakan adalah sebagai berikut.
1. Selulitis jaringan lunak atau abses dalam Pembengkakan sebagian besar terbatas pada satu sisi tungkai, tanpa nyeri perkusi aksial.
2. Nyeri tungkai yang diinduksi scurvy, paralisis semu dan hematoma subperiosteal Riwayat defisiensi vitamin C dan lesi spesifik scurvy pada epifisis x-ray, dengan gejala yang cepat sembuh setelah pemberian vitamin C.
3. Hiperplasia osteokortikal infantil terutama terlihat pada bayi di bawah usia 6 bulan, dengan gejala sistemik ringan, mungkin mengalami demam rendah, lekas marah, pembengkakan lokal, anggota badan mungkin lumpuh semu. x-ray ditandai dengan sejumlah besar tulang baru di bawah periosteum, seperti timbulnya tulang panjang, lesi terbatas pada kader tulang, tidak pernah menyebar ke epifisis dan epifisis.
4. Leukemia akut dengan kerusakan tulang yang terbatas sering salah didiagnosis sebagai osteomielitis bila disertai demam dan sedimentasi darah yang dipercepat dengan jumlah sel darah putih normal, dengan pembengkakan dan nyeri tekan lokal. Namun, perhatian pada riwayat medis, dekalsifikasi difus dan munculnya lesi baru yang terkena dampak pada sinar-X menunjukkan gangguan sistemik, yang dapat didiagnosis dengan aspirasi sumsum tulang.
Komplikasi
Penyakit ini sering dikaitkan dengan infeksi serius di daerah lain, seperti perikarditis septik, pneumotoraks, abses otak, dan fokus migrasi di jantung, paru-paru, hati, ginjal, dan lain-lain, yang menyebabkan syok toksik dan gangguan fungsional dari beberapa organ.