Informasi kasus [Kasus 1] Laki-laki, 88 tahun. Dia dirawat di rumah sakit kami pada tanggal 27 Juli 2011 dengan nyeri epigastrium disertai mual selama 20 hari. Pasien mengalami nyeri epigastrium setelah makan dengan mual dan muntah setelah makan selama 20 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perutnya berkurang dengan pengobatan anti-inflamasi di rumah sakit setempat, tetapi menjadi nyeri setelah makan. Sepuluh hari setelah timbulnya penyakit, nyeri epigastrium memburuk dan terjadi demam dengan suhu 38,9 0C, disertai menggigil, batuk dan batuk dahak seperti lendir berwarna kuning. Pemeriksaan ultrasonografi di rumah sakit setempat menunjukkan ekogenisitas yang kuat dengan bayangan akustik di kantong empedu dan tidak ada area ekogenik di sekitar kantong empedu, dan diagnosisnya adalah “kolesistitis, batu kandung empedu dan cairan peribiliar”. Setelah pengobatan simtomatik, kondisinya berangsur-angsur memburuk dan ia dipindahkan ke rumah sakit kami. Pada pemeriksaan: suhu 37,8 0C, denyut nadi 103 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, tekanan darah 113/80 mmHg. kulit dan sklera tidak kekuningan. Suara napas paru kanan atas lemah dan terdapat ronki basah. Perut datar, tidak ada pola gastrointestinal atau gelombang peristaltik yang terlihat; hati dan limpa tidak terdeteksi di bawah tulang rusuk, seluruh perut terasa nyeri dengan tekanan, terutama di perut bagian kanan atas, tanda Murphy positif, nyeri rebound ringan dan ketegangan otot di seluruh perut, tidak ada massa yang teraba; suara keruh bergerak negatif. Temuan laboratorium: leukosit 10,5 & akut; 109 / L, persentase granulosit 89,1%; glutaminase 11 U / L, bilirubin total 23,4 mmol / L, bilirubin langsung 11,2 mmol / L, g-glutamil transpeptidase 105 U / L, alkali fosfatase 87 U / L, albumin 25,6 g / L; amilase normal. Ultrasonografi menunjukkan bahwa lobus kiri hati adalah 7,9 & akut; 5,2 cm anechoic kistik dengan ketebalan dinding 0,5 cm, ekogenisitas belang-belang dan pemisahan lurik, dan beberapa kelompok echogenic yang kuat dengan bayangan akustik di kantong empedu dan saluran empedu umum. Diagnosis USG: 1, kista hati; 2, saluran empedu umum yang melebar dengan batu; 3, batu kandung empedu dan kolesistitis; CT menunjukkan: bayangan hypointense kistik di lobus kiri hati, berukuran sekitar 9,4 cm x 5,5 cm; kandung empedu membesar dengan dinding yang menebal dan bayangan dengan kepadatan tinggi seperti bundar di dalamnya; duktus hati umum dan saluran empedu umum jelas menebal, dengan bayangan dengan kepadatan lebih tinggi di segmen bawah. Diagnosis CT: 1. bayangan hipodens kistik di hati, mengingat adanya kista; 2. kolesistitis dan batu kandung empedu; 3. saluran empedu umum yang melebar dan batu di ujung bawah; 4. infeksi paru-paru kanan dan sejumlah kecil efusi pleura di sisi kanan. Magnetic Resonance Cholangiography (MRCP) menunjukkan pelebaran yang nyata pada saluran hati kanan dan kiri, saluran hati umum dan saluran empedu umum, berdiameter sekitar 1,7 cm, dan 1,7 &akut; 1,6 cm bayangan sinyal rendah berbentuk bulat telur di saluran tengah saluran empedu umum; 1,6 &akut; 0,9 cm mengisi cacat di dasar kantong empedu. Efusi sinyal tinggi T2 terlihat di sekitar kandung empedu, area portal limpa dan di sekitar hati dan limpa. Diagnosis MRCP: 1. obstruksi bilier rendah, batu saluran empedu umum, batu kandung empedu; 2. peritonitis, efusi peritoneal. Diagnosis klinis adalah: 1, batu kandung empedu, kolesistitis; 2, batu saluran empedu umum, kolangitis; 3, kista hati kiri; 4, pneumonia kanan bawah. Secara intraoperatif, ia melihat adhesi yang terbungkus antara lobus luar kiri hati dan lekukan lambung yang lebih rendah, dan setelah memisahkan adhesi, ia melihat sejumlah besar nanah mengalir keluar. Diagnosis intraoperatif adalah perforasi ulkus lambung, perbaikan dilakukan, kandung empedu diangkat, saluran empedu umum dieksplorasi, batu diangkat dan saluran empedu umum dijahit dalam satu tahap. Pasca operasi, keluarga mengeluhkan riwayat “tukak lambung” selama 20 tahun dan sedikit makanan setiap kali makan. Ia keluar dari rumah sakit setelah pemulihan yang lancar dengan antiinflamasi, kontrol asam, dukungan nutrisi dan kontrol infeksi paru. [Kasus 2] Laki-laki, 95 tahun, biksu. Dia dirawat di rumah sakit kami pada tanggal 14 Agustus 2011 dengan nyeri epigastrium selama 10 hari. Pasien mengalami nyeri epigastrium setelah makan selama 10 hari sebelum masuk rumah sakit dan muntah beberapa kali, dengan isi perut. Dia didiagnosis dengan “batu saluran empedu intra dan ekstra-hepatik” dengan pemeriksaan ultrasonografi di rumah sakit setempat dan diobati dengan terapi anti-infeksi dan antispasmodik. Suhu tubuh: 36,6 0C, denyut nadi 92 denyut/menit, respirasi 19 napas/menit, tekanan darah 131/84 mmHg. kulit dan sklera agak kekuningan. Suara napas di kedua paru-paru bagian bawah lemah. Perut datar, tidak ada pola gastrointestinal atau gelombang peristaltik yang terlihat; nyeri tekan epigastrium, tidak ada nyeri rebound di seluruh perut, tidak ada massa yang teraba; suara keruh bergerak negatif. Temuan laboratorium: leukosit 6,53 & akut; 109 / L, persentase granulosit 78,5%; glutaminase 46 U / L, bilirubin total 44,4 mmol / L, bilirubin langsung 24,7 mmol / L, g-glutamil transpeptidase 213 U / L, alkali fosfatase 350 U / L, albumin 24,1 g / L. Amilase normal. Ultrasonografi menunjukkan area anechoic 8,9 & akut; 7,6 cm di lobus kiri hati dengan pemisahan fibrosa dari floater echogenic dan saluran empedu intra dan ekstra hati yang melebar dengan beberapa echogenisitas yang kuat. CT menunjukkan bahwa saluran empedu intrahepatik dan saluran empedu umum menebal secara signifikan, dan beberapa bayangan padat nodular terlihat di dalamnya. Lobus kiri hati menunjukkan bayangan hipodens kistik yang besar, berukuran sekitar 9,1×9,7 M. Cairan terlihat di rongga perut. Diagnosis CT: 1, perubahan “pasca kolesistektomi dan eksplorasi saluran empedu umum”; 2, batu multipel dan dilatasi saluran empedu intra dan ekstra hati serta saluran empedu umum; 3, bayangan hipodens kistik yang besar di lobus kiri hati; 4, cairan di rongga perut; 5, cairan di rongga dada di kedua sisi. Diagnosis klinis utama: 1, saluran empedu intrahepatik dan batu saluran empedu umum, kolangitis; 2, kista hati; 3, efusi pleuropleural bilateral; 4, pasca kolesistektomi; 5, pasca penggantian kepala femoral kanan. Setelah pengobatan simtomatik dengan anti-infeksi dan dukungan nutrisi, nyeri perutnya berkurang. Namun, setelah stabilisasi, pasien mengalami nyeri epigastrium lagi saat makan makanan cair. Selama diskusi kasus, massa kistik di lobus luar kiri hati dianggap sebagai kemungkinan penyebab perforasi lambung, dan pada tanggal 21 Agustus 2011, tusukan dengan panduan ultrasound dilakukan untuk mengekstraksi cairan keruh dan mengeringkannya dengan tabung drainase 8F. Sejumlah kecil Melan diberikan secara oral dan tabung drainase diwarnai dengan Melan. Diagnosis tambahan berupa perforasi lambung pun ditegakkan. Pasien dirawat dengan anti infeksi, kontrol asam, dukungan nutrisi dan menjaga drainase tetap terbuka. 500ml cairan dikeringkan pada hari pertama setelah perforasi dan secara bertahap menurun setelahnya. Alasan salah diagnosis Perforasi lambung dan duodenum pada pasien lanjut usia mudah salah didiagnosis dan terlewatkan:j Pada pasien lanjut usia, fungsi fisiologis berkurang, respons terhadap rasa sakit lambat, dan otot-otot dinding perut mengalami atrofi, sehingga ketika lambung dan duodenum berlubang, gejala klinisnya tidak khas, rasa sakitnya lebih ringan, dan tanda-tanda “perut seperti piring” tidak mudah terlihat. Beberapa penulis melaporkan 89 kasus perforasi ulkus gastroduodenal pada lansia, hanya 35,9% pasien yang memiliki tanda-tanda perut seperti lempeng yang jelas. k Pada pasien lansia, kemampuan reaksi tubuh buruk, dan indikator seperti jumlah sel darah putih dan suhu tubuh tidak mencerminkan perubahan inflamasi tubuh pada saat lambung mengalami perforasi. Pada kelompok ini, leukosit sedikit meningkat pada pasien 1 dan tidak meningkat secara signifikan pada pasien 2. Namun, persentase granulosit secara signifikan lebih tinggi dari normal pada kedua pasien. l Kesulitan dalam anamnesis dan investigasi tambahan yang komprehensif pada pasien lanjut usia. Riwayat pasien lansia tidak akurat dan mobilitas mereka terbatas, sehingga sulit untuk menyelesaikan investigasi klinis. Kedua pasien dalam kelompok ini memiliki gangguan pendengaran dan mengalami kesulitan berkomunikasi; pada saat rujukan ke rumah sakit kami, hanya tersedia temuan USG, dan tidak ada pemeriksaan rontgen perut yang dilakukan. Tidak ada analisis yang cermat terhadap fitur pencitraan: pada dua pasien dalam kelompok ini, setelah perforasi lambung, terbentuk efusi enkapsulasi antara lambung dan lobus kiri hati. Ini jelas berbeda dengan kista hati sederhana yang berbentuk bulat atau oval tanpa area gelap echogenic. k Kista hati sederhana mungkin berukuran satu atau beberapa, dengan dinding tipis dan halus dan dibatasi dengan jelas dari jaringan di sekitarnya, tidak seperti dinding tebal dengan echogenisitas bertitik dan pemisahan yang terlihat pada USG pada kelompok pasien ini. Keterbatasan dalam pemikiran diagnostik: Konten dengan diagnosis kolelitiasis, gejala pasien semuanya dikaitkan dengan kolesistitis dan/atau kolangitis. Tidak adanya peningkatan bilirubin yang signifikan, kurangnya bantuan dari antibiotik yang berkepanjangan, dan rasa sakit di seluruh perut kanan atas setelah makan daripada terutama di perut kanan atas tidak dieksplorasi sebagai fitur yang berbeda dari cholelithiasis. Selain itu, pengambilan dan peninjauan riwayat tidak lengkap, misalnya, riwayat tukak lambung terlewatkan pada kasus 1, dan riwayat operasi sebelumnya tanpa kista hati tidak ditinjau pada kasus 2. Mencegah kesalahan diagnosis dan tindakan pengobatan. Dengan bertambahnya usia masyarakat kita, kejadian ulkus lambung dan duodenum berlubang pada lansia terus meningkat. Oleh karena itu, pada pasien usia lanjut dengan kolelitiasis, riwayat, gejala dan tanda yang rinci harus diperoleh untuk menghindari gejala perforasi lambung yang ditutupi oleh gejala kolelitiasis. Rontgen perut berdiri harus dilakukan pada tahap awal penyakit untuk mengetahui apakah ada gas bebas di bawah diafragma; beberapa pasien dengan pemeriksaan rontgen negatif mungkin positif setelah pemeriksaan ulang dengan injeksi gas melalui tabung lambung. Dalam kasus kolelitiasis lanjut dengan massa kistik di lobus kiri hati, kemungkinan perforasi lambung harus dipertimbangkan, daripada hanya menetapkan diagnosis kista hati, dan jika perlu, tusukan perut dengan panduan ultrasonografi harus dilakukan untuk memastikan diagnosis. Pengobatan: Selama pasien masih mampu secara fisik, sebaiknya dilakukan pembedahan. Saat ini, perbaikan sederhana ditambah perawatan komprehensif pasca-operasi dianjurkan untuk perforasi lambung pada lansia. Pembedahan harus sederhana dan efektif. Penggunaan tusukan dan drainase ditambah pengobatan komprehensif pada kasus 2 dari kelompok ini juga mencapai tujuan terapeutik, menunjukkan bahwa untuk pasien dengan perforasi lambung ultra-senile yang tidak dapat mentolerir pembedahan, tindakan pengobatan komprehensif seperti tusukan dan drainase untuk meredakan gejala + dukungan nutrisi + antagonis pompa proton (omeprazole) untuk sel lapisan lambung juga dapat mencapai hasil yang memuaskan.