1. Definisi
Urticaria} adalah reaksi oedematous terbatas karena pelebaran dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah kecil di kulit dan selaput lendir. Hal ini ditandai secara klinis oleh massa angin yang gatal dan berukuran bervariasi, yang mungkin disertai dengan angioedema. Urtikaria kronis didefinisikan sebagai setidaknya 2 episode per minggu yang berlangsung ≥6 minggu. Sejumlah kecil pasien dengan urtikaria kronis juga dapat muncul dengan episode intermiten.
2. Etiologi
Penyebab urtikaria akut sering kali dapat ditemukan, tetapi penyebab urtikaria kronis sering kali sulit diidentifikasi. Penyebabnya biasanya diklasifikasikan sebagai eksogen atau endogen. Faktor eksogen sebagian besar bersifat sementara dan mencakup rangsangan fisik (gesekan, tekanan, dingin, panas, paparan sinar matahari, dll.), makanan (protein hewani seperti ikan, udang, kepiting, kerang, telur, dll., produk tanaman atau buah seperti lemon, mangga, plum, aprikot, stroberi, kenari, kakao, bawang putih, tomat, dll., makanan basi dan aditif makanan), obat-obatan (yang dimediasi oleh kekebalan tubuh seperti penisilin, sulfonamid, preparat serum, berbagai vaksin, agen pelepas sel mast yang tidak dimediasi oleh kekebalan tubuh seperti morfin, kodein, aspirin, dll.), implan (sendi buatan, anastomosis, katup jantung, pelat ortopedi, staples baja, dan alat kontrasepsi ginekologi, dll.) dan olahraga.
Faktor endogen bersifat persisten dan termasuk hipersensitivitas sel mast terhadap IgE, infeksi okultisme kronis (bakteri, jamur, virus, parasit, dll., misalnya infeksi H. pylori mungkin penting pada sebagian kecil pasien), aktivitas atau stres, autoimunitas terhadap IgE atau reseptor IgE afinitas tinggi, dan penyakit kronis seperti demam rematik, lupus eritematosus sistemik, penyakit tiroid, limfoma, leukemia, penyakit radang usus. dll. Secara khusus, urtikaria kronis jarang dimediasi alergen.
3. Patogenesis
Patogenesis urtikaria tidak dipahami dengan baik dan mungkin melibatkan infeksi, reaksi alergi, reaksi alergi semu, dan reaktivitas otomatis. Sel mast memainkan peran sentral dalam patogenesis dan aktivasi dan degranulasi mereka, yang mengarah ke pelepasan histamin, leukotrien dan prostaglandin, adalah kunci untuk onset, perkembangan, prognosis dan respon terhadap pengobatan urtikaria. Mekanisme yang menginduksi aktivasi dan degranulasi sel mast meliputi imun, non-imun dan idiopatik.
Mekanisme kekebalan termasuk autoimunitas terhadap IgE atau reseptor IgE afinitas tinggi, kompleks antigen-antibodi yang bergantung pada IgE serta antigen-antibodi dan jalur yang dimediasi sistem komplemen; mekanisme non-imun termasuk induksi langsung oleh agen pelepas sel mast, respons alergi semu yang diinduksi oleh senyawa molekul kecil dalam makanan, atau metabolisme asam arakidonat yang berubah oleh obat antiinflamasi non-steroid; dan sebagian kecil pasien dengan urtikaria saat ini tidak dapat menjelaskan patogenesis mereka dan bahkan mungkin Ada juga sejumlah kecil pasien dengan urtikaria yang tidak dapat dijelaskan saat ini dan bahkan mungkin tidak bergantung pada aktivasi sel mast.
4. Presentasi klinis dan klasifikasi
Manifestasi klinis urtikaria adalah massa berangin dengan berbagai bentuk serangan, sebagian besar disertai pruritus, dan pada beberapa pasien, angioedema. Urtikaria dapat diklasifikasikan secara klinis menurut pola onset, dikombinasikan dengan manifestasi klinis. Manifestasi klinis dari berbagai jenis urtikaria} agak berbeda.
5. Diagnosis dan diagnosis banding
(1) Riwayat dan pemeriksaan fisik
Riwayat dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh harus dilakukan, termasuk kemungkinan faktor pencetus dan penghilang, durasi penyakit, frekuensi serangan, durasi lesi, pola serangan diurnal, ukuran dan jumlah kelompok, bentuk dan distribusi kelompok, apakah angioedema digabungkan, tingkat rasa gatal atau nyeri yang menyertai, apakah ada pigmentasi setelah penurunan, riwayat alergi pribadi atau keluarga sebelumnya, riwayat infeksi, riwayat penyakit viseral, riwayat trauma, riwayat pembedahan, riwayat penggunaan obat, status psikologis dan psikiatris. Riwayat alergi, infeksi, penyakit visceral, trauma, pembedahan, pengobatan, kondisi psikologis dan kejiwaan, riwayat menstruasi, gaya hidup, pekerjaan dan lingkungan tempat tinggal, serta respons terhadap pengobatan sebelumnya.
(2) Uji laboratorium
Biasanya tidak diperlukan tes lebih lanjut untuk urtikaria. Pada kasus akut, tes darah dapat dilakukan untuk melihat apakah timbulnya penyakit ini terkait dengan infeksi atau alergi. Pada pasien kronis dengan penyakit yang parah, durasi penyakit yang lebih lama atau respon yang buruk terhadap dosis antihistamin konvensional, penyelidikan yang relevan seperti tes darah, telur feses, fungsi hati dan ginjal, imunoglobulin, laju sedimentasi eritrosit, protein C-reaktif, komplemen dan berbagai autoantibodi dapat dipertimbangkan.
Skrining alergen, buku harian makanan, autologous serum skin testing (ASST) dan identifikasi infeksi H. pylori dapat dilakukan seperlunya untuk menyingkirkan dan menentukan peran faktor yang relevan dalam patogenesis [5]. Alergen makanan yang dimediasi IgE memainkan peran terbatas dalam patogenesis urtikaria dan hasil pengujian alergen harus dianalisis dengan benar. Jika sesuai, uji provokasi makanan yang dikontrol plasebo dan tersamar ganda dapat dilakukan di unit-unit yang tersedia.
(3) Diagnosis kategoris
Menggabungkan riwayat dan pemeriksaan fisik, urtikaria} diklasifikasikan sebagai spontan atau diinduksi. Yang pertama diklasifikasikan sebagai akut versus kronis menurut apakah penyakitnya berlangsung ≥6 minggu, sedangkan yang terakhir diklasifikasikan sebagai urtikaria fisik dan non-fisik} menurut apakah onsetnya terkait dengan faktor fisik, dan selanjutnya diklasifikasikan seperti yang didefinisikan pada Tabel 1. Dua atau lebih jenis urtikaria dapat terjadi pada pasien yang sama, misalnya urtikaria spontan kronis dikombinasikan dengan urtikaria buatan}.
(4) Diagnosis banding
Pembeda utama adalah vaskulitis urtikaria, yang biasanya merupakan massa yang berlangsung lebih dari 24 jam, dengan pigmentasi setelah pemulihan lesi dan patologi yang menunjukkan perubahan vaskulitik. Hal ini juga harus dibedakan dari penyakit lain yang bermanifestasi sebagai urtikaria atau pembentukan angioedema, seperti urtikaria, reaksi seperti penyakit serum, urtikaria papular, infeksi Staphylococcus aureus, penyakit Still dewasa, dan angioedema herediter.
6. Pengobatan
(1) Pendidikan pasien
Pasien dengan urtikaria harus dididik, terutama mereka yang menderita urtikaria kronis, karena penyebab penyakit ini tidak diketahui, penyakit ini berulang dan berkepanjangan, kecuali sejumlah kecil komplikasi dengan gejala pernapasan atau gejala sistemik lainnya, dan sebagian besar memiliki perjalanan yang jinak.
(2) Pengobatan etiologi
Penghapusan penyebab atau dugaan penyebab kondusif untuk regresi alami urtikaria. Pengobatan terutama didasarkan pada pertimbangan berikut ini.
(a) Riwayat yang mendetail adalah metode yang paling penting untuk mendeteksi kemungkinan penyebab atau pemicu.
Pada pasien dengan urtikaria yang diinduksi}, baik fisik maupun non-fisik, penghindaran stimulus atau pemicu yang sesuai dapat memperbaiki gejala klinis atau bahkan mengarah pada resolusi spontan.
Ketika dicurigai adanya urtikaria} yang diinduksi oleh obat, terutama NSAID dan penghambat enzim pengubah angiotensin, penghindaran (termasuk obat dengan struktur kimia yang serupa) atau substitusi dengan obat lain dapat dipertimbangkan.
Urtikaria kronis} yang secara klinis dicurigai terkait dengan berbagai infeksi dan / atau peradangan kronis dapat bermanfaat bagi beberapa pasien dengan mempertimbangkan pengobatan seperti anti-infeksi atau pengendalian peradangan ketika pengobatan lain resisten atau tidak efektif, jika sesuai. Misalnya, pengobatan anti-Helicobacter pylori efektif untuk urtikaria} yang terkait dengan gastritis terkait H. pylori.
Untuk pasien dengan dugaan urtikaria terkait makanan}, dorong pasien untuk membuat buku harian makanan untuk mencari makanan yang mungkin dan menghindarinya, terutama karena beberapa komponen makanan alami atau bahan tambahan makanan tertentu dapat menyebabkan urtikaria non-alergi}.
Untuk pasien dengan ASST positif atau autoantibodi yang terbukti terhadap rantai FcεRIa atau IgE, pertimbangkan untuk menambahkan imunosupresan, terapi injeksi serum autologus, atau pertukaran plasma, sebagaimana mestinya, jika pengobatan konvensional tidak efektif dan kondisinya parah.
(3) Pengendalian gejala
Pemilihan obat harus didasarkan pada prinsip-prinsip keamanan, efektivitas dan penggunaan teratur, dengan tujuan meningkatkan kualitas hidup pasien. Disarankan agar rejimen pengobatan dikembangkan dan disesuaikan menurut kondisi dan respons pasien terhadap pengobatan. Lihat Gambar 1.
Pengobatan lini pertama: antihistamin non-sedasi atau hipo-sedasi generasi kedua lebih disukai, dan dosis dikurangi secara bertahap setelah pengobatan yang efektif untuk mencapai kontrol yang efektif terhadap timbulnya klaster. Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, pengobatan urtikaria kronis biasanya tidak kurang dari 1 bulan dan dapat diperpanjang hingga 3-6 bulan atau lebih lama jika diperlukan. Antihistamin generasi pertama efektif dalam pengobatan urtikaria, tetapi penggunaan klinisnya dibatasi oleh efek samping seperti sedasi sentral dan efek antikolinergik.
Obat-obat ini dapat dipilih sesuai kebijaksanaan pasien, dengan memperhatikan kontraindikasi, efek samping dan interaksi obat-obat. Antihistamin generasi pertama yang umum digunakan termasuk chlorpheniramine, diphenhydramine, doxepin, ipratropium, dan ketotifen. Antihistamin generasi kedua termasuk cetirizine, levocetirizine, loratadine, desloratadine, fexofenadine, avastin, epinastine, epinastine, imipramine dan olopatadine.
Pengobatan lini kedua: jika gejala tidak terkontrol secara efektif setelah 1 hingga 2 minggu pemberian dosis konvensional, dan dengan mempertimbangkan perbedaan respons terhadap pengobatan antara individu atau jenis urtikaria, pilihan berikut tersedia: ubah variasi atau tingkatkan dosis sebanyak 2 hingga 4 kali dengan persetujuan pasien; kombinasikan dengan antihistamin generasi pertama, yang dapat diminum pada waktu tidur untuk mengurangi efek samping; kombinasikan dengan antihistamin generasi kedua, dan promosikan penggunaan kombinasi obat dengan struktur yang sama seperti loratadine dan desloratadine kombinasi untuk meningkatkan efek anti-inflamasi; kombinasi obat anti-leukotrien, terutama untuk urtikaria yang diinduksi NSAID}.
Pengobatan lini ketiga: Untuk pasien yang gagal menanggapi pengobatan di atas, pilihan pengobatan berikut dapat dipertimbangkan [6-9]: siklosporin, 3-5 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis oral. Karena tingginya insiden efek samping, obat ini hanya boleh digunakan pada kasus yang parah dan pada pasien yang gagal merespons dosis antihistamin apa pun. Glukokortikoid, untuk urtikaria akut, berat atau urtikaria dengan oedema laring}, prednison 30-40 mg (atau setara) secara oral selama 4-5 hari dan kemudian dihentikan, tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin pada urtikaria kronis}.
Imunoglobulin seperti imunoglobulin intravena 2 g setiap hari selama 5 hari cocok untuk urtikaria autoimun yang parah}. Agen biologis, seperti omalizumab (antibodi monoklonal anti-IgE) telah terbukti efektif dalam urtikaria kronis refraktori dalam penelitian asing [10]. Untuk urtikaria spontan kronis dan urtikaria buatan, terapi UVA dan UVB dapat dicoba selama 1-3 bulan bersamaan dengan antihistamin.
Pengobatan urtikaria akut: ketika penyebabnya secara aktif diidentifikasi dan dihilangkan dan gejalanya tidak terkontrol secara efektif oleh antihistamin oral, glukokortikoid dapat dipilih: prednison 30-40 mg secara oral selama 4-5 hari dan kemudian dihentikan, atau dosis yang setara dari deksametason secara intravena atau intramuskular, terutama untuk urtikaria berat atau urtikaria dengan oedema laring; 1: 1.000 larutan epinefrin 0,2-0,4 ml secara subkutan atau intramuskular, untuk urtikaria akut dengan syok atau urtikaria parah} dengan angioedema.
Pengobatan urtikaria}: Urtikaria} yang diinduksi relatif kurang diobati dengan antihistamin konvensional dan ketika pengobatan tidak efektif, tersedia pilihan pengobatan khusus.
Pengobatan wanita hamil dan menyusui serta anak-anak: Pada prinsipnya, antihistamin harus dihindari selama kehamilan sejauh mungkin. Namun, jika gejala kambuh dan secara serius mempengaruhi kehidupan dan pekerjaan pasien, dan antihistamin harus digunakan untuk pengobatan, pasien harus diberitahu bahwa tidak ada obat yang benar-benar aman dan dapat diandalkan yang tersedia, dan bahwa obat yang relatif aman dan dapat diandalkan seperti loratadine harus dipilih berdasarkan keseimbangan pro dan kontra. Sebagian besar antihistamin dapat disekresikan ke dalam ASI.
Sebagai perbandingan, cetirizine dan loratadine disekresikan pada tingkat yang lebih rendah dalam ASI dan dapat direkomendasikan dengan dosis serendah mungkin untuk wanita menyusui, jika sesuai. Chlorpheniramine disekresikan dalam ASI dan harus dihindari karena mengurangi nafsu makan bayi dan menyebabkan kantuk.
Antihistamin non sedasi juga merupakan pilihan lini pertama untuk pengobatan urtikaria pada anak-anak. Batas usia minimum dan dosis bervariasi secara signifikan antara obat dan harus diberikan sesuai dengan instruksi obat. Demikian pula, pada anak-anak yang gagal merespons pengobatan, antihistamin generasi pertama (malam hari) dan kedua (siang hari) dapat digabungkan, tetapi efek antihistamin penenang pada pembelajaran anak, misalnya, harus menjadi perhatian.