TUJUAN: Untuk menyelidiki nilai dan keamanan biopsi stereotaktik lesi batang otak.
METODE: Untuk merangkum secara retrospektif tingkat diagnostik positif dan komplikasi operasi biopsi stereotaktik untuk lesi batang otak pada 68 kasus.
HASIL: Di antara mereka, 64 kasus didiagnosis dengan jelas oleh biopsi stereotaktik, dengan tingkat diagnostik positif 94,12%. Tidak ada kasus fatal dan tingkat komplikasi adalah 2,94%.
KESIMPULAN: Biopsi stereotaktik lesi batang otak dapat membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis lesi dan dengan demikian memilih rencana perawatan individual dan meningkatkan prognosis. Wang Hongwei, Departemen Bedah Saraf, Rumah Sakit Umum Angkatan Laut
Diagnosis lesi yang akurat pada batang otak adalah dasar untuk pengobatan dan prognosis yang efektif [3], [4]. Kemajuan dalam teknologi pencitraan, khususnya resonansi magnetik, telah memungkinkan lokalisasi penyakit batang otak, tetapi menegakkan diagnosis yang akurat dalam banyak kasus memerlukan dasar histologis. Lokasi batang otak yang dalam dan kepentingan neurologisnya membuat biopsi bedah terbuka sulit dilakukan pada kebanyakan kasus. Penentuan posisi yang tepat dari teknik stereotaktik invasif minimal telah membuat biopsi lesi batang otak menjadi alat yang umum. Kepositifan diagnostik dan keamanan biopsi lesi batang otak stereotaktik telah meningkat selama dekade terakhir di institusi kami dan dirangkum di bawah ini untuk kepentingan kolega kami.
Data dan metode
1. Data umum: Dari November 1995 hingga Februari 2011, total 68 kasus biopsi stereotaktik lesi batang otak dilakukan, 35 laki-laki dan 33 perempuan, berusia 1 hingga 71 tahun, dengan usia rata-rata 32,1 tahun. 58 kasus glioma, 5 kasus limfoma, 2 kasus peradangan, dan 3 kasus lesi demielinisasi didiagnosis pada pencitraan pra-operasi. 25 kasus lesi terletak di otak tengah, 27 kasus di otak pontine dan 16 kasus di medula atas.
2. Metode pembedahan: 42 kasus menjalani biopsi stereotaktik berbingkai, 26 kasus menjalani biopsi stereotaktik tanpa bingkai, 15 kasus dipandu oleh CT dan 53 kasus oleh MRI. 39 pasien menjalani rute tusukan transkranial ipsilateral dan 29 pasien menjalani rute tusukan hemisfer serebelar suboksipital transkranial. Biopsi stereotaktik berbingkai: Sistem stereotaktik berbingkai Leksell digunakan untuk mendesain target dan lintasan tusukan dalam sistem perencanaan, dengan prinsip bahwa lintasan tusukan harus menghindari melewati area fungsional yang penting, pembuluh darah intrakranial penting dan sistem ventrikel. Jalur tusukan transfrontal dipilih untuk lesi otak tengah dan pontine atas, dan jalur hemisfer transcerebellar diambil untuk lesi dari pontine bawah ke medula oblongata. Biopsi dilakukan di bawah anestesi lokal sesuai dengan rencana pembedahan, dan biopsi diambil dengan menggunakan jarum eksisi lateral bertekanan negatif dalam kisaran tertentu dari atas ke bawah titik target, dan biopsi dikirim untuk patologi beku serta patologi parafin. Biopsi stereotaktik tanpa bingkai: Instrumen stereotaktik tanpa bingkai CAS-R-2 digunakan untuk mendesain titik target dan lintasan tusukan dalam sistem perencanaan stereotaktik tanpa bingkai. Prinsip-prinsip desainnya sama dengan sistem berbingkai, sambungan lengan robot disesuaikan menurut parameter komputer, dan titik masuk kulit kepala ditentukan sesuai dengan arah yang ditunjukkan oleh lengan robot.
Hasil
Diagnosis patologis definitif diperoleh pada 64 kasus (lihat Tabel 1), dengan tingkat biopsi positif 94,12%, termasuk 95,2% untuk biopsi stereotaktik berbingkai dan 92,3% untuk biopsi stereotaktik tidak berbingkai. 39 pasien memiliki diagnosis klinis pra operasi yang sama, 4 tidak memiliki diagnosis patologis definitif, dan semua memiliki diagnosis pra operasi glioma, di mana 1 pasien menghentikan operasi karena reaksi intraoperatif yang parah, 2 memiliki gliosis dan 1 memiliki Dalam satu kasus, operasi dihentikan karena reaksi intraoperatif yang parah, dalam dua kasus gliosis dan dalam satu kasus jaringan nekrotik tanpa sel tumor. Dua pasien menunjukkan tanda-tanda kerusakan neurologis setelah pembedahan: satu pasien mengalami kelumpuhan saraf okulomotor ipsilateral dan satu pasien mengalami kelumpuhan ringan pada anggota tubuh kontralateral.
Diagnosis patologis dari 68 biopsi lesi batang otak
Jenis patologi Jumlah kasus
————————————————————————–
Glioma dari semua tingkatan 45
Limfoma 3
Penyakit neurodegeneratif 2
Sklerosis multipel dan penyakit demielinasi verrucous 5
Gangguan inflamasi non-spesifik 2
Infark batang otak 2
Tuberkulosis batang otak 1
Abses batang otak 1
Tumor metastatik 2
Nekrosis radiasi 1
Hasil negatif 4
Diskusi
Kebutuhan untuk biopsi batang otak dan indikasinya: batang otak kecil dan memiliki berbagai lesi, termasuk tumor, peradangan, malformasi vaskular, perdarahan dan infark, lesi demielinasi dan proliferasi sel glial non-spesifik [7]. Pada tahun 2008, Sanai melaporkan 13 biopsi batang otak dengan kesepakatan 42% antara pencitraan dan diagnosis patologis pasca operasi [4], dan dalam 39 kasus dalam makalah ini, diagnosis patologis konsisten dengan diagnosis pencitraan pra operasi, terhitung 60,9%. Indikasi untuk biopsi stereotaktik lesi batang otak adalah sebagai berikut: 1) lesi batang otak yang tidak dapat didiagnosis dengan jelas melalui pencitraan; 2) ketika diagnosis klinis tumor batang otak tidak dapat direseksi melalui pembedahan, biopsi jaringan dapat dilakukan untuk mengklarifikasi diagnosis patologis dan memandu radioterapi dan kemoterapi yang sebenarnya serta radioterapi interstitial pada saat yang sama dengan biopsi; 3) lesi tumor kistik dapat dibiopsi dan aspirasi cairan kistik dan injeksi intrakapsular dapat dilakukan pada waktu yang sama. Biopsi dapat disertai dengan aspirasi cairan kistik, injeksi rongga kistik obat radioterapi internal, dan lain-lain; 4. Penyakit seperti abses dengan drainase nanah untuk kultur dan irigasi rongga nanah; 5. Lesi batang otak jinak dapat dibedakan dari tumor dengan biopsi stereotaktik, sambil memandu perawatan medis.
Poin teknis biopsi stereotaktik lesi batang otak: 1. Pemilihan target tusukan: pemilihan target tusukan yang benar adalah kunci untuk memastikan keberhasilan pengambilan sampel biopsi, biasanya dipandu oleh pemindaian MRI, dan pertimbangan pra operasi penyakit seperti tumor umumnya didasarkan pada lokasi peningkatan lesi yang jelas sebagai target, tumor kistik dapat didasarkan pada dinding kista yang jelas sebagai target, dan lesi seperti abses didasarkan pada pusat rongga kistik sebagai target. PET dapat membedakan aktivitas jaringan tumor dengan metabolisme jaringan dan tingkat aglutinasi nuklein, dan PET pra operasi dapat memandu pemilihan target selama operasi dan meningkatkan kepositifan diagnosis biopsi [5], [12]. Untuk lesi difus, seperti glioma difus atau lesi demielinisasi, target dapat diidentifikasi dengan bantuan analisis muka gelombang magnetik nuklir. 2. Desain rute tusukan: rute transkranial ipsilateral digunakan untuk lesi otak tengah di atas tingkat potongan tirai serebelar [1], [2], dengan titik masuk yang terletak di depan gyrus precentral dan di belakang jahitan koronal, dan arah tusukan sejajar dengan arah serabut saraf antara korteks dan otak tengah, menghindari kolam celah lateral, kolam krikoid, dan thalamus, dan Jalur pontine dan medula superior di bawah tirai serebelar sebagian besar diambil melalui hemisfer serebelar ke lengan pontine, menghindari dasar empat ventrikel (lihat Gbr. 2) [4], [6], [7], [13]. Amundson EW 2005 melaporkan 6 biopsi lesi pontine submural melalui jalur parenkim kontralateral, melaporkan tingkat diagnostik positif 100%, dan penulis mencatat bahwa jalur ini lebih langsung dan 3. pilihan anestesi: biopsi berbingkai sebagian besar dilakukan dengan anestesi lokal, yang membantu mengamati perubahan kesadaran pasien dan fungsi neurologis, untuk menyesuaikan kedalaman entri biopsi tepat waktu atau untuk mengakhiri proses pada waktu yang tepat [9], dan untuk mempersingkat waktu pemulihan prosedur. Alat tusuk terintegrasi dengan aman ke dalam kepala pasien melalui bingkai, sehingga perubahan intraoperatif pada posisi kepala pasien tidak memengaruhi akurasi tusukan. Pada anak-anak dan pasien dengan kelainan mental, tusukan dilakukan dengan anestesi umum. Pendekatan orientasi tanpa bingkai memiliki dampak langsung pada keakuratan prosedur karena perubahan posisi kepala intraoperatif dan tusukan paling sering dilakukan dengan anestesi umum.
Keakuratan dan keamanan biopsi batang otak: Sanai N 2008 melaporkan 13 biopsi batang otak dengan tingkat diagnostik positif 92% dan satu pasien dengan perkembangan pasca operasi kelumpuhan neurologis pada 8% kasus, tanpa kematian[4]. Shad A 2005 melaporkan 13 biopsi batang otak, 7 di otak tengah, 1 di otak pontine dan 2 di medula oblongata. 12 pasien memiliki diagnosis patologis definitif setelah operasi, tanpa kematian dan 3 kasus kelumpuhan saraf kranial sementara dengan komplikasi minimal [9]. Dalam makalah ini, tingkat biopsi positif adalah 94,12%, dengan tingkat komplikasi 2,94% dan tidak ada kematian. Data yang dilaporkan di atas menunjukkan bahwa biopsi stereotaktik batang otak memiliki akurasi dan keamanan yang dapat diandalkan.
Perbandingan dua metode biopsi terarah: Dengan penempatan stereotaktik berbingkai bingkai kepala pada tengkorak pasien dengan empat sekrup, gerakan intraoperatif kepala pasien tidak mengganggu operasi, dan bingkai dapat dikombinasikan dengan pisau gamma, memungkinkan perawatan pisau gamma langsung untuk lesi yang jelas-jelas tumor pada biopsi. Kekurangan: pemasangan rangka meningkatkan beban psikologis pasien dan rasa sakit fisik; efek termal medan magnet selama pemindaian pemosisian MRI membakar kulit kepala pasien melalui rangka; kebutuhan akan adaptor antara rangka dan MRI membuatnya tidak mungkin untuk melakukan pemindaian pemosisian pada orang dengan tipe tubuh khusus; obstruksi rangka menyulitkan untuk melakukan lintasan tusukan tertentu; kekuatan tengkorak yang rendah pada anak-anak dan osteoporosis pada lansia membuat fiksasi sekrup pada rangka menyebabkan haematoma epidural. Instrumen stereotaktik tanpa bingkai -R-2 dipandu untuk prosedur biopsi stereotaktik dengan dukungan lengan robotik yang dihubungkan oleh lima sendi presisi, yang merupakan struktur kaku dengan kekokohan tinggi dan akurasi pemosisian tinggi yang terbukti secara klinis [15]. Stereotaktik tanpa bingkai menghindari rasa sakit yang disebabkan oleh bingkai kepala tetap dan pembatasan bingkai kepala ke ruang operasi bedah, menghilangkan langkah-langkah membosankan untuk membongkar dan merakit bingkai kepala dan mempersingkat waktu operasi; lengan robotik terhubung ke stasiun kerja komputer, dan bagian penyesuaian parameter lengan robotik cerdas dan lebih mudah dioperasikan [2], [15]. Teknik biopsi stereotaktik tanpa bingkai memiliki keterbatasannya sendiri: ruang virtual otak manusia menyatu dengan ruang aktual melalui penanda kulit kepala, yang dapat mempengaruhi keakuratan lokalisasi ketika penanda dipindahkan oleh traksi kulit kepala dan perubahan posisi kepala; itu tidak dapat dikombinasikan langsung dengan lokalisasi pisau gamma. Kedua modalitas biopsi batang otak telah terbukti mendekati dalam hal keamanan dan akurasi, dengan keunggulannya masing-masing, dan dapat digunakan secara selektif tergantung pada situasi pasien.
Kesimpulan: Teknik biopsi batang otak stereotaktik aman, dapat diandalkan dan memiliki tingkat diagnostik positif yang tinggi. Ketika lesi di batang otak tidak dapat didiagnosis secara akurat berdasarkan data pencitraan dan gejala klinis, prosedur biopsi stereotaktik dapat digunakan untuk mendapatkan diagnosis patologis yang akurat, yang penting untuk pengobatan yang benar dan penilaian prognostik penyakit [3], [4].