I. Pengantar penyakit
Perforasi lambung adalah perkembangan lesi lambung ke kedalaman, penipisan dinding lambung, atau dikombinasikan dengan peningkatan tekanan yang tiba-tiba dalam rongga lambung, dapat menembus ke dalam rongga perut, di mana makanan, asam lambung, cairan duodenum, empedu, cairan pankreas, dan isi gastrointestinal yang mengiritasi secara kimiawi lainnya mengalir ke dalam rongga perut, menyebabkan nyeri perut yang parah dan menyebabkan peritonitis difus akut.
II. Klasifikasi penyakit
Perforasi ulkus dapat diklasifikasikan sebagai akut, subakut atau kronis menurut manifestasi klinisnya. Jenis perforasi tergantung terutama pada lokasi ulkus dan, pada tingkat yang lebih rendah, pada perjalanan perkembangannya dan jaringan serta organ di sekitarnya. Ulkus yang terletak pada permukaan bebas lambung atau duodenum, pada dinding anterior atau pada margin atas dan bawah, sering kali menghasilkan perforasi akut, dengan isi lambung dan duodenum mengalir ke rongga peritoneum bebas, menyebabkan peritonitis akut. Perforasi sangat kecil atau cepat tersumbat, terutama pada perut kosong, dan kontaminasi perut terbatas pada perut kanan atas; perforasi ini sering disebut sebagai perforasi subakut. Ulkus yang terletak di dinding posterior lambung atau duodenum secara bertahap membentuk adhesi dengan jaringan di sekitarnya saat berkembang lebih dalam, bermanifestasi sebagai ulkus penetrasi kronis, yang merupakan perforasi kronis. Perforasi akut secara klinis umum terjadi, diikuti oleh perforasi subakut.
Penyebab
Perforasi lambung terutama terlihat pada perforasi tukak lambung, dan sejumlah kecil perforasi kanker lambung, kadang-kadang terlihat pada lavage lambung, gastroskopi, benturan perut, dan kasus-kasus lainnya.
Patogenesis dan patofisiologi
Penyebab utama perforasi ulkus akut adalah nekrosis jaringan basal ulkus aktif, yang menembus lapisan membran plasma dan membuka rongga lambung ke rongga perut. Setelah ulkus berlubang, isi gastroduodenal yang mengandung makanan, asam lambung, empedu dan jus pankreas mengalir ke dalam rongga peritoneum, di mana mereka pertama kali dirangsang oleh asam lambung dan empedu untuk menyebabkan peritonitis kimiawi, yang mengakibatkan nyeri perut yang parah dan terus-menerus. Setelah beberapa jam, aliran isi saluran cerna berkurang, sementara eksudat akibat iritasi peritoneal meningkat, efluen saluran cerna diencerkan dan nyeri perut dapat diredakan untuk sementara. Biasanya setelah 8-12 jam, peritonitis bakteri berkembang karena pertumbuhan dan perbanyakan bakteri dalam rongga perut, menyebabkan kelumpuhan usus, septikemia dan syok toksik. Pada perforasi kronis, ulkus secara bertahap membentuk adhesi dengan jaringan di sekitarnya saat berkembang lebih dalam, bermanifestasi sebagai ulkus penetrasi kronis, fistula gastrocholedochal, atau fistula kolesistis duodenum.
V. Presentasi klinis
Sebagian besar pasien memiliki riwayat ulkus yang panjang dan eksaserbasi baru-baru ini, tetapi sekitar 10% tidak memiliki riwayat ulkus yang jelas. Hal ini dapat dipicu oleh pola makan yang tidak tepat dan perubahan emosi. Perjalanan klinis perforasi ulkus dapat dibagi menjadi tiga tahap.
1. Tahap 1: timbulnya nyeri perut yang parah secara tiba-tiba, seperti tersayat pisau, yang menetap atau memburuk dalam paroxysms. Rasa sakit awalnya terletak di perut bagian atas atau di bawah glabella dan segera menyebar ke seluruh perut, masih sangat berat di perut bagian atas, kadang-kadang disertai dengan radiasi dari bagian belakang bahu. Nyeri perut kanan bawah dapat terjadi jika isi perut mengalir di sepanjang sulkus parakolik kanan ke perut kanan bawah. Karena nyeri perut yang hebat, pucat, ekstremitas dingin, keringat dingin, denyut nadi cepat dan pernapasan dangkal dapat terjadi, sering disertai mual dan muntah, dan syok dapat terjadi.
Pada pemeriksaan, wajah pasien sangat tertekan, dia terlentang dan menolak untuk bergerak, pernapasan perut berkurang, ada tekanan dan nyeri rebound di seluruh perut, ketegangan otot perut mungkin “seperti papan” dan tegang, dan turbinat hati berkurang atau tidak ada yang menunjukkan adanya pneumoperitoneum. Bunyi usus berkurang atau tidak ada, dan isi saluran pencernaan dapat diekstraksi dengan laparotomi.
2. Tahap kedua: 1 ~ 5 jam setelah perforasi, karena eksudat perut pasien meningkat dan isi gastrointestinal yang mengalir ke rongga perut diencerkan, nyeri perut dapat dihilangkan untuk sementara dan pasien merasa lebih baik, dengan denyut nadi, tekanan darah, warna kulit dan pernapasan kembali normal. Namun demikian, pasien masih tidak dapat melakukan gerakan yang melibatkan otot perut, dan tanda-tanda iritasi peritoneum akut seperti ketegangan otot perut, nyeri tekan dan suara usus yang berkurang atau tidak ada, masih ada.
3. Tahap 3: 8-12 jam setelah perforasi, pasien sebagian besar berubah menjadi peritonitis bakteri, dengan manifestasi klinis yang mirip dengan peritonitis bakteri dari penyebab apa pun. Pasien sakit akut dan mungkin mengalami demam, mulut kering, kelelahan, denyut nadi pernapasan yang cepat, penurunan tekanan darah dan tanda-tanda toksisitas infeksi sistemik lainnya. Terdapat distensi abdomen, ketegangan otot abdomen umum, nyeri tekan, nyeri rebound, dan suara keruh bergerak positif. Cairan keruh putih atau kuning dapat diekstraksi dengan laparotomi. Dalam kasus yang parah, mereka yang tidak dapat diresusitasi sering meninggal karena obstruksi usus paralitik, sepsis atau septicaemia, atau syok toksik menular.
Diagnosis dan diferensiasi
Pada sinar-X, bulan sabit subdiaphragmatik gas bebas terlihat pada sekitar 75% hingga 80% kasus. Ini adalah bukti penting untuk diagnosis perforasi lambung, dikombinasikan dengan riwayat penyakit ulkus pasien sebelumnya dan aktivitas penyakit ulkus baru-baru ini, nyeri perut yang parah setelah perforasi dan manifestasi peritonitis difus akut, dan cairan pencernaan yang mengandung isi saluran cerna yang diaspirasi dengan laparotomi.
VII. Diagnosis banding
1, pankreatitis akut Nyeri perut sebagian besar terletak di perut bagian atas ke kiri dan menjalar ke belakang, ketegangan otot perut ringan, serum dan cairan tusukan perut amilase meningkat secara signifikan, pemeriksaan sinar-X bebas gas di bawah diafragma, pemeriksaan CT menunjukkan pembengkakan pankreas, eksudat peripancreatic, dll.
2. Kolesistitis akut Kolik perut bagian atas kanan atau nyeri persisten dengan eksaserbasi paroksismal, disertai menggigil dan demam. Tanda-tandanya terutama tekanan dan nyeri rebound di perut kanan atas, kadang-kadang kandung empedu yang membesar dapat diraba dan tanda Murphy positif. Ultrasonografi menunjukkan kolesistitis kalsifikasi atau non-kalsifikasi.
3. Apendisitis akut Setelah ulkus mengalami perforasi, cairan pencernaan mengalir di sepanjang sulkus parakolik kanan ke dalam perut kanan bawah, menyebabkan nyeri perut kanan bawah dan tanda-tanda peritonitis, yang dapat dengan mudah dikacaukan dengan apendisitis akut. Namun demikian, apendisitis akut biasanya tidak terlalu bergejala, tanpa nyeri hebat pada perut bagian atas selama serangan, dan tanda-tanda abdomen tidak dominan di perut bagian atas dan biasanya terbatas pada perut kanan bawah, tanpa gas bebas subdiaphragmatik pada sinar-X.
Hal ini juga penting untuk membedakan dari penyakit iskemik mesenterika, kehamilan ektopik yang pecah, torsi kista ovarium dan infark miokard akut.
VIII. Pengobatan penyakit
Pengobatan perforasi lambung pada prinsipnya harus dilakukan pembedahan sesegera mungkin. Pengobatan yang tertunda, terutama di luar 24 jam, dikaitkan dengan peningkatan yang nyata dalam kejadian mortalitas dan komorbiditas serta masa rawat inap yang lama di rumah sakit.
Dalam kasus perforasi kecil pada perut kosong, perforasi pendek, manifestasi klinis yang ringan, tanda-tanda peritonitis yang terbatas atau ketika diagnosis belum jelas, pengobatan non-operatif dapat dimulai dan dipantau secara ketat. Indikasi untuk pengobatan non-operasi harus dikontrol secara ketat, dan pasien harus diamati secara ketat untuk perubahan gejala dan tanda-tanda perut, dan jika kondisinya tidak membaik atau memburuk dalam waktu 6-8 jam pengobatan, operasi harus segera dilakukan.
IX. Perawatan umum
Puasa, penghilang rasa sakit, oksigen, cairan intravena, dekompresi gastrointestinal terus menerus, aplikasi antibiotik, penekan asam, dll.
X. Perawatan bedah
Pilihan pembedahan harus didasarkan pada kondisi umum pasien, usia, lokasi ulkus, waktu perforasi, derajat kontaminasi abdomen dan apakah hasil seksi beku bersifat ganas.
1. Perbaikan perforasi sederhana setelah biopsi perifer perforasi lambung Pasien dalam kondisi umum yang buruk, dengan penyakit serius pada jantung, paru-paru, hati dan ginjal dan organ lainnya, perforasi selama lebih dari 8 hingga 12 jam, dengan peradangan intra-abdominal yang berat dan edema parah pada gastroduodenum dan pasien lain yang diperkirakan berisiko lebih besar untuk operasi radikal, cocok untuk perbaikan perforasi sederhana setelah biopsi perifer negatif dari perforasi lambung. Ada dua jenis perbaikan: perbaikan terbuka dan perbaikan trans-laparoskopik.
2. Pembedahan radikal Keuntungan dari pembedahan radikal adalah bahwa pembedahan ini mengatasi perforasi dan ulkus pada saat yang bersamaan. Sangat cocok untuk pasien dalam kondisi umum yang baik, perforasi dalam 8-12 jam sejumput, infeksi intra-abdomen dan oedema gastroduodenal ringan, dan tidak ada penyakit penting yang ada bersamaan dengan organ penting yang dapat dipertimbangkan untuk operasi radikal.
3. Indikasi spesifiknya adalah.
(1) Riwayat penyakit yang panjang dan episode berulang.
(ii) Riwayat perforasi atau perdarahan ulkus.
Perforasi ini berhubungan dengan perdarahan, stenosis pilorus atau rentan terhadap stenosis setelah perbaikan.
Diduga menderita kanker.
4. Pembedahan radikal meliputi.
(1)Gastrektomi besar.
(2) Perbaikan perforasi dengan vagotomi sel mural.
(3) Perbaikan perforasi, vagotomi plus reseksi sinus atau piloroplasti. Dua prosedur pertama lebih efektif.
Prognosis penyakit
Pasien umumnya memiliki prognosis yang baik jika didiagnosis dan diobati dengan segera. Prognosisnya buruk dan angka kematiannya tinggi jika pasien sudah tua dan lemah serta memiliki penyakit kardiopulmoner, hati dan ginjal yang parah, jika perforasi berkepanjangan dan jika rongga perut terkontaminasi secara serius.
Pencegahan penyakit
1. Pasien dengan ulkus gastroduodenal harus menjalani gastroskopi dini untuk mengklarifikasi sifat, lokasi dan tingkat keparahan ulkus dan segera melakukan pengobatan medis sistemik.
2. Jika perawatan medis sistematis tidak efektif atau jika ulkus kambuh setelah penyembuhan, perawatan bedah dini harus dilakukan.
3.Makan secara teratur, makan lebih sedikit dan lebih sering, hindari makanan dingin, coklat, pedas dan makanan yang merangsang lainnya, berhenti merokok dan batasi alkohol, dan hilangkan ketegangan mental.
4. Obat-obatan yang merusak mukosa lambung, seperti aspirin, antiinflamasi nyeri dan obat antiinflamasi non-steroid lainnya, obat hormonal, dll., dilarang. Jika Anda harus menerapkan, Anda harus menambahkan obat untuk melindungi mukosa lambung dan obat penekan asam.
Tiga belas, perhatian diet
1, kurangi makan makanan yang digoreng: karena makanan semacam ini tidak mudah dicerna, akan menambah beban pada saluran pencernaan, makan lebih banyak akan menyebabkan gangguan pencernaan, tetapi juga akan membuat lipid darah meningkat, tidak baik untuk kesehatan.
2, kurangi makan makanan acar: makanan ini mengandung lebih banyak garam dan karsinogen tertentu, tidak boleh makan lebih banyak.
3, kurangi makan makanan dingin yang mengiritasi makanan: makanan dingin dan mengiritasi memiliki efek stimulasi yang kuat pada selaput lendir saluran pencernaan dan dapat dengan mudah menyebabkan diare atau radang saluran pencernaan.
4. Pola makan teratur: penelitian telah menunjukkan bahwa makan teratur, sesuai waktu dan jatahnya, dapat membentuk refleks terkondisi yang membantu sekresi kelenjar pencernaan dan lebih kondusif untuk pencernaan.
5. Penjatahan teratur: untuk mencapai jumlah makanan yang tepat setiap kali makan, 3 kali makan sehari dengan interval teratur, dan berinisiatif untuk makan ketika waktu yang ditentukan tiba, terlepas dari apakah seseorang lapar atau tidak, untuk menghindari terlalu lapar atau terlalu kenyang.
6. Suhu yang sesuai: suhu makanan harus “tidak terlalu panas dan tidak terlalu dingin”.
7. Kunyah dan telan perlahan-lahan: untuk mengurangi beban pada lambung dan usus. Semakin sering Anda mengunyah makanan Anda, semakin banyak air liur yang akan Anda keluarkan dan semakin banyak efek perlindungannya pada mukosa lambung.
8, minum air pada waktu yang tepat: waktu terbaik untuk minum air adalah di pagi hari saat perut kosong dan satu jam sebelum makan, minum air segera setelah makan akan mengencerkan asam lambung, dan menggunakan sup untuk membuat nasi juga akan mempengaruhi pencernaan makanan.
9, perhatikan dingin: perut akan rusak karena dingin, jadi perhatikan perut agar tetap hangat dan tidak kedinginan.
10, hindari rangsangan: jangan merokok, karena merokok membuat vasokonstriksi lambung, mempengaruhi suplai darah dari sel-sel dinding lambung, sehingga resistensi mukosa lambung berkurang dan menyebabkan penyakit lambung. Sebaiknya kurangi minum alkohol, kurangi makan cabai, lada dan makanan pedas lainnya.
11, suplemen vitamin C: vitamin C memiliki efek perlindungan pada lambung, jus lambung untuk mempertahankan tingkat normal vitamin C, dapat secara efektif memainkan fungsi lambung, untuk melindungi lambung dan meningkatkan kemampuan lambung untuk melawan penyakit. Oleh karena itu, penting untuk makan lebih banyak sayuran dan buah-buahan yang kaya vitamin C.