Infeksi setelah artroplasti lutut total (TKA) adalah komplikasi yang sulit ditangani. Tingkat infeksi setelah TKA primer dan TKA revisi masing-masing berkisar antara 0,5%-2% dan 2%-4%. Hasil dari beberapa studi populasi menunjukkan bahwa infeksi lebih mungkin terjadi setelah TKA, dan bahwa infeksi adalah salah satu penyebab paling umum dari kegagalan TKA.
Faktor kunci dalam mengurangi risiko infeksi tetaplah pencegahan, tetapi ada kekurangan literatur penelitian berbasis bukti yang cukup untuk mengembangkan langkah-langkah pencegahan yang optimal. Setiap kasus TKA yang muncul dengan rasa nyeri harus dicurigai kemungkinan disebabkan oleh infeksi dan investigasi lebih lanjut diperlukan sampai kemungkinan ini dikesampingkan. Rencana manajemen untuk kasus-kasus ini harus mencakup pengujian adanya infeksi melalui skrining laboratorium standar.
Aspirasi cairan sinovial tetap merupakan metode terbaik untuk mendiagnosis infeksi. Jika cairan sinovial memiliki jumlah leukosit lebih besar dari 1.700/μL dan jumlah neutrofil lebih besar dari 69%, kemungkinan infeksi harus sangat dicurigai.
Ada beberapa pilihan yang tersedia untuk pengobatan infeksi periprostetik dalam. Waktu timbulnya dan timbulnya gejala yang terkait dengan prosedur merupakan faktor kunci dalam keberhasilan pengelolaan infeksi TKA.
Opsi manajemen prostesis yang dipertahankan hanya dapat digunakan dalam kasus infeksi akut, tetapi hasil terbaru dalam literatur menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan opsi ini sangat rendah, yang telah menyebabkan keraguan tentang perannya dalam manajemen TKA yang terinfeksi. Sebaliknya, protokol revisi dan penggantian prostesis bertahap tetap menjadi standar emas untuk pengelolaan infeksi pasca operasi di TKA.
Instr Course Lect 2013;62:349-361.
Infeksi tetap merupakan salah satu komplikasi yang paling sulit ditangani setelah TKA. Insiden infeksi secara keseluruhan setelah TKA primer dan TKA revisi telah dilaporkan dalam literatur masing-masing antara 0,5%-2% dan 2%-4%. 16,8% dari semua kasus TKA revisi dilakukan karena infeksi pasca operasi pada tahun 2005.
Diperkirakan bahwa pada tahun 2030, 65% TKA revisi akan disebabkan oleh infeksi, yang setara dengan sekitar 52.000 kasus TKA yang terinfeksi. Beban keuangan untuk menangani TKA yang terinfeksi ini akan sangat besar. Karena masa inap di rumah sakit yang lama dan tingkat komplikasi yang tinggi, dibutuhkan biaya sekitar US$60.000-100.000 untuk mengobati satu kasus TKA yang terinfeksi. Perawatan TKA yang terinfeksi adalah salah satu prosedur ortopedi yang paling intensif sumber dayanya.
Artikel ini akan berfokus pada diagnosis dan pengobatan TKA yang terinfeksi.
Diagnosis infeksi TKA meliputi radiografi polos, tes laboratorium, aspirasi artrosentesis, teknik pencitraan canggih, dan pengujian intraoperatif, yang semuanya dapat membantu dalam diagnosis dugaan TKA yang terinfeksi. Namun, saat ini tidak ada kriteria untuk diagnosis atau manajemen perioperatif dari dugaan infeksi periprostetik.
Baru-baru ini, kelompok kerja American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) mengevaluasi bukti untuk setiap opsi diagnostik yang ada dan atas dasar ini mengusulkan protokol baru untuk diagnosis infeksi TKA. (Gambar 1 dan 2) Gambar 1 Diagram alir untuk diagnosis infeksi pinggul dan lutut periprostetik dengan probabilitas tinggi. a, jika ada probabilitas infeksi dan hasil kultur aspirasi artrosentesis pertama bias, aspirasi ulangan dapat dilakukan. b, jika diagnosis infeksi masih belum ditegakkan pada saat pembedahan, seksi beku dapat dilakukan dan jumlah pemilahan WBC cairan sinovial intraoperatif juga dapat dilakukan. c, bentuk pencitraan nuklir. Pencitraan pelacak leukosit yang dikombinasikan dengan pencitraan tulang atau sumsum tulang, tomografi terkomputasi emisi positron 18F-deoxyglucose positron emission (18F-FDG-PET) atau pencitraan pelacak leukosit, dll. (Dicetak ulang dari Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: Ringkasan Panduan Praktik Klinis AAOS: Diagnosis Infeksi Sendi Praprostetik pada Pinggul dan Lutut. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.) Gambar 2 Diagram alir untuk diagnosis infeksi pinggul dan lutut periprostetik dengan probabilitas rendah. a, jika ada kemungkinan infeksi dan hasil kultur aspirasi rongga sendi pertama bias, aspirasi ulang dapat dilakukan. b, jika diagnosis infeksi tidak ditegakkan pada saat operasi, seksi beku dapat dilakukan, dan WBC cairan sinovial intraoperatif juga dapat dilakukan. (Dicetak ulang dari Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: Ringkasan Panduan Praktik Klinis AAOS: Diagnosis Infeksi Sendi Praprostetik pada Pinggul dan Lutut. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.) Tugas yang paling penting dalam diagnosis TKA yang terinfeksi pertama-tama adalah mengambil riwayat yang terperinci dan melakukan pemeriksaan fisik yang cermat. Secara umum, setiap kasus nyeri pascaoperasi setelah TKA harus dicurigai disebabkan oleh infeksi sampai dipastikan tidak. Lokasi nyeri dan karakteristiknya perlu dicatat. Keterlibatan nyeri dari sendi pinggul serta tulang belakang lumbar harus disingkirkan. Waktu yang tepat dari timbulnya rasa nyeri juga harus ditentukan.
Apakah rasa sakitnya menetap sejak saat pembedahan atau muncul kembali setelah periode waktu setelah pembedahan ketika rasa sakitnya telah hilang? Apakah derajat nyeri bervariasi dengan tingkat aktivitas? Apakah ada rasa hangat atau kemerahan di sekitar sendi lutut? Apakah ada masalah dengan penyembuhan luka atau keluarnya cairan setelah pembedahan awal? Apakah pasien sebelumnya telah diobati dengan antibiotik untuk infeksi yang dicurigai dan apakah pasien telah menjalani operasi setelah TKA yang dapat menyebabkan bakteremia, misalnya pengelolaan lesi gigi, kolonoskopi, atau operasi melalui saluran kemih?
Sinar-X dapat memberikan informasi yang berguna dalam diagnosis infeksi dan sering kali membantu untuk membandingkan sinar-X pasca-operasi dan tindak lanjut terbaru. Jika terdapat infeksi, rontgen dapat menunjukkan delaminasi periosteal, resorpsi tulang subkondral, garis-garis tembus pandang progresif, atau resorpsi tulang fokal. Namun demikian, penting untuk dicatat, bahwa fokus khas resorpsi tulang dan osteolisis hanya dapat diamati ketika kehilangan tulang mencapai 30-50%.
Analisis hematologi harus mencakup jumlah sel darah putih (WBC), sedimentasi (ESR), protein C-reaktif (CRP) dan, baru-baru ini, deteksi kadar interleukin-6 (IL-6). Namun, harus diingat bahwa tidak ada tes yang 100% sensitif untuk mendiagnosis infeksi. Kelompok Kerja AAOS merekomendasikan bahwa tingkat ESR dan CRP harus diuji pada kunjungan pertama pada semua kasus dugaan infeksi.
Hitung WBC darah lengkap bukan merupakan indikator yang dapat diandalkan untuk infeksi TKA. Penelitian telah menunjukkan bahwa jumlah WBC normal hingga 70% dari kasus yang terinfeksi. ESR biasanya memuncak pada 5-7 hari pasca-operasi dan kemudian perlahan-lahan menurun dan mencapai tingkat normal setelah kira-kira 3 bulan, sementara tingkat CRP mulai meningkat dalam waktu 6 jam pasca-operasi, biasanya memuncak pada 2-3 hari pasca-operasi dan kemudian menurun menjadi normal dalam waktu 3 minggu.
Spesifisitas ESR dan CRP untuk infeksi hanya 56% dan keduanya tidak cukup untuk mendiagnosis infeksi baik sendiri maupun bersama-sama. Namun, menggunakan keduanya secara bersamaan lebih akurat dalam mengesampingkan kemungkinan infeksi, dengan sensitivitas 96% dan nilai prediksi negatif 95%.
Penggunaan kadar IL-6 serum untuk menentukan adanya infeksi baru-baru ini menjadi umum. Ini biasanya memuncak dalam waktu 6 jam pascaoperasi dan menurun menjadi normal dalam waktu 72 jam pascaoperasi. Penelitian telah menunjukkan bahwa IL-6 memiliki sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 100% dan 95%, ketika digunakan untuk memprediksi infeksi. Namun, IL-6 saat ini tidak tersedia di semua fasilitas kesehatan.
Aspirasi artrosentesis tetap menjadi salah satu metode yang paling efektif untuk mendiagnosis infeksi, tetapi juga dikaitkan dengan hasil negatif palsu. Untuk meminimalkan hasil kultur bakteri negatif palsu, pasien harus dihentikan penggunaan antibiotik selama 2-3 minggu sebelum artrosentesis. Pasien yang baru saja menggunakan antibiotik masih dapat menjalani artrosentesis untuk penghitungan dan penyortiran sel jika perlu, tetapi kultur bakteri tidak lagi dapat diandalkan.
Mason dkk. menemukan bahwa jumlah WBC yang lebih besar dari 2.500 sel/μL dan rasio pemilahan netral yang lebih besar dari 60% memiliki sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 98% dan 95%, untuk memprediksi infeksi, dengan tingkat prediksi positif 91%.
Leone dan Hanssen melaporkan tingkat prediksi negatif 98% untuk menyingkirkan infeksi ketika jumlah WBC cairan sendi kurang dari 2.000/μL dan klasifikasi neutrofilik kurang dari 50%.
Literatur yang lebih baru menunjukkan rentang nilai jumlah WBC yang berbeda dan rasio klasifikasi netral untuk diagnosis infeksi periprostetik. Secara umum, jika jumlah WBC cairan sinovial lebih besar dari 1.760/μL dan rasio klasifikasi netral lebih besar dari 69%, kemungkinan infeksi harus sangat dicurigai.
Karena respons tubuh terhadap rangsangan bedah, jumlah sel cairan sinovial dan rasio pemilahan dapat meningkat pada periode awal pascaoperasi, yang mungkin tidak secara akurat mencerminkan adanya infeksi. Oleh karena itu, jika jumlah sel konvensional dan rasio pemilahan digunakan sebagai kriteria untuk mendiagnosis infeksi pada periode awal pasca operasi, perhatian khusus perlu diberikan pada fakta bahwa kelainan pada indikator ini dapat menyebabkan pembedahan yang tidak perlu.
Bedair baru-baru ini melakukan penelitian dengan menggunakan pengujian cairan sinovial untuk mendiagnosis infeksi dini setelah TKA. Mereka melakukan aspirasi tusukan lutut pada 146 pasien dalam waktu 6 minggu setelah TKA, yang menghasilkan diagnosis infeksi pada 19 pasien. Setelah menentukan titik potong yang tepat melalui kurva karakteristik operasi subjek (ROC), para peneliti ini menyimpulkan bahwa jumlah WBC cairan sinovial 27.800/μL memiliki tingkat prediksi positif dan negatif untuk infeksi masing-masing 94% dan 98%, sedangkan tingkat cut-off optimal untuk rasio klasifikasi netral adalah 89%.
Pemindaian radionuklida mungkin berguna dalam mendiagnosis infeksi, terutama pada kasus-kasus yang ambigu; namun, harganya mahal, tidak praktis bagi pasien dan kurang spesifik untuk infeksi.
Tc-99m mendeteksi aktivitas osteoblas, dan meskipun hasil positif dapat diperoleh dalam kasus infeksi, namun juga dapat dihasilkan dalam kasus-kasus termasuk trauma, penyakit sendi degeneratif, dan tumor. Lebih penting lagi, pemindaian Tc-99m mungkin tetap positif bahkan pada 12 bulan pasca-operasi, dengan tingkat sensitivitas dan prediksi hanya antara 30% dan 38%.
Pemindaian leukosit berlabel In-111 dapat menunjukkan konsentrasi nuklein di area di mana terdapat WBC. Sensitivitas dan spesifisitas pengujian masing-masing adalah 77% dan 86%. Menggabungkan hasil dari dua pemindaian nuklir meningkatkan spesifisitas prediksi infeksi dan oleh karena itu, secara umum direkomendasikan agar kedua pemindaian dilakukan secara bersamaan.
Baru-baru ini, telah terjadi peningkatan minat dalam penggunaan teknik genetik molekuler untuk mendiagnosis infeksi, termasuk analisis reaksi berantai multimerase dari sampel pencucian ultrasound dari prostesis. Sebagian besar teknik ini memberikan hasil dalam waktu 4-6 jam dan efektif dengan adanya antibiotik.
Kerugian dari pengujian genetik molekuler infeksi adalah bahwa mereka tidak memberikan hasil sensitivitas obat untuk bakteri. Tes ini juga rumit dan mahal untuk dilakukan, dan sensitivitas tinggi dari tes ini dapat menyebabkan hasil positif palsu.
Metode pengujian intraoperatif meliputi pewarnaan Gram dan pemeriksaan histologis bagian beku. Secara umum, pewarnaan Gram tidak dapat diandalkan dan memiliki sensitivitas yang sangat rendah dan tidak boleh digunakan sendiri untuk mengesampingkan infeksi. kelompok kerja AAOS merekomendasikan agar tidak melakukan pewarnaan Gram untuk menyingkirkan infeksi periprostetik.
Literatur melaporkan hasil yang bervariasi dalam diagnosis infeksi pada histologi bagian beku dan keakuratan diagnosis secara teknis tergantung, sering bergantung pada pengalaman ahli patologi yang melakukan pengamatan untuk menentukan adanya infeksi akut. Kesalahan pengambilan sampel sering terjadi ketika melakukan pemeriksaan bagian beku. Pengujian yang berbeda menunjukkan bahwa keberadaan 5-10 WBC per bidang pandang bertenaga tinggi cukup sensitif dan spesifik untuk mendiagnosis infeksi.
Kelompok Kerja AAOS sangat merekomendasikan histologi bagian beku dari jaringan periprostetik selama revisi TKA di mana infeksi belum dikonfirmasi atau dikesampingkan sebelum operasi. Namun demikian, karena terbatasnya informasi yang tersedia dalam literatur, Kelompok Kerja AAOS tidak dapat menentukan nilai standar optimal untuk WBC (5 atau 10 WBC yang diamati per bidang pandang pembesaran tinggi).
Metode baru untuk mendiagnosis infeksi Meskipun ada sejumlah metode yang tersedia untuk diagnosis dugaan infeksi periprostetik, belum ada protokol diagnostik yang diterima dan efektif. Baru-baru ini, kelompok kerja dari Asosiasi Infeksi Sistem Otot Tulang menganalisis semua informasi pembuktian yang tersedia saat ini dan mengusulkan definisi baru infeksi periprostetik. Kriteria ini harus memungkinkan dokter untuk mengadopsi definisi luas dari infeksi periprostetik yang relevan.
Berdasarkan kriteria yang diusulkan oleh kelompok kerja, infeksi periprostetik dianggap ada jika
(1) saluran sinus yang berkomunikasi dengan rongga sendi; (2) organisme patogen yang sama dikultur pada dua kesempatan terpisah dari spesimen jaringan atau cairan yang dikumpulkan dari sendi yang sakit; dan (3) empat dari enam kriteria terpenuhi.
Keenam kriteria ini meliputi: peningkatan kadar ESR atau CRP, peningkatan jumlah leukosit cairan sinovial, peningkatan rasio leukosit cairan sinovial, adanya nanah pada sendi yang sakit, isolasi organisme patogen dari jaringan atau spesimen cairan sendi, dan lebih besar dari lima neutrofil di kelima bidang pandang bertenaga tinggi (×400) pada pemeriksaan mikroskopis bagian beku jaringan periprostetik.
Manajemen bedah TKA yang terinfeksi meliputi pengobatan antibiotik dengan retensi prostesis, debridemen terbuka dan irigasi dengan penggantian liner polietilen, dan pengangkatan prostesis. Pengangkatan prostesis dapat mencakup artroplasti, fusi, penggantian revisi primer, penggantian revisi sekunder, atau amputasi.
Sejumlah faktor yang relevan dengan pilihan manajemen, termasuk kedalaman dan durasi infeksi, kondisi jaringan lunak periartikular, fiksasi prostesis, jenis agen penyebab, kemampuan inang untuk melawan infeksi, sumber daya medis yang tersedia untuk praktisi, dan harapan pasien.
Tsukayama dkk. mengklasifikasikan infeksi TKA ke dalam 4 jenis.
Infeksi tipe I ditandai dengan hasil kultur bakteri positif pada saat pembedahan; Tipe II mengacu pada infeksi awal yang terjadi dalam satu bulan pertama pasca operasi; Tipe III mengacu pada infeksi hematogen akut yang terjadi di akhir setelah TKA dengan durasi gejala kurang dari 4 minggu; dan infeksi Tipe IV mengacu pada infeksi kronis yang terjadi di akhir setelah operasi dengan durasi gejala lebih dari 4 minggu.
Tabel 1 merinci komponen-komponen pementasan ini, dan protokol manajemen yang direkomendasikan yang sesuai dengan masing-masing pementasan.
Tabel 1 Pengobatan antibiotik untuk infeksi periprostetik Pengobatan antibiotik tanpa debridemen bedah hanya diindikasikan pada kasus-kasus lemah yang tidak dapat mentolerir pembedahan. Kondisi berikut ini juga harus dipenuhi: agen penyebab harus merupakan bakteri virulensi rendah, pasien harus stabil, prostesis harus diperbaiki dan stabil, dan antibiotik oral yang tepat harus tersedia. Tingkat keberhasilan pengobatan antibiotik saja untuk TKA yang terinfeksi tanpa debridemen bedah telah dilaporkan dalam literatur sekitar 20%.
Secara umum disepakati bahwa bedah debridemen terbuka dan irigasi harus dilakukan pada kasus TKA yang terinfeksi akut. Pilihan pengobatan irigasi dan debridemen dengan pengawetan prostesis memiliki tingkat kegagalan yang tinggi dalam pengelolaan infeksi TKA kronis (tanda dan gejala yang berlangsung lebih lama dari 4 minggu) dan tidak boleh dipertimbangkan.
Debridemen artroskopi Debridemen artroskopi dan debridemen dianggap sebagai alternatif yang menarik untuk debridemen terbuka. Metode ini memungkinkan manipulasi melalui akses artroskopis yang sangat kecil dan oleh karena itu kurang invasif terhadap jaringan lunak. Namun demikian, ada sedikit literatur dan ukuran sampel kasus yang kecil.
Waldman dkk. melakukan debridemen artroskopi dan irigasi pada 16 kasus infeksi akut dengan onset gejala kurang dari 7 hari, menghasilkan pengobatan yang berhasil terhadap 38% infeksi pada tindak lanjut rata-rata 56 bulan, dan Dixon dkk. melaporkan dalam studi tahun 2004 bahwa 15 pasien berhasil disembuhkan dari 60% infeksi pada tindak lanjut rata-rata 55 bulan setelah debridemen artroskopi.
Selain data efikasi yang terbatas, ada kekhawatiran lain tentang debridemen irigasi arthroscopic. Karena hanya sejumlah terbatas antarmuka tulang-semen dan permukaan prostetik yang dapat diperiksa melalui artroskopi, maka pemeriksaan lesi intra-artikular kurang menyeluruh dibandingkan dengan pembedahan terbuka. Juga tidak memungkinkan untuk mengganti lapisan polietilen, yang pada gilirannya membatasi akses ke aspek posterior sendi lutut. Hal ini juga tidak memungkinkan pengangkatan jaringan sinovial secara menyeluruh.
Demikian juga, sulit untuk mengangkat jaringan debris yang dibuang melalui saluran kerja artroskopi yang sempit. Untuk alasan-alasan ini, dan karena hasil yang buruk yang dilaporkan dalam literatur, irigasi artroskopi dan debridemen untuk TKA yang terinfeksi hanya dapat dilakukan dalam kasus-kasus yang jarang terjadi.
Debridemen terbuka dan irigasi Literatur melaporkan hasil yang bervariasi untuk debridemen terbuka dan irigasi untuk infeksi periprostetik (Tabel 2). Kami meninjau lebih dari 20 publikasi yang diterbitkan tentang masalah ini dan menemukan bahwa tingkat keberhasilan untuk modalitas manajemen ini berkisar antara 19% hingga 83%, tetapi sebagian besar penelitian memiliki tingkat keberhasilan kurang dari 60%.
Tabel 2 Ringkasan literatur tentang debridemen irigasi untuk infeksi periprostetik akut Silva et al. mengevaluasi 530 kasus infeksi periprostetik akut yang menjalani debridemen bedah terbuka dalam meta-analisis yang dilakukan pada tahun 2002. Penelitian ini mencakup semua kasus infeksi pasca operasi akut awal dan infeksi hematogen akut akhir. Hasilnya menunjukkan tingkat keberhasilan keseluruhan sebesar 33,6%.
Jelas ada beberapa variabel seperti waktu prosedur, faktor risiko pasien sendiri, teknik pembedahan, dan organisme penyebab yang mempengaruhi hasil (Tabel 3).
Tabel 3 Faktor risiko kegagalan setelah debridemen irigasi dan penggantian liner polietilen untuk TKA yang terinfeksi Ketika mengelola TKA yang terinfeksi dengan irigasi, debridemen, dan penggantian liner polietilen, waktu pelaksanaan prosedur dapat menjadi faktor kunci dalam keberhasilan pengobatan. Tingkat kegagalan modalitas pengobatan ini lebih tinggi pada kasus di mana gejala infeksi berlangsung lebih dari 4 minggu.
Schoifet dan Morrey melaporkan tingkat kegagalan keseluruhan 77% untuk pengobatan infeksi periprostetik dengan irigasi dan debridemen. Semua kasus dengan gejala yang berlangsung lebih dari 28 hari gagal.
Meskipun beberapa penelitian telah menyarankan bahwa waktu antara timbulnya gejala infeksi dan pembedahan (<4 minggu) bukan merupakan faktor dalam hasil, beberapa peneliti telah menemukan bahwa keberhasilan pengobatan meningkat jika pembedahan dilakukan dalam waktu singkat setelah timbulnya gejala. Brandt dkk. melaporkan bahwa irigasi dan debridemen lebih dari 2 hari setelah timbulnya gejala meningkatkan kemungkinan kegagalan pengobatan. Marculescu dkk. melaporkan bahwa risiko kegagalan pengobatan dua kali lebih tinggi bagi mereka yang memiliki gejala yang berlangsung lebih dari 8 hari dibandingkan dengan mereka yang menerima pengobatan tepat waktu, sementara Hsieh dkk. menemukan bahwa durasi gejala pra-operasi yang lebih pendek (<5 hari) adalah satu-satunya faktor yang dapat diidentifikasi terkait dengan keberhasilan pengobatan ketika mengobati infeksi periprostetik dengan bakteri Gram-negatif dengan debridemen irigasi. Pengobatan infeksi Staphylococcus aureus resisten methicillin (MRSA) sangat sulit karena sifat septiknya dan terbatasnya pilihan antibiotik yang tersedia. Literatur melaporkan tren peningkatan infeksi MRSA secara keseluruhan dalam kasus penggantian sendi. Bradbury dkk. melaporkan tingkat kegagalan 84% setidaknya 2 tahun pasca operasi tindak lanjut pada 19 kasus infeksi MRSA periprostetik akut yang menjalani debridemen irigasi terbuka dan mempertahankan prostesis. Para penulis ini juga melaporkan bahwa tinjauan mereka terhadap 34 publikasi yang relevan mengidentifikasi total 13 kasus TKA yang didiagnosis dengan infeksi MRSA akut, yang memiliki tingkat kegagalan 77% setelah perawatan dengan debridemen irigasi terbuka dan retensi prostesis. Penggantian prostesis revisi satu tahap Penggantian prostesis revisi satu tahap melibatkan pengangkatan semua komponen prostetik dan penyisipan kembali prostesis baru dalam prosedur yang sama. Terlepas dari daya tarik opsi pengobatan ini, hanya informasi terbatas yang tersedia berdasarkan studi kasus sampel kecil. Dua studi dengan ukuran sampel terbesar masing-masing mencakup 22 dan 18 kasus, dengan tingkat keberhasilan berkisar antara 89% hingga 91%. Dengan meningkatnya strain yang resistan terhadap obat saat ini, hanya sejumlah kecil kasus yang memenuhi kriteria tertentu yang merupakan kandidat yang cocok untuk opsi pengobatan ini. Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat keberhasilan pengobatan termasuk tidak adanya komorbiditas pasien yang signifikan, penambahan antibiotik pada semen tulang yang sensitif terhadap organisme penyebab, infeksi bakteri penyebab Gram-stain positif, tidak adanya pembentukan saluran sinus, dan terapi antibiotik intravena yang lama (12 minggu). Revisi dan penggantian bertahap saat ini dianggap sebagai standar emas untuk pengobatan infeksi periprostetik kronis setelah THA (sic, TKA). Ini melibatkan pengangkatan prostesis yang terinfeksi dan debridemen semua jaringan nekrotik dan benda asing seperti semen tulang, penempatan spacer semen dengan konsentrasi tinggi antibiotik sensitif di ruang sendi, diikuti dengan terapi antibiotik intravena untuk bakteri patogen tertentu. Faktor-faktor yang mempengaruhi kemanjuran perawatan ini termasuk jenis dan dosis antibiotik yang ditambahkan ke spacer semen, jenis spacer semen (statis atau artikular), durasi perawatan antibiotik intravena, dan lamanya waktu antara tahap pertama operasi, ketika prostesis asli dilepas dan didebrided, dan tahap kedua operasi, ketika prostesis dimasukkan kembali. Antibiotik: jenis dan dosis Penelitian telah menunjukkan bahwa penambahan antibiotik pada spacer semen tulang merupakan faktor penting dalam pengobatan infeksi; Leone dan Hanssen melaporkan bahwa penambahan antibiotik pada semen tulang meningkatkan keberhasilan pengobatan dari 58% menjadi 74-92%. Namun demikian, masih ada perdebatan mengenai antibiotik mana yang harus ditambahkan ke semen tulang dan berapa dosis yang tepat. Secara umum, konsentrasi tinggi spacer antibiotik didefinisikan sebagai antara 2 dan 8 gram antibiotik per paket semen tulang. Saat ini, bubuk antibiotik yang paling banyak tersedia dengan stabilitas panas termasuk vankomisin, gentamisin dan tobramisin. Namun demikian, penting untuk dicatat bahwa semen tulang yang berbeda mengendapkan sifat antibiotik secara berbeda. Semakin tinggi konsentrasi antibiotik, semakin besar porositas dan rongga yang juga akan tercipta pada semen tulang. Hal ini akan memfasilitasi pengendapan antibiotik dan dengan demikian menciptakan konsentrasi antibiotik yang lebih tinggi secara lokal pada lesi daripada yang akan dihasilkan oleh aplikasi intravena. Meskipun literatur bervariasi dalam hal efek toksik sistemik yang terkait dengan penambahan antibiotik pada semen tulang, tubuh umumnya mentoleransi konsentrasi antibiotik lokal yang tinggi dalam semen tulang dengan baik dan hanya dengan risiko sistemik yang kecil. Spacer Statis versus Artikular Spacer yang disemen antibiotik statis mempertahankan ruang sendi dengan baik dan meminimalkan pembentukan puing-puing semen, tetapi sendi yang sesuai tidak dapat dimobilisasi di antara prosedur. Penggunaan Spacer semen tulang tipe statis dapat mengakibatkan kehilangan tulang yang signifikan, perpindahan Spacer dan nekrosis mekanisme ekstensi lutut dan efek samping ini harus dihindari sebisa mungkin selama penggunaannya. Selama pembedahan, semen perlu ditempatkan dari tahap adonan sehingga dapat dibentuk ke permukaan tulang setempat. Hal ini menghindari banyak masalah yang terkait dengan spacer statis yang sudah dibentuk sebelumnya (Gambar 3). Gambar 3 Orthopantomogram lutut yang menunjukkan Spacer yang disemen antibiotik statis intraoperatif sementara Spacer yang mengartikulasikan mempertahankan fleksibilitas jaringan lunak periartikular di antara prosedur dan mengurangi kehilangan tulang. Jenis Spacer yang disemen ini mempertahankan mobilitas lutut sebelum reimplantasi prostesis, sehingga meningkatkan mobilitas pasien dan memfasilitasi visualisasi selama operasi revisi. Namun demikian, yang paling penting adalah memastikan bahwa luka sembuh, dan jika ada kesulitan dalam penyembuhan, maka gerakan sendi harus dibatasi terlebih dahulu. Beberapa jenis Spacer semen lutut artikulasi tersedia, termasuk komponen Spacer lateral femoralis dan tibialis yang keduanya merupakan Spacer semen artikulasi yang dicetak (Gambar 4). Gambar 4 Orthopantomogram (A) dan rontgen lateral (B) lutut yang menunjukkan Spacer yang disemen dengan artikulasi. Baru-baru ini, para peneliti telah mengusulkan implantasi ulang prostesis terinfeksi yang telah dilepas dengan cara sterilisasi, atau penggunaan komponen prostesis femoralis baru yang murah dan komponen tibialis polietilena sepenuhnya dengan konsentrasi semen antibiotik yang tinggi untuk menciptakan Spacer artikulasi yang dapat digerakkan secara bebas. Namun, terlepas dari jenis spacer yang digunakan, debridemen intraoperatif menyeluruh dari terowongan medula femoralis dan sisi tibialis secara rutin dilakukan dan terowongan tulang yang sesuai diisi dengan semen tulang antibiotik. Literatur menunjukkan bahwa hingga sepertiga dari kasus TKA yang terinfeksi memiliki infeksi di terowongan rongga sumsum. Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung keunggulan Spacer artikulasi dibandingkan Spacer statis. Emerson dkk. membandingkan 26 kasus Spacer statis dengan 22 kasus Spacer artikulasi dan tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam tingkat infeksi antara kedua kelompok pada 36 bulan pasca operasi. Namun demikian, mobilitas sendi secara umum lebih baik pada kasus-kasus dengan Spacer yang mengartikulasikan pada tindak lanjut akhir daripada pada kasus-kasus dengan Spacer statis. Freeman dkk. melakukan studi perbandingan Spacer statis versus artikulasi dan menemukan bahwa tingkat keberhasilan pembersihan infeksi sebanding di antara kedua metode, tetapi mereka yang dirawat dengan Spacer artikulasi memiliki pemulihan fungsional yang lebih baik. Durasi pengobatan antibiotik tidak pasti mengenai durasi dan dosis pengobatan antibiotik intravena yang tepat sebelum reimplantasi prostesis setelah eksisiionalplasti untuk TKA yang terinfeksi. Secara umum, rejimen pengobatan yang khas adalah memulai dengan antibiotik intravena selama 6 minggu setelah operasi dan menghentikan antibiotik selama 2-6 minggu sebelum penilaian klinis. Sebelum persiapan reimplantasi prostesis, pasien perlu diperiksa, termasuk tes klinis dan serologis, untuk memastikan adanya infeksi yang berkelanjutan. Indikator serologis seperti tingkat ESR dan CRP adalah alat yang berguna untuk menilai efektivitas pengobatan. Walaupun indikator-indikator ini mungkin tidak sepenuhnya kembali ke tingkat normal sebelum reimplantasi, namun indikator-indikator ini dapat menunjukkan apakah infeksi sudah membaik. Dalam sebuah penelitian, Kusuma dkk. menemukan bahwa proporsi kasus di mana infeksi terbukti telah hilang sepenuhnya pada saat reimplantasi adalah 54% dan 21% untuk ESR dan CRP, masing-masing. Namun, penulis makalah ini tidak dapat menentukan tingkat yang wajar untuk menentukan infeksi sebelum reimplantasi prostesis. Selama fase perawatan sebelum reimplantasi prostesis tahap kedua, penurunan bertahap pada tingkat ESR dan CRP mungkin lebih penting sebagai indikator status infeksi daripada nilai absolut. Tidak pasti apakah jumlah sel darah putih dan rasio pemilahan dapat digunakan untuk memandu pengobatan, dan tes cairan sendi dapat memberikan hasil negatif palsu. Pada reimplantasi tahap kedua, perlu ditentukan lagi apakah infeksi masih ada dan perlu dipertimbangkan dalam hubungannya dengan pemeriksaan pra-operasi. Histologi bagian beku dapat digunakan untuk menentukan apakah infeksi masih ada, tetapi kesalahan pengambilan sampel dan pengalaman ahli patologi dapat menyebabkan ketidakpastian dalam hasil. Jika bukti infeksi masih ditemukan, prostesis tidak boleh ditanam kembali. Kontraindikasi relatif meliputi: mekanisme ekstensi lutut yang sangat buruk atau hilang, massa tulang yang tidak mencukupi, dan kondisi jaringan lunak yang buruk untuk menutup sayatan secara efektif. Hasil pengobatan Tabel 4 mencantumkan kasus-kasus yang berhasil dari operasi revisi bertahap untuk mengganti prostesis untuk TKA yang terinfeksi kronis selama 10 tahun terakhir. Sejumlah penelitian telah menunjukkan tingkat keberhasilan antara 85% dan 91% dalam membersihkan infeksi. Mortazavi dkk. baru-baru ini melakukan penelitian terhadap 117 kasus infeksi periprostetik pada TKA yang diobati dengan revisi bertahap dalam upaya untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat memprediksi kegagalan revisi bertahap. Setidaknya tindak lanjut 2 tahun mengidentifikasi 33 kasus (28%) yang memerlukan manajemen operasi ulang karena infeksi persisten. Secara keseluruhan, mereka meneliti 15 faktor pra-operasi dan 11 faktor operasi yang dapat dikaitkan dengan kegagalan pengobatan. Hasilnya, meskipun tingkat kegagalan penelitian ini tinggi, mereka hanya dapat mengidentifikasi infeksi kultur-negatif, infeksi bakteri yang resisten terhadap methicillin, dan waktu pembedahan pada saat reimplantasi sebagai faktor risiko kegagalan. Sebaliknya, tingkat ESR dan CRP pada saat prosedur reimplantasi bukan merupakan prediktor kegagalan. Fusi sendi mungkin perlu dipertimbangkan dalam kasus-kasus di mana tidak ada metode rekonstruksi untuk menyelamatkan fungsi sendi dalam kasus TKA yang terinfeksi. Indikasi yang sesuai termasuk pasien muda dengan lesi monoartikular, gangguan mekanisme ekstensi lutut, selubung jaringan lunak yang sangat buruk, dan infeksi patogen yang sangat ganas yang tidak dapat dikontrol secara efektif dengan antibiotik. Kontraindikasi relatif untuk reimplantasi prostetik termasuk patologi pinggul dan lutut ipsilateral yang ada bersamaan, cacat tulang segmental yang parah, dan amputasi ekstremitas bawah kontralateral. Teknik yang paling umum digunakan dalam fusi lutut meliputi bracing eksternal, pin intramedullary, dan fiksasi pelat ganda. Sebuah studi terkontrol menemukan tingkat fusi dan reinfeksi yang serupa yang diperoleh dengan teknik fusi fusi penyangga eksternal dan fusi fiksasi intramedullary. Fiksasi intramedullary memiliki peluang lebih tinggi untuk mendapatkan fusi daripada fiksasi stent eksternal, tetapi juga memiliki peluang infeksi yang lebih besar. Secara keseluruhan, penelitian ini menunjukkan tingkat komplikasi keseluruhan 40% pada semua kasus. Komplikasi yang paling umum setelah fusi sendi adalah kegagalan fusi, kekambuhan infeksi, fraktur dan perpindahan fiksasi internal. Terlepas dari tingkat komplikasi yang relatif tinggi ini, fusi sendi tetap menjadi pilihan yang masuk akal untuk penyelamatan anggota tubuh ketika metode pengobatan lain gagal. Amputasi dapat dipertimbangkan dalam kasus-kasus di mana operasi revisi berulang telah gagal karena infeksi atau di mana infeksi parah mengancam jiwa, di mana prostesis berengsel segmental telah digunakan, di mana ada keropos tulang yang parah, atau di mana ada rasa sakit yang tak tertahankan. Karena amputasi di atas lutut diperlukan untuk membersihkan infeksi sepenuhnya, sebagian besar pasien tidak dapat berjalan normal setelah operasi, sehingga pemulihan fungsi anggota tubuh menjadi buruk. Diperlukan komunikasi pra-operasi yang memadai kepada pasien dan keluarganya. Singkatnya, kemungkinan infeksi harus dipertimbangkan dalam setiap kasus TKA dengan nyeri pasca operasi sampai dapat disingkirkan. Informasi pra operasi termasuk LED, kadar CRP, analisis cairan sendi, riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik yang cermat harus diperoleh. Waktu timbulnya infeksi adalah faktor kunci dalam memutuskan apakah akan mempertahankan atau melepas prostesis. Penting dalam pengobatan untuk mengandalkan kekuatan tim yang mencakup spesialis penyakit menular. Revisi bertahap dan penggantian prostesis menggunakan Spacer semen tulang antibiotik dosis tinggi tetap menjadi standar emas untuk pengobatan infeksi TKA peri-prostetik kronis yang dalam.