I. Diagnosis leukemia promyelositik akut
I Tujuan: Menetapkan prosedur operasi standar untuk diagnosis umum dan pengobatan leukemia promyelositik akut guna memastikan ketepatan dan standardisasi perawatan pasien.
II Cakupan: Berlaku untuk diagnosis dan pengobatan pasien dengan leukemia promyelositik akut.
III Dasar diagnostik.
Menurut Klasifikasi Tumor Organisasi Kesehatan Dunia. Patologi dan Genetik Tumor Jaringan Hematopoietik dan Limfoid (2008), Kriteria Diagnostik dan Kemanjuran untuk Kelainan Darah (Edisi ke-3, Science Press)
IV Protokol diagnostik
1. Mengambil riwayat kesehatan
Riwayat harus mencakup gejala-gejala yang dialami pasien (anemia, perdarahan, infeksi, dan infiltrasi ekstramedulla)
Riwayat harus mencakup waktu timbulnya, tingkat keparahan dan pengobatan, dengan perhatian khusus pada gejala perdarahan.
Riwayat pribadi harus mencakup riwayat tumor dan riwayat tumor dalam keluarga; tanyakan riwayat penyakit organ penting lainnya.
Pemeriksaan fisik harus mencakup: anemia, tanda-tanda yang berhubungan dengan perdarahan, pembesaran kelenjar getah bening hati dan limpa, adanya lesi infeksi, dll.
2. Ujian masuk
2.1 Pada konsultasi awal
2.1.1 Rutin: darah rutin, urin rutin, feses rutin + darah okultisme, golongan darah
2.1.2 Sumsum tulang
2.1.2.1 Klasifikasi sumsum tulang (harus menyertakan deskripsi spesifik dari tiga jalur hematopoiesis patologis)
2.1.2.2 Patologi biopsi sumsum tulang (parafin tertanam, dengan pewarnaan imunohistokimia untuk patologi sumsum tulang;
Tes NPM1), tunda operasi biopsi sumsum tulang jika terdapat kecenderungan perdarahan klinis yang signifikan/ kelainan yang signifikan pada tes koagulasi.
2.1.2.3 Histokimia lengkap
2.1.2.4 N-ALP, PAS, pewarnaan besi, pelabelan enzim megakariosit
2.1.2.5 Kariotipe kromosom (termasuk fluoresensi PML/RARα in situ imunohibridisasi)
2.1.2.6 Sitometri aliran imunofenotipe
2.1.2.7 Biologi molekuler
Barang-barang wajib.
PML/RARα (kuantitatif), mutasi FLT3/ITD, mutasi FLT3/TKD
Wajib tetapi belum dilakukan di institusi kami.
Skrining gen fusi terkait RARα
Opsional tetapi belum tersedia: Skrining gen fusi terkait RARα
Mutasi NPM1, mutasi c-Kit, mutasi CEBPa
Opsional tetapi belum tersedia di institusi kami: mutasi IDH1, mutasi WT1, mutasi CEBPa
Mutasi IDH1, mutasi WT1, MLL-PTD, BAALC, EGR, tingkat ekspresi MN1, MLL, EVI1 dan kelainan gen terkait lainnya, skrining Micro-RNA
2.1.2.8 Morfologi mikroskopis elektron dan imunohistokimia (MPO, PPO)
2.1.2.9 Protein P170 (imunofenotipe resistensi obat)
2.1.2.10 MDR1 (gen resistensi multi-obat)
2.1.3 Biokimia
2.1.3.1 Fungsi hati dan ginjal, glukosa puasa
2.1.3.2 Antibodi hepatitis B dan C, antibodi hepatitis A
2.1.3.3 Elektrolit enam
2.1.3.4 Dehidrogenase laktat dan isoenzim
2.1.3.5 Profil enzim jantung
2.1.4 Imunologi
2.1.4.1 Kuantifikasi imunoglobulin
2.1.4.2 Subset limfosit
2.1.5 Oktet koagulasi
2.1.6 EKG lainnya, film dada/contact dada, USG abdomen, CT tengkorak (dugaan perdarahan intrakranial, leukemia sistem saraf pusat)
2.1.7 Pemeriksaan fundus, rongga mulut, telinga, hidung dan tenggorokan
2.1.8 Bakteri, kultur mikobakteri + sensitivitas obat
2.1.8.1 Kultur hidung, mulut, faring, kulit, perineum, perianal, dan dahak rutin dan kultur sekresi dari tempat yang terinfeksi pada saat masuk
2.1.8.2 Kirim kultur sekresi dari tempat yang dicurigai karena alasan non-infeksius jika suhu lebih dari 38,5°C selama lebih dari 2 hari di rumah sakit.
2.1.9 Pemeriksaan cairan serebrospinal
Termasuk tekanan, rutin, biokimia, β2 mikroglobulin, deteksi penyakit residu mikro sitometri aliran (pengujian cairan serebrospinal tidak dipertimbangkan untuk saat ini sampai remisi total tercapai)
2.2 Fase induksi: Klasifikasi sumsum tulang, transkrip PML-RAR akan ditinjau pada hari ke 28-42 terapi induksi.
Pasien akan memasuki perawatan pasca-remisi jika dalam kondisi remisi hematologi lengkap.
2.3 Periode perawatan pasca-remisi
2.3.1 Morfologi sumsum tulang dan kuantifikasi gen fusi akan dilakukan sebelum setiap sesi kemoterapi konsolidasi, diikuti dengan FISH reguler dan kuantifikasi gen fusi setelahnya.
2.3.2 Jika terdapat kelainan kariotipe dan penanda biologis molekuler lainnya (misalnya kelainan FLT3, dll.) pada saat diagnosis awal, lakukan tes ulang hingga normal.
2.3.3 Kuantifikasi imunoglobulin diulang setelah remisi, pada 3, 6, 12, 18, 24, dan 36 bulan.
2.3.4 Subset limfosit yang ditinjau setelah remisi, 3, 6, 12, 18, 24, 36 bulan
2.4 Setelah kambuh
2.4.1 Klasifikasi sumsum tulang.
2.4.2 Kariotipe kromosom.
2.4.3. Sitometri aliran imunofenotipe.
2.4.4 Tes biologi molekuler lihat item pemeriksaan awal.
2.4.5 Gen resistensi multidrug (MDR1), fenotipe resistensi multidrug (P170), sensitivitas obat kombinasi leukemia.
2.4.6 Subset limfosit darah tepi.
2.4.7 Kuantifikasi imunoglobulin.
II. Pilihan rejimen pengobatan untuk pasien yang toleran terhadap antrasiklin atau hipertrigonellin (pasien berusia kurang dari 60 tahun)
(obat sitotoksik seperti hidroksiurea dan sitarabin dapat ditambahkan dalam jumlah yang sesuai sesuai dengan perubahan jumlah leukosit selama pengobatan; untuk leukemia di atas 30´109/L selama terapi induksi, sitarabin 100 mg / hari dapat ditambahkan)
(i) Pasien dengan WBC <10´109/L diacak ke dalam kelompok 1, 2 dan 3. 1. Kelompok perlakuan ATRA + HHT (kelompok studi) Terapi induksi ATRA 30mg/M2/hari, secara oral selama 4-6 minggu HHT 2.5mg/M2/hari (dimulai pada hari ke 3-5 pengobatan ATRA) melalui infus IV selama 7 hari Terapi konsolidasi: (ATRA 30mg/M2/hari selama 1-2 minggu dengan setiap rangkaian kemoterapi) Rejimen I HA HHT 2.5mg/M2/hari secara intravena pada hari ke 1-6 Ara-C 100mg / M2 / hari IV tetes terus menerus, hari 1-6 Rejimen II HA HHT 2.5mg/M2/hari secara intravena, hari 1-6 Ara-C 100mg / M2 / hari IV tetes terus menerus, hari 1-6 III Rejimen HA HHT 2.5mg/M2/hari secara intravena, hari 1-6 Ara-C 100mg / M2 / hari IV tetes terus menerus, hari 1-6 2. Kelompok terapi induksi ATRA + DNR (kelompok kontrol). Terapi induksi ATRA 30mg/M2/hari secara oral selama 4-6 minggu DNR 45mg/M2/hari (dimulai pada hari ke 3-5 pengobatan ATRA), intravena selama 3 hari (atau jumlah total dibagi menjadi 4-5 hari); atau desoksorubisin (IDA) 8mg/M2/hari (dimulai pada hari ke 3-5 pengobatan ATRA), intravena selama 3 hari (atau jumlah total dibagi menjadi 4-5 hari) (DNR dapat digantikan oleh IDA pada semua rejimen berikut) dapat digantikan oleh IDA) Terapi konsolidasi: (ATRA 30mg/m2/hari selama 1-2 minggu dengan setiap rangkaian kemoterapi) Rejimen I DA DNR 45mg/M2/hari, infus intravena, hari 1-3 Ara-C 100mg / M2 / hari IV tetes terus menerus, hari 1-6 Rejimen DA II DNR 45mg / M2 / hari infus intravena, hari 1-3 Ara-C 100mg / M2 / hari IV tetes terus menerus, hari 1-6 Regimen III MA Mitoxantrone (Mito) 6-8mg/M2/hari infus intravena, hari 1-3 Ara-C 100mg / M2 / hari IV tetes terus menerus, hari 1-6 3. Kelompok terapi induksi ATRA + DNR + HHT (kelompok studi) Terapi induksi ATRA 30mg/M2/hari secara oral selama 4-6 minggu DNR 45mg/M2/hari (mulai hari ke 3-5 pengobatan ATRA), infus intravena selama 3 hari (atau bagi jumlah total menjadi 4-5 hari) HHT 2.5mg/M2/hari (dari hari ke 3-5 pengobatan ATRA), IV selama 7 hari Terapi konsolidasi Saya memiliki rejimen HHT 2.5mg/M2/hari secara intravena pada hari ke 1-6 DNR 45mg / M2 / hari secara intravena pada hari 1-3 Ara-C 100mg / M2 / hari IV tetes terus menerus, hari 1-6 Rejimen II HA HHT 2.5mg/M2/hari secara intravena, hari 1-6 Ara-C 100mg / M2 / hari IV tetes terus menerus, hari 1-6 Rejimen DA III DNR 45mg / M2 / hari infus intravena, hari 1-3 Ara-C 100mg / M2 / hari IV tetes terus menerus, hari 1-6 (ii) Pasien dengan WBC³10´109/L berada dalam kelompok 4. 4. Induksi ATRA + AS2O3 + DNR (atau IDA) dari kelompok remisi Terapi induksi ATRA 30mg/M2/hari secara oral selama 4-6 minggu AS2O3 0.15mg/Kg/hari (atau 10mg/d) secara intravena selama 4 minggu DNR 45mg/M2/hari (dimulai pada hari ke 3-5 setelah AS2O3), IV selama 3 hari (atau total dibagi menjadi 4-5 hari); atau desoksorubisin (IDA) 8mg/M2/hari (dimulai pada hari ke 3-5 setelah ATRA), IV selama 3 hari (atau total dibagi menjadi 4-5 hari) (DNR dapat berupa IDA pada salah satu dari rejimen berikut dapat digantikan oleh IDA) Terapi konsolidasi: (setiap rangkaian kemoterapi diikuti dengan 1-2 minggu ATRA dengan dosis 25mg/M2/d) Rejimen I DA DNR 45mg/M2/hari, infus intravena, hari 1-3 Ara-C 1.0g / M2 / 12 jam IV tetes terus menerus, hari 1-3 Rejimen DA II DNR 45mg / M2 / hari infus intravena, hari 1-3 Ara-C 1.0g / M2 / 12 jam, tetes IV terus menerus, hari 1-3 Regimen III MA Mitoxantrone (Mito) 8mg/M2/hari infus intravena, hari 1-3 Ara-C 100mg / M2 / hari IV tetes terus menerus, hari 1-6 (iii) Terapi pemeliharaan: konsisten pada keempat kelompok. (1) ATRA 25mg/M2/d, secara oral, 2 minggu/bulan, satu bulan sekali (2) 6-MP 70 mg/M2 /d (100 mg/d) secara oral selama 1 minggu/bulan dengan jeda 2 minggu MTX 20 mg/m2 secara oral pada hari ke-8 dengan jeda 2 minggu (3) Setiap 5 bulan, berikan satu siklus White Blood (Fuxing Huang Dai Tablet): 6 tablet/kali, 3 kali/hari selama 1 bulan. Atau AS2O3 0.15mg/Kg/hari (atau 10mg/d), secara intravena selama 2 minggu. Istirahat selama dua minggu dan ulangi langkah (1) dan (2) setelah pemeriksaan fungsi hati sampai remisi total tercapai dan kemudian selesaikan selama dua tahun. III. Pasien yang tidak toleran terhadap antrasiklin, hipertrikoten, dan pasien lanjut usia (usia > 60 tahun)
(Obat sitotoksik seperti hidroksiurea dan sitarabin dapat ditambahkan dalam jumlah yang sesuai sesuai dengan perubahan jumlah leukosit selama pengobatan; untuk leukemia di atas 30´109/L selama terapi induksi, 100mg/hari sitarabin dapat ditambahkan. Beberapa pasien dapat memilih untuk menggabungkan mitoxantrone untuk terapi induksi dengan dosis 6-8mg/M-2/hari × 3 hari tergantung pada fungsi jantung)
1. Terapi induksi: ATRA + AS2O3
ATRA 25-45mg/M-2/hari × 28-40 hari
AS2O3 10mg / hari × 28-35 hari
2. Terapi konsolidasi pasca-remisi: ATRA + AS2O3
ATRA 25-45mg / M-2 / hari × 14 hari / bulan, total 7 program pengobatan
AS2O3 10mg/d x 28 hari/2 bulan, 4 kali pengobatan, ATRA untuk digunakan secara bersamaan
3. Perawatan pemeliharaan hingga 2 tahun setelah remisi
(1) ATRA 25mg/M-2/hari secara oral selama 2 minggu/bulan dengan 2 minggu libur
(2) 6-MP 70 mg/M-2/hari (100 mg/hari) secara oral selama 1 minggu, libur 2 minggu MTX 20 mg/M-2 secara oral pada hari ke-8, libur 2 minggu
IV. Pasien dengan APL yang kambuh.
1, terapi induksi.
Induksi ulang ATRA + AS2O3: ATRA 25-45 mg/M-2/hari x 28-40 hari, AS2O3 10 mg/hari x 28-35 hari.
2. Pengobatan remisi pasca sumsum tulang.
(1) Transplantasi sel punca autologus dapat dilakukan untuk transfer gen fusi
(2) Bagi mereka yang memiliki gen fusi negatif tetapi tidak memenuhi syarat untuk transplantasi, AT0 10mg/d x 28 hari selama 6 program konsolidasi
(3) Transplantasi sel punca alogenik untuk donor saudara kandung/tidak sekerabat/haploid yang kompatibel dengan HLA dengan gen fusi positif
④ Untuk gen fusi positif tetapi tidak memenuhi syarat untuk transplantasi.
J: Uji klinis
B: Antibodi monoklonal GO yang dikombinasikan dengan kemoterapi
C: Kemoterapi kombinasi
3 . Terapi induksi ulang yang gagal (sumsum tulang tidak dalam kondisi remisi)
(1) Uji klinis
② Antibodi monoklonal GO yang dikombinasikan dengan kemoterapi
③ Kemoterapi kombinasi
Transplantasi sel punca hematopoietik alogenik
V. Pencegahan dan pengobatan leukemia sistem saraf pusat (CNSL).
Profilaksis CNSL (yaitu suntikan intratekal) harus dimulai setelah remisi total tercapai, dengan total
4-6 suntikan yang akan diberikan selama terapi konsolidasi.
Regimen suntikan intratekal adalah sebagai berikut
Metotreksat (MTX) 10mg,
Ara-C 50mg.
Deksametason (DXM) 10mg.
Pemantauan tindak lanjut pengobatan setelah terapi induksi dan konsolidasi: Pasien dengan APL harus dipantau selama 3-5 tahun setelah pengobatan selesai.
(i) Pemeriksaan darah tepi setiap bulan hingga 3 tahun dan setiap 3-6 bulan hingga 5 tahun.
(ii) Morfologi sel sumsum tulang setiap 3 bulan hingga 3 tahun, kemudian setiap 6 bulan hingga 5 tahun.
(iii) Pengujian gen fusi kuantitatif setiap 3 bulan hingga 3 tahun, kemudian setiap 6 bulan hingga 5 tahun; jika gen fusi negatif, lanjutkan pengobatan pemeliharaan hingga 2 tahun setelah remisi; jika gen fusi positif, tinjau kembali dalam 4 minggu, lanjutkan pengobatan pemeliharaan jika negatif, obati jika kambuh jika positif.
④Jika gen fusi negatif, pasien dengan hematokrit yang tidak beralasan harus menjalani pemeriksaan ulang sumsum tulang dan kariotipe untuk menyingkirkan sindrom mielodisplastik sekunder dan AML.
VII. Persiapan pra-kemoterapi.
1. Persiapan pra-kemoterapi untuk pasien demam.
Kultur mikroba patogen dan antibiotik segera direkomendasikan untuk pasien demam. Pasien dengan infeksi organ yang pasti harus dipilih dengan antibiotik yang sesuai dengan lokasi infeksi dan hasil kultur mikroba patogen, sedangkan pilihan agen terapeutik harus diformulasikan berdasarkan kondisi pasien dan karakteristik obat antibakteri. Untuk informasi lebih lanjut, lihat prinsip-prinsip penggunaan antibiotik untuk pasien hematologi.
2. Komponen transfusi darah.
Jika Hb80g/L, PLT20×109/L atau terjadi perdarahan aktif, transfusi sel darah merah pekat dan trombosit tunggal. Jika terdapat kecenderungan koagulasi intravaskular diseminata (DIC) atau kelainan yang jelas pada indeks uji pembekuan, maka trombosit tunggal harus ditransfusikan dengan PLT50×109/L dan suplementasi faktor pembekuan harus ditingkatkan. Indikasi untuk transfusi dapat dilonggarkan dengan adanya insufisiensi jantung.
3. Penggunaan heparin dan obat antifibrinolitik.
Heparin dosis kecil dan obat antifibrinolitik dapat digunakan dengan mengacu pada hasil tes koagulasi dan gejala perdarahan klinis.
4. Pasien dan keluarga menandatangani formulir persetujuan berikut.
Pemberitahuan tentang penyakit serius atau kritis, persetujuan untuk kemoterapi, persetujuan untuk transfusi darah, persetujuan untuk pungsi tulang, persetujuan untuk pungsi lumbal, persetujuan untuk kanulasi intravena (jika tersedia)
VIII. Perawatan selama dan setelah kemoterapi.
1. Pengendalian infeksi: lihat penggunaan antibiotik dalam hematologi
2. Pengendalian kerusakan fungsi organ yang sesuai: antiemetik, hepatoprotektif, hidrasi, alkalinisasi, pencegahan dan pengendalian nefropati asam urat (allopurinol), penekan asam, dll.
3 . Transfusi komponen: Hb80g/L, PLT20 × 109/L atau jika ada perdarahan aktif, transfusi sel darah merah pekat dan trombosit tunggal masing-masing. Jika ada kecenderungan koagulasi intravaskular diseminata (DIC)/kelainan yang jelas pada indeks tes pembekuan, maka PLT50 × 109/L harus ditransfusikan trombosit tunggal dan memperkuat suplementasi faktor pembekuan. Indikasi transfusi dapat dilonggarkan bagi mereka yang mengalami insufisiensi jantung.
4. Faktor pertumbuhan hematopoietik: Jika jumlah neutrofil absolut (ANC) kurang dari 0,5 × 109/L setelah kemoterapi, faktor perangsang koloni granulosit (G-CSF) 5μg-Kg-1-d-1 dapat digunakan.
5. Pencegahan dan pengendalian sindrom diferensiasi: Pasien dengan sindrom diferensiasi dalam terapi induksi harus segera diobati dengan glukokortikoid yang memadai.