Pendekatan non-bedah untuk mengobati lesi prakanker pada usus besar diusulkan sejak tahun 1970-an. Dalam beberapa dekade terakhir, polipektomi endoskopi telah berkembang berkat teknik kolonoskopi yang lebih baik dan fasilitas tambahan. Ahli endoskopi dapat melakukan prosedur yang relatif sederhana seperti pengangkatan polip kecil dengan forsep biopsi atau pencekik, dan reseksi mukosa endoskopi (EMR) dan diseksi submukosa endoskopi (EMD) digunakan untuk mengangkat polip besar atau kanker kolorektum stadium awal, sehingga mengurangi kebutuhan akan intervensi bedah. Polipektomi penting dilakukan karena polip dapat mengganggu perjalanan alamiah kanker kolorektum. Polip diklasifikasikan sebagai polip mikro (≤5mm), polip kecil (6-9mm), polip besar (≥10mm) dan polip raksasa (>30mm), dan perkembangan keganasan pada polip secara langsung berkaitan dengan ukuran. Penelitian terbaru menemukan bahwa kolonoskopi mendeteksi adenoma progresif pada 5,6% kasus, dengan semakin besar polip, semakin besar pula kemungkinan terjadinya adenoma progresif, mikropolip pada 0,9%, polip berukuran kurang dari satu sentimeter pada 1,7%, dan polip berukuran besar pada 73,5%. Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa polip kecil atau mikropolip pun memiliki peluang 9-10% untuk berkembang menjadi keganasan yang progresif, sehingga menekankan perlunya penelitian berbasis populasi untuk memeriksa dan mengangkat polip, meskipun ukurannya kecil. Angka deteksi (ADR) polip dan adenoma dianggap sebagai penanda kualitas kolonoskopi yang paling penting, karena korelasi yang kuat antara ADR dan risiko kanker kolorektal telah teramati dengan jelas. Polipektomi kolonoskopi adalah metode untuk menghentikan kanker kolorektum, tetapi kurang bermanfaat pada kolon kanan. Kanker heterokronik adalah kanker kolorektum yang didiagnosis dalam waktu 5 tahun setelah kolonoskopi negatif, dan tingkat kejadiannya secara tidak langsung terkait dengan kualitas kolonoskopi. Diperkirakan bahwa polip yang terlewatkan bertanggung jawab atas sebagian besar kasus kanker heterokronik (50-80%), diikuti oleh reseksi lesi prakanker yang tidak sempurna (15-30%), dan terakhir oleh tumor invasif baru pada pasien yang memiliki kecenderungan genetik. Polip bergerigi perlu dicari dengan hati-hati karena merupakan perubahan prekursor penting dari kanker kolorektal heterokronik yang penting. Polip semacam ini kurang dikenal oleh para ahli endoskopi dan melihat polip semacam ini secara mikroskopis sangat menantang karena ciri-ciri mikroskopisnya sangat biasa-biasa saja dan batas-batasnya sulit dikarakterisasi, sehingga mengakibatkan tingginya tingkat kesalahan diagnosis dengan reseksi yang tidak lengkap. Oleh karena itu, diperlukan kolonoskopi berkualitas tinggi, baik untuk mendeteksi polip atau adenoma maupun untuk mengangkatnya secara efektif. Banyak alasan yang terkait dengan kualitas kolonoskopi diagnostik yang rendah dan ADR yang rendah, seperti kualitas persiapan usus dan pengalaman operator. Banyak upaya telah dilakukan untuk meningkatkan ADR, seperti endoskopi cahaya putih resolusi tinggi, endoskopi berpigmen dengan kemampuan optik tambahan, perangkat penampil mundur, endoskopi pewarnaan atau virtual atau elektrokromik, seperti endoskopi spektrum sempit dengan peningkatan kontras pencitraan spektral yang bervariasi, pemindaian, dan mikroskopi laser fokus autofluoresensi. Di sisi lain, perhatian yang diberikan pada apakah pengangkatan polip sudah lengkap atau belum, dan baru akhir-akhir ini ada beberapa bukti langsung mengenai kelengkapan pengangkatan polip dan munculnya kriteria khusus untuk menilai kualitas pengangkatan polip. Akibat dari kurangnya informasi ini adalah banyaknya metode polipektomi, terutama untuk polip yang berukuran lebih kecil dari 10 mm, tetapi keragaman metode ini menyebabkan tingkat polipektomi yang buruk. Perbaikan dalam polipektomi lengkap meliputi teknik yang lebih baik, pengembangan kursus pelatihan virtual dan teknis, dan kriteria penilaian kualitas yang objektif untuk polipektomi. Terlepas dari kekurangannya, polipektomi kolonoskopi telah sangat membantu dalam mengurangi insiden dan kematian akibat kanker usus besar selama beberapa dekade terakhir dan telah menjadi landasan pencegahan kanker kolorektal di masa depan. Dalam sebuah artikel di Clinical and Experimental Gastroenterology, seorang profesor dari Italia mengulas perkembangan dan masalah serta komplikasi polipektomi (Tabel 1). Mikropolip dan polip kecil Prinsip-prinsip umum Sebagian besar polip adalah mikropolip atau polip kecil yang ditemukan selama kolonoskopi rutin, sehingga pengangkatan polip ini memiliki dampak yang signifikan terhadap hasil klinis. Hanya ada sedikit data mengenai reseksi mana yang lebih tepat untuk polip semacam itu, sehingga membuat para ahli endoskopi melakukan polipektomi yang berbeda. Dalam sebuah survei terhadap ahli endoskopi di Amerika Serikat, 50% menggunakan forsep biopsi untuk mengangkat polip berukuran 1-3 mm, pencekikan dengan bedah listrik dilakukan untuk polip berukuran 7-9 mm, dan tidak ada metode yang lebih disukai untuk polip berukuran 4-6 mm. Polipektomi forsep biopsi Polipektomi forsep biopsi dingin cepat dan mudah dilakukan serta tidak mahal. Sayangnya, teknik ini secara signifikan dikaitkan dengan polipektomi yang tidak sempurna, sehingga meningkatkan risiko kekambuhan polip dan perkembangan kanker kolorektal pada waktu yang berbeda. Alasannya mungkin terkait dengan fakta bahwa perdarahan setelah penjepitan pertama mengaburkan bidang penglihatan, sehingga polip yang tersisa sulit dideteksi dan diangkat. Dalam uji coba penting Efthymiou, EMR menghilangkan area polip yang telah direseksi sepenuhnya dengan tang biopsi dengan mata telanjang, dan hanya 39% mikropolip yang benar-benar direseksi sepenuhnya. Histologi adalah satu-satunya prediktor reseksi lengkap, dan polip adenomatosa lebih mudah diangkat daripada polip hiperplastik. Studi lanjutan telah menemukan bahwa polip adenomatosa dengan tang biopsi dapat diangkat seluruhnya hanya pada 51-79% kasus, sehingga tampaknya tang biopsi dingin bukanlah metode yang lebih disukai untuk mengangkat polip berukuran kecil atau mikroskopis, kecuali polip berukuran 1-2 mm yang dapat diangkat seluruhnya dalam sekali jalan. Teknik ini dapat digunakan jika deteksi polip sulit dilakukan karena forsep biopsi mudah digerakkan. Alternatif untuk tang biopsi tradisional termasuk penggunaan biopsi dingin yang lebih besar seperti tang biopsi besar atau polipektomi. Dalam sebuah penelitian yang membandingkan tang biopsi besar dengan metode tradisional pengangkatan polip dengan tang satu langkah yang berukuran lebih kecil dari 6 mm, tingkat pengangkatan lengkap sebenarnya sangat berbeda antara kedua metode tersebut, meskipun secara visual tingkat pengangkatan lengkap lebih tinggi dan waktu manipulasi yang lebih singkat. Eksisi forsep biopsi termal pernah populer, karena dianggap menggabungkan elektrokauter ke dalam lokasi biopsi, membakar jaringan di sekitar biopsi untuk meningkatkan tingkat polipektomi lengkap, dan menginduksi hemostasis pada saat yang bersamaan. Metode ini tidak lagi digunakan secara luas karena meningkatnya kemungkinan komplikasi dan pengambilan spesimen jaringan yang buruk, dan tingkat reseksi polip yang lengkap tidak lebih unggul daripada forsep biopsi dingin. Polipektomi pencekik Polipektomi pencekik dingin adalah teknik yang mudah diterapkan yang sekarang banyak digunakan untuk polip kecil dan mikroskopis. Secara singkat, endoskopi memasukkan pencekik ke dalam usus, membuka pencekik untuk melingkari polip, perlahan-lahan menutup pencekik dengan tujuan menangkap 1-2 mm jaringan normal di sekitar polip, dan kemudian memotong polip setelah pencekik tertutup sepenuhnya. Polip dikirim untuk evaluasi histologis. Dalam sebuah studi komparatif baru-baru ini, polipektomi pencekikan dingin ditemukan secara signifikan lebih unggul daripada eksisi forsep biopsi, terlepas dari tingkat eksisi histologis lengkap dan waktu operasi, dan sangat efektif untuk polip yang lebih besar dari 4 mm, tanpa perbedaan yang signifikan dalam eksisi polip yang lebih kecil. Leukotomi lebih mahal dan memiliki tingkat pemulihan yang lebih rendah dibandingkan dengan forsep biopsi, tetapi hal ini tidak berbeda secara statistik. Ada penelitian yang membandingkan strangulasi dingin dan panas untuk pengangkatan polip kecil dan mikroskopis. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditunjukkan antara kedua metode ini ketika tingkat pengangkatan dan pemulihan tidak diperhitungkan. Perdarahan intra-operasi lebih tinggi pada kelompok detektor dingin tetapi sembuh secara spontan tanpa intervensi khusus, dan perdarahan segera atau tertunda lebih sering terjadi pada kelompok detektor panas. Pengangkatan polip pencekik panas membutuhkan waktu lebih lama dan menunjukkan lebih banyak gejala perut pasca operasi. Semua penelitian menyimpulkan bahwa reseksi pencekik dingin lebih unggul daripada reseksi pencekik panas dan harus lebih disukai untuk mengangkat polip yang kecil dan mikroskopis. Namun, polip non-tibialis mungkin lebih diuntungkan dengan pencekikan panas. Pemulihan polip Sebagian besar penelitian tidak berfokus pada peningkatan tingkat kegagalan pemulihan polip dengan pencekikan. Dalam studi retrospektif besar baru-baru ini, polip kecil, polip sesil, lokasi kolon sisi kanan, dan pencekikan dingin, semuanya memengaruhi pengambilan polip. Masih ada perdebatan mengenai apakah pengambilan polip mikro diperlukan. American Society for Gastrointestinal Endoscopy sebenarnya telah mengeluarkan pernyataan yang menetapkan dua mode operasi in vivo. Salah satunya disebut pendekatan reseksi-dan-buang, di mana jika ahli endoskopi mengevaluasi polip sebagai jinak secara langsung, evaluasi patologis lebih lanjut tidak diperlukan. Pendekatan kedua, yang disebut pendekatan pengabaian, adalah mikropolip yang terletak di kolon rektosigmoid tidak perlu dioperasi atau dikirim untuk pemeriksaan jika secara endoskopi tampak hanya ditumbuhi, tetapi dapat dibiarkan in situ. Rekomendasi ini sebagian besar didasarkan pada data aliran, karena kemungkinan mikropolip berkembang menjadi adenoma progresif sangat rendah, terjadinya mikropolip di lokasi rektosigmoid sering terjadi, dan penelitian telah mengkonfirmasi bahwa penilaian histologis polip secara in vivo sekarang sangat akurat. Analisis biaya telah menemukan bahwa pendekatan reseksi dengan pengabaian dan pendekatan pengabaian secara signifikan mengurangi biaya dan waktu serta tidak meningkatkan risiko kanker kolorektal, dan masih belum jelas apakah pendekatan ini dapat digunakan untuk polip bergerigi. Namun penting untuk dicatat bahwa metode yang digunakan dalam pernyataan tersebut didasarkan pada asumsi bahwa polip dapat direseksi seluruhnya, sebuah asumsi yang tidak selalu benar dalam kenyataan, dan sejumlah penelitian juga telah melaporkan tingginya insiden perkembangan perubahan histologis pada polip kecil dan mikroskopis. Polipektomi yang tidak lengkap dikaitkan dengan hanya 1/3 kanker xenogenik, dan bahkan dalam penelitian yang ideal, tingkat reseksi yang tidak lengkap pada polip kecil dan mikropolip dapat mencapai 10-60%, dan dalam praktik klinis yang sebenarnya, tingkat reseksi yang tidak lengkap seharusnya lebih tinggi. Pengangkatan forsep biopsi telah berulang kali dilaporkan sebagai faktor risiko independen untuk polipektomi yang tidak lengkap, sehingga meningkatkan risiko kekambuhan. Polip yang lebih besar, adenoma bergerigi, dan pengalaman endoskopi, semuanya dikaitkan dengan reseksi yang tidak sempurna. Faktor-faktor di atas perlu dipertimbangkan sepenuhnya saat melakukan polipektomi untuk mengurangi kemungkinan reseksi yang tidak sempurna dan mengurangi kanker heterokronik. Sebagai kesimpulan, polipektomi pencekik dingin tampaknya merupakan prosedur pilihan yang optimal untuk polip kecil dan mikroskopis, dan upaya lebih lanjut diperlukan untuk meningkatkan angka polipektomi lengkap, tidak hanya dengan mengetahui fakta obyektif mengenai keberadaan polipektomi tidak lengkap, tetapi juga dengan terus meningkatkan teknik dan fasilitas reseksi. Polip dan lesi kolon besar Prinsip-prinsip umum Penanganan endoskopi pada lesi kolorektal besar sangat kompleks. Penilaian morfologi saat ini menggunakan klasifikasi Paris, yang meliputi lesi yang menonjol dan lesi polipoid (0-I), lesi yang tidak menonjol (0-Is) atau lesi pseudopetiolated (0-Ip), atau lesi semi-pseudopetiolated (0-Isp), lesi yang tertekan (0-III), lesi yang tidak menonjol, tidak tertekan, lesi nonpolipoid (0-II), atau lesi yang sedikit menonjol (0-IIa) lesi yang halus (0-IIb), lesi Lesi yang agak menekan ke bawah (0-IIc), atau lesi yang berdampingan dengan kombinasi ketiganya (0-Iia+IIc atau (0-Iic+IIa). Lesi 0-IIa yang besar, juga dikenal sebagai tumor yang menyebar secara lateral (lateral spreading tumours/LST), diklasifikasikan lebih lanjut menjadi LST granular dan LST non-granular berdasarkan morfologi permukaan. karakterisasi pewarnaan mikro secara real-time dan karakterisasi pola vaskular merupakan langkah kunci dalam penilaian lesi kanker kolorektal. Baru-baru ini dilaporkan bahwa kedalaman lesi dapat dinilai dengan tingkat akurasi yang tinggi dengan perangkat ultrasound mikroprobe endoskopi, sehingga mengharuskan penggunaan ultrasound dalam kasus-kasus tersebut. Pembedahan secara historis telah menjadi andalan pengobatan untuk polip besar; namun, komplikasi, mortalitas, dan biaya yang tinggi telah menghalangi pembedahan untuk dilanjutkan. EMR dan ESD merupakan alternatif yang efektif untuk pembedahan, dengan komplikasi dan biaya yang lebih rendah. Evaluasi yang cermat terhadap tampilan lesi secara kasat mata dan mikroskopis sangat penting dalam pemilihan jenis pengobatan. Sebagai contoh, terlepas dari ukurannya, lesi nonpolipoid memiliki risiko lebih besar terkena kanker dibandingkan lesi polipoid, dan lesi LST nongranular memiliki peluang lebih besar untuk invasi submukosa dibandingkan LST granular. Faktor-faktor ini tidak hanya memengaruhi keputusan apakah akan melakukan pembedahan atau reseksi endoskopi, tetapi juga pilihan metode pengobatan endoskopi. Evaluasi mikroskopis, khususnya gambar spektrum sempit, juga dapat memberikan informasi untuk membantu menilai jenis histologi in vivo (hiperplasia, adenomatosa, super-dangkal, atau sangat invasif) untuk menentukan apakah lesi tersebut cocok untuk reseksi endoskopi (lesi hanya menginvasi mukosa atau submukosa kurang dari 1 mm). Tentu saja, jika lesi terlihat sangat menunjukkan invasi yang lebih dalam, seperti pola pewarnaan V atau lesi yang tertekan, pembedahan harus dipertimbangkan. Teknik EMR dan EMD Prosedur EMR atau EMD juga melibatkan pengangkatan submukosa dangkal atau menengah, yang membuatnya berbeda dengan polipektomi konvensional, yang hanya mengangkat pada tingkat mukosa. EMR atau EMD melibatkan injeksi submukosa saline, cairan hipertonik, atau cairan koloid, diikuti dengan pengangkatan dengan sklerotome. Jika mukosa tidak dapat ditambah, tanda-tanda invasi tidak langsung harus dipertimbangkan dan bukan merupakan indikasi untuk reseksi endoskopi. Namun, faktor lain dapat menyebabkan respons yang sama, seperti eksisi atau elektrokauter sebelumnya untuk membentuk jaringan fibrosa, tato tinta India, dan ulserasi. Teknik injeksi-dan-cukai menggunakan injeksi cairan submukosa dinamis untuk membuat lapisan pelindung dan paling sering digunakan dalam teknik EMR. Sederhananya, lapisan submukosa dipisahkan dan cairan disuntikkan. Jika lesi kurang dari 2 cm, lesi tersebut dapat dilingkari dengan menggunakan strangulator yang kaku. Strangulator diangkat di sepanjang dinding dan secara perlahan dilonggarkan sedikit untuk melepaskan lapisan submukosa yang berpotensi terperangkap, yang kemudian dipotong. Jika lesi lebih besar, diperlukan beberapa reseksi. Tepi bebas dari lesi setelah eksisi pertama digunakan sebagai titik jangkar untuk eksisi berikutnya sampai seluruh lesi telah diangkat. Semua massa yang dipotong harus dikirim untuk evaluasi histologis. Ada berbagai metode ESD, dimulai dengan injeksi submukosa proksimal dari lesi, diikuti dengan reseksi setengah lingkaran, diikuti dengan eksisi langsung dari lapisan submukosa menggunakan berbagai pisau endoskopi, dengan separuh lesi kontralateral yang dipotong dengan cara yang sama, dan akhirnya seluruh lesi dipotong. Dengan pendekatan yang sedikit berbeda, eksisi melingkar dilakukan di tepi lesi, diikuti dengan eksisi parsial di dasar lesi, dan kemudian eksisi lengkap dengan menggunakan pencekik atau eksisi melingkar yang lebih dalam sampai lesi diangkat secara keseluruhan. Reseksi mukosa endoskopi dengan EMR biasanya digunakan untuk lesi berukuran 2 cm, karena teknik ini sulit untuk mengangkat lesi yang lebih besar secara utuh, tetapi tentu saja memungkinkan untuk mengobati lesi yang besar dengan reseksi fraksional menggunakan EMR. Swan telah melaporkan tingkat keberhasilan 95% dalam mengangkat polip yang tidak terlindungi yang lebih besar dari 2 cm dengan EMR fraksional, dengan 90% pasien menghindari prosedur pembedahan lebih lanjut, dengan penurunan yang signifikan dalam komorbiditas dan komplikasi, serta biaya. Baru-baru ini, telah dilaporkan bahwa 90-96% lesi kolon yang lebih besar dari 2 cm dapat direseksi secara efektif dalam satu atau beberapa lintasan endoskopi, sehingga menghindari pembedahan pada 85% pasien dan secara signifikan mengurangi biaya. EMR juga telah berhasil digunakan dalam pengobatan kanker kolorektum stadium awal, terutama bila kanker terbatas pada mukosa, dan untuk polip yang tidak dapat dihilangkan dengan polipektomi strangulator standar. Singkatnya, EMR, jika dilakukan oleh ahli endoskopi, berhasil mengobati sebagian besar lesi kolorektum, dengan hampir separuh lesi direseksi secara blok, sedangkan sisanya dapat direseksi dengan reseksi segmental, dan hanya 3-10% pasien yang memerlukan pembedahan. Namun, tingkat kekambuhan rata-rata adenoma setelah EMR untuk lesi besar atau raksasa adalah 25%. Prediktor kekambuhan setelah EMR telah dilaporkan meliputi lesi yang lebih besar dari 4 cm, kebutuhan untuk koagulasi ion argon, dan kebutuhan untuk 6 atau lebih reseksi segmental. Tindak lanjut endoskopi pertama biasanya 3-6 bulan setelah EMR, karena sebagian besar kekambuhan adenoma dapat dideteksi selama periode ini. Adenoma rekuren yang terlambat adalah adenoma yang muncul setelah hasil endoskopi tindak lanjut pertama yang negatif, yang lebih jarang terjadi, sekitar 4% kasus. Bekas luka yang tampak normal dengan biopsi negatif menunjukkan pengangkatan lesi secara tuntas. Metode untuk mengurangi kekambuhan setelah EMR meliputi penggunaan elektrokoagulasi ion argon pada margin reseksi atau sisa benang di area yang direseksi, atau teknik EMR hibrida seperti preeksisi melingkar pada lesi yang lebih besar dari 3 cm, diikuti dengan eksisi lengkap seluruh lesi. Bagaimanapun, adenoma memiliki tingkat kekambuhan yang lebih rendah, biasanya jinak, dan mudah diobati secara endoskopi. Telah disebutkan sebelumnya bahwa EMR kurang efektif dalam menghilangkan atau menyembuhkan lesi besar dan bahwa faktor-faktor yang terkait dengan kegagalan reseksi atau yang menyebabkan reseksi tidak sempurna termasuk riwayat reseksi sebelumnya, lokasi kolon proksimal atau ileocecal, reseksi segmental, perubahan morfologi dari 0-IIa + c, LST non-granular, pola pewarnaan V, atau karsinoma submukosa. Faktor-faktor yang terkait dengan penyembuhan yang tidak sempurna termasuk lesi subkompak (0-III), karena lesi ini sering kali memiliki infiltrasi submukosa yang lebih dalam. Penambahan teknik ablasi mukosa endoskopik pada EMR digunakan untuk pengobatan penyelamatan reseksi bertahap EMR yang sebelumnya tidak lengkap atau kekambuhan adenoma. Teknik reseksi yang paling umum digunakan adalah EMR, dan jenis EMR lainnya termasuk EMR dengan bantuan topi, EMR ligasi fragmen, atau EMR bawah air. EMR dengan bantuan topi dan EMR ligasi fragmen hanya boleh digunakan untuk lesi rektum karena risiko tinggi perforasi lokasi kolon. EMR bawah air adalah teknik reseksi fraksional baru yang tidak menggunakan teknik injeksi submukosa. Uji coba awal menunjukkan bahwa EMR bawah air aman dan efektif, dengan tingkat perdarahan tertunda yang rendah dan tidak terjadi perforasi. Tidak ada kekambuhan jaringan adenomatosa dini (1 tahun). Teknik ini mudah dikuasai dan tampaknya merupakan alternatif dari EMR dan EMD konvensional. Reseksi EMR terpisah relatif meningkatkan kekambuhan lokal dan secara patologis dinilai tidak memuaskan jika terjadi perubahan morfologi lebih lanjut pada subsidence. Eksisi utuh adalah metode yang lebih disukai untuk evaluasi histologis yang memadai, karena bidang horizontal dan margin dalam dapat dinilai, dan diagnosis definitif eksisi lengkap dapat dibuat jika semua hasil negatif. Ciri-ciri lain dari reseksi kuratif termasuk invasi submukosa kurang dari 1 mm, tidak ada invasi limfovaskular, dan tidak ada komponen yang berdiferensiasi buruk. Reseksi terpisah menghasilkan beberapa blok jaringan, sehingga evaluasi histologis menjadi sangat sulit. Reseksi submukosa endoskopi ESD adalah teknik baru yang lebih sulit dan memakan waktu untuk dilakukan, tetapi efektif dalam mengatasi kekurangan EMR. ESD telah digunakan terutama di Jepang, tetapi secara perlahan menyebar ke Barat. Karena tidak ada indikasi standar untuk ESD, biasanya digunakan untuk lesi yang sulit seperti yang lebih besar dari 2 cm, LST non-granular atau pewarnaan V, terutama ketika dicurigai adanya xenodisplasia tingkat tinggi, kanker, atau lesi submukosa yang dangkal, ketika teknik endoskopi lainnya gagal atau pasti gagal, atau untuk penyebaran lesi pada kolitis ulserativa. Evaluasi sistematis dan meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa ESD sangat efektif dalam mengobati lesi yang lebih besar dari 2 cm dan kekambuhan setelah EMR, dengan tingkat reseksi R0 hingga 88% dan tidak ada kekambuhan setelah reseksi R0 ESD. Tingkat pembersihan R0 lebih tinggi di Asia daripada di Eropa, yang mungkin mencerminkan perbedaan budaya dan teknis. Dua studi membandingkan EMR versus ESD untuk pengobatan lesi kolorektal besar. Studi pertama menemukan tingkat reseksi blok dan kesembuhan yang lebih tinggi serta tingkat kekambuhan yang lebih rendah dengan ESD, tetapi waktu perawatan yang lebih lama dan kemungkinan peningkatan insiden perforasi. tingkat kekambuhan yang rendah pada kelompok ESD dikaitkan dengan tingkat reseksi blok yang tinggi, karena tingkat kekambuhannya adalah 13% pada pasien yang tidak menerima reseksi blok, yang serupa dengan reseksi fraksional untuk EMR, terdapat peningkatan tingkat kekambuhan pada kelompok fraksional dibandingkan dengan kelompok reseksi blok pada kelompok EMR, tetapi efek reseksi blok dan fraksional sama untuk mempertahankan usus besar. kelompok ESD memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi pada kelompok ESD, tetapi angkanya tidak setinggi pada pasien yang tidak menerima reseksi blok. Uji coba kedua adalah uji coba prospektif multisenter yang besar. Uji coba kedua, sebuah studi observasional prospektif multisenter yang besar, mengkonfirmasi bahwa kelompok ESD memiliki tingkat reseksi kotor yang lebih tinggi, terutama untuk lesi yang lebih besar dari 4 cm, dan bahwa ESD lebih disukai untuk lesi yang besar, terutama yang datar atau memiliki morfologi campuran. Dalam kasus lain, EMR/EMD dapat dengan aman melakukan reseksi lesi, meskipun lesi tersebut terletak di usus besar di mana manipulasi sulit dilakukan, seperti dekat dengan garis dentate, flap ileocecal, atau saluran masuk usus buntu, dan perawatan bedah harus dipertimbangkan ketika lesi meluas melalui flap ileocecal ke dalam ileum atau usus buntu. Polip bertangkai yang besar dapat direseksi dengan termotome konvensional. Reseksi endoskopi untuk polip besar yang terletak dalam dapat dilakukan secara laparoskopi dengan sistem pengendapan jaringan dengan penjahitan penuh pada lokasi reseksi, yang merupakan teknik baru yang sedang diselidiki. Baru-baru ini, gabungan teknik laparoskopi dan endoskopi telah digunakan secara selektif untuk reseksi lesi kolon yang besar. Teknik hibrida dan teknik lapisan penuh lainnya sedang diuji coba pada model hewan. Perkembangan ini terkait dengan kemajuan pesat dalam perangkat terapi. Komplikasi Prinsip-prinsip umum Meskipun kolonoskopi atau polipektomi kolonoskopi pada umumnya aman, namun terdapat beberapa risiko dan komplikasi, misalnya, perdarahan, perforasi, dan sindrom pasca-reseksi. Sebagian besar komplikasi ini dapat sembuh sendiri dan mudah ditangani secara konservatif atau endoskopi. Jarang sekali, komplikasi ini mengancam jiwa atau memerlukan pembedahan. Insiden komplikasi kolonoskopi diagnostik sangat rendah, dan semua komplikasi terkait dengan prosedur kolonoskopi, terutama polipektomi. Mayoritas komplikasi selama polipektomi terkait dengan elektrokoagulasi, yang termasuk dalam semua prosedur pengangkatan polip besar. Injeksi cairan submukosa menghasilkan lapisan pelindung hanya untuk mencegah kerusakan paramedis akibat suhu, namun elektrokoagulasi tidak diperlukan untuk pengangkatan polip kecil atau mikropolip, dengan pengecualian polip bertangkai. Faktanya, di era forsep biopsi termal atau leukotomi termal, cedera seperti perforasi dan perdarahan sering terjadi. Penelitian terbaru menyimpulkan bahwa forsep biopsi dingin dan polipektomi pencekikan dingin berhubungan dengan komplikasi yang lebih sedikit, sehingga kedua metode ini harus menjadi standar untuk polipektomi kecil dan mikropolipektomi dalam hal keamanan dan kualitas reseksi. Faktor risiko meliputi polipektomi multipel, lesi yang besar, lokasi kolon di sisi kanan, usia lanjut, dan kurangnya pengalaman ahli endoskopi. Hampir 1/3 pasien mengalami gejala gastrointestinal ringan setelah polipektomi kolonoskopi, termasuk nyeri perut, kembung, diare dan mual, yang biasanya sembuh dalam waktu 24-48 jam. Komplikasi lain yang jarang terjadi tetapi lebih berisiko termasuk robekan hemangioma limpa yang menyebabkan sesak napas, radang usus buntu akut, divertikulitis, hernia, hematoma intramukosa, bakteremia, dan ruptur kolon. Pendarahan, yang dapat terjadi segera (pada saat polipektomi) atau tertunda (dalam waktu 1 minggu atau kadang-kadang 3-4 minggu setelah operasi), adalah komplikasi yang paling umum. Polip kecil dan mikropolip Polip kecil dan mikropolip memiliki tingkat perdarahan langsung sebesar 0,5-2,2%, dan perdarahan yang tertunda lebih jarang terjadi, yaitu sekitar 0,3-0,6%. Sebagian besar perdarahan dapat berhenti sendiri dan dapat dengan mudah ditangani secara endoskopi atau dengan forsep hemostatik atau epinefrin. Beberapa metode pencegahan perdarahan sekarang diusulkan, seperti penggunaan profilaksis forsep hemostatik atau elektrokoagulasi ion argon profilaksis, tetapi metode ini tampaknya tidak efektif dalam mencegah perdarahan yang tertunda pada bekas luka reseksi. Sebagian besar penelitian tidak menganggap obat antiplatelet memiliki efek, seperti memulai aspirin dan NSAID, sehingga pedoman internasional tidak merekomendasikan penghentian rutin sebelum kolonoskopi atau pengangkatan polip kecil atau mikropolis. Clopidogrel tampaknya berhubungan dengan tingginya insiden perdarahan pasca operasi. Antikoagulasi telah dilaporkan sebagai faktor risiko perdarahan pada kolonoskopi diagnostik dan terapeutik, tetapi penelitian terbaru menunjukkan bahwa melanjutkan antikoagulasi tidak meningkatkan perdarahan setelah pengangkatan polip kecil atau mikropolip melalui pencekikan dingin, sehingga penghentiannya tidak diperlukan, terutama pada pasien yang berisiko tinggi mengalami trombosis. Ukuran polip merupakan prediktor independen perdarahan, tetapi hubungan antara lokasi dan perdarahan masih kontroversial. Tingkat perdarahan intraoperatif dan perdarahan yang tertunda untuk EMR/ESD pada lesi yang besar adalah serupa, yaitu 1-10%. Analisis terbaru menemukan bahwa tingkat perdarahan secara keseluruhan pada ESD adalah 2% dan dapat ditangani dengan baik secara endoskopi. Ukuran lesi, kolonisasi sisi kanan dan penggunaan aspirin adalah faktor risiko untuk perdarahan yang tertunda. Reseksi terpisah dan riwayat reseksi sebelumnya bukan merupakan faktor risiko perdarahan tertunda, dan penempatan klip hemostatik setelah EMR tampaknya memiliki beberapa efek perlindungan. Suplai vaskular dari polip bertangkai biasanya banyak, sehingga meningkatkan risiko perdarahan. Injeksi epinefrin ke dalam akar dan kepala polip, bersama dengan teknik penjepit lingkaran, dapat berhasil mengurangi risiko perdarahan setelah polipektomi termodilator. Bahkan injeksi epinefrin hanya mencegah perdarahan langsung dan tidak berpengaruh pada perdarahan yang tertunda. Injeksi epinefrin adalah metode yang paling banyak digunakan untuk mencegah perdarahan, dan banyak penulis yang lebih suka menggunakan teknik lain hanya pada pasien berisiko tinggi. Beberapa faktor prediktif seperti polip bertangkai besar, usia yang lebih tua, jenis arus, jenis histologis polip, diameter batang, dan penggunaan antikoagulan atau tidak meningkatkan risiko perdarahan. Perforasi Perforasi, baik langsung maupun tertunda, adalah komplikasi polipektomi yang paling sering terjadi. Risiko perforasi pada polip kecil atau mikropolip hampir tidak ada ketika polipektomi dingin digunakan. Sebagian besar perforasi sebenarnya terkait dengan elektrokoagulasi, sehingga teknik ini sudah tidak digunakan lagi. Risiko perforasi, seperti yang diharapkan, lebih tinggi ketika lesi besar diangkat dengan EMR atau EMD. Dari kedua metode tersebut, EMR agak lebih aman, dengan tingkat perforasi 0-1,5%. Studi terbaru menemukan angka perforasi sekitar 4% setelah ESD, dengan kisaran 1,5-10%, Faktor terpenting dalam perkembangan perforasi pada ESD adalah kurangnya pengalaman ahli bedah. Berbagai penulis telah mengamati bahwa semua komplikasi, terutama perforasi, berkurang seiring dengan pengalaman dan peralatan teknis yang lebih baik. Lesi yang lebih besar dari 5 cm atau LST non-granular adalah dua perubahan utama pada ESD yang menyebabkan terjadinya perforasi, lokasi kolon proksimal, terutama ileum, juga merupakan faktor yang menjadi predisposisi terjadinya perforasi karena tipisnya dinding kolon pada lokasi tersebut, sedangkan lokasi rektal lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami perforasi karena dinding yang lebih tebal dan lokasi peritoneum posterior. Sistem penilaian stratifikasi risiko baru-baru ini telah menunjukkan fitur prediktif yang baik seperti keberhasilan operasi dan kemungkinan komplikasi setelah reseksi EMR pada lesi yang lebih besar dari 2 cm. Penelitian di masa depan diperlukan untuk memvalidasi lebih lanjut sistem penilaian ini. Sebagian besar perforasi EMR atau EMD dapat berhasil diobati dengan penempatan klip hemostatik secara endoskopi, dan hanya sebagian kecil yang memerlukan pembedahan. Penggunaan klip hemostatik dan jahitan endoskopi untuk penanganan perforasi terkait ESD juga memerlukan evaluasi lebih lanjut. Sindrom elektrokoagulasi pasca polipektomi Sindrom elektrokoagulasi pasca polipektomi adalah komplikasi yang sangat jarang terjadi, yang terutama tampak sebagai iritabilitas perut, yang disebabkan oleh elektrokoagulasi, tetapi tidak ada bukti CT perforasi. Sindrom ini terjadi pada 1,35-3,7% polipektomi besar dan hanya memerlukan rawat inap pada 0,07%. Hal ini ditandai dengan demam, nyeri perut, dan peningkatan penanda inflamasi (CRP dan leukosit), yang memiliki prognosis yang baik dan hanya memerlukan pengobatan farmakologis konservatif. Kematian yang terkait dengan pembentukan stenosis Kematian yang terkait dengan polipektomi hampir tidak ada, bahkan untuk operasi seperti EMR atau ESD. Stenosis jarang diinduksi oleh ESR atau ESD pada lesi yang sangat besar. Stenosis dapat dicegah dengan penempatan jaringan pasca operasi atau bioscaffolding yang dideselularisasi, seperti yang saat ini dilakukan pada penelitian pada hewan. Singkatnya, pengangkatan lesi kecil atau mikropolip sangat aman, dan pengangkatan lesi yang lebih besar dikaitkan dengan komplikasi yang dapat diterima, terutama dalam hal menghindari pembedahan dan komplikasi serta mortalitas yang terkait, serta mengurangi biaya. Pengawasan setelah polipektomi Pengangkatan polip yang terlewat atau tidak lengkap telah dikaitkan dengan kanker kolorektal yang heterogen, sehingga menunjukkan peran penting pengawasan yang memadai. Dua prinsip yang telah membentuk praktik klinis di seluruh dunia telah diterbitkan oleh ESEG dan MSTF. Kedua pedoman tersebut merekomendasikan pengelompokan pasien berdasarkan temuan kolonoskopi: 1. Jika tidak ditemukan polip atau adenoma, atau jika hanya ditemukan polip hiperproliferasi distal yang kecil, maka kolonoskopi kontrol perlu dilakukan setelah 10 tahun (MSTF). 2. Jika ditemukan adenoma berisiko rendah (LRA, 1-2 adenoma tubular, 10 mm, hiperplasia heterogen tingkat rendah), kolonoskopi kontrol harus dilakukan setelah 10 tahun (ESGE) atau 5 tahun (MSTF). 3. Jika ditemukan adenoma berisiko tinggi (HRA, ≥3 adenoma atau ≥10 mm, perubahan histologis vili atau hiperplasia heterogen tingkat tinggi), kolonoskopi kontrol harus dilakukan setelah 3 tahun (ESGE, MSTF), dan jika terdapat lesi besar yang direseksi dalam tahap terpisah, kolonoskopi kontrol harus dilakukan dalam waktu 1 tahun (MSFT) atau 6 bulan (ESGE). 4. Jika ditemukan lebih dari 10 adenoma, maka harus dianggap sebagai HRA, kolonoskopi kontrol harus dilakukan dalam waktu 3 tahun (MSFT), dan pasien harus dirujuk untuk konseling genetik (ESGE). 5. Pada kasus polip bergerigi, tidak berujung, berukuran 10 mm dan tidak ada proliferasi heterogen, kolonoskopi kontrol harus dilakukan dalam 5 tahun (MSTF) atau 10 tahun (ESGE). Jika terdapat ≥10 mm atau hiperplasia heterogen, kolonoskopi kontrol harus dilakukan pada 3 tahun (ESGE, MSTF); jika terdapat sindrom hiperplasia poliposis bergerigi, kolonoskopi kontrol harus dilakukan pada 1 tahun (MSTF), dan pasien harus menjalani konseling genetik (ESGE). Oleh karena itu, rekomendasi untuk endoskopi surveilans didasarkan pada hasil endoskopi surveilans pertama dan dirangkum sebagai berikut: 1. LRA terdeteksi pada kolonoskopi skrining, kolonoskopi surveilans pertama negatif, kolonoskopi kontrol pada 10 tahun (MSTF) 2. LRA terdeteksi pada kolonoskopi skrining dan kolonoskopi surveilans pertama, kolonoskopi kontrol pada 5 tahun (MSTF) atau 10 tahun (ESGE) 3. LRA terdeteksi pada kolonoskopi skrining dan kolonoskopi surveilans pertama, kolonoskopi kontrol pada 5 tahun (MSTF) atau 10 tahun (ESGE) LRA terdeteksi pada kolonoskopi skrining, HRA terdeteksi pada kolonoskopi surveilans pertama, kolonoskopi kontrol pada 3 tahun (MSTF) 4. HRA terdeteksi pada kolonoskopi skrining, kolonoskopi surveilans pertama negatif, kolonoskopi kontrol pada 5 tahun (ESGE, MSTF) 5. HRA terdeteksi pada kolonoskopi skrining, LRA terdeteksi pada kolonoskopi surveilans pertama, kolonoskopi kontrol pada 5 tahun (MSTF) 6. HRA terdeteksi pada kolonoskopi skrining, LRA terdeteksi pada kolonoskopi surveilans pertama, kolonoskopi kontrol pada 5 tahun (ESGE) 7. LRA terdeteksi pada kolonoskopi surveilans kedua HRA pada kolonoskopi skrining dan kolonoskopi surveilans pertama, kolonoskopi kontrol pada 3 tahun (ESGE, MSTF) Tidak ada pedoman yang merekomendasikan penggunaan FOBT yang terputus, dan keduanya setuju bahwa rekomendasi ini harus konsisten dengan praktik klinis. Rekomendasi akhir didasarkan pada hipotesis bahwa kolonoskopi berkualitas tinggi dan pengangkatan semua jaringan ganas dari tingkat dasar adalah valid. Jika kolonoskopi skrining memiliki kualitas yang sangat buruk, interval antara kolonoskopi lainnya harus diperpendek. Ringkasan Polipektomi kolonoskopi telah berhasil menghentikan kanker kolorektum selama beberapa dekade terakhir, polipektomi pencekik dingin tampaknya merupakan pengobatan yang optimal untuk polip kecil atau mikropolip, dan reseksi tang biopsi panas tidak boleh lagi digunakan. Kebocoran polip yang relatif tinggi dan tingkat polipektomi yang tidak lengkap adalah masalah terpenting yang harus dihadapi ahli endoskopi, reseksi endoskopi polip kolon besar dengan EMR atau ESD atau variannya dapat dilakukan dengan tingkat keberhasilan yang tinggi dan komplikasi yang dapat diterima, mengurangi kemungkinan pembedahan, sehingga jenis perawatan ini harus lebih disukai. Upaya perlu dilakukan untuk mengembangkan prosedur pengajaran, alat endoskopi dan fasilitas pendukung untuk meningkatkan kualitas kolonoskopi, meningkatkan tingkat deteksi adenoma, meningkatkan cara penilaian lesi secara kasat mata dan mikroskopis, dan meningkatkan tingkat reseksi lengkap polip kecil atau mikropolip. EMR dan ESD relatif sulit dilakukan secara teknis, dan pengembangan teknik reseksi baru dengan meningkatkan teknik yang sudah ada akan bermanfaat dalam memperluas indikasi reseksi endoskopi. Mengurangi kebutuhan pembedahan untuk mencegah kanker kolorektal adalah suatu kenyataan, tetapi memerlukan implementasi lebih lanjut.