I Penggunaan bronkoskopi dalam diagnosis penyakit pernapasan
1 Diagnosis penyakit paru-paru umum dengan bronkoskopi
1.1 Diagnosis atelektasis paru dan etiologi bayangan paru
Atelektasis paru sering dijumpai dalam pekerjaan klinis. Hal ini dapat disebabkan oleh kompresi oleh lesi ekstrabronkial atau oleh obstruksi endobronkial, seperti tumor, abses, TBC, reaksi inflamasi, sumbat lendir, gumpalan darah, benda asing, dll. Dalam beberapa tahun terakhir, penyebab atelektasis paru telah ditemukan secara signifikan lebih sering daripada yang disebabkan oleh kanker paru-paru, diikuti oleh reaksi inflamasi dan, di tempat ketiga, tuberkulosis. Di masa lalu, rontgen dada merupakan alat yang lebih penting untuk diagnosis penyakit paru-paru, tetapi diagnosis etiologi sering tidak jelas, terutama untuk penyebab atelektasis paru. Terapi observasi atau eksplorasi dada terbuka kemudian berisiko menunda diagnosis atau menyebabkan bahaya yang tidak perlu bagi pasien. Mayoritas penyebab atelektasis dapat ditentukan dengan mengamati lobus paru, segmen dan bukaan saluran napas besar lainnya melalui bronkoskopi. Biopsi dan penyikatan lesi dapat dilakukan untuk mendapatkan diagnosis patologis dan sitologis lesi intrapulmoner. Misalnya, kanker paru-paru adalah penyebab paling umum dari atelektasis, dan bronkoskopi adalah tes penting dan sangat diperlukan untuk diagnosis kanker paru-paru, terutama kanker paru-paru sentral, yang dapat terjadi pada bronkus utama, dengan batuk awal, hemoptisis dan mengi. Bronkoskopi biasanya mampu mendeteksi lesi, dan jika tumor dapat terlihat, lokasi, cara dan bentuk pertumbuhan tumor dalam bronkus dapat langsung dipahami, dan diagnosis histopatologis dapat dibuat dengan biopsi jaringan. Yu Cui Xiang, Departemen Kedokteran Pernapasan, Rumah Sakit Qifoshan, Provinsi Shandong
1.2 Diagnosis etiologi infeksi paru-paru
Pada infeksi bronkial dan paru, dahak yang dibatukkan tidak selalu mencerminkan gambaran bakteri yang sebenarnya pada infeksi saluran pernapasan bawah akibat kontaminasi oleh mikroorganisme di saluran napas bagian atas. Bronkoskopi adalah metode yang layak dan aman untuk mengumpulkan spesimen yang relatif tidak terkontaminasi. Spesimen yang diperoleh dengan penyikatan spesimen yang dilindungi (alat sikat kateter ganda yang disterilkan dimasukkan ke dalam area yang terinfeksi untuk menyikat spesimen atau nanah untuk kultur) atau bronchoalveolar lavage (BALF) yang dilindungi untuk pemeriksaan patogenik meningkatkan kepositifan dan spesifisitas, memandu pilihan antibiotik dan meningkatkan hasil pengobatan; terutama pada pasien dengan etiologi infeksi yang tidak diketahui dan dengan kompromi kekebalan. Pada prinsipnya, bronkoskopi harus dilakukan sedini mungkin untuk mendapatkan spesimen untuk menghindari kerusakan penyakit lebih lanjut.
1.3 Batuk dan mengi yang tidak dapat dijelaskan
Batuk biasanya disebabkan oleh merokok dan penyakit seperti bronkitis, tuberkulosis, tuberkulosis endobronkial, pneumonia, benda asing dan tumor paru-paru. Jika batuk memburuk yang tidak dapat dijelaskan dan batuk yang tidak merespons pengobatan dengan baik, bronkoskopi disarankan untuk mengidentifikasi penyebabnya. Jika pasien tidak memiliki riwayat yang sama dan mengi semakin memburuk, hal ini kemungkinan besar mengindikasikan penyempitan lokal trakea atau bronkus besar, yang mungkin disebabkan oleh tumor trakea atau bronkus, TBC, benda asing, peradangan, kejang, dll. Bronkoskopi harus dilakukan sesegera mungkin untuk memastikan diagnosis.
1.4 Diagnosis hemoptisis yang tidak dapat dijelaskan
Hemoptisis adalah gejala umum penyakit pernapasan. Penyebab umum termasuk bronkiektasis, kanker paru-paru, tuberkulosis endobronkial, tuberkulosis paru, bronkiektasis, abses paru, granuloma, trauma dan kelainan pembuluh darah paru, dll. Bronkoskopi dapat mengidentifikasi penyebabnya. Secara umum, bronkoskopi harus dilakukan pada semua pasien dengan hemoptisis, kecuali jika ditemukan basil antasid atau sel tumor dalam dahak. Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengidentifikasi penyebab perdarahan, khususnya untuk menyingkirkan adanya tumor, dan juga untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan besar yang tidak dapat diprediksi kemudian. Mikroskopi kemungkinan besar akan mengungkapkan lokasi perdarahan selama perdarahan aktif atau dalam waktu 48 jam, dan juga harus dilakukan bahkan setelah 48 jam. Penyebab hemoptisis biasanya jelas pada sebagian besar pasien, tetapi dalam beberapa kasus penyebab hemoptisis tidak pernah teridentifikasi. Bronkoskopi umumnya tidak diindikasikan untuk hemoptisis 300-500 ml atau lebih per perdarahan.
1.5 Diagnosis penyakit paru-paru difus yang sulit didiagnosis
Meskipun bayangan difus di kedua paru-paru dapat didiagnosis dengan gejala klinis, tanda, pencitraan dan data laboratorium, masih ada lesi paru-paru difus yang sulit untuk didiagnosis dan bronchoalveolar lavage dan biopsi paru-paru transbronkial (TBLB) saat ini merupakan metode yang paling umum digunakan untuk mengidentifikasi penyebabnya. Cairan lavage bronchoalveolar dapat digunakan untuk klasifikasi sitologi, klasifikasi subpopulasi limfosit dan komposisi kimiawi, dan cairan lavage juga dapat digunakan untuk pemeriksaan patogenik dan sitopatologi untuk diagnosis etiologi lesi paru perifer. Biopsi paru bronkoskopik pada penyakit paru yang menyebar dapat mengklarifikasi etiologi dan memainkan peran penting dalam diagnosis dan pengobatan penyakit, tetapi ukuran kecil spesimen jaringan paru yang diperoleh dengan metode ini tidak selalu memungkinkan diagnosis yang akurat dan memerlukan beberapa biopsi multi-lokasi.
1.6 Kemajuan baru dalam bronkoskopi dalam diagnosis penyakit
Aspirasi jarum transbronkial (TBNA): Aspirasi jarum transbronkial adalah teknik baru di mana jarum yang dirancang khusus dengan kateter yang dapat ditekuk digunakan untuk menembus dinding trakea atau bronkus untuk mendapatkan lesi ekstra kavitas atau jaringan kelenjar getah bening untuk pemeriksaan sitopatologi melalui bronkoskop. Ini memainkan peran penting dalam diagnosis dini dan stadium klinis kanker paru-paru. TBNA juga dapat digunakan untuk drainase kista paratrakeal yang berdekatan.
Ultrasonografi endobronkial (EBUS): EBUS didasarkan pada penggunaan peralatan ultrasonografi untuk memvisualisasikan dinding saluran napas, struktur peri-mediastinal dan paru-paru di dalam saluran napas. Aplikasi utama adalah untuk memvisualisasikan ukuran lesi, lokasi invasi tumor, identifikasi struktur vaskular dan non-vaskular dan untuk memandu TBNA, membuat manipulasi endotrakeal lebih mudah, misalnya untuk menilai dengan benar ukuran tumor untuk perawatan fotomekanis dan radiologis bronkoskopi dan intervensi lebih lanjut untuk rekonstruksi jalan napas.
Autofluoresensi bronkoskopi (AFB): AFB adalah bronkoskop jenis baru yang dikembangkan dengan menggunakan autofluoresensi seluler dan teknologi analisis gambar terkomputerisasi, yang memungkinkan bronkoskopi secara signifikan lebih sensitif dalam diagnosis dini kanker paru-paru dan lesi prakanker. Prinsipnya adalah bahwa di bawah sinar laser biru, area jaringan normal tampak hijau, sementara hiperplasia atipikal dan karsinoma in situ tampak coklat atau coklat kemerahan, dan lokasi serta luasnya lesi dapat diklarifikasi dengan pemrosesan gambar terkomputerisasi lebih lanjut. AFB direkomendasikan untuk pasien dengan salah satu kondisi berikut: ① pasien dengan dugaan kanker paru-paru, termasuk mereka yang memiliki sel kanker yang mencurigakan yang ditemukan dalam dahak tetapi bronkoskopi cahaya putih dan bronkoskopi fibreoptik dan pencitraan normal, atau pasien dengan pencitraan abnormal tanpa konfirmasi patologis, dll.; ② perokok jangka panjang tanpa gejala (1 bungkus/hari selama lebih dari 25 tahun); ③ pasien dengan diagnosis kanker paru-paru; ④ kanker paru sel non-kecil stadium I ditinjau kembali setelah reseksi bedah; ⑤ tumor lain di kepala dan leher. Tumor kepala dan leher lainnya. Kesimpulannya, teknik fluoresensi menggunakan perbedaan fluoresensi diri antara jaringan normal, lesi prakanker, dan tumor untuk memberikan metode baru dalam mendeteksi tumor dini, yang dapat membantu dalam diagnosis dini lesi paru prakanker dan karsinoma in situ.
Bronkoskopi virtual (VB): Alih-alih memasukkan bronkoskop ke dalam saluran napas untuk pemeriksaan klinis, data dari CT dada dan perangkat lunak komputer digunakan untuk membuat gambar seperti bronkoskop. Pencitraan 2D merekonstruksi anatomi trakea dan bronkial serta memberikan pemahaman yang lebih baik mengenai hubungan antara saluran napas dan jaringan lain dalam rongga dada. Keuntungan: Struktur anatomi dan perubahan patologis di dalam bronkus dapat diamati tanpa memerlukan bronkoskopi. Kekurangan: Tidak mungkin untuk mengidentifikasi jaringan jinak atau ganas dan bronkoskopi rutin masih diperlukan untuk mendapatkan spesimen jaringan untuk diagnosis patologis. Teknik VB sekarang juga digunakan secara luas dalam pengajaran klinis dan telah sangat meningkatkan keterampilan bronkoskopi peserta pelatihan dan dokter junior.
Bronkoskopi dalam pengobatan penyakit pernapasan
2.1 Ekstraksi benda asing dan sekresi abnormal dari saluran pernapasan
Benda asing yang terhirup kebanyakan ditemukan pada anak-anak. Jika benda asing terletak di bronkus, yang terbaik adalah menggunakan bronkoskop kaku, dan benda asing yang lebih kecil yang berada di segmen perifer atau bronkus kecil lebih mudah dikeluarkan dengan menggunakan bronkoskop fibreoptik. Sekresi endotrakeal yang abnormal, termasuk dahak, nanah, gumpalan darah, dll., sering dikaitkan dengan gangguan kesadaran, refleks batuk, dan penghambatan pemurnian jalan napas pada pasien yang sakit kritis, yang sangat rentan terhadap retensi sekresi jalan napas yang menyebabkan obstruksi bronkus, gangguan ventilasi, dan kegagalan pernapasan; penyedotan buta sering kali gagal meredakan obstruksi, tetapi penyedotan bronkoskopi langsung memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi. Bronkoskopi dapat digunakan untuk mengeluarkan dahak atau nanah melalui bronkoskopi langsung. Bronchoalveolar lavage juga dapat digunakan untuk mengeluarkan sekresi intra-paru dan menyuntikkan obat anti-infeksi ke sisi lesi untuk meningkatkan konsentrasi obat lokal; deposisi protein alveolar dapat diobati dengan lavage bergantian dari kedua paru-paru melalui bronkoskopi.
2.2 Pengobatan tumor trakea dan paru-paru
Untuk tumor endobronkial yang menyumbat saluran napas utama dan tidak dapat diangkat melalui pembedahan, suatu bentuk terapi paliatif kadang-kadang dapat diberikan melalui bronkoskopi sebagai alternatif radioterapi. Berbagai metode yang dilakukan melalui bronkoskopi termasuk implantasi stent trakeobronkial, cryotherapy, elektrokauter, terapi laser, penyisipan partikel radioaktif dan aplikasi lokal obat kemoterapi dan agen biologis, dan implantasi partikel langsung ke dinding trakea yang sempit atau jaringan kanker paru-paru ekstra-mural untuk brachytherapy melalui bronkoskop. Brachytherapy: Untuk sebagian tumor ganas, di mana pasien telah menerima radiasi eksternal dosis tinggi dan tidak dapat menerima radioterapi lebih lanjut, kateter brachytherapy dengan sumber radioaktif dimasukkan ke dalam saluran napas yang terhambat untuk memancarkan radiasi energi rendah secara terus-menerus untuk membunuh sel-sel tumor tanpa gangguan, sehingga mencapai efek terapi yang sulit dicapai dengan radiasi eksternal. Bronkoskopi laser diindikasikan untuk lesi obstruktif di saluran udara, baik jinak maupun ganas, dan juga dapat digunakan untuk mempersiapkan penempatan stent.
2.3 Intubasi trakea transnasal, membantu penempatan stent trakeo-bronkial
Bronkoskopi digunakan untuk kondisi yang memerlukan intubasi endotrakeal: jika intubasi sulit dilakukan, khususnya ketika ekstensi leher terbatas, tabung endotrakeal dapat diselipkan di atas diameter tabung bronkoskop untuk bertindak sebagai panduan untuk penyisipan ke dalam trakea dan untuk mengantarkan tabung endotrakeal ke posisi yang tepat. Jika ada keraguan tentang posisi tabung endotrakeal, hal ini bisa diverifikasi dengan bronkoskopi. Setelah tabung trakea dilepas, bronkoskopi dapat digunakan untuk memeriksa kerusakan pada trakea, pita suara dan pita suara yang disebabkan oleh intubasi.
Stenosis trakea sentral akibat kanker paru-paru stadium lanjut sering mengakibatkan gangguan pernapasan yang signifikan dan kualitas hidup yang buruk. Pemasangan stent melalui bronkoskopi dapat melebarkan trakea yang menyempit, memperbaiki ventilasi dengan cepat, meningkatkan kualitas hidup pasien dan menciptakan kondisi untuk perawatan lebih lanjut. Stent jalan napas yang umum digunakan adalah stent paduan memori nikel-titanium, yang memiliki keunggulan super elastis, tahan terhadap keausan, histokompatibilitas yang baik, dan efek memori. Penempatan stent paduan memori nikel-titanium secara endotrakeal melalui bronkoskopi untuk meringankan stenosis jalan napas lokal dapat memberikan bantuan langsung dari obstruksi jalan napas pada 90% pasien.
2.4 Kemajuan dalam teknik bronkoskopi
Laser bronkoskopi: Tindakan lokal laser menyebabkan jaringan tumor terbakar dan hancur. Ini sangat menembus dan mengurangi penyempitan atau obstruksi yang disebabkan oleh jaringan tumor, energi di lokasi lesi tergantung pada jumlah (daya) laser, jarak target dari ujung laser dan waktu kontak. Secara umum, bronkoskop kaku lebih nyaman untuk perawatan laser daripada bronkoskop fibreoptik, karena lebih menarik dan lebih mudah untuk menangkap fragmen yang terpotong, sekaligus memungkinkan kompresi untuk menghentikan pendarahan dan melebarkan jalan napas sampai batas tertentu. Selama perawatan laser, operator berhati-hati untuk memakai pelindung mata dan untuk mencegah pembakaran di jalan napas, konsentrasi oksigen di jalan napas serendah mungkin ( ≤ 40% ). Komplikasi utama adalah perdarahan parah, pneumotoraks, emfisema mediastinum, fistula esofagotracheal, obstruksi jalan napas kecil, serta koagulasi laser pada pembuluh darah dalam dan superfisial, nekrosis jaringan, dan penetrasi dinding jalan napas. Indikasi dasar untuk perawatan laser adalah: (i) patologi saluran napas jinak atau ganas, seperti tumor ganas, tumor jinak dan granuloma inflamasi di bronkus, disertai dengan dyspnoea parah dan batuk dan mengi yang tidak terkendali; (ii) ketidakmampuan untuk melepaskan diri dari ventilator karena obstruksi jalan napas; (iii) pneumonia obstruktif; (iv) atelektasis simtomatik atau non-responsif; (v) penyumbatan lebih dari 50% dari satu jalan napas utama; (vi) fistula bronkopleural di mana pengobatan konvensional telah gagal. Terlepas dari kondisinya, perawatan laser dikontraindikasikan pada semua kasus patologi ekstra-airway. Kontraindikasi lain untuk perawatan laser meliputi: (i) lesi yang menyerang area perivaskular (misalnya arteri pulmonalis) dengan kemungkinan pembentukan fistula, (ii) lesi yang menyerang esofagus dengan kemungkinan pembentukan fistula, (iii) menyerang mediastinum dengan kemungkinan pembentukan fistula, (iv) pasien yang menjalani pembedahan elektif, (v) pasien dengan harapan hidup yang pendek, dan (vi) pasien dengan gangguan mekanisme koagulasi.
Bedah listrik bronkoskopi dan argon plasmacoa gulation (APC): Baik bedah listrik bronkoskopi dan APC melibatkan koagulasi cepat atau penguapan jaringan dengan menghasilkan panas melalui arus listrik frekuensi tinggi, perbedaan di antara keduanya adalah bahwa APC dilakukan dengan menggunakan arus listrik yang dimediasi plasma argon tanpa kontak langsung dengan jaringan, oleh karena itu APC hanya dapat menembus beberapa milimeter jaringan dan lebih cocok untuk lesi yang dangkal dan luas di saluran napas. Ketika gas dilepaskan dari ujung kateter, lengkungan panas dilepaskan melalui arus, menyebabkan kerusakan termal dan pengeringan yang intens untuk mengecilkan jaringan yang lesi. Karena cincin lengkung dapat digerakkan ke belakang dan ke depan atau bahkan ditekuk, APC juga cocok untuk manipulasi lesi di beberapa area yang sulit dijangkau. Bedah listrik bronkoskopik memerlukan kontak langsung dengan jaringan, dengan probe dan loop yang berbeda tergantung pada lokasi lesi. Indikasi, tindakan pencegahan dan komorbiditas sama dengan perawatan termal lainnya, dengan konsentrasi oksigen jalan napas ≤40% dan komplikasi seperti perdarahan, perforasi jalan napas dan stenosis. Pasien mungkin berada dalam remisi selama beberapa minggu hingga beberapa bulan.
Krioterapi: Krioterapi transbronkoskopik adalah aplikasi berulang dari pembekuan cepat dan pencairan yang lambat, yang mengakibatkan kematian sel ganas dengan kristalisasi air di luar sel, hancurnya sel dan pecahnya membran sel. Nitrogen oksida atau nitrogen cair adalah zat yang umum digunakan untuk menghasilkan suhu rendah -80 °C. Cryoprobe dapat digunakan untuk bronkoskopi kaku dan bronkoskopi fibreoptik. Jaringan yang berbeda memiliki sensitivitas yang berbeda terhadap pembekuan, dengan jaringan tumor di dalam paru-paru yang lebih sensitif terhadap pembekuan daripada jaringan paru-paru normal. Pembekuan berulang diperlukan di area lesi yang sama, dengan kemanjuran yang muncul setelah beberapa hari, sehingga diperlukan bronkoskopi berulang.
Indikasi: Lesi jinak dan ganas di saluran udara, terlihat, lesi polipoid yang lebih kecil di bronkus distal paling cocok untuk jenis pengobatan ini. Benda asing saluran napas tertentu juga cocok untuk cryotherapy. Lesi dengan tingkat keganasan yang tinggi tidak cocok untuk prosedur ini karena jaringan tidak segera dihancurkan. Beberapa lesi seperti lesi bekas luka fibrosa tidak diobati dengan cryotherapy. Keuntungan: peralatan sederhana, murah dan lebih mudah ditangani daripada terapi laser.
Terapi fotodinamik (photod ynamictherapy): Terapi fotodinamik melibatkan injeksi intravena dosis tertentu dari agen fotosensitisasi, diikuti oleh bronkoskopi pada interval tertentu (biasanya 1 hingga 2 d, seringkali ≤ 7 d) untuk memberikan dosis dan panjang gelombang cahaya tertentu ke area lesi, sehingga menghasilkan spesies oksigen reaktif dan menyebabkan oksidasi sel tumor yang berdekatan. Efek pengobatan ini tidak segera dapat diamati dan biasanya diamati dalam 48 jam. Bronkoskopi bronkial sering diulang 1 hingga 2 jam setelah pengobatan, dan pengobatan dapat diulang beberapa kali jika perlu untuk lesi residual. Indikasi untuk terapi fotodinamik terutama untuk menghilangkan tumor saluran napas superfisial yang tidak cocok untuk pembedahan atau radioterapi dan untuk obstruksi saluran napas akibat tumor ganas. Hal ini diindikasikan untuk berbagai tumor yang telah diobati dengan pembedahan, radioterapi dan kemoterapi, dan kemanjurannya tidak tergantung pada jenis selnya. Komplikasi yang paling umum, selain yang timbul dari prosedur trakeoskopi itu sendiri, adalah fotosensitivitas kulit, yang dapat bertahan hingga 8 minggu setelah pemberian agen fotosensitisasi intravena, dan paparan cahaya harus dihindari selama fase ini. Komplikasi lokal termasuk oedema jalan napas, nekrosis, fistula vaskular trakea karena kerusakan tumor, fistula trakeo-esofagus dan kadang-kadang dilaporkan terjadi pendarahan fatal.