Definisi Barat tentang divertikulum esofagus: Divertikulum esofagus adalah pertumbuhan sentrifugal terbatas dari dinding esofagus, dengan gejala utama disfagia dan refluks makanan, dan merupakan salah satu penyakit jinak yang umum pada esofagus. Hal ini dapat terjadi secara tunggal atau di bagian mana pun dari esofagus. Lokasi yang paling umum adalah di persimpangan faring dan esofagus, dekat percabangan trakea datar di esofagus tengah dan di bagian supra-diafragma dari esofagus. Dalam pengobatan Tiongkok, tersedak didefinisikan sebagai tersedak atau muntah yang obstruktif ketika makanan dikonsumsi.
Predisposisi: Hal ini lebih sering terjadi pada pria dan kebanyakan dari mereka berusia lebih tua.
Lokasi umum divertikula faringo-esofagus adalah kelainan motorik yang lambat atau lainnya yang menyebabkan mukosa menonjol dan membentuk divertikula berdasarkan anatomi di atas.
Divertikula supradiafragmatik: juga divertikulum yang menonjol, dinding divertikulum hanya memiliki lapisan mukosa dan submukosa, divertikula esofagus yang sangat pertengahan, yang dapat menonjol atau berevolusi, sebagian besar divertikula yang berevolusi, etiologi dan presentasi divertikula menonjol di pertengahan esofagus benar-benar mirip dengan divertikula supradiafragmatik, sedangkan divertikula yang berevolusi adalah karena traksi bekas luka yang disebabkan oleh pembengkakan kelenjar getah bening parabronkial atau TBC, ia memiliki seluruh jaringan esofagus, termasuk mukosa, submukosa Memiliki keseluruhan esofagus, termasuk mukosa, submukosa dan lapisan otot, dengan leher lebar dan dasar sempit menyerupai tenda. Bentuk leher seperti tenda yang lebar dan sempit di bagian pangkal. Divertikulum traksi terjadi sebagian besar di dinding sisi anterior dan kanan esofagus pada bifurkasi trakea. Beberapa penulis telah menyarankan bahwa beberapa divertikula esofagus tengah yang tidak terkait dengan motilitas esofagus abnormal adalah kista kongenital yang berasal dari usus atau divertikula esofagus semu, yang jarang terjadi dan etiologi yang tidak pasti.
Perubahan patologis disebabkan oleh dilatasi saluran kelenjar submukosa esofagus, dengan lesi yang terbatas pada submukosa dan tidak melibatkan otot-otot esofagus. Saluran kelenjar yang melebar berbentuk kistik dan dikelilingi oleh peradangan kronis dan kemungkinan pembentukan abses kecil. Perubahan inflamasi dan metaplasia epitel skuamosa pada duktus adenohipofisea dapat mempersempit atau sepenuhnya menghalangi lumen, yang menyebabkan dilatasi proksimal dan pembentukan pseudodivertikulum. Akibat peradangan kronis, fibrosis submukosa esofagus menyebabkan penebalan dinding esofagus, pengerasan dan penyempitan lumen. Pseudodivertikula dapat melibatkan seluruh panjang esofagus, tetapi lebih sering ditemukan di esofagus bagian atas, konsisten dengan distribusi kelenjar submukosa di esofagus. Banyak pasien dengan pseudodivertikulosis juga menderita diabetes mellitus.
Presentasi klinis divertikula faringo-esofagus: divertikula awal dengan hanya sebagian kecil mukosa divertikula esofagus yang menonjol
Manifestasi klinis divertikula esofagus tengah: sebagian besar divertikula yang ditarik berukuran kecil dan memiliki leher lebar dan dasar yang sempit, yang memudahkan drainase dan kecil kemungkinannya untuk memiliki sisa makanan, sehingga umumnya tidak bergejala dan sering ditemukan pada pemeriksaan kesehatan atau tanpa adanya interval dan tetap tidak berubah selama bertahun-tahun yang panjang. Kesulitan dan nyeri menelan hanya terjadi apabila esofagus meregang atau menyempit, dan apabila terjadi peradangan pada divertikulum. Jika divertikulum meradang, ulserasi atau nekrotik dan perforasi, hal ini dapat menyebabkan perdarahan, abses mediastinum, fistula bronkial dan komorbiditas lainnya dan manifestasi klinis pseudo-divertikulum: pasien sering mengeluhkan disfagia ringan, dengan episode intermiten atau perkembangan gejala yang lambat. Pseudodivertikulosis paling sering terlihat pada pasien dalam kelompok usia 50-an dan 60-an tahun, dan lebih sering terjadi pada pria daripada wanita.
Diagnosis pengobatan Tiongkok: gejala-gejala berikut ini umum terjadi pada penyakit ini
1, sindrom persimpangan dahak dan qi: tersedak di tenggorokan, kadang-kadang dengan bau mulut, meludahi dahak, kadang-kadang dengan nyeri dada, lidah merah muda, lapisan putih berminyak, denyut nadi halus. Analisis: dahak dan qi terjalin di kerongkongan, oleh karena itu tersedak dan meludahkan dahak; qi stagnan, qi dan darah tidak mengalir dengan lancar, dan jika tidak mengalir, terasa sakit, karenanya dada terasa nyeri; dahak dan qi telah stagnan untuk waktu yang lama dan berpotensi berubah menjadi panas, karenanya bau mulut; lapisan putih berminyak di lidah dan denyut nadi yang licin juga merupakan tanda dahak dan qi yang saling terjalin.
2. Gejala simpul internal berdahak-panas: tersedak di tenggorokan, nyeri dada, bau mulut, tenggorokan kering dan mulut pahit, kepenuhan di perut dan epigastrium, lidah merah muda, lapisan berminyak kekuningan, denyut nadi licin. Analisis: Nodul internal dahak-panas menyumbat kerongkongan, mengakibatkan tersedak, bau mulut, tenggorokan kering dan mulut pahit; dahak-panas menghalangi bagian tengah tubuh dan limpa kehilangan kesehatannya, mengakibatkan lambung dan epigastrium penuh; nodul internal dahak-panas menyumbat aliran qi, mengakibatkan hilangnya keharmonisan antara qi dan darah, mengakibatkan nyeri dada; lapisan kekuningan di lidah dan denyut nadi yang licin juga merupakan tanda nodul internal dahak-panas.
3. Gejala stasis internal dan panas: kesulitan menelan makanan, rasa sakit terbakar yang terus-menerus di belakang tulang dada, diperburuk dengan makan makanan pedas, mulut kering dan pahit, lidah merah dengan petechiae, lapisan berminyak kekuningan, dan denyut nadi yang kencang. Analisis: Stasis darah terinternalisasi di kerongkongan, sehingga membuatnya sulit untuk menelan makanan; stasis dan panas tidak menyelesaikan satu sama lain, sehingga menyebabkan rasa sakit terbakar yang konstan di belakang tulang dada dan kekeringan dan kepahitan di mulut; makan makanan pedas membantu panas dan membuat stasis dan panas menjadi lebih buruk, sehingga memperburuk rasa sakit di belakang tulang dada; lidah merah dengan petechiae, lumut berminyak kekuningan dan denyut nadi yang kencang juga merupakan tanda-tanda stasis internal dan panas.
Diagnosis divertikulum faringo-esofagus dan kriteria diagnostik
Pada beberapa pasien, setelah menelan beberapa suap udara, tekanan berulang pada batas anterior otot sternokleidomastoid setinggi otot krikofaringeal dapat didengar sebagai suara dering.
Alat diagnostik utama adalah sinar-X, dengan bidang cairan sesekali terlihat pada film polos, dan barium yang terlihat sebagai divertikulum di belakang esofagus. Jika divertikulum sangat besar dan jelas-jelas menekan esofagus, bayangan barium dapat terlihat memasuki divertikulum dan kemudian bayangan barium mengalir dari pembukaan divertikulum ke esofagus di bawahnya. Perubahan posisi yang berulang-ulang selama pencitraan memfasilitasi pengisian dan pengosongan divertikulum, memfasilitasi deteksi divertikula kecil dan mengamati apakah mukosa di dalam divertikulum halus, tidak termasuk keganasan awal.
Endoskopi bisa berbahaya dan tidak dilakukan secara rutin, tetapi hanya ketika dicurigai adanya keganasan atau ketika terdapat malformasi lainnya, seperti anyaman atau striktur esofagus. Sebelum endoskopi, pasien diminta untuk menelan benang sutra hitam sebagai pemandu endoskopi untuk meningkatkan keamanan pemeriksaan, dan fakta bahwa tidak ada benang sutra yang terlihat di ujung endoskopi atau massa benang sutra terlihat menunjukkan bahwa ujung endoskopi telah memasuki divertikulum.
Diagnosis pseudo-divertikulum dan kriteria diagnostik
Pseudodivertikula tidak dapat dideteksi pada pemeriksaan sinar-X, tetapi kontras barium dapat mengungkapkan beberapa kantong berleher panjang seperti termos atau seperti kancing kecil di lumen esofagus, dengan ukuran mulai dari 1 hingga 5 mm, yang tersebar atau terbatas distribusinya, dan ada lebih banyak pseudodivertikula di mana kerongkongan jelas menyempit.
Pemeriksaan endoskopi esofagus menunjukkan perubahan inflamasi kronis dan pseudodivertikulosis hanya terlihat pada sejumlah kecil pasien, dan diagnosisnya tidak mudah dikonfirmasi dengan biopsi.
Banyak pasien dengan pseudodivertikulosis sering mengalami infeksi Candida, yang mungkin bersifat sekunder, terutama pada pasien diabetes.
Pengobatan divertikula faringo-esofagus
Kondisi ini sebagian besar bersifat progresif dan perawatan konservatif non-bedah tidak efektif, sehingga pembedahan elektif harus dilakukan sesegera mungkin setelah diagnosis ditegakkan dan sebelum berkembangnya komorbiditas.
Sangat sedikit pasien yang memerlukan rehidrasi intravena untuk memperbaiki malnutrisi. Komorbiditas harus diobati secara aktif, dan pembedahan harus dilakukan setelah kondisinya terkontrol.
Jika selang nasogastrik dapat dimasukkan ke dalam divertikulum di bawah fluoroskopi dan berulang kali dibilas dan disedot sebelum operasi, ini akan membantu mencegah aspirasi selama induksi anestesi. Penanganan divertikula yang tertahan di diafragma harus mencakup pembedahan untuk divertikula besar yang bergejala atau divertikula yang ukurannya bertambah besar selama masa tindak lanjut, serta divertikula yang menunjukkan tanda-tanda retensi atau terkait dengan malformasi lain seperti hernia hiatus esofagus atau atelektasis pankreas. Perhatian khusus harus diberikan untuk mengoreksi deformitas gabungan pada saat yang sama, jika tidak, komplikasi atau kekambuhan kemungkinan akan terjadi.
1. Persiapan pra-operasi pada dasarnya sama dengan divertikula faringo-esofagus, tetapi persiapan gastrointestinal pra-operasi harus dilakukan: metronidazol oral 0,4g, 3 kali sehari selama 3 hari. Setelah lavage lambung pada malam sebelum operasi, minum 1g streptomisin secara oral dan berikan enema, semua tindakan ini sangat membantu untuk mencegah terjadinya fistula esofagus.
2 . Anestesi sama dengan divertikula faringo-esofagus, dan anestesi umum digunakan untuk intubasi endotrakeal.
3.Metode bedah untuk divertikula supradiafragmatik sebagian besar dilakukan dengan memasuki dada di sisi kiri tempat tidur rusuk ke-7, meskipun kadang-kadang divertikula terletak di sisi kanan, juga pendekatan dada kiri nyaman untuk operasi bedah.
Setelah membuka dada, paru-paru ditarik ke depan dan pleura mediastinum dipotong untuk memperlihatkan esofagus, dengan hati-hati untuk mempertahankan pleksus vagus. Divertikulum dapat diidentifikasi dengan menyentuh tabung lambung intra-divertikular atau dengan meminta ahli anestesi untuk menyuntikkan gas melalui tabung lambung. Jika divertikulum terletak di sisi kanan kerongkongan, kerongkongan dapat dibebaskan dan diputar untuk memfasilitasi pemaparan divertikulum. Divertikulum sering mengalami herniasi melalui celah pada lapisan otot esofagus. Setelah mengidentifikasi antarmuka antara otot krikoesofagus dan mukosa esofagus, leher divertikulum dapat diekspos secara memadai dengan memotong otot sekitar 3 cm distal ke esofagus dan sekitar 2 cm proksimal ke esofagus. Jika divertikulumnya besar, dapat dipotong dalam dua lapisan, lapisan mukosa dan lapisan otot, mencapai tingkat vena pulmonalis inferior secara proksimal dan dinding lambung 1 cm secara distal. Lapisan miokardial kardia harus diiris di lateral perbaikan jahitan leher divertikular untuk mengurangi kejadian fistula. Drainase dada tertutup secara rutin dilakukan.
4. Manajemen pasca operasi Puasa rutin pasca operasi, dekompresi gastrointestinal dengan rehidrasi intravena, hentikan dekompresi gastrointestinal setelah kembalinya suara usus, dan makan melalui mulut keesokan harinya. Setelah ekspansi paru-paru yang baik dan tidak ada drainase dada, tabung drainase dada dilepas.
Pengobatan divertikula esofagus semu
Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi gejala dan mengelola lesi yang terkait. Pembedahan biasanya tidak diperlukan. Dilatasi esofagus dapat mengurangi disfagia dan terapi antasid dapat mengurangi gejala esofagitis. Namun demikian, presentasi sinar-x dari pseudodivertikula sering kali tidak berubah dan kadang-kadang menghilang dengan sendirinya.
Komplikasi
Karena akumulasi makanan, divertikulum akan terus meningkat dalam ukuran dan secara bertahap turun ke bawah, yang tidak kondusif untuk pembuangan bahan yang terakumulasi di dalam divertikulum, sehingga mengakibatkan terbukanya divertikulum yang menghadap ke faring bagian bawah. Sebagian pasien menderita malnutrisi dan penurunan berat badan akibat kesulitan makan. Jika tidak ada pengobatan, jika divertikulum secara bertahap meningkat dalam ukuran dan akumulasi makanan dan sekresi mulai meningkat, kadang-kadang dapat secara spontan refluks ke dalam mulut, kadang-kadang menyebabkan aspirasi. Hasil aspirasi akan menyebabkan komplikasi seperti pneumonia, atelektasis atau abses paru-paru. Pendarahan dan perforasi adalah komplikasi yang kurang umum.
Pengobatan divertikula faringo-esofagus
Kondisi ini sebagian besar bersifat progresif dan terapi konservatif non-bedah tidak efektif, sehingga bedah elektif harus dilakukan sesegera mungkin setelah diagnosis jelas dan sebelum komorbiditas apa pun muncul.
Sangat sedikit pasien yang memerlukan rehidrasi intravena untuk memperbaiki malnutrisi, dan komorbiditas harus diobati secara aktif.
Jika selang nasogastrik dapat dikirim ke dalam divertikulum di bawah fluoroskopi sebelum pembedahan, dan berulang kali dibilas dan disedot, ini akan membantu mencegah aspirasi selama induksi anestesi. Tabung lambung yang tertahan di divertikulum kondusif untuk pencarian intraoperatif dan pembedahan divertikulum, sehingga memudahkan operasi pembedahan.
2 . Anestesi anestesi umum tabung endotrakeal anestesi umum, dapat mengontrol pernapasan untuk mencegah salah aspirasi, memfasilitasi operasi bedah.
3.Metode bedah divertikula faringo-esofagus sebagian besar terletak di belakang garis tengah di sisi kiri, pembedahan sering menggunakan pendekatan leher kiri, tetapi harus diputuskan sesuai dengan pencitraan pra operasi, seperti divertikula ke sisi kanan harus dipilih untuk menggunakan pendekatan leher kanan.
Otot sternokleidomastoid diiris dari tingkat tulang hyoid hingga 1 cm di atas klavikula, otot serviks yang luas dipotong, otot sternokleidomastoid dan jaringan dan otot di sekitarnya dipisahkan di depan trakea dan traksi diterapkan secara lateral untuk mengungkapkan otot hyoid skafoid, yang dipotong atau ditarik, eksisi lebih kondusif untuk mengungkapkan divertikulum. Divertikulum lebih mudah terungkap dengan traksi lateral dan reseksi. Arteri karotis ditarik ke lateral, arteri tiroid inferior dan vena tiroid tengah dipotong, tiroid ditarik ke arah garis tengah, perhatian diberikan untuk melindungi saraf laring berulang di alur trakeo-esofagus, dinding divertikulum diidentifikasi dengan hati-hati, tabung lambung di dalam divertikulum dapat disentuh dengan tangan, atau ahli anestesi dapat diminta untuk perlahan-lahan menyuntikkan udara ke dalam divertikulum melalui tabung lambung untuk menggembungkan divertikulum untuk memudahkan identifikasi. Kantung divertikular diangkat dengan penjepit gigi tikus dan leher divertikulum dibedah sepanjang dinding kantung. Tepi atas otot krikofaring berada di bawah leher divertikulum dan tepi bawah otot konstriktor faring berada di atasnya. Serat melintang otot krikofaring dan lapisan otot esofagus dipotong di sepanjang garis median dari atas ke bawah sekitar 3 cm dan mukosa esofagus dan lapisan otot leher divertikulum dipisahkan ke kiri dan kanan hingga setengah lingkar esofagus, sehingga mukosa melebar dan tidak diperlukan perawatan lebih lanjut. Jika divertikulum sangat besar, harus dikeluarkan, tabung lambung asli dalam divertikulum harus dikirim ke dalam lumen esofagus, leher divertikulum harus dijepit dengan forsep vaskular secara merata pada sumbu longitudinal esofagus, dinding divertikulum harus dihilangkan, mukosa esofagus harus dijahit dan simpul harus diikat di lumen. Tempatkan strip drainase untuk drainase dan jahit sayatan leher lapis demi lapis.
4.Pengobatan pasca operasi dapat dimakan melalui mulut pada hari kedua setelah operasi, dan strip drainase dapat dihilangkan ketika ada sedikit drainase 48-72 jam setelah operasi.
Komplikasi bedah utama adalah cedera pada saraf laring berulang, yang sebagian besar dapat pulih dengan sendirinya. Komplikasi paling umum berikutnya adalah kebocoran atau pembentukan fistula di lokasi perbaikan, yang dapat disembuhkan secara spontan dengan penggantian balutan lokal. Jika terjadi penyempitan esofagus, dilatasi esofagus diindikasikan.
Divertikula esofagus tengah yang tidak bergejala tidak perlu diobati di desa, dan mereka yang memiliki gejala ringan dapat diobservasi selama bertahun-tahun. Pembedahan hanya diperlukan ketika gejalanya memburuk dan divertikula secara bertahap meningkat ukurannya atau ketika terjadi komplikasi seperti peradangan, perforasi benda asing, dan pendarahan.
Penting untuk menghilangkan penyebab divertikulum dan untuk memperbaiki kemungkinan adanya dismotilitas atau obstruksi esofagus yang ada bersamaan, seperti kardia, hernia diafragma atau hernia hiatus, untuk menghindari kekambuhan atau komplikasi.
Persiapan pra operasi dan anestesi sama seperti untuk divertikula supradiafragma.
Prosedur ini biasanya dilakukan dengan menggunakan pendekatan toraks kanan, di mana pleura mediastinum dipotong di belakang hilar paru dan esofagus diidentifikasi. Divertikulum sering dikelilingi oleh pembesaran kelenjar getah bening dan jaringan fibrosa yang melekat erat, sehingga sulit untuk membebaskan divertikulum. Jika ada abses atau fistula, harus diangkat dan diperbaiki bersama-sama, pleura, otot interkostal dan perikardium dapat digunakan sebagai jaringan tambahan.